Zürich Sozialversicherungsgericht 07.03.2017 IV.2015.01180

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2015.01180

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 7. März 2017 in Sachen X.___, geb. 2009 Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

diese vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1. 1.1    X.___, geboren 2009, wurde am 11. August 2011 wegen einer seit Geburt bestehenden Entwicklungsverzögerung und einem Verdacht auf Autismus erstmals zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 7/1 Ziff. 5.1-2).     Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihm in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebreches Ziffer 405 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV (Autismus-Spektrum-Störungen), im Rahmen medizinischer Massnahmen Leistungen zu (Urk. 7/13-14, Urk. 7/45-46, Urk. 7/56, Urk. 7/79, Urk. 7/87). 1.2    Am 23. Februar und am 21. März 2012 meldeten die Eltern als gesetzliche Vertreter des Versicherten diesen zum Bezug von Hilflosenentschädigung für Minderjährige und zum Bezug von medizinischen Massnahmen an (Urk. 7/19, Urk. 7/21 Ziff. 5.7). Mit Anmeldung vom 31. März 2014 beantragten sie weiter einen Autismusbegleithund sowie die Übernahme der MIFNE-Therapiekosten (Urk. 7/67 Ziff. 5.6).     Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 23. Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00128 wurde die Verfügung der IV-Stelle vom 17. Dezember 2012 (Urk. 7/49), mit welcher dem Versicherten ab dem 13. Februar 2012 eine Entschädigung wegen leichter und ab 13. September 2012 eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit zugesprochen wurde, bestätigt und auf den Hauptantrag, dass die Kosten der MIFNE-Therapie zu übernehmen seien, mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten (vgl. Urk. 7/74/1-8 E. 3 und Dispositiv Ziff. 1). 1.3    Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/104-105, Urk. 7/110) verneinte die IV-Stelle mit Verfügungen vom 13. Oktober 2015 eine Kostengutsprache sowohl für einen Autismusbegleithund (Urk. 7/114) als auch für die MIFNE-Therapie (Urk. 7/113 = Urk. 2).

2.    Die Eltern des Versicherten erhoben am 13. November 2015 gegen die Verfügung vom 13. Oktober 2015 (Urk. 2) Beschwerde und beantragten, diese sei aufzuheben, und es seien der Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von einer Kostengutsprache für die MIFNE-Therapie zuzusprechen. Eventuell sei ein gerichtliches Gutachten zur Gleichwertigkeit der MIFNE-Therapie zur FIAS-Therapie im konkreten Einzelfall einzuholen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. Dezember 2015 (Urk. 6) beantragte die IVStelle die Abweisung der Beschwerde, was den Eltern des Versicherten am 11. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gerichtzieht in Erwägung: 1.     1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2    Die Massnahmen müssen gemäss Art. 2 Abs. 1 Satz 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie. Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, die mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen. Die in diesem Sinn lautende, zum KUVG ergangene Rechtsprechung ist unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 geltenden KVG weiterhin anwendbar. Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel (Art. 4bis IVV) werden somit nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2 mit Hinweisen), das heisst der wissenschaftlichen Anerkennung (BGE 125 V 21 E. 5a in fine, 123 V 53 E. 2b/cc; Urteil des Bundesgerichts I 519/03 vom 11. Dezember 2003 E. 5.1; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts I 19/03 vom 29. Januar 2004 E. 2.4). Die Beurteilung der Wirksamkeit hat aufgrund einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse zu erfolgen (BGE 125 V 21 E. 5a in fine, 123 V 53 E. 2b/cc; vgl. auch BGE 133 V 115 E. 3.2.1; AHI 2001 S. 76 f. E. 1b je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts I 601/06 vom 12. März 2008 E. 5.1 mit Hinweisen).

2.     2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Kostengutsprache für die MIFNE-Therapie in ihrer Verfügung (Urk. 2) mit der Begründung, die einzelnen Therapiebausteine des MIFNE-Programms würden wegen des hohen zeitlichen Aufwandes sehr oft von Personen durchgeführt, die keine berufliche Qualifikationen hätten, die von der Invalidenversicherung anerkannt werden könnten. Es lägen zum derzeitigen Zeitpunkt keine wissenschaftlich begründeten Nachweise der Wirksamkeit der MIFNE-Methode bei Kindern mit Autismus vor (S. 1). Sie werde nach der aktuell herrschenden Lehrmeinung nicht als Therapieoption erwähnt und stelle somit keine von der medizinischen Wissenschaft anerkannte Behandlungsmethode dar und könne deshalb nicht von der Invalidenversicherung übernommen werden. Die MIFNE-Behandlung sei nicht mit der FIAS-Behandlung vergleichbar und werde auch nicht in einem der fünf Zentren innerhalb der Schweiz durchgeführt. Damit liege aus versicherungsmedizinischer Sicht keine Grundlage für eine Kostenübernahme nach Ziffer 405 GgV oder nach Art. 12 IVG vor (S. 2). 2.2    Dagegen machten die Eltern des Versicherten in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, zwischen der FIAS- und der MIFNE-Therapie würden rechtliche Unterscheidungen vorgenommen, die sachlich nicht zu rechtfertigen seien (S. 5 Ziff. 17). So beruhe die FIAS-Therapie schlussendlich auf der MIFNE-Therapieform und entspreche dieser im Ansatzpunkt (S. 6 Ziff. 23). Zum Zeitpunkt des Therapiebeginnes habe es diese fünf Zentren noch nicht gegeben, weshalb es unbeachtlich sei, wo eine wissenschaftliche Therapie in der Schweiz erbracht werde (S. 6 Ziff. 26). Die MIFNE- und die FIAS-Therapie entsprächen sich sowohl inhaltlich als auch im Vollzug. Bei beiden erfolge eine Intensivbehandlung zu Beginn und die restliche Behandlung werde durch die Eltern beziehungsweise durch Laien vollbracht und durch Spezialisten supervidiert. Dementsprechend seien keine sachlichen Gründe ersichtlich, die eine Ungleichbehandlung rechtfertigen würden, weshalb die Beschwerde gutzuheissen sei (S. 6 Ziff. 27). 2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die MIFNE-Therapie des Versicherten im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 GgV-Anhang zu übernehmen hat.

3. 3.1    Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt von verschiedenen Voraussetzungen ab. Zunächst muss die durchgeführte Therapie die Kriterien einer medizinischen Massnahme nach Art. 12 ff. IVG erfüllen und darf nicht eine pädagogisch-therapeutische Massnahme im Sinne der dargelegten Abgrenzungsregelung sein. Als medizinische Massnahme muss die Therapie sodann gestützt auf Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung von medizinischen Hilfspersonen durchgeführt werden. Schliesslich muss die Therapie im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (vgl. vorstehend E. 1-2). 3.2    Die Beschwerdegegnerin bemängelte insbesondere, dass die MIFNE-Therapie oft durch Personen durchgeführt werde, welche über keine beruflichen Qualifikationen verfügten (vgl. vorstehend E. 2.1). Dr. med. A.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), wies in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2012 (Urk. 7/39/7-8) bereits darauf hin, dass die einzelnen Therapiebausteine der MIFNE-Therapie wegen des hohen Aufwandes sehr oft von Personen durchgeführt würden, welche keine berufliche Qualifikation hätten, sowie darauf, dass die Therapien einen sehr hohen Anteil von pädagogischen Massnahmen enthielten. Auch Prof. Dr. med. B.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 25. September 2015 aus, dass im Vergleich zur FIAS-Methode die MIFNE-Behandlung im Wesentlichen durch Laien ausgeführt werde (Urk. 7/112 S. 3 unten). 3.3    Nach der Rechtsprechung sind als medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG dieser Bestimmung nur jene Personen zu verstehen, welche, wie Physiotherapeuten, Logopäden, anerkannte Chiropraktoren usw. eine angemessene berufliche Spezialausbildung erhalten haben und ihren Beruf nach den im betreffenden Fall gültigen kantonalen Vorschriften ausüben (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).     Dass die MIFNE-Therapie beim Versicherten vorwiegend durch Laien ausgeführt wird, geht unter anderem aus dem Abklärungsbericht für Hilflosenentschädigung für Minderjährige und Intensivpflegezuschlag vom 19. September 2012 hervor. So wurde festgehalten, dass die Eltern des Versicherten im November 2011 nach Israel gefahren seien und sich dort von erfahrenen MIFNE-Therapeuten hätten ausbilden lassen. Die Therapie sehe vor, dass das Kind durch ständigen Kontakt mit Betreuungspersonen aus seiner eigenen, introvertierten Welt geholt werde. Die Therapeutinnen seien von der Familie selber gesuchte, meist pädagogisch geschulte Frauen, welche jeweils zur Familie nach Hause kämen und sich mit dem Versicherten beschäftigten. Es habe bereits einen grossen Wechsel in der Besetzung der MIFNE-Therapeutinnen gegeben. Neue Mitarbeiter würden von den Eltern eingearbeitet. Der Vater sei der Manager der ganzen Anstellungen. Hinzu komme die therapeutische Arbeit der Physiotherapeutin, der Logopädin, der Heilpädagogin und der Ergotherapeutin. Die ärztliche Begleitung der gesamten Therapie werde von Ärzten von Israel aus gemacht (Urk. 7/39 S. 2). Dass die Therapieeinheiten dennoch durch medizinisch geschulte Personen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG durchgeführt würden, lässt sich so auch nicht den in den Akten liegenden Zeitplänen hinsichtlich der Ausübung der MIFNE-Therapie entnehmen (vgl. Urk. 7/32).     Ob gestützt auf das IV-Rundschreiben Nr. 325 unter Gleichsetzung der MIFNE-Therapie mit der FIAS-Therapie nun darauf geschlossen werden kann, dass deren Wirksamkeit nun ebenfalls wissenschaftlich ausgewiesen sei (vgl. vorstehend E. 1.2), kann in Anbetracht dessen, dass die Voraussetzungen zur Vergütung von medizinischen Massnahmen gemäss IV-Rundschreiben Nr. 325 mit einer Fallpauschale von Fr. 45‘000.-- im Rahmen der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus (GgV-Ziffer 405) ohnehin nicht erfüllt sind, offen bleiben. So wird als Voraussetzung für die Vergütung der Intensivbehandlung unter anderem gefordert, dass diese in einem der genannten fünf Zentren in der Schweiz erfolgt, dass die Eltern des Kindes eine Anmeldung eingereicht haben und dieser ein Arztbericht aus einem der fünf Zentren beiliegt, aus welchem die ärztliche Indikation zur Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus hervorgeht. Zudem muss die Diagnose des frühkindlichen Autismus ICD-10 F84.0 (GgV-Ziff. 405) vom Leitenden Arzt des zuweisenden Autismuszentrums geprüft worden sein und ein ärztlicher Bericht mit den entsprechenden Befunden vorliegen. Zusätzlich müssen eine Zweitmeinung eines Leitenden Arztes aus einem dieser Zentren sowie die spezifisch geforderten testpsychologischen Ergebnisse vorliegen. 3.4    Da die MIFNE-Therapie nicht durch medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG durchgeführt wird und im Weiteren auch die Voraussetzungen gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 325 nicht erfüllt sind, besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Übernahme der Kosten der MIFNE-Therapie. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

4.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie den unterliegenden Eltern des Versicherten aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden Y.___ und Z.___ auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Sebastian Lorentz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan