Zürich Sozialversicherungsgericht 31.03.2017 IV.2015.01044

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2015.01044

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 31. März 2017 in Sachen X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1968, verfügt über keine Berufsausbildung. Bei ihrer letzten Arbeitgeberin war sie von September 2002 bis März 2013 zu 100 % als Produktionsmitarbeiterin tätig (Urk. 9/10/2). Danach bezog sie Leistungen der Krankentaggeldversicherung (Urk. 6/9/2-6) und meldete sich im August 2013 wegen Schulterbeschwerden, Diabetes und Zöliakie bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Leistungsbezug an (Urk. 6/1). Diese klärte den medizinischen Sachverhalt (Urk. 6/8, 6/11/4-6 und 6/14/2 f.) und die erwerblichen Verhältnisse (Urk. 6/6 und 6/10) ab, zog die Akten der Krankentaggeldversicherung bei (Urk. 6/9) und legte die Unterlagen dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme vor (Urk. 6/21/3 f.).     Mit Vorbescheid vom 15. Juli 2014 kündigte die IV-Stelle der Versicherten die Verneinung eines Rentenanspruchs an (Urk. 6/22). Dagegen erhob diese sowohl vertreten durch lic. iur. Y.___ (Urk. 6/26 und 6/30) als auch persönlich (Urk. 6/34) Einwand unter Hinweis auf laufende medizinische Abklärungen. In der Folge unterzog sie sich vom 12. bis 28. März 2015 einer stationären Behandlung im Universitätsspital Z.___ (Z.___), Klinik für Rheumatologie (Urk. 6/48/1), und liess der IV-Stelle weitere Arztberichte zukommen (Urk. 6/37, 6/48 und 6/52). Am 30. Juli 2015 leistete die IV-Stelle aufgrund eines weiteren Gesuchs der Versicherten (Urk. 6/41 f.) Kostengutsprache für orthopädische Serienschuhe (Urk. 6/63). Hierauf teilten ihr lic. iur. Y.___ und die Versicherte die Beendigung des Vertretungsverhältnisses mit (Urk. 6/64 f.). Schliesslich verneinte die IV-Stelle gestützt auf eine weitere Stellungnahme des RAD (Urk. 6/68) am 14. September 2015 einen Rentenanspruch (Urk. 6/69 = Urk. 2). 2.    Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 8. Oktober 2015 Beschwerde (Urk. 1) unter Beilage zweier Arztberichte (Urk. 3/1-2). Sie beantragte, ihr eine Invalidenrente zuzusprechen, und ersuchte ferner um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung. Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2015 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 26. November 2015 gewährte das Sozialversicherungsgericht der Versicherten die unentgeltliche Prozessführung (Urk. 10). Alsdann reichte die Versicherte mit Eingabe vom 25. Juli 2016 (Urk. 12) weitere Arztzeugnisse ein (Urk. 13/1-2), die der IV-Stelle zur Kenntnisnahme zugestellt wurden (Urk. 14).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.     Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3    Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen; zur sog. allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs vgl. BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.4    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, sind Verwaltung und Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).     Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung sind alle Beweismittel, objektiv zu prüfen und zwar unabhängig von ihrer Herkunft respektive Bezeichnung als Gutachten, Bericht oder Stellungnahme. Insbesondere darf das Sozialversicherungsgericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend ist, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).     Ergänzend ist in Bezug auf Berichte von behandelnden Arztpersonen auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen sodann zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung, wobei sie in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig sind (Art. 59 Abs. 2bis IVG) und die geeignete Prüfmethoden grundsätzlich frei wählen. Bei Bedarf können sie Versicherte selber ärztlich untersuchen (Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5). Bei eigener Untersuchung ist der Beweiswert von RAD-Berichten mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Da es sich dennoch um eine versicherungsinterne Abklärung handelt, kann aber bereits dann nicht mehr auf das Ergebnis solcher Berichte abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). Einer Aktenbeurteilung des RAD kommt praxisgemäss ein geringerer Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).

2.    Die Beschwerdegegnerin erwog aufgrund der eingeholten RAD-Stellungnahmen, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten sei nicht eingeschränkt. Beim Einkommensvergleich sei die Nominallohnentwicklung bis zum Jahr 2014 zu berücksichtigen und dem Valideneinkommen von Fr. 55‘862.--, basierend auf dem zuletzt effektiv erzielten Lohn, ein Invalideneinkommen von Fr. 54‘674.60, basierend auf der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik (BFS) für das Jahr 2010, Tabelle 1, Ziff. 2-96, Zentralwert für Hilfsarbeiten, gegenüberzustellen. Ein behinderungsbedingter Abzug rechtfertige sich nicht (Urk. 2 und 8).     Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, es sei auf ein Gutachten verzichtet worden, obschon gemäss den vorliegenden Arztberichten diverse körperliche und psychische Probleme sowie Schmerzen bestünden. Insbesondere würden ihr Dr. A.___, Dr. B.___ und der sie seit Dezember 2015 behandelnde Psychiater Dr. C.___ eine volle Arbeitsunfähigkeit attestieren (Urk. 1). 3. 3.1    Am 30. September 2013 diagnostizierte Dr. med. D.___, Oberarzt des Kantonsspitals E.___, Departement Chirurgie, Abteilung Orthopädie, eine die Arbeitsfähigkeit beeinflussende postoperative Capsulitis adhäsiva im inflammatorischen Stadium der rechten Schulter bei einem Status nach Re-Arthroskopie mit subacromialer Re-Bursektomie und Re-Acromioplastik am 8. März 2013 bei (a) einem Rezidiv der subacromialen Impingement-Symptomatik, (b) einem Status nach Schulterarthroskopie mit subacromialer Bursektomie, Kalkentfernung und sparsamer Acromioplastik am 20. Oktober 2011 bei subacromialer Impingement-Symptomatik und Tendinitis calcarea sowie (c) subacromialen Infiltrationen am 25. März 2011, 6. Januar 2012 und 6. September 2012. Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er einen insulinpflichtigen Diabetes und eine Zöliakie (Urk. 6/8/1).     Dazu erläuterte er, die Beschwerdeführerin habe bereits in der Kontrolle sechs Wochen nach der zweiten Operation über persistierende Schulterschmerzen berichtet, wobei die Schmerzen aktuell schlimmer seien. Ferner klage sie über einen ausgeprägten Nachtschmerz und eine abnehmende Beweglichkeit. Der postoperative Verlauf gestalte sich deutlich protrahiert. Zum Befund notierte er, die Schultersteife sei symmetrisch ohne Anhaltspunkte für Atrophien. Der Sulcus intertubercularis sei leicht, die ventrale Kapsel deutlich druckdolent. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt eingeschränkt mit einer Flexion/Extension von 80-0-10°, einer Abduktion/Adduktion von 50-0-10° und einer Aussen-/ Innenrotation in 0° Abduktion von 0-10-85°. Kombinationsbewegungen würden bis zum Mund gehen, der Schürzengriff sei bis zum Trochanter massiv. Eine subacromiale Reizsymptomatik bzw. Bizepspathologie könne klinisch nicht konklusiv beurteilt werden. Bei forcierter Aussenrotation in 0° Abduktion würden endphasig deutliche Schmerzen angegeben. Durchblutung, Motorik und Sensibilität seien intakt (Urk. 6/8/2). Er fügte an, er habe eine 100%-Arbeitsunfähigkeit bis 20. August 2013 attestiert (Ausstelldatum Arztzeugnis 8. Juli 2013, vgl. Urk. 6/9/8). Aufgrund eines Wohnsitzwechsels werde die Beschwerdeführerin künftig im Spital F.