Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2015.01071
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 12. Januar 2017 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb. 2005 Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___
Sachverhalt: 1. X.___, geboren am 28. September 2005, wurde im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; ADS bzw. ADHS; vormals „psychoorganisches Syndrom“, POS) von seiner Mutter Y.___ am 23. Oktober 2014 bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk. 5/1 Ziff. 5.1). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Bericht von Dr. med. Z.___, praktische Ärztin, und Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (Urk. 5/7/1-3) sowie deren Beantwortung des entsprechenden Fragebogens vom 8. Dezember 2014 (Urk. 5/7/4-7) eingeholt hatte, stellte sie mit Vorbescheid vom 9. April 2015 (Urk. 5/9) in Aussicht, dass keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erteilt werde. Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 20. April und am 7. Mai 2015 (Urk. 5/13, Urk. 5/19) und die Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend Swica) am 6. Mai 2015 (Urk. 5/17) Einwände. Mit Verfügung vom 2. Oktober 2015 lehnte die IV-Stelle das Begehren um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen ab (Urk. 5/24 = Urk. 2).
2. Die Swica erhob gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2015 (Urk. 2) am 15. Oktober 2015 Beschwerde und beantragte, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang anzuerkennen und die entsprechenden Eingliederungsmassnahmen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. November 2015 (Urk. 4) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 8. Dezember 2015 (Urk. 6) wurde X.___, gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___, zum Prozess beigeladen. Dieser liess sich innert Frist nicht vernehmen, was den Parteien am 8. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2 Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 11. Januar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen). 1.3 Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antrages durch die IV-Stelle ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einleitung des Anhangs 7 zum Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung; KSME, gültig ab Juli 2016).
2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der minderjährige Versicherte gestützt auf Art. 13 IVG Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen hat. Der Versicherte hat am 27. September 2014 das 9. Altersjahr vollendet. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte in ihrer Verfügung (Urk. 2) den Anspruch auf medizinische Massnahmen mit der Begründung, dass vor Vollendung des 9. Altersjahres des Versicherten zwar am 12. September 2014 die Diagnose einer ADS gestellt worden sei, jedoch keine gezielten Therapien eingeleitet worden seien. Mit der Psychotherapie sei erst ab November 2014 begonnen worden. Der Versicherte habe jedoch sein 9. Altersjahr schon am 27. September 2014 beendet, weshalb das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang nicht mehr anerkannt werden könne. Die reine Anmeldung zu einer Therapie zähle nicht als Beginn der Therapie. Die Frage der Verfügbarkeit eines Therapeuten werde nicht berücksichtig (S. 1 f.). 2.3 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, die Diagnose des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang sei am 12. September 2014 gestellt worden. Nachweislich seien Psychomotorik- und Neurofeedbacktherapien durchgeführt worden, nachdem der Versicherte bereits seit dem Kleinkindalter Verhaltensauffälligkeiten habe erkennen lassen. Die Anmeldung beim Arzt zur spezifischen Therapie sei durch die Mutter des Versicherten am 18. September 2014 und damit rechtzeitig vor dem 9. Altersjahr erfolgt. Die Gründe für den späteren Beginn der Therapie erst am 8. November 2014 hätten im Kapazitätsengpass beim Arzt und in den Herbstferien gelegen (S. 3 f. Ziff. 23).
3. 3.1 Dr. Z.___ und Dr. A.___ nannten in ihrem undatierten, am 9. Dezember 2014 bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Bericht (Urk. 5/7/1-3) folgende, erstmals am 12. September 2014 gestellten Diagnosen (Ziff. 1.1): - ADHS (ICD-10 F90.0) im Sinne einer anlagebedingten Entwicklungsstörung, die dem Symptomkomplex gemäss Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang entspreche - dissoziiertes altersentsprechendes kognitives Entwicklungsprofil - Teilleistungsstörung in der auditiven und visuellen seriellen Merkfähigkeit (ICD-10 F80.2) - kombinierte Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten (ICD-10 F81.0) - umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (ICD-10 F82) Dr. Z.___ und Dr. A.___ führten aus, der Versicherte habe seit Kleinkindesalter Verhaltensauffälligkeiten gezeigt und ein hohes Mass an strukturierender Präsenz von Seiten der Lehrpersonen und der Familie gebraucht (Ziff. 1.2). Die Psychomotoriktherapie sei im März 2014 sistiert worden, da der Versicherte keine Fortschritte mehr mache. Aufgrund einer Lese-Rechtschreibestörung werde seit 2014 eine logopädische Therapie durchgeführt (Ziff. 1.6). Zum Behandlungsplan führten Dr. Z.___ und Dr. A.___ aus, es sei eine Verhaltenstherapie bei Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, geplant, und es werde von ihm eine medikamentöse Therapie mit Ritalin erwogen (Ziff. 2.7). 3.2 In Beantwortung des Fragbogens der Beschwerdegegnerin zum Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang führten Dr. Z.___ und Dr. A.___ aus, sie hätten die Diagnose am 12. September 2014 gestellt (Ziff. 4.1-2). Zu der Frage, wann mit den spezifischen Massnahmen, die sich gezielt auf die Therapie des diagnostizierten POS bezögen, begonnen worden sei, führten sie aus, zur Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit sei eine Neurofeedbacktherapie bei Frau C.___ von September 2013 bis Juni 2014 durchgeführt worden. Seit Schulbeginn werde IF-Unterricht erteilt. Im Anschluss an die Abklärung (November 2014) werde eine verhaltenstherapeutische Unterstützung des Versicherten durch Dr. B.___ durchgeführt, und in diesem Rahmen werde eine medikamentöse Therapie mit Ritalin erwogen. 3.3 Dr. med. D.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 13. März 2015 (Urk. 5/8/2) aus, gemäss Dr. A.___ sei die Diagnose eines ADS beim Versicherten am 12. September 2014 gestellt worden. Es seien nachvollziehbare Befunde angegeben worden für die fünf Störungsbereiche gemäss Anhang 7 KSME. Bisher seien aber nur Psychomotorik und Neurofeedback als Therapien durchgeführt worden. Beide Therapien könnten von der Invalidenversicherung nicht als spezifische medizinische Behandlung anerkannt werden. Für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang müsse sowohl die Diagnosestellung als auch der Beginn einer anerkannten medizinischen Therapie vor Vollendung des 9. Altersjahres dokumentiert sein. Die Psychotherapie sei erst ab November 2014 und damit nach Beendung des 9. Altersjahres am 27. September 2014 begonnen worden. Daher könne das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang nicht anerkannt werden. Ab dem 2. Behandlungsjahr könne die Kostenübernahme der Psychotherapie unter Art. 12 IVG geprüft werden. 3.4 Dr. B.___ führte in seiner E-Mail vom 4. Mai 2015 (Urk. 5/16) sowie in seiner Bestätigung vom 6. Mai 2015 (Urk. 5/18) aus, die Anmeldung zur Kinderpsychiatrischen Behandlung des Versicherten sei am 18. September 2014 durch dessen Mutter erfolgt. Aufgrund der bevorstehenden Herbstferien und aus Kapazitätsgründen habe die Behandlung jedoch erst am 8. November 2014 begonnen werden können.
4. 4.1 Unbestrittenermassen ist die Diagnose des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang am 12. September 2014 und damit vor Vollendung des 9. Lebensjahres des Versicherten am 27. September 2014 gestellt worden (vgl. vorstehend E. 2.2-3 und E. 3.1-3). Zu prüfen ist jedoch, wie es sich mit dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns verhält. 4.2 Den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. A.___ (vorstehend E. 3.1-2) lässt sich entnehmen, dass bis März 2014 eine Psychomotoriktherapie und von September 2013 bis Juni 2014 eine Neurofeedbacktherapie durchgeführt wurde. Zudem besucht der Versicherte eine logopädische Therapie und es wird IF-Unterricht erteilt. Diese Massnahmen wurden jedoch nicht spezifisch zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang durchgeführt. Dies wurde sodann auch nicht von der Beschwerdeführerin geltend gemacht. Vielmehr beantragte sie die Gleichsetzung der Anmeldung zu einer spezifischen Therapie mit deren Behandlungsbeginn (vgl. vorstehend E. 2.3). 4.3 Wie ausgeführt (vorstehend E. 1.2) ist zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang nebst der Diagnosestellung vor Vollendung des 9. Lebensjahres der rechtzeitige Behandlungsbeginn ebenfalls vor Vollendung des 9. Lebensjahres kumulative Anspruchsvoraussetzung für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. Fehlende Diagnose und fehlende Behandlung vor Vollendung des neunten Altersjahres schaffen die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang handelt (BGE 122 V 113 E. 3c/bb, Urteil des Bundesgerichts I 451/06 vom 23. Januar 2007, E. 3.1). Wird die Behandlung aufgrund von langen Wartezeiten bei den mit dem Versicherten befassten Ärzten erst nach dem neunten Geburtstag begonnen, ändert dies nichts daran, dass die Behandlung für die Annahme eines angeborenen Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang zu spät begonnen wurde (Urteil des Bundesgerichts I 508/06 vom 6. Februar 2007, E. 4). Ebenso wenig reicht eine blosse Behandlungsbedürftigkeit vor dem neunten Geburtstag aus, um die Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss der erwähnten GgV-Ziffer auszulösen (Urteil des Bundesgerichts I 52/04 vom 16. Juli 2004, E 2.1 mit Hinweisen). An den klaren Kriterien der rechtzeitigen Diagnosestellung und des rechtzeitigen Behandlungsbeginns ist aus Gründen der Rechtssicherheit festzuhalten (Urteil des Bundesgerichts I 362/02 Urteil vom 13. Januar 2003, E. 2.2 mit Hinweis). In Anbetracht dessen, dass diese Kriterien streng gehandhabt werden und eine Planung der Behandlung nicht mit dem Beginn gleichgesetzt werden kann, geht das Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass die Anmeldung zur Behandlung rechtzeitig erfolgt und lediglich aus organisatorischen Gründen nicht rechtzeitig mit der Behandlung begonnen worden sei, somit fehl. 4.4 Aufgrund des Gesagten kann der Zeitpunkt der Anmeldung zu einer spezifischen Therapie nicht mit deren Behandlungsbeginn gleichgestellt werden, weshalb der Behandlungsbeginn am 8. November 2014 beim am 28. September 2005 geborenen Versicherten als nach Vollendung des 9. Lebensjahres zu sehen ist. Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus Art. 13 Abs. 1 IVG mangels Erfüllens der Voraussetzungen für das Vorliegen eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang nicht gegeben. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan