Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2023.00504
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Ersatzrichter Sonderegger Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom 18. Dezember 2023 in Sachen X.___, geb. 2012 Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___
diese vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste Rechtsanwältin Kathrin Hohler, Sozialversicherungsrecht, Team Recht Röschibachstrasse 26, 8037 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 2012, wurde von ihrer gesetzlichen Vertreterin am 21. Juni 2017 (Eingangsdatum) unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen 466 (Angeborene Störungen der Gonaden-Funktion [Androgen- und Östrogen-Synthesestörung, Androgen- und Östrogenrezeptor Resistenzen], sofern die Diagnose durch ein DSD-Team bestätigt wurde) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle für medizinische Massnahmen angemeldet (Urk. 7/2). Mit Schreiben vom 17. August 2017 (Urk. 7/9) teilte die IV-Stelle mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 466 ab dem 1. Januar 2017 bis zur Vollendung des 20. Altersjahres am 30. September 2032 übernehme. Am 8. Dezember 2022 (Eingangsdatum) stellte die gesetzliche Vertreterin der Versicherten ein Zusatzgesuch für medizinische Massnahmen im Sinne einer psychotherapeutischen Behandlung und Ergotherapie infolge des 3q29 Mikroduplikations-Syndrom (Urk. 7/11-12). Nach medizinischen Abklärungen und durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 5. Juni 2023, Urk. 7/16; Einwand vom 14. Juli 2023, Urk. 7/24) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen mit Verfügung vom 18. August 2023 ab (Urk. 7/27). Da diese Verfügung fehlerhaft zugestellt wurde, hob sie die IV-Stelle wiedererwägungsweise auf (Urk. 7/33) und verfügte am 15. September 2023 erneut eine Abweisung des Leistungsbegehrens (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob die gesetzliche Vertreterin am 26. September 2023 Beschwerde und beantragte, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und es sei der Versicherten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu erteilen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. November 2023 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-34), worüber die gesetzliche Vertreterin am 8. November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 8).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. In der angefochtenen Verfügung hielt die Beschwerdegegnerin dafür, dass das Geburtsgebrechen Ziffer 403 nicht ausgewiesen sei, da die Intelligenzminderung nicht das Kriterium der Zusprache darstelle. Das genetische Syndrom der Versicherten sei nicht in der Verordnung der Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung abgebildet. In diesem Zusammenhang könnten auch keine Kosten für Ergo- und Psychotherapie übernommen werden. Die Leidensbehandlung der emotionalen Störung könne nicht nach Art. 12 IVG übernommen werden. Damit sei aktuell von einer Leidensbehandlung von Störungen des Verhaltens, der Kognition und der Emotionen im Rahmen des Mikroduplikations-Syndroms 3q29 auszugehen, welche nicht nach Art. 12 IVG finanziert werden könne (Urk. 2). Die gesetzliche Vertreterin liess hiergegen vorbringen, dass die Ergo- und Psychotherapie gemäss Art. 12 IVG zu übernehmen sei, da diese nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule gerichtet seien. Die beantragten Massnahmen verbesserten wesentlich die Schul- und Ausbildungsfähigkeit, womit sie überwiegend der beruflichen Eingliederung dienten und keine reine Leidensbehandlung sei. Das Therapieziel bestehe insgesamt darin, die Versicherte zu befähigen a) eigenes und fremdes Verhalten einzuordnen und besser zu regulieren, b) somit soziale Abläufe besser einzuordnen und zu automatisieren und darauf aufbauend c) sich sozial und im Arbeitsverhalten stabiler im Schulalltag integrieren zu können. Von einer guten Prognose sei gestützt auf die Arztberichte auszugehen, entsprechend seien die Voraussetzungen nach Art. 12 IVG erfüllt. Die Massnahmen seien auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, so dass die Kosten zu übernehmen seien (Urk. 1).
2. 2.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Vorliegend wurde das Leistungsgesuch am 8. Dezember 2022 gestellt (Urk. 7/11-12). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Die Versicherte befindet sich seit dem 20. September 2020 in psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 6/14/3). 2.2 Die bis zum 31. Dezember 2021 anwendbaren Gesetzesbestimmungen lauteten folgendermassen: 2.2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 2.2.2 Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1). Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2) 2.3 Die ab 1. Januar 2022 geltenden Gesetzesbestimmungen lauten folgendermassen: 2.3.1 Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). 2.3.2 Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind (Abs. 1). Versicherte, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 20. Altersjahres an Massnahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15-18c teilnehmen, haben bis zum Ende dieser Massnahmen, höchstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sind (Abs. 2). Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt (Abs. 3). 2.4 Verwaltungsweisungen, wie etwa Wegleitungen oder Kreisschreiben, richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 146 V 224 E. 4.4.2, 141 V 365 E. 2.4 m.w.H.). 2.5 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformatorisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1).
3. Die medizinische Aktenlage stellt sich folgendermassen dar: 3.1 Die Ärzte der Endokrinologie/Diabetologie Kinderklinik Z.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 28. Juli 2017 das Geburtsgebrechen Ziffer 466 im Sinne einer angeborenen Störung der Gonadenfunktion (Missbildung der Ovarien). Es handle sich um einen Zufallsbefund während der Appendizitis-Chirurgie vom Herbst 2016. Es seien Laborkontrollen alle zwei bis drei Jahre und eine engmaschigere Beobachtung im Pubertätsalter geplant. Am ehesten werde eine hormonelle Ersatztherapie als Pubertätsinduktion ab dem Alter von 10/11 Jahren benötigt (Urk. 7/8/5 f.). 3.2 Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 18. Februar 2021 1) eine unterdurchschnittliche kognitive Entwicklung mit seriell-auditiver Merkfähigkeitsschwäche, 2) eine expressivbetonte Spracherwerbsstörung und 3) eine umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen. Dr. A.___ begrüsste den vorhandenen Sonderschulstatus und bemerkte, dass eine Kleinklasse oder eine kleinere Gruppe mit vermehrtem Unterstützungsbedarf innerhalb einer Regelklasse Optionen sein könnten. Sie empfehle die Fortführung der psychologischen Begleitung, Logopädie und Psychomotoriktherapie, letzteres vor allem hinsichtlich Impulsivität und Körperwahrnehmung. Möglicherweise sei eine weiterführende genetische Beratung/Abklärung im Verlauf sinnvoll (Urk. 7/14/5 ff.). 3.3 Die Ärzte des Institutes für Medizinische Genetik der Universität B.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 23. Mai 2022 (Urk. 7/14/9 ff.): - 3q29 Mikroduplikations-Syndrom mit/bei - Lernbehinderung bzw. unterdurchschnittlicher kognitiver Entwicklung - expressivbetonter Spracherwerbsstörung - Makrozephalie und Wachstum im oberen Normbereich Es seien die eingeleitete Förderung hinsichtlich der sprachlichen und motorischen Entwicklung weiterhin zu empfehlen. Darüber hinaus sei eine neurologische Abklärung einschliesslich EEG bei epilepsie-verdächtigen Ereignissen und eine Ernährungsberatung aufgrund des Risikos für Übergewicht durchzuführen. Darüber hinaus sollten regelmässige Hör- und Augenkontrollen stattfinden. 3.4 Dr. med. C.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, hielt in ihrem Bericht vom 13. Januar 2023 folgende Diagnosen nach ICD-10 fest (Urk. 7/14): - Achse 1: Verhaltens- und emotionale Störung auf dem Hintergrund einer frühkindlichen Bindungsstörung, ICD-10 F94.2 (damalige Symptomatik: Essstörung, Enthemmung, nicht diskriminierende Bindung, 31.08.2015), differentialdiagnostisch ICD-11 Traumafolgestörung - Achse 2: Spracherwerbsstörung, rezeptiv und expressiv (2015) - Achse 3: Intelligenz im unteren Normbereich (Dr. A.