___ kontrolliert (Urk. 6/8/3 f.).     In der Anamnese wies Dr. D.___ überdies auf den Verlauf nach der ersten Operation hin. Die Beschwerdeführerin habe damals nach sechs Wochen über einen erfreulichen Verlauf berichtet, in der Dreimonatskontrolle indes über zunehmende Schulterschmerzen geklagt. Die subacromiale Reizsymptomatik sei differentialdiagnostisch als postoperativ oder als chemische Reizung bei Kalkkristallliberation im Rahmen der Operation interpretiert und eine subacromiale Infiltration durchgeführt worden. Diese habe zu einer diskreten Schmerzlinderung geführt, wobei Nachtschmerzen und endphasige Schmerzen hinzugekommen seien. Diese seien im Rahmen einer adhäsiven Kapsulitits interpretiert worden. Die bei fehlender Besserung trotz verordneter NSAR-Therapie und Schonung empfohlene intraartikuläre Infiltration mit Kenacort habe die Beschwerdeführerin aus Angst vor Spritzen abgelehnt. Schliesslich habe sie zehn Monate postoperativ dennoch über das Erreichen einer weitgehenden Beschwerdefreiheit und eines normalen Bewegungsausmasses berichtet. Mit der Wiederaufnahme der Arbeit sei erneut das Beschwerdebild einer subacromialen Reizung in den Vordergrund getreten. Sechs Wochen nach einer weiteren subacromialen Infiltration habe sie schliesslich über eine absolute Beschwerdefreiheit berichtet, so dass der Fall Ende Oktober 2012 abgeschlossen worden sei. Erst Mitte Februar 2013 sei sie dann erneut mit immobilisierenden Schulterschmerzen vorstellig geworden (Urk. 6/8/2). 3.2    Dr. med. G.___, Leitender Arzt der Orthopädischen Klinik des Spitals F.___ übernahm im Bericht vom 7. November 2013 sämtliche von Dr. D.___ gestellten Diagnosen zur rechten Schulter. Zusätzlich diagnostizierte er eine Tendinitis calcarea der linken Schulter. Zum Befund links notierte er: freie aktive Anteversion/Abduktion, schmerzhafter Bogen ab 90°, Flexion 40° mit eingeschränkter Kraft ohne Lag-Zeichen, Innenrotation bis Gesäss, Lift-off-Test negativ, Druckschmerz Sulcus bicipitalis, Schultergelenk ohne Druckschmerz, sensomotorisch ohne Befund. Der Befund rechts lautete: aktive Anteversion bis 70°, Abduktion 40°, Aussenrotation 10°, Innenrotation mit Handfläche bis L4/5, Schmerzen endgradig und vor allem beim Versuch, die Schulter weiter zu mobilisieren, Druckschmerz Sulcus bicipitalis, geringgradiger Druckschmerz Schultergelenk, sensomotorisch unauffällig. Er attestierte in der bisherigen Tätigkeit weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, äusserte sich – im Gegensatz zu seinem Vorgänger – aber auch explizit zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. So sollte seines Erachtens in einer Tätigkeit ohne Überkopfarbeiten und ohne schweres Heben von Gegenständen eine 100%-Arbeitsfähigkeit – und zwar ab sofort – erreichbar sein. Dazu bemerkte er, um die Eingliederungsmassnahmen voranzutreiben, benötige es eine intensive Physio- und Schmerztherapie (Urk. 6/11).     In einem zweiten Bericht vom 10. Februar 2014 empfahl Dr. G.___ eine stationäre Rehabilitation zur Verbesserung von Beweglichkeit und Kraft beider Schultern sowie eine adäquate Schmerztherapie. Dazu erläuterte er, das [inzwischen erfolgte] Needling der Schulter habe eine 30%ige Schmerzverbesserung gebracht, aktuell bestehe keine Therapie mehr. Ferner relativierte er seine Arbeitsfähigkeitseinschätzung. So erklärte er, eine Wiederaufnahme der bisherigen Arbeit sei nicht absehbar. In einer Tätigkeit ohne schweres Heben und Tragen von Gegenständen von über 5 kg und ohne regelmässige Überkopfarbeiten sollte indes eine 50- bis 100%-Arbeitsfähigkeit erreichbar sein. Diese Beurteilung überzeugt allerdings nicht nur aufgrund der gegenüber dem Vorbericht soweit unveränderten Befunde und Diagnosen nicht, sondern auch in Anbetracht der daran anschliessenden Schlussbemerkung. So hielt Dr. G.___ ausdrücklich fest, dass aus fachorthopädischer Sicht keine relevante Diagnose bestehe, die zu einem bleibenden Nachteil der Schulter führen könnte. Es bestünden persistierende Beschwerden mit einer Bewegungseinschränkung, welche nicht eindeutig verifizierbar seien (Urk. 6/14). 3.3    Aus den vorstehend zusammengefassten Unterlagen schlussfolgerte der RAD-Arzt Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, in seiner Aktenbeurteilung vom 26. Mai 2014, es bestünde eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der rechten Schulter sowie eine Kraftreduktion beidseits. Die Arbeitsfähigkeit als Produktionsmitarbeiterin könne mangels Stellenbeschrieb des Arbeitgebers (vgl. zumindest Urk. 6/7/2 oben) nicht definitiv beurteilt werden, wobei eine Arbeitsunfähigkeit nach dem 6. November 2013 jedoch fraglich sei. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil (Gewichtslimit < 5 kg, ohne regelmässige Überkopfarbeiten) betrage die Arbeitsunfähigkeit seit 7. November 2013 0 %. Eine Besserung des Gesundheitszustandes sei zudem innerhalb eines Jahres zu erwarten. Empfohlen würden eine stationäre Rehabilitation und Schmerztherapie (Urk. 6/21/4). Diese Beurteilung ist soweit nachvollziehbar, als sich zuvor bereits die beiden Behandlungspersonen die geklagten Beschwerden nicht vollständig erklären konnten („nicht konklusiv beurteilbar“, „nicht eindeutig verifizierbar“) und nur sehr zurückhaltend eine Arbeitsfähigkeit attestierten (Arztzeugnis für wenige Wochen, Arbeitsfähigkeit von 100 % bzw. zumindest 50 % in einer angepassten Tätigkeit ab sofort erreichbar).     Im Übrigen liegen keine Berichte zu Untersuchungen oder Therapien im Zeitraum von März bis November 2014 vor, auch wenn im Bericht des Z.___ vom 30. März 2015 eine erste stationäre Rehabilitation in I.___ im Mai 2014 erwähnt wird (vgl. Urk. 6/48) und sich aus dem Schreiben der Krankentaggeldversicherung vom 14. Mai 2014 weitere Anhaltspunkte für einen stationären Aufenthalt ergeben (Urk. 6/18). Es kann angenommen werden, dass die Beschwerdeführerin – im Vorbescheidverfahren vertreten durch lic. iur. Y.___ – einen zu ihren Gunsten lautenden Austrittsbericht ihrem Einwand beigelegt oder die Beschwerdegegnerin unter Angabe der Institution zur Einholung eines solchen aufgefordert hätte. 3.4    Stattdessen holte die Beschwerdeführerin – vor dem Hintergrund des ablehnenden Vorbescheids (Urk. 6/28) und auf Vermittlung eines Bekannten (Urk. 6/37/1) – eine Zweitmeinung bei Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein. Dieser berichtete am 18. November 2014, eine klinische Untersuchung des Armes sei [am 14. November 2014] nicht möglich gewesen. An beiden Armen sei schon bei geringen Rotationen und Abduktionsbewegungen auch passives starkes Spannen vorhanden. Die Beschwerdeführerin gebe Ausstrahlungen in beide Hände und Fingersteifigkeit an. Die mitgebrachte Bildgebung, insbesondere das MRI der rechten Schulter ohne Kontrastmittel, zeige seines Erachtens im Gegensatz zum Befund eine deutliche Synovitis im Rezessus, leichte degenerative Veränderungen, ein angedeutetes Knochenmarksödem im Schultergelenk, eine kaudale Neigung des Akromions und eine leichte Tendinose der Supraspinatussehne. Es liege somit eine ausgeprägte frozen Shoulder beidseits im Rahmen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) vom Typ I vor. Miacalcic und Schmerzmittel seien bereits eingesetzt worden. Der Risikofaktor dürfte der Diabetes sein. Ein Steroid-Stoss könne nur unter engem Monitoring des Blutzuckers erfolgen. Von weiteren operativen Interventionen rate er dringend ab (Urk. 6/37/1). Damit versäumte es Dr. J.___, bei mehrheitlich geringfügigen und offenbar aus alten Unterlagen stammenden Befunden ansatzweise plausibel zu erklären, weshalb die Beschwerden im zweiten Jahr postoperativ derart zugenommen haben sollen, dass eine klinische Untersuchung inzwischen schmerzbedingt unmöglich war. Insbesondere unklar ist auch, welche „Komponenten“ eines CRPS seines Erachtens vorlagen, wobei er als einziger diese Diagnose stellte (vgl. dazu auch Petra Stölting, Komplexes regionales Schmerzsyndrom, in: ARS MEDICI, Schweizerische Zeitschrift für Hausarztmedizin, Heft Nr. 19/2014).     Ergänzend berichtete Dr. J.___ am 9. Dezember 2014 zum MRI vom 3. November 2014, dieses zeige bis auf eine Bursitis subacromialis rechts intakte Rotatorenmanschetten-Verhältnisse. Es bestünden ausgeprägte Veränderungen der Kapsel mit Schwellung und eine Schultergelenksarthrose. Die Beschwerdeführerin reagiere postoperativ aber auch im Rahmen der Impingement-Problematik beidseits mit einer starken retraktilen Kapsulitis auf dem Boden des Risikofaktors des Diabetes. Er empfehle eine rheumatologische stationäre Behandlung zur Steroid-Therapie peroral, allfällig auch intraartikulär, und zum Monitoring des Diabetes (Urk. 6/37/2). Im Vergleich zu den früheren Arztberichten fallen dabei vorderhand der explizite Hinweis auf die starke Kapselschrumfpung und die Gelenksarthrose auf. 3.5    Die Hausärztin Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie Endokrinologie-Diabetologie, führte in ihrem Bericht vom 9. Januar 2015 aus, die Arbeitsfähigkeit hänge in erster Linie von der Schulterproblematik und der psychischen Entwicklung (Verdacht auf depressive Verstimmung und Anpassungsstörung) ab. Bezüglich der internistischen Diagnosen (Diabetes, Zöliakie und Hypothyreose) bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/37/4). Demnach ist einerseits festzuhalten, dass sich der von der Beschwerdeführerin ursprünglich in den Raum gestellte Verdacht auf eine Tumorerkrankung nicht erhärtet hat (vgl. Urk. 6/7/3). Andererseits ist mit Blick auf die von ihr geltend gemachten psychischen Beschwerden anzumerken, dass die Formulierung der Hausärztin keine schwere psychische Erkrankung indiziert. 3.6    Im Austrittsbericht des Z.___ vom 30. März 2015 wurde der Beschwerdeführerin schliesslich eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des Aufenthalts und zwei Wochen danach, konkret vom 12. März bis 12. April 2015, attestiert (Urk. 6/48/4). Sodann wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 6/48/1 f.): 1.    Periathropathia humero-scapularis calcarea et ankylosans beidseits, begünstigt durch einen Diabetes mellitus und ein Schonverhalten (MRI beider Schultern vom 3. November 2014), 2.    Periathropathia coxae beidseits, bei schmerzhaft eingeschränkter Hüftabduktion mit Schmerzauslösung im Bereich der Adduktorenansätze, 3.    rezidivierende depressive Störung bei chronischer Schmerzproblematik (ICD-10: F43.9), 4.    Parästhesien der Unterschenkel und Füsse, Differentialdiagnose Small Fiber Polyneuropathie bei DM 1 und Vitamin B12-Mangel, zusätzliche Komponente durch Restless-legs-Syndrom (Elektroneuromyographie unauffällig), 5.    nicht-dermatombezogene vom Ellbogen in die Hände ausstrahlende Schmerzen (gemäss MRI der Halswirbelsäule vom 26. März 2015 geringe degenerative Veränderungen ohne Nervenkompression, vgl. im Detail Urk. 6/48/6), 6.    Diabetes mellitus Typ 1, 7.    substituierter Vitamin-D-Mangel, 8.    substituierter Vitamin-B12-Mangel, 9.    Zöliakie und 10.    Hypothyreose     Zur Diagnostik bezüglich der Schulterproblematik stützte sich das Z.___ auf die bereits Dr. J.___ vorliegenden Bilddokumente vom November 2014. Die Blutentnahme ergab sodann normwertige Entzündungswerte, während die Ultraschalluntersuchung Verkalkungen im Bereich der Supraspinatussehnen beidseits sowie rechts wenig Erguss im Sulcus intertuberkulare zeigte. Zur Behandlung wurde erläutert, auf die Infiltrationen mit Kenacort und wenig Lidocain links habe die Beschwerdeführerin zwar gut angesprochen. Eine Infiltration rechts habe sie bei steigenden Blutzuckerwerten und erfahrungsgemäss nur kurz andauerndem Ansprechen indes abgelehnt. Bei Schwindelgefühl sei auf ihren Wunsch zudem die Medikation mit Tramal reduziert und dafür Ponstan fix verordnet sowie durch Dafalgan ergänzt worden. Eine erste stationäre Therapie sei nicht erfolgsversprechend gewesen und auch aktuell sei nur eine leichte Schmerzreduktion und keine Steigerung des Bewegungsausmasses erreicht worden. Die langzeitig ohne Erfolg durchgeführte Physiotherapie sei in Absprache mit der Beschwerdeführerin vorerst durch eine Ergotherapie zu ersetzen, da dort mittels Ablenkungsmanövern noch eher ein Ausreizen des Bewegungsausmasses habe erzielt werden können (Urk. 6/48/2).     Hinsichtlich der übrigen Diagnosen zu erwähnen ist die Feststellung, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der Schmerzproblematik eine rezidivierende depressive Störung zeige. Man habe deshalb eine schmerzmodulierende, schlafregulierende und antidepressive Therapie mit Cymbalta (60 mg/d) und Surmontil (25 mg/d) gestartet. Man empfehle eine Weiterführung der Medikation und eine ambulante Psychotherapie. Insbesondere die Angstkomponente spiele bei der Therapie der Schulterproblematik eine grosse Rolle. Bezüglich der geklagten Parästhesien der Unterschenkel und Füsse habe man auf Empfehlung der Neurologen eine Therapie mittels Sifrol, begleitet mit einer antiemetischen Therapie, begonnen. Auch die Therapie mit Cymbalta könne sich hierbei positiv auswirken. Unter Installation dieser Medikation seien die Parästhesien deutlich regredient gewesen. Im Rahmen des infiltrierten Steroids habe man eine leichte Erhöhung der Blutzuckerwerte erzeugt. Allenfalls seien die Blutzuckerwerte während des stationären Aufenthalts durch andere Essgewohnheiten leicht erhöht gewesen. Für die Dauer des Aufenthalts sei daher das Insulinschema angepasst worden (Urk. 6/48/2 f.).     Damit wird im Bericht des Z.___ wiederum nur eine kurzfristige Arbeitsunfähigkeit attestiert, obschon auch die Bilddokumente vom November 2014 beigezogen wurden. Dabei war im Blut auch keine Entzündung nachweisbar. Zudem geht aus dem Bericht klar hervor, dass die Beschwerdeführerin auf alle verabreichten Medikamente und die durchgeführte Infiltration gut ansprach, eine weitere Infiltration aber wegen explizit leicht erhöhter Blutzuckerwerte (offenbar trotz Monitoring, fraglichem Kausalzusammenhang zum Essen und Anpassung des Insulinschemas) sowie der negativen Erwartungshaltung ablehnte (vgl. ferner Alfred Debrunner, Orthopädie. Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. 2002, S. 726 zur Behandelbarkeit und den Heilungschancen von Verkalkungen der Sehne bzw. einer Bursitis subacromialis). Ebenfalls begann sie die empfohlene Psychotherapie nach eigenen Angaben erst im Dezember 2015, mithin ein Dreivierteljahr nach dem Klinikaustritt (Urk. 12). Im Bericht wurden dementsprechend zu Recht das Schonverhalten und die Angstkomponente betont, wobei die bedingte Therapiebereitschaft unter den dargelegten Umständen einen massgeblichen Leidensdruck unwahrscheinlich erscheinen lässt. 3.7    In seiner erneuten Stellungnahme vom 22. Juli 2015 erklärte der RAD-Arzt Dr. H.___ zu den neuen Arztberichten, Dr. B.___ habe nun bestätigt, dass wegen internistischer Erkrankungen keine Arbeitsunfähigkeit bestehe. Im Bericht des Z.___ würden zunächst die bekannten Schulterprobleme benannt. Als zweite Diagnose werde neu eine Periathropathia coxae beidseits gestellt, eine weitergehende Diagnostik oder Therapie aber nicht als notwendig erachtet. Bei der angegebenen ICD-Kodierung für die rezidivierende depressive Störung handle es sich um eine Anpassungsstörung, d.h. eine Reaktion zum somatischen Leiden und keine eigenständige Erkrankung. Bei der vierten und fünften Diagnose, den Parästhesien und in die Hände ausstrahlenden Schmerzen, sei trotz weiterführender Diagnostik kein Nachweis gelungen. Die weiteren Diagnosen würden suffizient behandelt, so dass die Laborkontrollen normale Blutwerte aufweisen würden. Aufgrund der neuen Diagnose der Periarthropathia coxae beidseits und der aktualisierten Befunde beider Schultern lasse sich das Belastungsprofil wie folgt konkretisieren: leichte Tätigkeiten (Gewichtslimit < 5 kg), ohne weites Spreizen der Beine, ohne weite Abspreizbewegungen der Arme und ohne weite Aussenrotation in den Schultern. Zu vermeiden seien Überkopftätigkeiten, Stossbelastungen und Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten. Im Übrigen habe seine frühere Stellungnahme zur Arbeitsunfähigkeit weiter Bestand (Urk. 6/68/2 f.). 3.8    Angesichts der vorstehenden Erwägungen ist die RAD-Beurteilung schlüssig und beruht auf einer vollständigen Analyse der medizinischen Akten. Die von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren eingereichten medizinischen Unterlagen vermögen daran keine Zweifel zu wecken.     So sind dem Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt für Rheumatologie, vom 30. September 2015 weder neue Diagnosen noch Befunde zu entnehmen. Er wies einzig darauf hin, dass die Schulterpathologie auf alle bisherigen Behandlungen noch nicht angesprochen habe, was wie dargelegt nur bedingt zutrifft. Sodann schlussfolgerte er, es bestehe eine ausgeprägte Verminderung der Belastung und des Bewegungsumfanges zusätzlich nun auch der Hüftgelenke. Im Bericht des UZS wurde allerdings nur die Hüftabduktion als schmerzhaft beschrieben und darin offensichtlich kein Anlass für eine weitere Abklärung oder Therapie gesehen. Soweit ersichtlich, unternahm die Beschwerdeführerin diesbezüglich selbst auch keine (schmerzbedingten) weiteren Schritte. Es kann Dr. A.___ daher nicht gefolgt werden, dass das – von ihm übrigens nicht näher definierte – Belastungs-/Leistungsprofil so massiv eingeschränkt sei, dass es eine Umsetzung auf dem freien Arbeitsmarkt verunmögliche. Angesichts des fachärztlich von Dr. G.___ erstellten und später von Dr. H.___ präzisierten Belastungsprofils sowie der selbst im Z.___-Bericht nur kurzfristig attestierten Arbeitsunfähigkeit bedarf es deshalb keiner Durchführung einer arbeitsmedizinischen Evaluation (Urk. 3/1).     Ebenfalls nichts Neues ergibt sich aus dem Bericht von Dr. B.___ vom 30. September 2015. Sie wies lediglich auf die von Dr. A.___ und Dr. Holz-mann attestierte 100%-Arbeitsunfähigkeit hin. Sodann betonte sie, es würde sehr wohl eine Depression und nicht bloss eine Anpassungsstörung vorliegen. Eine psychiatrische Abklärung werde stattfinden (Urk. 3/2). Als Indiz für eine bedeutsame Depression genügt dies nicht, was angesichts der psychiatrischen Verdachtsdiagnose in ihrem vorhergehenden Bericht und bei Beginn der psychiatrischen Behandlung erst nach Erhalt des Vorbescheids umso mehr gelten muss. Nur der Vollständigkeit halber sei ergänzt, dass nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht fallen, wenn sie erwiesenermassen therapieresistent sind (statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei muss die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und stationären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nachhaltig ausgeschöpft wurden (BGE 140 V 193 E. 3.3; BGE 137 V 64 E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1). Dem Arztzeugnis des seit Dezember 2015 behandelnden Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 8. Juni 2016 ist überdies nur zu entnehmen: „Frau X.___ ist es zurzeit und bis auf weiteres aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen“ (Urk. 13/1). Weder lässt dies zwingend auf eine massgebliche psychische Erkrankung als Ursache der attestierten Arbeitsunfähigkeit, noch auf eine Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung schliessen. 3.9    Zusammenfassend ergeben sich aus den Berichten von Dr. D.___, Dr. G.___ und des Z.___ sowie den RAD-Stellungnahmen also keine Anhaltspunkte für eine im Jahr 2014 andauernde höhergradige Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit, wobei die Beschwerdeführerin den Heilungsprozess auch verzögerte, indem sie angebotene zumutbare Behandlungsmöglichkeiten – selbst im kontrollierten stationären Rahmen – ausschlug. Die von ihr ins Recht gelegten anderslautenden medizinischen Unterlagen von Dr. A.___, Dr. J.___, Dr. B.___ und Dr. C.___ vermögen daran keine Zweifel zu wecken, fehlt ihnen doch weitestgehend eine fundierte Arbeitsfähigkeitseinschätzung mit Angaben zu den Befunden und nachvollziehbar begründeter Diagnosestellung. Die nicht in E. 3 erwähnten medizinischen Unterlagen, wie z.B. Urk. 13/2, bescheinigen im Übrigen bloss die Arbeitsunfähigkeit an sich, ohne die hierfür massgeblichen Gründen zu nennen. Diesen Bescheinigungen ist daher kein Beweiswert beizumessen. Demnach besteht kein Anlass für weitere medizinische Abklärungen, zumal die Befunderhebung im Z.___ umfassend und polydisziplinär war. Folglich ist für den Verlauf der Arbeitsfähigkeit und das Belastungsprofil vollumfänglich auf die RAD-Beurteilungen abzustellen. 4.    Zum Einkommensvergleich an sich äusserte sich die Beschwerdeführerin nicht. Es sei dennoch darauf hingewiesen, dass die Rechtsprechung mit dem sog. Leidensabzug heute dem Umstand Rechnung trägt, dass Einschränkungen in Bezug auf körperliche Arbeit, aber auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll indes nur erfolgen, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unter-durchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Angesichts der vorliegend unbestrittenen Berechnungsgrundlagen würde selbst bei Gewährung eines maximal möglichen leidensbedingten Abzugs von 25 % kein rentenbegründender Invaliditätsgrad von mindestens 40 % resultieren (Valideneinkommen Fr. 55‘862.--, Invalideneinkommen Fr. 41‘005.95, Invaliditätsgrad ca. 27 %). Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 5.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis 1‘000.-- festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Sie sind auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Verfahrensausgang vollumfänglich der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, zufolge gewährter unentgeltlicher Prozessführung aber einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigBonetti