Zürich Sozialversicherungsgericht 12.03.2015 IV.2013.01128

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2013.01128

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Oertli Urteil vom 12. März 2015 in Sachen Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2004 Beigeladene

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ Sachverhalt: 1.    Die 2004 geborene X.___ wurde am 17. März 2013 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (medizinische Massnahmen wegen eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV; Urk. 7/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte bei Dr. med. A.___, Kinderarzt FMH, einen Bericht ein. Diesem (Urk. 7/6/5-6) legte Dr. A.___ einen Abklärungsbericht vom 18. Februar 2013 betreffend Kognition und exekutive Funktionen (ADS/ADHS/POS) bei, worin er zusammen mit der dipl. Psychologin FH/FSP und Psychotherapeutin SBAP B.___ eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung nach ICD-10 (F90.0) sowie ein psycho-organisches Syndrom (POS) nach 404 GgV diagnostizierte (Urk. 7/6/7-28).     Die IV-Stelle legte den Abklärungsbericht von Dr. A.___ ihrem regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme vor (Urk. 7/7) und stellte der Versicherten mit Vorbescheid vom 27. August 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/8). Dagegen erhob der Krankenversicherer von X.___, die Avanex Versicherungen AG, Einwand (Urk. 7/11 und Urk. 7/13). Nach erneuter Rücksprache mit ihrem RAD (Urk. 7/14) hielt die IV-Stelle am Vorbescheid fest und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 5. November 2013 ab (Urk. 2).

2.    Gegen die Verfügung vom 5. November 2013 erhob die Avanex Versicherungen AG am 5. Dezember 2013 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen, diese sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Behandlungskosten des Geburtsgebrechens 404 GgV zu übernehmen. Eventuell sei das Verfahren zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dies unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (S. 1). Der Beschwerde legte die Beschwerdeführerin unter anderem eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___ bei (Urk. 3/4). Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 27. Januar 2014, die Beschwerde sei abzuweisen (Beschwerdeantwort, Urk. 6) und verwies zur Begründung auf eine erneute Stellungnahme ihres RAD (Urk. 8). In der Eingabe vom 13. Februar 2014 hielt die Beschwerdeführerin an ihren ursprünglichen Anträgen fest (Urk. 11). Die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf eine weitere Vernehmlassung (Urk. 14). Mit Verfügung vom 13. März 2014 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 15). Diese liess sich in der Folge nicht vernehmen, was den Parteien am 9. Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Die gesetzliche Bestimmung betreffend die Gewährung von medizinischen Massnahmen bei Vorliegen eines Geburtsgebrechens (Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) ist in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) richtig wiedergegeben, weshalb darauf mit den nachfolgenden Ergänzungen verwiesen werden kann. 1.2    Das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang umfasst kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. 1.3    Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV massgeblichen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben: Die Störung muss zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziffer 404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychiatrische Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schulischen Förderung oder andere unterstützende Massnahmen. Ärztliche oder kinderpsychologische Abklärungen gelten nicht als Behandlung, auch nicht alleinige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001).     Das POS stellt ein kompexes Leiden dar. Die Rechtsprechung anerkennt, dass es sich bei den vorausgesetzten krankhaften Beeinträchtigungen um nicht leicht fass- und messbare Elemente handelt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen). 1.4    Die hier massgebliche Fassung des KSME vom 1. März 2012 enthält in Anhang 7 einen medizinischen Leitfaden zu Ziffer 404 GgV.     Nach Randziffer 404.5 KSME können die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens – perzeptive oder Wahrnehmungsstörung –, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen (BGE 122 V 113 E. 2), jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV nicht erfüllt. Die RAD haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (KSME Ziffer 2.1 des Anhangs 7). 1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.     2.1    Strittig ist zwischen den Parteien die Anerkennung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV. 2.2    Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten für ein derartiges Geburtsgebrechen mit dem Abklärungsbericht des Kinderarztes Dr. A.___ und der Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. C.___ (Urk. 1 Randziffer 7 ff.), der festhielt, die Testergebnisse müssten interpretiert und im Gesamtzusammenhang gewertet werden, was Dr. A.___ eindeutig schlüssig gemacht habe (Urk. 3/4 S. 3). Sie wies im Weiteren auf die Abklärungspflicht der Verwaltung hin (Urk. 11 Randziffer 4). 2.3    Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt, dass mit den in der Kinderarztpraxis erhobenen Testergebnissen das Kriterium der Wahrnehmungsstörung nicht erfüllt und bei Fehlen von Störungen des Erfassens eine „Zusprache” des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht möglich sei (Urk. 2; unter Hinweis auf Ziffer 2.1.3 des medizinischen Leitfadens zu 404 GgV im Anhang 7 zum KSME). In ihrer Beschwerdeantwort vom 27. Januar 2014 (Urk. 6) verwies die Beschwerdegegnerin auf eine weitere RAD-Stellungnahme, wonach die Störung des Erfassens testpsychologisch zu erheben sei, da eine Merkfähigkeitsstörung von einer Wahrnehmungsstörung unterschieden werden müsse. Dr. C.___ unterscheide nicht zwischen diesen beiden Störungen (Urk. 8).

3.    Dr. A.___, der X.___ ein erstes Mal am 16. Mai 2012 wegen eines Verdachts auf ADHS sah, aber damals noch zum Abwarten riet (vgl. Urk. 7/6/8 Ziffer 1.1), diagnostizierte im Bericht vom 21. Juni 2013 (Urk. 7/6/5-6) ein ADHS im Sinne eines POS der Invalidenversicherung (ICD-10 F90.0), das ab 22. Juni 2013 mit Ritalin behandelt werde. Er verwies auf den von dipl. Psychologin B.___ mitunterzeichneten „Abklärungsbericht Kognition & Exekutive Funktionen (ADS/ADHS/POS)“ vom 18. Februar 2013 (Urk. 7/6/7-28). In diesem Bericht kamen die Fachleute aufgrund ihrer - diverse Tests (IDS Intelligenztest, KITAP Testung, Mottier Test und Tower of London) einschliessenden – Untersuchung sowie gestützt auf die Befragung der Eltern und der Lehrperson zum Schluss, dass X.___ seit Geburt an einem POS leide (S. 17 f.).     Dr. A.___ und die Psychologin B.___ bejahten das Vorliegen einer situationsübergreifenden Verhaltensstörung mit krankhafter Beeinträchtigung von Affektivität und Kontaktfähigkeit mit dem Hinweis auf Impulsivität und Distanzlosigkeit. Sie erachteten auch das Kriterium einer Antriebs- und Vigilanzstörung als gegeben und notierten hierzu die Stichworte Unaufmerksamkeit, schnelle Ermüdung, Ablenkbarkeit, hyperkinetische Komponente, mangelnde Durchhaltekraft und mangelnder Durchhaltewillen sowie Impulsivität. Zu den hier namentlich strittigen Störungen des Erfassens und der Wahrnehmung führten sie aus, das Erfassen und die Wahrnehmung seien visuell und auditiv ungenügend (S. 21). Bei der Mottier-Testung hatte X.___ laut dem Bericht ein leicht unter dem Durchschnitt liegendes Resultat erreicht, was nach Einschätzung in der Testbewertung eine leichte Störung der auditiven Wahrnehmung beziehungsweise Merkfähigkeit bestätige (S. 14). Ebenfalls bejaht wurde das Vorliegen einer Konzentrationsstörung sowie von Störungen der Merkfähigkeit (visuell und auditiv ungenügend). Die Intelligenz liegt gemäss Abklärungsbericht im Normalbereich (S. 21 f.).     Die Fachleute wiesen im Weiteren darauf hin, dass im September 2011 eine erste ADHS-Abklärung beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) stattgefunden habe (Ziffer 1.1 S. 2), deren Bericht sie als Beilage aufführten (S. 22), aber in den dem Gericht vorliegenden Akten der Beschwerdegegnerin nicht vorhanden ist.

4.     4.1    Zum Abklärungsbericht von Dr. A.___ und der Psychologin B.___ sowie zur Frage, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV erfüllt sind, nahm Dr. med. D.___, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, vom RAD am 31. Juli 2013 „nach Rücksprache mit Prof. E.___” Stellung (Urk. 7/7). Sie führte aus, das Kriterium der Wahrnehmungsstörung sei nicht erfüllt. In der Mottier-Testung ergebe sich lediglich eine leichte Störung der auditiven Wahrnehmung. Betreffend visuelle Wahrnehmungsstörung (KITAP-Test) sei das visuelle Scanning vom Zeitlichen her leicht über der Norm. Laut dem Bericht habe die Versicherte eine sehr schnelle Auffassungsgabe und sie habe auch die verschiedenen Aufgabenstellungen sofort verstanden. Diese Ergebnisse stünden im Widerspruch zur Schlussfolgerung, wonach die visuellen und auditiven Resultate ungenügend gewesen seien sowie zur Ziffer 8 des Berichts, wonach Wahrnehmungsstörungen bestünden, die ausgeprägt im auditiven und visuellen Bereich vorliegen würden. Am 27. Januar 2014 erklärte Dr. D.___, die Störung des Erfassens müsse testpsychologisch erfasst werden (Urk. 8).     Die RAD-Ärztin verneinte entsprechend das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV. Sie führte hierzu am 15. Oktober 2013 ergänzend aus (Urk. 7/14), die Testmethoden würden keineswegs in Frage gestellt, weshalb weitere Abklärungen auch nicht nötig seien, da diese bereits umfassend stattgefunden hätten. 4.2    Dieser Beurteilung kann nicht gefolgt werden, zumal einer reinen Aktenbeurteilung praxisgemäss nicht der gleiche Beweiswert zukommen kann wie einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise eines Facharztes, die wie der vorliegende Abklärungsbericht im Grundsatz auch den übrigen Anforderungen an einen beweiswertigen Bericht zu genügen vermag (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4, vgl. E. 1.5 hievor; zum Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Berichten vgl. BGE 135 V 465). Erfüllen die Befunde nach der Beurteilung des RAD die Anerkennungskriterien nach Randziffer 404.5 des Kreisschreibens nicht ausreichend, erscheint es in der Regel nicht angezeigt, das Leistungsbegehren ohne Weiteres abzulehnen (vgl. Ziffer 2.3 des medizinischen Leitfadens zu 404 GgV). Der RAD ist gehalten, beim Antragssteller nachzufragen und diesen zu ersuchen, ungenügend dokumentierte Punkte eingehender und präziser beziehungsweise ergänzt mit zusätzlichen neuropsychologischen Testresultaten nachvollziehbar zu belegen. Der RAD kann – so der medizinische Leitfaden – diese zusätzlichen Abklärungen verlangen und/ oder veranlassen. 4.3    Die Schlussfolgerung des RAD, wonach keine weiteren Abklärungen nötig seien, da die Testmethoden nicht in Frage gestellt würden (vgl. Urk. 7/14), und die spätere Feststellung, es werde fälschlicherweise nicht zwischen einer Merkfähigkeitsstörung und einer Wahrnehmungsstörung unterschieden (Urk. 8), können nicht miteinander in Einklang gebracht werden. Mit letzterer wird deutlich, dass die RAD-Ärztin die bisherigen Abklärungen den Anforderungen für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV – anders als Dr. A.___ und Dr. C.___ - nicht als hinreichend erachtete (vgl. Urk. 8), womit die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen wäre, ergänzende Abklärungen vorzunehmen.     Kommt hinzu, dass der in den Unterlagen erwähnte Bericht des KJPD aus dem Jahr 2011 bisher nicht eingeholt wurde. Der medizinische Sachverhalt erweist sich in diesem Sinne als unvollständig abgeklärt. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung den erwähnten diagnostischen Schwierigkeiten insofern entgegen kommt, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutrifft, auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorgenommenen Abklärungen beantwortet werden darf (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.2). 4.4    Die Verfügung vom 5. November 2013 ist somit aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Vervollständigung der medizinischen Abklärungen und hernach erneutem Entscheid über den Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen zurückzuweisen.

5.    Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Bei diesem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten, die auf Fr. 700.-- festzusetzen sind, der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.     In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung gilt, dass Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Übereinstimmung mit Art. 68 Abs. 3 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) auszulegen ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2008 vom 16. Februar 2009 E. 2.3). Krankenkassen gehören zu den im Sinne von Art. 68 Abs. 3 BGG mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen, weshalb ihnen beim Obsiegen im amtlichen Wirkungskreis kein Anspruch auf eine Prozessentschädigung zusteht (vgl. auch § 34 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 5. November 2013 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch von X.___ auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.    Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Avanex Versicherungen AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ und Z.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubOertli