IV.2010.00098
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Hurst Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs Gerichtsschreiberin Röllin Urteil vom 20. April 2011 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Rechtsanwältin Maria Londis Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb. 1996 Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1. X.___, geboren am 26. April 1996, leidet an einer Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen gemäss ICD-10 F91.2 und an einer Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters gemäss ICD-10 F93.2, weshalb er vom 16. August 2007 bis am 24. März 2009 bei Dr. med. Z.___ PhD, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, '___', und seiner delegierten Psychologin, lic. phil. A.___, Psychotherapeutin FSP und SPV, ebenfalls '___', in psychotherapeutischer Einzelbehandlung stand (Bericht von A.___ und Dr. Z.___ vom 29. September/8. Oktober 2009 zuhanden der Beschwerdegegnerin, Urk. 6/4/1-4). Aufgrund dessen meldete die Mutter von X.___ ihn am 30. Juni 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte medizinische Berichte ein (Urk. 6/4). Mit Vorbescheid vom 27. Oktober 2009 teilte die IV-Stelle X.___ mit, dass keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erfolgen werde (Urk. 6/7). Mit Schreiben vom 4. November 2009 erhob die SWICA Gesundheitsorganisation, Regionaldirektion Zürich, als zuständige Krankenversicherung gegen den Vorbescheid vorsorglich Einwand (Urk. 6/8). Mit definitivem Einwand vom 13. November 2009 bat die SWICA die IV-Stelle um erneute Prüfung der Kostenübernahme für die ambulante Psychotherapie ab dem zweiten Behandlungsjahr, konkret ab dem 16. August 2008 (Urk. 6/10). Mit Verfügung vom 28. Dezember 2009 verneinte die IV-Stelle wie angekündigt den Anspruch von X.___ auf medizinische Massnahmen (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG, Winterthur, durch Maria Londis, Rechtsanwältin, mit Eingabe vom 27. Januar 2010 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, für die Psychotherapie des Versicherten im Rahmen von medizinischen Eingliederungsmassnahmen aufzukommen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2010 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 3. März 2010 wurde X.___ zum vorliegenden Prozess beigeladen und zur Stellungnahme eingeladen (Urk. 7). Der Beigeladene liess sich aber nicht vernehmen und verzichtete damit auf eine Stellungnahme, was der Beschwerdeführerin mit Brief vom 29. April 2010 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung). Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). 1.2 1.2.1 Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. 1.2.2 Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a, je mit Hinweisen). 1.2.3 Die Invalidenversicherung übernimmt im Prinzip nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen, sofern diese die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolgs im Sinn des Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 100 V 43 Erw. 2a). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen indes gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen). 1.3 Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20, 100 V 44) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 Erw. 3b). Hingegen sind nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2). 1.4 Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b).
2. 2.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a). 2.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde. Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
3. Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar: 3.1 Dr. Z.___ und A.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 29. September/8. Oktober 2009 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Erw. 1) eine Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen gemäss ICD-10 F91.2 und eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters gemäss ICD-10 F93.2. Der Beigeladene habe eingeschränkte Sachinteressen, Leistungsprobleme mit Verweigerungstendenzen, verstärkt durch Vergesslichkeit, Ablenkbarkeit, Konzentrationsschwäche, feinmotorische Verkrampfungen und Vermeidung von grobmotorischen Aktivitäten. Letzteres sei mit Adipositas verbunden. Er leide zudem an Motivationsmangel und Unselbständigkeit, ziehe sich bei Konflikten mit Gleichaltrigen sozial zurück und werde zum Mobbingopfer. Ein Geburtsgebrechen liege nicht vor. Zur wesentlichen Verbesserung der späteren Eingliederung ins Erwerbsleben benötige der Beigeladene eine psychotherapeutische Einzelbehandlung sowie Begleitgespräche mit den Erziehungsberechtigten unter Einbezug des schulischen Umfeldes. Vom 16. August 2007 bis am 24. März 2009 hätten sie eine solche Therapie durchgeführt, derzeit fänden in grösseren Zeitabständen Kontrollen statt (Urk. 6/4/2). Die Anfangssymptomatik habe sich stark zurückgebildet (Urk. 6/4/3). In ihrem Beiblatt vom 8. Oktober 2009 hielten Dr. Z.___ und A.___ fest, mit der stattgefundenen psychotherapeutischen Behandlung und bei Bedarf einer allfälligen weiteren Behandlung könnten die negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbstätigkeit in einem wesentlichen Ausmass verhindert werden (Urk. 6/4/6). 3.2 Der zuständige Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD), Prof. Dr. med. B.___, FMH für Kinder- und Jugendmedizin sowie FMH für Intensivmedizin, Schwerpunkt Neonatologie, wies in seiner Stellungnahme vom 26. Oktober 2009 darauf hin, die Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen beinhalte andauerndes dissoziales oder aggressives Verhalten und trete bei Kindern auf, die allgemein gut in ihrer Altersgruppe eingebunden seien. Die Bedeutung dieses Gesundheitsschadens auf die spätere Berufsausbildung und Berufswahl sei vorliegend nicht klar ausgeführt und im Bericht sei nicht genauer dargelegt, was Leidensbehandlung und was der eingliederungsrelevante Anteil sei. Es werde auch nicht klar abgegrenzt, ob es sich um eine Entwicklungs- und Reifungsverzögerung, Verwahrlosung oder bereits um einen psychopathologischen Gesundheitsschaden handle. Aus diesem Grund sei die Psychotherapie beim Beigeladenen als Leidensbehandlung im engeren Sinn zu betrachten und nicht leistungspflichtig (Urk. 6/5/2). In seiner Stellungnahme vom 23. Dezember 2009 ergänzte Prof. Dr. B.___, die diagnostizierten Störungen müssten sich gemäss der ICD-10-Definition sowohl in der Familie als auch in der Schule und im Umgang mit Gleichaltrigen manifestiert haben, sie müssten auch ohne die Schulproblematik behandelt werden. In diesem Sinne sei die Behandlung nicht ausschliesslich auf die spätere Eingliederung ins Erwerbsleben ausgerichtet und als Leidensbehandlung zu betrachten (Urk. 6/11/2).
4. Ein Geburtsgebrechen liegt unbestrittenermassen nicht vor. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob vorliegend die Voraussetzungen von Art. 12 IVG für eine Kostenübernahme der psychotherapeutischen Behandlung durch die Invalidenversicherung erfüllt sind. 4.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre leistungsabweisende Verfügung vom 28. Dezember 2009 damit, in den ärztlichen Unterlagen sei die Bedeutung des vorliegenden Gesundheitsschadens auf die spätere Berufsausbildung und Berufswahl nicht klar ausgeführt. Im Bericht sei nicht klar dargelegt, was Leidensbehandlung und was der eingliederungsrelevante Anteil sei. Es werde auch nicht klar abgegrenzt, ob es sich um eine Entwicklungs- und Reifungsverzögerung oder um einen psychopathologischen Gesundheitsschaden handle (Urk. 2 S. 1). Daher sei die Psychotherapie als Leidensbehandlung im engeren Sinne zu betrachten. Insbesondere handle es sich um einen Rückstand der gesamten Persönlichkeitsentwicklung, welche auch ohne die Schulproblematik behandelt werden müsste. Die Behandlung sei nicht ausschliesslich auf die spätere Eingliederung ins Erwerbsleben ausgerichtet (Urk. 2 S. 2; so auch Urk. 5). Diese Begründung deckt sich weitestgehend mit den Stellungnahmen von Prof. Dr. B.___ (vgl. Erw. 3.2), welcher allein eine Aktenbeurteilung vornahm. A.___ und Dr. Z.___ hielten zwar fest, durch die Behandlung könnten die negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und die Erwerbstätigkeit in einem wesentlichen Ausmass verhindert werden. Die Anfangssymptomatik habe sich stark zurückgebildet (Erw. 3.1). Der Eingliederungserfolg ist für sich allein betrachtet im Rahmen von Art. 12 IVG jedoch kein taugliches Abgrenzungskriterium (Erw. 1.2.2). Zudem geht aus den Berichten von A.___ und Dr. Z.___ nicht hervor, in welchem Ausmass es konkret hinreichend wahrscheinlich ist, dass die Behandlung die negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und die Erwerbstätigkeit erheblich verringert. Insbesondere ist die psychopathologische Qualität des diagnostizierten Leidens unklar (vgl. Erw. 3.1). 4.2 Somit ist nicht klar, ob sich die vorliegende psychotherapeutische Behandlung nur auf das Leiden an sich bezieht oder auch auf die spätere Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich. Zudem ist nicht klar, ob das erworbene psychische Leiden des Beigeladenen in absehbarer Zeit mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand geführt hätte bzw. führen würde (vgl. Erw. 1.2.3). Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie bei den behandelnden Ärzten ergänzende Auskünfte über den psychischen Gesundheitszustand des Beigeladenen und dessen Auswirkung auf die Ausbildung und Erwerbsfähigkeit einhole. Insbesondere sollen sie zur Frage Stellung nehmen, ob und weshalb genau das psychische Leiden in absehbarer Zeit mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand geführt hätte bzw. führen würde. Demnach ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach zusätzlichen Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu über das Leistungsbegehren des Beigeladenen befinde. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung), ermessensweise auf Fr. 600.-- anzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. Dezember 2009 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beigeladenen neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).