Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2016.00203
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Geiger Urteil vom 16. März 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dina Raewel Raewel Advokatur Gotthardstrasse 52, 8002 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Die 1970 geborene X.___ reiste 1999 als Asylantin aus Y.___ in die Schweiz ein und kümmerte sich als Mutter von 5 Kindern (geboren 1995, 1996, 1999, 2001 und 2002) um den Haushalt und die Kinderbetreuung. Am 4. September 2013 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 8/3). In der Folge tätigte die IV-Stelle medizinische und erwerbliche Abklärungen und liess X.___ durch Dr. med. Z.___, Spezialarzt FMH Kardiologie und Innere Medizin, begutachten (Gutachten vom 24. April 2015, Urk. 8/45), nachdem die Versicherte mit Eingabe vom 26. Februar 2015 von der Möglichkeit Gebrauch gemacht hatte, Ergänzungsfragen zu stellen (Urk. 8/41). Am 24. August 2015 wurde eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt durchgeführt (Abklärungsbericht vom 25. August 2015, Urk. 8/47). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/50-51 und Urk. 8/55) wies die IV-Stelle das Rentengesuch mit Verfügung vom 5. Januar 2016 ab (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob X.___ am 8. Februar 2016 Beschwerde und beantragte, es sei ihr unter Aufhebung der Verfügung vom 5. Januar 2016 eine ganze Invalidenrente zuzusprechen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ausserdem ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und um Bestellung von Rechtsanwältin lic. iur. Dina Raewel als unentgeltliche Rechtsbeiständin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 14. März 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-65), was der Beschwerdeführerin am 21. März 2016 mitgeteilt wurde (Urk. 9). Mit Eingabe vom 12. April 2016 (Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 12) sowie die Unterstützungsbestätigung der A.___ vom 8. April 2016 (Urk. 13) ein.
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründet die Verneinung des Rentenanspruchs gestützt auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) im Wesentlichen damit, dass die Beschwerdeführerin, welche seit ihrer Einreise in die Schweiz keine Berufstätigkeit ausgeübt hat, seit April 2012 in einer körperlich leichten Tätigkeit bei Berücksichtigung, dass keine Arbeiten mit erhöhtem Verletzungspotential und Infektionsrisiko ausgeführt werden, zu 70 % arbeitsfähig sei. Die Invaliditätsbemessung ergebe einen Invaliditätsgrad von 30 % (Urk. 2). 2.3 Die Beschwerdeführerin ist demgegenüber der Ansicht, dass die gutachterliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht nachvollziehbar sei. So sei sie aufgrund der kardialen und pulmonalen Beschwerden in jeglicher Tätigkeit – insbesondere aber auch im Haushalt - zu mindestens 70 % arbeitsunfähig (Urk. 1).
3. 3.1 3.1.1 Dr. med. B.___, Ärztin für Allgemeinmedizin FMH, hielt in ihrem Bericht vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/9) zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: - Status nach schwerem kombiniertem postrheumatischem Mitralvitium mit: - Mitralklappenersatz mittels einer mechanischen 29mm-Prothese (25. April 2012 am C.___) - Trikuspidalklappenrekonstruktion und Implantation eines 28mm-Physioringes (25. April 2012 am C.___) - Sinusrhytmus 6/12 - postoperative Phrenicusparese rechts mit Dyspneu NYHA II Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit verblieben folgende Diagnosen: - Status nach extrapulmonaler Tuberkulose mit - polyzystischem und exophytischem Pankreastumor (Februar 2005) - peritrachealer und peribronchialer Lymphknotenvergrösserung (März 2005) - akute Hepatitis, wahrscheinlich toxisch unter INH-Th (genetisch bedingter langsamer INH-Abbau, Acetylierung) - Status nach 9 Monaten tuberkulostatischer Therapie (bis Mai 2006) - Helicobacter Pylori positiv (April 2005), Eradikationstherapie - Leichte Hämorrhoiden Die Prognose sei je nach Verlauf der Phrenicusparese rechts offen. Die Beschwerdeführerin habe bisher in der Schweiz keine Tätigkeit ausgeübt und sei nur als Hausfrau tätig gewesen. Sie sei vor allem wegen Atemnot körperlich nur reduziert belastbar und brauche mehr Unterstützung von ihrer Familie (5 Töchter). Psychisch sei sie normal belastbar. Die bisherige Tätigkeit als Hausfrau sei ihr maximal zu 30-40 % zumutbar. 3.1.2 Am 10. September 2014 bestätigte Dr. B.___ (Urk. 8/20/1) zuhanden der Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin seit April 2012 nicht mehr arbeitsfähig sei. 3.2 Im Bericht der Klinik für Pneumologie des C.___ vom 26. September 2014 (Urk. 8/27) zuhanden der Beschwerdegegnerin wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: - latrogene Zwerchfellparese - Status nach Minithorakotomie rechts bei Mitralklappenersatz und Trikuspidalklappenrekonstruktion (25. April 2012) - Schwere Trikuspidalinsuffizienz mit normaler Mitralprothesenfunktion - Postrheumatische Herzkrankheit (Erstdiagnose 2000) - Status nach Mitralklappenersatz (mechanische 29mm-Prothese) und Trikuspidalklappenrekonstruktion mit Implantation eines 28mm-Physioringes (25.April 2012) - Echokardiographie am 27. September 2012: erneut schwere Truikuspidalinsuffizienz mit normaler Mitralprothesenfunktion und erhaltener LVEF (55 %) Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit verblieben folgende Diagnosen: - Leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom (AHI 10/Stunde, ODI 15/ Stunde), Epworth Sleepiness Scale 12/24 Punkte - Status nach extrapulmonaler Tuberkulose, 2005 - Polyzystischer und exophytischer Pankreastumor (Februar 2005) - Peritracheale und peribronchiale Lymphknotenvergrösserung (März 2005) - Mediastinoskopie am 29. März 2005 - Status nach akuter Hepatitis, wahrscheinlich toxisch und unter Isoniazid-Therapie (April 2005) - Slow acetylator - 9 Monate antituberkulöse Therapie - Diffuses Schmerzsyndrom (Erstdiagnose Juni 2010) - Schulter links, sternokostaler Übergang 3. Rippe links, Sternoklavikulargelenk links, Hüfte links, Tractus iliotibialis links und Myogelosen Musculus Gluteus (Ansatzstelle der Crista iliaca beidseits) Die Beschwerdeführerin habe sich vom 30. November 2012 bis 23. April 2013 in ambulanter Behandlung befunden. Dabei sei ein Therapieversuch mittels CPAP-Therapie bei obstruktiver Schlafapnoe versucht worden, welche frustran verlaufen sei. Aus pneumologischer Sicht habe keine Arbeitsunfähigkeit bestanden. 3.3 Dr. med. D.___, Spezialarzt Innere Medizin FMH, Lungenkrankheiten und Allergologie, führte in seinem Bericht (undatiert, eingegangen am 8. Dezember 2014, Urk. 8/33) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, dass er die Beschwerdeführerin nur einmal am 26. August 2014 untersucht habe. In der Folge habe die Beschwerdeführerin 7 weitere Termine verpasst. Zur Arbeitsfähigkeit könnten keine Angaben gemacht werden. 3.4 Im Bericht des Universitären Herzzentrums des C.___ vom 15. Dezember 2014 (Urk. 8/34) zuhanden der Beschwerdegegnerin wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt: - Postrheumatische Herzkrankheit (Erstdiagnose 2000) - Mittelschwere bis schwere Trikuspidalinsuffizienz, normale Mitralpro thesenfunktion - Mitralklappenersatz (mechanische 29mm-Prothese) und Trikuspidal klappenrekonstruktion mit Implantation eines 28mm- Physioringes am 25. April 2012 - Transthorakale Echokardiografie im Juni 2014: normal funktionie rende mitrale ATS 29-Prothese, normal grosser linker Ventrikel, normale Ejektionsfraktion - Rekonstruierte Trikuspidalklappe mit mittelschwerer (bis schwerer) Insuffizienz, stark dilatierte Vorhöfe - kardiovasuläre Risikofaktoren: Status nach Nikotinabusus, Adipositas - paroxysmales Vorhofflimmern - latrogene Zwerchfellparese rechts - Status nach Minithorakotomie rechts bei Mitralklappenersatz und Trikuspidalklappenrekonstruktion Aus kardiologischer Sicht könne aus den vorliegenden Daten keine Aussage über die Arbeitsfähigkeit getroffen werden, zumal die Beschwerdeführerin keinen Belastungstest durchgeführt habe. Einzig sei bei einer Blutverdünnung mit Marcoumar darauf zu achten, dass im Arbeitsumfeld keine erhöhte Verletzungsgefahr bestehe. 