___, 2020) - Achse 4: Makrozephalie und Wachstum im oberen Normbereich, Adipositas, 3q29 Mikroduplikationssyndrom - Achse 5: Platzierung in Pflegefamilie nach institutioneller Betreuung in den ersten anderthalb Lebensjahren - Achse 6: Ernsthafte soziale Beeinträchtigung in mehreren Bereichen Dr. C.___ konstatierte, dass die Versicherte Meilensteine der Entwicklung wie Laufen und Sprechen spät erworben habe. Seit dem Spielgruppenalter benötige sie in Kindergruppen mit Gleichaltrigen vermehrte Steuerung und Affektregulation durch Dritte und im Kontakt mit Lernanforderungen besondere Unterstützung und Förderung. Sie benötige Psychotherapie und Ergotherapie. Den Kindergarten habe sie im integrierten Setting absolviert und sei in die Regelschule eingeschult worden. Dort sei es trotz sonderpädagogischer Einzelförderung bis Ende der dritten Klasse zu erheblichen Lernschwierigkeiten gekommen. Danach sei eine Wiederanmeldung zur psychotherapeutischen Begleitung und Lehrerberatung am 20. September 2020 gekommen wegen aggressiv-impulsivem Verhalten in der Schule und oppositionellem Verhalten zu Hause zur Prävention eines Schulausschlusses. Die Prognose sei besserungsfähig bei gezielter, sozialer Unterstützung in der Pflegefamilie, im sonderpädagogischen Schulrahmen. In der Psychotherapie werde ihre Selbstwahrnehmung/Affektregulation und Kommunikation angeregt und unterstützt. Die Ergotherapie werde dringend für die gezielte Förderung ihrer graphomotorischen Fertigkeiten (Hypotonie) benötigt. Aktuell bestehe ein 14-tägliches Setting der Psychotherapie zur Unterstützung der Eingewöhnung in der Tagessonderschule MAC. 3.5 Dr. C.___ führte in ihrem Bericht vom 3. Juli 2023 zuhanden der Rechtsvertreterin aus (Urk. 7/23), dass die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten seit Beginn vom 24. September 2020 bis heute integraler Bestandteil der schulischen Eingliederung sei. Die Anmeldung sei damals auf dringendes Anraten der schulischen Heilpädagogin erfolgt, da die Beschulung damals aufgrund der starken Verhaltensauffälligkeiten sowie der Lernblockaden nicht mehr gesichert gewesen sei. Dieses Setting sei auch mit dem Wechsel in der Mittelstufe in das sonderpädagogische Setting beibehalten worden. Die Therapie finde jeweils zu Unterrichtszeiten statt und geschehe in enger Rücksprache mit den jeweiligen Lehrpersonen bzw. im Schulalltag betreuenden Heilpädagoginnen. So hätten Konflikte mit der Klasse, den Lehrpersonen und häufige Lernblockaden, die die Versicherte aufgrund ihrer sozio-emotionalen und kognitiven Überforderung noch nicht selbst regulieren könne, immer wieder geklärt und entschärft werden können. Die eng an das schulische Geschehen orientierte psychotherapeutische Intervention unterstütze die Versicherte dabei, eigenes und fremdes Verhalten einzuordnen und besser zu regulieren und fördere so die soziale und kognitive Integration im Schulalltag. Der bisherige Verlauf zeige, dass sich durch dieses Vorgehen die Lernbereitschaft und die soziale Kompetenz sichtlich verbessert hätten. Prognostisch dürfe davon ausgegangen werden, dass die eng am Schulgeschehen orientierte Psychotherapie die Chancen der Versicherten auf weitere schulische Eingliederung und langfristig ihre Integration in eine berufliche Erstausbildung wesentlich verbessert und die Versicherte als Jugendliche vor Schulabbruch und Rückzug in Lernblockaden bewahre. 3.6 Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens wurde ein ergänzender Arztbericht von Dr. C.___ vom 14. September 2023 eingereicht (Urk. 3/4). Dr. C.___ führte aus, dass die Versicherte in Situationen, die sie sozial, kognitiv oder sensorisch überfordern, dazu neige, von Affekten überflutet zu werden. Aufgrund ihrer mangelnd ausgeprägten Impulskontrolle komme es zu Dazwischenreden, Lautieren und verbalen Aggressionen. Letztere hätten sich durch die Behandlung bereits deutlich gebessert, initial sei die Beschulbarkeit durch das Verhalten in Frage gestellt gewesen. Auf der anderen Seite stehe eine Tendenz zur Überanpassung aus Angst vor Ausgrenzung bei vorhandenen, nicht immer realistischen Wünschen nach Dazugehörigkeit und Freundschaften. Wenn die Erwartungen der Versicherten nach sozialem Angenommensein dann unweigerlich enttäuscht würden, komme es im Sinne eines Teufelskreises wiederum zu Überflutungssituationen und den oben beschriebenen Verhaltensweisen. Die Versicherte zeige erhebliche Schwierigkeiten bei Konzentration und Fokussierungsfähigkeit, die zusätzlich zu ihren kognitiven Einschränkungen zu Misserfolgserlebnissen und konsekutiven Selbstentwertungen führten. Sie sei sowohl körperlich als auch mental rasch ermüdbar, was sowohl für sie selbst als auch für ihr jeweiliges Umfeld eine Herausforderung darstelle. Die Stimmungslage wechsle oft rasch zwischen fröhlich und depressiv, wobei sich letzteres einerseits in aggressiven Verhaltensweisen, andererseits in Rückzug und Blockaden, auch auf kognitiver Ebene, äussere. Wie schon im Antrag für das Geburtsgebrechen 403 begründet, werde die Ergotherapie aufgrund einer umschriebenen Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik (ICD-10 F82.1) dringend für die gezielte Förderung ihrer graphomotorischen Fertigkeiten benötigt. Es falle der Versicherten schwer, vorgezeigte Bewegungen auszuführen oder aufeinander abzustimmen, ganz besonders auffällig beim Schreiben, Zeichnen oder Basteln. Diese Schwäche mindere ihre Schulleistungen (Schreibtempo, Sorgfältigkeit der Ausführung). Des Weiteren ermüde sie beim Schreiben aufgrund der starken Hypotonie. Sie benötige daher dringend ergotherapeutische Strategien, wie sie diese Schwäche kompensieren könne. Die Psychotherapie habe wesentlich dazu beigetragen, dass die Beschulung aufrechterhalten werden konnte und somit die Schulfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden konnte. Der bisherige Verlauf zeige, dass sich durch dieses Vorgehen die Lernbereitschaft und ihre soziale Kompetenz im Umgang mit Gleichaltrigen sichtlich verbessert habe. Die eng an das schulische Geschehen orientierte psychotherapeutische Intervention stütze sich auf ein multimodales Behandlungskonzept mit psychoedukativen und psychotherapeutischen Elementen sowie eine enge Umfeldberatung der Eltern (Pflegeeltern und Mutter) sowie der Schule (Lehrerinnen und Logopädin). Die Einzeltherapie selbst enthalte verhaltenstherapeutische Elemente (Selbstwahrnehmung, Aufmerksamkeits- und Sozialtraining), stütze sich jedoch primär aufgrund der erheblichen sozialemotionalen und kognitiven Entwicklungsverzögerung des Kindes auf den Biobehaviouralen Catch-Up, also die Förderung sozial-emotionaler Kompetenzen. Durch die psychotherapeutische Massnahme sei es der Versicherten möglich, innere Spannungszustände frühzeitiger zu erkennen und durch in der Therapie erlernte Strategien zu verhindern, dass es auf der Verhaltensebene zu Eskalationen komme und den Teufelskreis zwischen Überforderung, Affekten und Verhalten zu durchbrechen. Die Behandlung ziele zum einen auf die bessere Kontrolle und Stabilisierung der Affekte ab (was nur Psychotherapie leisten könne), andererseits habe sie zum Ziel, die Versicherte für den für sie sehr herausfordernden Schulalltag direkt und indirekt belastbarer zu machen. Dies sei ein entscheidender Faktor für ihre künftige Beschulbarkeit und Integrationsfähigkeit in eine spätere Ausbildung. Das Therapieziel bestehe insgesamt also darin, die Versicherte zu befähigen a) eigenes und fremdes Verhalten einzuordnen und besser zu regulieren, b) somit soziale Abläufe besser einzuordnen und zu automatisieren und darauf aufbauend c) sich sozial und im Arbeitsverhalten stabiler im Schulalltag integrieren zu können. Der bisherige Verlauf zeige, dass sich durch dieses Vorgehen die Lernbereitschaft der Versicherten und ihre soziale Kompetenz sichtlich verbesserten. Prognostisch dürfe davon ausgegangen werden, dass die eng am Schulgeschehen orientierte Psychotherapie die Chancen auf weitere schulische Eingliederung und langfristig ihre Integration in eine berufliche Erstausbildung wesentlich verbessere und die Versicherte als Jugendliche vor Schulabbruch und Rückzug in Lernblockaden bewahre. Ohne diese Massnahmen wäre die Gefahr von weiteren Fehlentwicklungen gross und die Notwendigkeit einer eventuellen späteren stationären Beschulungsmassnahme erhöht.
4. Vorab ist zu prüfen, ob das Geburtsgebrechen 403 seitens der Beschwerdegegnerin zu Recht verneint wurde. 4.1 4.1.1 Beim Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 403 der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI), welche am 1. Januar 2022 in Kraft getreten ist, handelt es sich um schwere Verhaltensstörungen bei Menschen mit einer angeborenen Intelligenzminderung, sofern eine Therapie notwendig ist. Die Intelligenzminderung selbst stellt kein Geburtsgebrechen im Sinne der IV dar. Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME, gültig ab 1. Januar 2022, Stand 1. Januar 2023) liegt eine angeborene Intelligenzminderung auch dann vor, wenn sie bloss ein Begleitsymptom eines Geburtsgebrechens darstellt, das als solches keiner Behandlung zugänglich ist und deshalb in die Geburtsgebrechenliste nicht aufgenommen werden konnte. Voraussetzung für die Übernahme unter Ziffer 403 GgV-EDI ist aber auch in diesen Fällen das Vorliegen einer schweren Verhaltensstörung. Übernommen werden ausschliesslich anerkannte, einfache und zweckmässige medizinische Behandlungen, die sich spezifisch und ausschliesslich gegen die Verhaltensstörung richten. Oft sind die Versicherten auch in ihrer motorischen Entwicklung retardiert. Eine allenfalls durchgeführte Therapie dieser Entwicklungsstörung dient dabei nicht der Behandlung der Verhaltensstörung und kann keine Leistungspflicht für Ziffer 403 GgV-EDI begründen (S. 77 f. Ziff. 403 KSME). 4.1.2 In der bis zum 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) wurde das Geburtsgebrechen Ziff. 403 als «Kongenitale Oligophrenie (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens)» bezeichnet. Gemäss KSME, gültig ab 1. Juli 2021, galt jede Oligophrenie als angeboren, wenn aus der Anamnese nicht hervorgeht, dass als Säugling oder Kleinkind (entscheidende Entwicklungsphase des Gehirns) eine Encephalomeningitis oder ein schweres Schädel-Hirn-Trauma durchgemacht wurde. Von der IV übernommen wurden ausschliesslich anerkannte, einfache und zweckmässige medizinische Behandlungen, die sich spezifisch und ausschliesslich gegen das apathische oder erethische Verhalten richteten (S. C34 f.; Ziff. 403 KSME gültig ab 1. Juli 2021). 4.2 Unbestritten und aufgrund der Aktenlage plausibel ist, dass die Versicherte eine angeborene Intelligenzminderung hat (vgl. Urk. 2; Urk. 1 und E. 3.3-3.4). Die Beschwerdegegnerin hielt dafür, dass das Geburtsgebrechen 403 nicht habe anerkannt werden können, da Angaben zur Art der Verhaltensstörung fehlten (Urk. 2; vgl. auch Stellungnahme des RAD-Arztes Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie, vom 4. August 2023, Urk. 6/26). Gemäss Bericht vom 3. Juli 2023 von Dr. C.___ ist die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten seit Beginn vom 24. September 2020 integraler Bestandteil der schulischen Eingliederung. Die Anmeldung sei auf dringendes Anraten der schulischen Heilpädagogin erfolgt, da die Beschulung der Versicherten aufgrund der starken Verhaltensauffälligkeiten sowie der Lernblockaden nicht mehr gesichert gewesen sei (E. 3.5, Urk. 6/23). Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens präzisierte Dr. C.___ diese Verhaltensstörungen dahingehend, dass die Versicherte in Situationen, die sie sozial, kognitiv oder sensorisch überfordern, dazu neige, von Affekten überflutet zu werden. Aufgrund ihrer mangelnd ausgeprägten Impulskontrolle komme es zu Dazwischenreden, Lautieren und verbalen Aggressionen. Letztere hätten sich durch die Behandlung bereits deutlich gebessert, initial sei die Beschulbarkeit durch das Verhalten in Frage gestellt gewesen. Auf der anderen Seite stehe eine Tendenz zur Überanpassung aus Angst vor Ausgrenzung bei vorhandenen, nicht immer realistischen Wünschen nach Dazugehörigkeit und Freundschaften. Wenn die Erwartungen der Versicherten nach sozialem Angenommensein dann unweigerlich enttäuscht würden, komme es im Sinne eines Teufelskreises wiederum zu Überflutungssituationen und den oben beschriebenen Verhaltensweisen. Die Versicherte zeige erhebliche Schwierigkeiten bei Konzentration und Fokussierungsfähigkeit, die zusätzlich zu ihren kognitiven Einschränkungen zu Misserfolgserlebnissen und konsekutiven Selbstentwertungen führten. Die Stimmungslage wechsle oft rasch zwischen fröhlich und depressiv, wobei sich letzteres einerseits in aggressiven Verhaltensweisen, andererseits in Rückzug und Blockaden, auch auf kognitiver Ebene, äussere (vgl. E. 3.6). Des Weiteren hielt Dr. C.___ fest, dass die Behandlung auf eine bessere Kontrolle und Stabilisierung der Affekte abziele (was nur Psychotherapie leisten könne). Damit sind schwere Verhaltensstörungen bei einer angeborenen Intelligenzminderung im Sinne des Geburtsgebrechens 403 zu bejahen. Dafür spricht des Weiteren auch die Beschulung im sonderpädagogischen Setting der Stiftung E.___ (vgl. Urk. 6/23), welche als Zielgruppe Kinder mit Teilleistungsschwächen, Verhaltensauffälligkeiten und Entwicklungsrückständen in der sozialen und emotionalen Entwicklung hat (vgl. hierzu www.«...».ch, geprüft 11. Dezember 2023). Das Geburtsgebrechen Ziff. 403 ist damit zu bejahen. Für die Prüfung der Anspruchsmodalitäten (Anspruchsbeginn, Art der medizinischen Massnahme) ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5. Des Weiteren bleibt eine allfällige Kostenübernahme der Ergotherapie zu prüfen. Gemäss KSME Ziff. 403.7 sind Versicherte, welche vom Geburtsgebrechen 403 betroffen sind, oft auch in ihrer motorischen Entwicklung retardiert. Eine allenfalls durchgeführte Therapie dieser Entwicklungsstörung dient dabei nicht der Behandlung der Verhaltensstörung und kann keine Leistungspflicht für Ziffer 403 GgV-EDI begründen. Entsprechendes galt auch bis zum 31. Dezember 2021 (vgl. hierzu KSME gültig ab 1. Juli 2021 S. C34 Ziff. 403.5). Eine Übernahme der Kosten der Ergotherapie als Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 IVG bleibt zu prüfen. Erstellt ist, dass die Versicherte feinmotorische Defizite aufweist (vgl. hierzu Urk. 6/14/6; E. 3.3). Weitergehende Angaben bezüglich der Ergotherapie liegen jeweils nur seitens Dr. C.___ vor, welche allerdings als Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie nicht die notwendigen fachlichen Qualifikationen zur abschliessenden Beurteilung mitbringt. RAD-Arzt Dr. D.___ äusserte sich hierzu nicht in seinen Stellungnahmen vom 26. Januar und vom 4. August 2023 (Urk. 6/15; Urk. 6/26). Die Beschwerdegegnerin holte keine weiteren Arzt- oder Therapieberichte ein, welche eine Beurteilung zulassen würden. Damit erweist sich der Sachverhalt in Bezug auf die Ergotherapie als zu wenig abgeklärt, womit die Verfügung aufzuheben ist und die Sache zur ergänzenden Abklärung in Bezug auf die Ergotherapie zurückzuweisen ist. Danach hat die Beschwerdegegnerin neu über eine allfällige Kostenübernahme der Ergotherapie insbesondere unter Berücksichtigung von Art. 12 IVG zu entscheiden. 6. Das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Im vorliegenden Verfahren sind sie ermessensweise auf Fr. 800.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 210 E. 7.1, 137 V 57 E. 2.2). Folglich sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 15. September 2023 aufgehoben und festgestellt wird, dass das Geburtsgebrechen Ziffer 403 erstellt ist. Des Weiteren wird die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich Soziale Dienste - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova