KK.2007.00002
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Meyer Sozialversicherungsrichter Walser Gerichtssekretärin Lienhard Urteil vom 27. Juni 2008 in Sachen W.___ Klägerin
vertreten durch Advokat Markus Schmid Rechtsanwälte Schmid Hofer Lange Gasse 90, 4052 Basel
dieser substituiert durch lic. iur. Monica Armesto Rechtsanwälte Schmid Hofer Lange Gasse 90, 4052 Basel
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich
Sachverhalt: 1. 1.1 W.___, geboren 1950, schloss mit der Rentenanstalt Swiss Life (nachfolgend: Swiss Life) für die Dauer vom 1. Januar 2000 bis zum 31. Dezember 2003 eine „Krankengeldversicherung für Betriebsinhaber und Kaderpersonen gemäss Kollektivvertrag mit dem Schweizerischen Kaderverband“ nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) ab, wobei das Weiterführungsrecht wegbedungen wurde (Urk. 2/4). Am 23. Dezember 2002 wurde die Versicherte infolge eines Unfalls dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 2/2/9). Die Swiss Life leistete Taggelder, kündigte jedoch mit Schreiben vom 17. September 2003 den mit der Versicherten abgeschlossenen Vertrag per 31. Dezember 2003 (Urk. 2/6). In der Folge wurden bis 28. Juni 2004 noch 180 Taggelder erbracht (Urk. 2/8). 1.2 Am 14. Februar 2006 teilte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) der Versicherten die Übernahme des Portefeuilles der La Suisse mit (Urk. 2/3). Die Versicherte ersuchte die Helsana am 27. September 2005 (Urk. 2/7) um Ausrichtung von weiteren Taggeldern über den 28. Juni 2004 hinaus. Dies lehnte die Helsana mit Schreiben vom 19. Oktober 2005 ab (Urk. 2/8). 2. Mit Eingabe vom 29. Dezember 2006 erhob die Versicherte Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, diese sei zur Zahlung von Fr. 33'200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 1. Januar 2005 zu verpflichten (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 19. April 2007 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage (Urk. 8). Nach Eingang der Replik vom 7. Juni 2007 (Urk. 11) und der Duplik vom 13. August 2007 (Urk. 15) wurde der Schriftenwechsel am 15. August 2007 geschlossen (Urk. 16).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die daraus herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 gültigen Fassung; bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2) für das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist im Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (§ 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.2 Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind dem Privatrecht zuzuordnen (BGE 124 III 46 Erw. 1a). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten, und sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). 1.3 Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationenrecht (OR) geregelt. Das OR gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG). 1.4 Gemäss Versicherungspolice vom 3. April 2003 (Ur. 2/4) vereinbarten die Parteien bei einem versicherten Jahreslohn von Fr. 73'000.-- die Ausrichtung eines Taggeldes im Rahmen von maximal Fr. 200.-- pro Kalendertag für 720 Tage abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen pro Fall. Als Versicherungsbeginn wurde der 1. Januar 2000, als Ablauf der 31. Dezember 2003 festgesetzt. Als Vertragsgrundlage wurden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 2002, genannt (Urk. 2/4). 1.5 Gemäss Art. 22 Abs. 1 lit. c AVB (Urk. 2/5) erlischt für die einzelne versicherte Person der Versicherungsschutz bei Erlöschen des Vertrages. Im Zeitpunkt des Erlöschens des Versicherungsschutzes werden die vertraglichen Leistungen für laufende Krankheiten oder Unfälle noch während den folgenden 180 Tagen, bzw. bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss dem Bundesgesetz über die berufliche Altes-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVG), ausgerichtet (Art. 22 Abs. 2 AVB). 1.6 Der Vertrag ist gemäss Art. 23 Abs. 2 AVB für die in der Police aufgeführte Dauer (Beginn, Ablauf) abgeschlossen. Wird der Vertrag nicht mindestens drei Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt, so verlängert er sich stillschweigend jeweils um ein Jahr. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag vor Beginn der dreimonatigen Kündigungsfrist dem Versicherer bzw. dem Versicherungsnehmer zugekommen ist.
2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beklagten über den 28. Juni 2004 hinaus. 2.2 Die Beklagte begründete die Leistungseinstellung damit, dass die Leistungsdauer in der Police ausdrücklich als maximale Leistungsdauer angegeben werde. Es sei keinesfalls so, dass auf jeden Fall die Leistungsdauer von netto 690 Taggeldern ausgeschöpft werden müsste. Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes würden bei laufenden Fällen noch maximal 180 Taggelder erbracht. Die AVB seien nicht interpretationsbedürftig (Urk. 8 S. 3 f.). 2.3 Dem hielt die Klägerin entgegen, die Leistungsdauer von 720 Tagen seit dem Unfallereignis sei erst am 11. Dezember 2004 erschöpft gewesen. Sie sei über den 28. Juni 2004 hinaus weiterhin vollständig arbeitsunfähig gewesen (Urk. 1 S. 3). Gemäss der Police vom 3. April 2003 sei eine erstmalige Laufdauer bis 31. Dezember 2003, somit unter einem Jahr, vereinbart worden. Deshalb mache eine Leistungsdauer von 720 Tagen nur dann Sinn, wenn bei Eintritt des Versicherungsfalles die vereinbarte Leistungsdauer auch dann eingehalten werde, wenn der Versicherungsvertrag auf das Ablaufdatum gekündigt werde. Deshalb müsse Art. 22 Abs. 2 AVB dahingehend ausgelegt werden, dass die Versicherungsleistungen nicht lediglich während 180 Tagen, sondern bis zum Ablauf der vereinbarten 720 Tage auszurichten seien (Urk. 1 S. 5).
3. 3.1 Es sind keine Hinweise darauf ersichtlich, dass die Kündigung des Vertragsverhältnisses per 31. Dezember 2003 nicht frist- oder formgerecht erfolgt wäre. Solches wird denn von den Parteien auch nicht geltend gemacht. 3.2 Als Vertrags- und somit auch Leistungsdauer wurde der Zeitraum vom 1. Januar 2000 (Beginn) bis 31. Dezember 2003 (Ende) vereinbart (vgl. Urk. 2/4). Entgegen der Ansicht der Klägerin wurde somit eine Laufdauer von mehr als einem Jahr vereinbart, weshalb ihren diesbezüglichen Vorbringen (vgl. vorstehend Erw. 1.5) nicht gefolgt werden kann. Dies auch aus dem Grund, dass ansonsten Nichtigkeit des Vertrages (Art. 9 VVG) angenommen werden müsste: Die Police vom 3. April 2003 wäre nach Darstellung der Klägerin in einem Zeitpunkt abgeschlossen worden, als das versicherte Ereignis - vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 23. Dezember 2002 (vgl. Urk. 2/1; Urk. 2/2/1) - bereits eingetreten war. 3.3 Nachdem die Klägerin am 20. März 2003 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 23. Dezember 2002 gemeldet hatte (Urk. 2/1), richtete die Beklagte nach der dreissigtätigen Wartefrist die vereinbarten Taggelder aus (Urk. 2/8). Infolge der Kündigung des Versicherungsvertrages durch die Beklagte beziehungsweise ihre Rechtsvorgängerin endete das Versicherungsverhältnis am 31. Dezember 2003 (vgl. Urk. 2/6; Art. Art. 23 Abs. 2 AVB), was mit dem Erlöschen des Vertrages nach Art. 22 Abs. 1 lit. c AVB gleichzusetzen ist. Für diesen Zeitpunkt bestimmt Art. 22 Abs. 2 Satz 1 AVB, dass die vertraglichen Leistungen für laufende Krankheiten oder Unfälle noch während der folgenden 180 Tage beziehungsweise bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungen ausgerichtet werden. Diese Bestimmung ist hinreichend klar: Es werden bei im Zeitpunkt des Erlöschens des Vertrages noch andauernder Krankheit maximal noch während 180 Tagen nach dem Erlöschen des Vertrages Leistungen erbracht. Die Formulierung „beziehungsweise bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungen“ ist aufgrund des Umstands, dass es der Beklagten vertraglich nicht verwehrt war, nach Eintritt des Schadensfalls den Taggeldvertrag zu kündigen (vgl. Art. 23 Abs. 2 AVB), limitierend zu verstehen. Wird - wie vorliegend geschehen - fristgerecht gekündigt, erlischt der Versicherungsschutz auf den Kündigungszeitpunkt, selbst wenn in einem laufenden Schadenfall dann noch nicht sämtliche Taggelder erschöpft sein sollten. Es sind somit grundsätzlich keine Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus geschuldet, mit Ausnahme der hier vereinbarten Nachdeckung von 180 Taggeldern. Diese Taggeldleistungen wurden unbestrittenermassen erbracht. Weitergehende Taggeldansprüche bestehen nicht. 3.4 Nachdem die Klage bereits aus diesem Grund abzuweisen ist, kann die Frage der Verjährung (Art. 46 Abs. 1 VVG) offen gelassen werden.
4. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte zu Recht die Leistung von Taggeldern über den 28. Juni 2004 hinaus verweigerte. Dies führt zur Abweisung der Klage. Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic. iur. Monica Armesto - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Privatversicherungen 4. Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).