3.5 Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) nannte folgende Diagnosen: - postrheumatische, valvuläre Herzkrankheit (Erstdiagnose 2000) - Status nach Herzkatheteruntersuchung am 23. April 2012: stenosefreie Koronararterien, mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz, Stenose, pulmonale Drucksteigerung, tief normale systolische LV-Funktion, dilatierte Vorhöfe, schwere Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation und restriktivem septalen Segel - Status nach Mitralklappenersatz durch Implantation einer mechanischen 99mm-Prothese und Trikuspidalklappenrekonstruktion mit Implantation eines 28mm-Physioringes, je am 25. April 2012 - iatrogene Zwerchfellparese (Operationsfolge) - rezidivierende Episoden mit Vorhofflattern oder Vorhofflimmern in mehrmonatigen Abständen mit zum Teil Elektrokonversionen, erstmals unmittelbar postoperativ, letztmals wahrscheinlich im Januar 2015 - aktuell: unter Cordarone-Therapie, normale Funktion der mechanischen Klappenprothese in mitraler Position, mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz bei Status nach Rekonstruktion inklusive Einsatz eines Physioringes, keine pulmonal-arterielle Hypertonie, normale linksventrikuläre Funktion (EF 60 %) - kardiovaskulärer Risikofaktor Adipositas - zum Teil wahrscheinlich deutliche arterielle Hypertonie - leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom - Status nach vergeblichem Auto-CPAP-Versuch, aktuell erneuter entsprechender Versuch im Gang - anamnestisch und aktuell diverse Schmerzsyndrome (Juni 2010: Schulter links, sternokostal Rippe 3 links, clavikulosternal links, Hüfte links, Tractus iliotibialis links mit Kettenendomyosen und Myogelosen von Musculus glutaeus der Ansatzstelle der Crista iliaca beidseits), neuropathische Schmerzen am rechten Fuss (Juni 2012), aktuell: atypische thorakale und Schulterschmerzen beidseits, Ellbogenschmerz links - aktuell: starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit, am ehesten multifaktorieller Genese: Schlafprobleme, obstruktives Schlafapnoesyndrom, tiefe Blutdruckwerte, dekonditionierter Kreislaufzustand, funktionelle Beschwerden - Status nach extrapulmonaler Tuberkulose mit - polyzystischem und exophytischem Pankreastumor (Februar 2005) - peritracheale und peribronchiale Lymphknotenvergrösserung (März 2005) - Status nach akuter Hepatitis, wahrscheinlich toxisch und unter Isoniazid-Therapie (April 2005) - Slow acetylator - 9 Monate antituberkulöse Therapie Die Beschwerdeführerin sei aus kardiologischer, pulmonologischer und allgemein-internistischer Sicht für körperlich schwer belastende Arbeiten 100 % arbeitsunfähig, für körperlich mittelschwer belastende Arbeiten circa 70 % arbeitsunfähig und für körperlich nicht belastende oder körperlich leicht belastende Arbeiten circa 70 % arbeitsfähig. Wenn man Haushaltsarbeiten so einstufe, dass circa 20 % mittelschwere bis schwere körperliche Arbeiten ausmachten, dann bestehe insgesamt eine 50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für Haushaltsarbeiten. Diese Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bestehe seit circa anfangs 2012 bis heute und werde auch für die nahe und mittlere Zukunft gelten. In der Zeit vor, während und nach der Operation im April 2012 sei die Beschwerdeführerin hingegen vorübergehend für einige Wochen zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei. Aus rheumatologischer Sicht liege wahrscheinlich keine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor, welche deutlicher sei als die aus kardiologischer, pulmonologischer und allgemein-internistischer Sicht ausgesprochene Arbeitsfähigkeit. Die gleiche Aussage dürfte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht darstellen. Im Prinzip bestehe ein gutes Resultat bei Status nach einer grösseren Herzoperation, was echokardiografisch belegt werden könne. Aktuelle Probleme bildeten intermittierend auftretende Phasen von Vorhofflattern oder Vorhofflimmern, eine ausgeprägte Adipositas, ein mangelndes Kreislauftraining und einen anlässlich der Untersuchung festgestellten tiefen Blutdruck. Wahrscheinlich sei die Vornahme eines Radiofrequenzkathetereingriffs mit Ablation des AV-Knotens und Einsatz eines Pacemakers indiziert. Zukünftig werde die Beschwerdeführerin in der Kardiologie des C.___ systematischer kontrolliert, unter Einbezug eines Elektrophysiologen. Das Übergewicht könnte durch entsprechende dietätische Massnahmen reduziert werden. Auch sollte die Beschwerdeführerin dazu ermutigt werden, ihren schlechten konditionellen Kreislaufzustand durch ein regelmässiges Kreislauftraining zu verbessern. Unklar sei, warum die Beschwerdeführerin einen tiefen Blutdruck habe, weshalb eine Durchführung einer 24h-Blutdruckmessung angezeigt sei. Ausserdem dränge sich eine Überprüfung der Schilddrüsensituation auf. Unklar sei, ob im Zusammenhang mit dem schlechten Schlaf der Beschwerdeführerin abgesehen von der CPAP-Therapie weitere spezifische Massnahmen zu ergreifen seien. Schliesslich sei zu erwähnen, dass der Quick bei der Beschwerdeführerin mit mechanischer Klappenprothese schlecht eingestellt sei. Diese Quick-Einstellung sei unbedingt zu verbessern. Wegen einer schweren valvulären Herzkrankheit habe die Beschwerdeführerin im April 2012 eine grössere Herzoperation benötigt. Diese Operation könne sicher als erfolgreich bezeichnet werden. Die Beschwerdeführerin sei seither nie herzinsuffizient gewesen mit möglicher Ausnahme anlässlich von Episoden mit tachykarden Rhythmusstörungen. Auch die aktuelle Untersuchung zeige, dass die Beschwerdeführerin nicht herzinsuffizient sei und dass ein gutes postoperatives Resultat bei unauffälligem EKG bestehe. Echokardiografisch könne eine normal funktionierende mechanische Klappenprothese in mitraler Position festgestellt werden und es liege eine normale linksventrikuläre Funktion vor (EF 60 %). Was die rekonstruierte Trikuspidalklappe betreffe, so bestehe eine Trikuspidalinsuffizienz, welche allerdings nur mittelschweren Grades sei. Und es habe keine Zeichen einer pulmonal-arteriellen Hypertonie. Die Vorhöfe seien vergrössert. Eine solche kardiale Situation bewirke im Prinzip keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Das aktuelle kardiale Hauptproblem liege darin, dass immer wieder tachykarde Rhythmusstörungen aufträten (Vorhofflattern oder Vohoffflimmern). In diesen Situationen gehe es der Beschwerdeführerin sehr schlecht, sie werde dann wahrscheinlich meistens sehr hypoton, weswegen sie schon diverse Elektrokonversionen benötigt habe. Diese Rhythmusstörungen scheinen nun auch trotz der im 2014 eingeführten Cordarone-Therapie aufzutreten. Dass man in Situationen mit den genannten Rhythmusstörungen nicht arbeitsfähig sei, verstehe sich von selbst. Doch werde sich die Kardiologie des C.___ dieser Problematik vermehrt widmen (wahrscheinlich Radiofrequenzkatheterablation des AV-Knotens und Einsatz eines Pacemakers). Die wiederholt auftretenden Arrhythmien verunsicherten die Beschwerdeführerin. Sie interpretiere wahrscheinlich teilweise nicht-kardial bedingte Beschwerden als Herzbeschwerden. Auch glaube die Beschwerdeführerin, dass sie sich wegen des Herzens schonen müsse, was in objektiver Hinsicht nicht nötig sei. Ohne die Rhythmusstörungen würde aus rein kardiologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als Hausfrau bestehen. Solange die Rhythmusstörungen ein Problem bildeten, sei eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als Hausfrau gegeben, wobei es nicht einfach sei, diese in Zahlen zu fassen. Die angegebene eingeschränkte Arbeitsfähigkeit umfasse neben der kardialen Situation aber auch weitere Faktoren, wie die pulmonale Situation. Die Zwerchfellparese sei eine Folge der Herzoperation. Die Angabe der Beschwerdeführerin, wonach sie im Bett nur auf der rechten Seite liegen könne, da sie andernfalls Atemnot hätte, könne ebenfalls dadurch erklärt werden. Insgesamt habe diese Zwerchfellparese keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, zumindest nicht, was leichte bis mittelschwere körperliche Arbeiten umfasse. Dies sei auch von den Pulmonologen des C.___ im Bericht vom 26. September 2014 (vgl. E. 3.2) so gesehen worden. Bei dieser Beurteilung sei auch das Problem des obstruktiven Schlafapnoesyndroms einbezogen worden. Auch im Bericht vom 9. Oktober 2014 (Urk. 8/45/30-32) sei über die gleichentags erfolgte Konsultation festgehalten worden, dass keine Hinweise für eine chronische alveoläre Hypoventilation, wie sie im Rahmen der Zwerchfellparese auftreten könne, vorlägen. Die Werte der vorgenommen kleinen Lungenfunktionsprüfung seien nicht verwertbar, da ein Complianceproblem bestanden habe, was sich auch mit den Erfahrungen der Pulmonologen des C.___ decke. Zusammengefasst bestehe aus pulmonologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Es bestehe auch keine „Lungeninsuffizienz“. Bei den von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden von Abgeschlagenheit, Müdigkeit etc. stelle sich immer die Frage, ob es hierfür somatische Ursachen gebe beziehungsweise wie viel davon rein psychogener (funktioneller) Genese sei. Häufig handle es sich um ein multifaktorielles Problem, was sicher auch bei der Beschwerdeführerin der Fall sei. Wie stark das obstruktive Schlafapnoesyndrom für die Schlafstörungen verantwortlich sei, sei unklar. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom sei vom C.___ abgeklärt und als leichten Grades taxiert worden. Die versuchte CPAP-Therapie habe damals aber aus Compliancegründen nicht geklappt. Vor einigen Wochen sei ein neuer solcher Versuch gestartet worden und gemäss Angaben der Beschwerdeführerin, wende sie das Gerät nun regelmässig an. Der tiefe Blutdruck sei auffällig. Eine arterielle Hypotonie verursache oft eine Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Die körperliche Leistungsfähigkeit sei stark eingeschränkt, doch sei dies nicht kardial bedingt. Dieses Problem sei verursacht durch ein massives Übergewicht und einen dekonditionierten Kreislaufzustand. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, seit der Operation 30 Kilogramm an Gewicht zugenommen zu haben. Diese Situation „massives Übergewicht und dekonditionierter Kreislaufzustand“ könnte durch entsprechende Massnahmen positiv beeinflusst werden. Im Moment wirke sich dieses Situation natürlich auf die Arbeitsfähigkeit aus: schwer belastende körperliche Arbeiten könnten nur eingeschränkt ausgeführt werden, was bei der gesamthaften Beurteilung der Arbeitsfähigkeit berücksichtigt worden sei. Auf die Durchführung eines Belastungstests sei verzichtet worden, da die Blutdruckwerte zu tief gewesen seien und absehbar gewesen sei, dass hier kaum eine Auslastung möglich gewesen wäre beziehungsweise die Beschwerdeführerin sicher bereits auf einer niedrigen Stufe aufgegeben hätte oder gar nicht fähig gewesen wäre, den Fahrradergometer zu bedienen. Schliesslich spielten sicher auch psychische Faktoren bei den Symptomen Abgeschlagenheit und Müdigkeit eine Rolle. Die aufgeführten somatischen Ursachen reichten aber alleine aus, die genannte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu begründen. Die geklagten thorakalen Beschwerden seien sicher nicht kardial bedingte Beschwerden. Wie relevant die angegebenen Schmerzsymptome seien, könne nicht schlüssig beurteilt werden, doch seien sie vermutlich nicht sehr relevant. Sicher beeinträchtigten diese Beschwerden die Arbeitsfähigkeit, welche aus kardiologischer, pulmonologischer und allgemein-internistischer Sicht bereits eingeschränkt sei, nicht weiter. Aus diesem Grunde sei auch ein zusätzliches rheumatologisches Teilgutachten nicht notwendig. Der Status nach extrapulmonaler Tuberkulose sei aktuell nicht mehr relevant, da keine Residuen von jenem Krankheitsbild aktuell seien. Die soziale Situation der Beschwerdeführerin sei sicher sehr speziell. Dabei könnten auch psychische Faktoren eine Mitursache für die Beschwerden von Abgeschlagenheit, Müdigkeit, eingeschränkter Leistungsfähigkeit etc. sein. Diese ständen aber nicht unbedingt im Vordergrund. Auch lasse sich hierbei feststellen, dass diese psychosozialen Faktoren die Arbeitsfähigkeit, welche aus kardiologischer, pulmonologischer und allgemein-internistischer Sicht bereits eingeschränkt sei, nicht weiter beeinträchtigten. Generell mache es nicht den Anschein, dass die Beschwerdeführerin ein grösseres psychiatrisches Problem aufweise, weshalb auch diesbezüglich kein zusätzliches psychiatrisches Teilgutachten notwendig sei. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit decke sich mit derjenigen der Pulmonologen des C.___. Sie decke sich ebenfalls weitgehend mit der Stellungnahme der Hausärztin Dr. B.___ (vgl. E. 3.1.1). Die Kardiologen des C.___ hätten sich nie zur Arbeitsfähigkeit geäussert. 3.6 Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens ging ein Bericht des Herzzentrums E.___ vom 5. Februar 2016 (Urk. 3). Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie, beurteilte darin, ob sich seit dem Gutachten von Dr. Z.___ von 24. April 2015 Veränderungen ergeben hätten. Dr. F.___ führte aus, dass bei der Beschwerdeführerin insgesamt eine sehr komplexe gesundheitliche Situation vorliege. So lägen objektivierbare kardiologische und pulmonologische Befunde vor, doch wirke sich auch die subjektive Wahrnehmung der Beschwerdeführerin aus. Bezüglich des Gutachtens von Dr. Z.___ habe sich in der Zwischenzeit nichts geändert. Die subjektiven Beschwerden der Beschwerdeführerin seien unverändert vorhanden. Zwischenzeitlich sei es zu neuen Vorhofflimmerepisoden mit der Folge von elektrischen Kardioversionen gekommen. Eine Verschlimmerung habe sich aber nicht eingestellt. Auch der körperliche Untersuchungsbefund sei unverändert. Für die Arbeitsfähigkeit ergebe sich folgende Einschätzung: Für körperlich schwer belastende Arbeiten sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, für körperlich mittelschwer belastende Arbeiten 70 % arbeitsunfähig und für körperlich nicht belastende oder körperlich leicht belastende Arbeiten circa 70 % arbeitsfähig. Dies ergebe für die Arbeiten im eigenen Haushalt eine circa 50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Einschätzung sei unverändert im Vergleich zu 2012 und entspreche der Aussage von Dr. Z.___. Eine wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch körperliches Training sei aufgrund der eingeschränkten (kardialen) Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht zu erwarten. Auch aus pulmonologischer Sicht - gemäss mündlichem Bericht von Dr. G.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Pneumologie, vom Lungenzentrum E.___ - ergäben sich aus den erhobenen Befunden für den Gesamtgrad der Arbeitsfähigkeit keine zusätzlichen, über die kardiologischen Aussagen hinausgehenden Einschränkungen.
4. 4.1 Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) basiert auf einer umfassenden kardiologischen, pulmonologischen und allgemein-internistischen Untersuchung und wurde in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den Vorakten (Anamnese) abgegeben. Der Gutachter hat detaillierte und nachvollziehbare Befunde und Diagnosen erhoben und sich mit den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden auseinandergesetzt. Zudem wurden die medizinischen Zusammenhänge und die medizinische Situation einleuchtend dargelegt und die Schlussfolgerung nachvollziehbar begründet. Dem Gutachten kommt daher grundsätzlich volle Beweiskraft zu (vgl. E. 1.4). 4.2 Der Gutachter Dr. Z.___ stellte fest, dass der Gesundheitsschaden, welcher sich auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt, mit den dargelegten Diagnosen ausgewiesen ist. Er führte jedoch schlüssig aus, dass diese Diagnosen einer körperlich leicht belastenden Tätigkeit zu 70 % nicht entgegenstehen, sofern keine Arbeiten mit erhöhtem Verletzungspotential und Infektionsrisiko ausgeübt werden. Bei seiner Einschätzung berücksichtigte Dr. Z.___ sowohl die kardiale als auch die pulmonale sowie allgemein-internistische Situation. So hielt er nachvollziehbar fest, dass weder aus kardiologischer noch aus pulmunologischer Sicht grundsätzlich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert, sondern dass erst das massive Übergewicht (nachdem die Beschwerdeführerin seit der Operation 30 Kilogramm zugenommen hat) und der dekonditionierte Kreislaufzustand die starke Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bewirken. Diese gutachterliche Einschränkung deckt sich mit derjenigen von Dr. F.___ vom 5. Februar 2016, der keine Veränderung seit der Begutachtung feststellen konnte (vgl. E. 3.6). Auch der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) kommt in seiner Stellungnahme vom 14. September 2015 zum Schluss, dass gemäss dem überzeugenden Gutachten von Dr. Z.___ von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten Tätigkeit auszugehen ist (Urk. 8/49 S. 7). Wenn gleich Dr. Z.___ - fachfremd - in psychiatrischer Hinsicht festhielt, dass wohl auch psychosoziale Faktoren mitbestimmend für einige Beschwerden (Abgeschlagenheit, Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit etc.) sind, so lässt sich anhand der vorliegenden medizinischen Aktenlage kein Hinweis auf eine relevante psychiatrische Störung finden. So führte Dr. B.___ als behandelnde Hausärztin aus, dass die Beschwerdeführerin psychisch normal belastbar sei (vgl. E. 3.1.1). Zudem macht die Beschwerdeführerin vorliegend auch nicht geltend, aus psychischen Gründen zusätzlich eingeschränkt zu sein. 4.3 Auch die Einwände der Beschwerdeführerin vermögen an dieser Einschätzung nichts zu ändern, da sie mit ihrer Argumentation verkennt, dass sie - unbestrittenermassen und richtigerweise (vgl. Urk. 8/47 S. 5-6) - als Voll-Erwerbstätige qualifiziert wurde, weshalb ihre Ausführungen zur Ausgestaltung des Haushalts und möglichen Einschränkungen bei dessen Verrichtung fehl gehen. Hinzuweisen ist überdies auf die zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin von ihren 5 Kindern im Alter von 15 bis 22 Jahren durchaus Unterstützung verlangen kann. 4.4 Damit steht aufgrund der überzeugenden Feststellungen im Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) fest, dass der Beschwerdeführerin eine körperlich nicht belastende Tätigkeit bei Berücksichtigung, dass keine Arbeiten mit erhöhtem Verletzungspotential und Infektionsrisiko ausgeführt werden, seit April 2012 zu 70 % zumutbar sind.
5. Die von der Beschwerdegegnerin für die Invaliditätsbemessung verwendeten Bemessungsfaktoren werden weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht beanstandet und es besteht angesichts des klar rentenausschliessenden Invaliditätsgrades auch kein Anlass für eine nähere Prüfung von Amtes wegen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
6. 6.1 Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 115). 6.2 Die Beschwerdeführerin wird gemäss Unterstützungsbestätigung vom 8. April 2016 (Urk. 13) von der A.___ finanziell unterstützt. Mit Blick darauf ist sie im vorliegenden Verfahren bezogen auf den massgebenden Zeitpunkt als prozessual bedürftig zu qualifizieren. Da auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen (fehlende Aussichtslosigkeit und sachliche Notwendigkeit der Rechtsverbeiständung) erfüllt sind, ist der Beschwerdeführerin in Bewilligung ihres Gesuchs vom 8. Februar 2016 (Urk. 1 S. 2) Rechtsanwältin Dina Raewel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren zu bestellen, und es ist ihr die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren. 6.3 Die Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert zu bemessen sind (Art. 69 Abs. 1bis IVG), sind auf Fr. 600.-- anzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen, jedoch zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
6.4 Rechtsanwältin Dina Raewel ist in Anbetracht der zu berücksichtigenden Akten und der zu behandelnden Rechtsfragen bei einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220.-- als unentgeltliche Rechtsvertreterin mit einer Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1‘900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 6.5 Die Beschwerdeführerin ist darauf hinzuweisen, dass sie zur Nachzahlung der Gerichtskosten und der Kosten für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist (§ 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
Das Gericht beschliesst: In Bewilligung des Gesuchs vom 8. Februar 2016 wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwältin Dina Raewel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren bestellt und es wird ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt.
und erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Dina Raewel, Zürich, wird mit Fr. 1‘900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dina Raewel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstGeiger