IV.2003.00370
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Ersatzrichterin Condamin Gerichtssekretär Guggisberg
Urteil vom 23. Dezember 2003
in Sachen
P.___ Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der am 21. Mai 1994 geborene P.___ leidet seit seiner Geburt an einer cerebralen Bewegungsstörung (Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 395 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]) und an einer angeborenen cerebralen Lähmung (Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 des Anhangs zur GgV). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verfügte in der Folge diverse Leistungen der Invalidenversicherung (Urk. 7/15-9), zuletzt die Kostenübernahme für eine Sprachheilbehandlung zur Ermöglichung des Volksschulbesuches bis Ende Juli 2003 (Verfügung vom 17. Juli 2002; Urk. 7/6). Am 23. Mai 2003 (Urk. 7/33) meldete Dr. med. A.___, Spezialarzt für Kinder und Jugendliche FMH, P.___ bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an und beantragte Kostengutsprache für die medizinische Behandlung aufgrund eines infantilen psychoorganischen Syndroms (POS; Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV). Die Verwaltung holte den Bericht des Dr. A.___ vom 5. Juni 2003 (Urk. 7/17) ein. Am 17. Juni 2003 erteilte die IV-Stelle weitere Kostengutsprache für die Sprachheilbehandlung ab 1. August 2003 bis 31. Juli 2004 (Urk. 7/5). Die Kostengutsprache für die medizinische Massnahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV lehnte sie demgegenüber am 16. Juli 2003 ab (Urk. 7/5). Die dagegen erhobene Einsprache vom 19. August 2003 (Urk. 7/23) wies sie mit Entscheid vom 1. Oktober 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 7/1).
2. Dagegen liess P.___, gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___, Beschwerde erheben und Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens beantragen (Urk. 1). Die Verwaltung schloss am 13. November 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 18. November 2003 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des neunten Altersjahres behandelt worden sind. 1.3 Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang im Urteil vom 13. Juni 1996 (BGE 122 V 113 ff.) wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des neunten Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem neunten Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem neunten Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes psychoorganisches Syndrom handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des neunten Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb).
2. Zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens POS. Die Verwaltung verneinte eine Leistungspflicht mit der Begründung, dass die Diagnose des POS zwar vor dem neunten Geburtstag gestellt, eine spezifische Therapie, wie beispielsweise eine spezifische Psychotherapie, aber zu jenem Zeitpunkt nicht begonnen worden sei. Beim bereits vorher aufgenommenen Sprachheilunterricht handle es sich nicht um eine explizit auf dieses Leiden ausgerichtete Therapie (Urk. 2). Während die Eltern des Versicherten in der Einsprache vom 19. August 2003 noch einräumten, dass vor dem neunten Geburtstag vom 21. Mai 2003 "keine spezifische Therapie betreffend POS" habe durchgeführt werden können, da die Diagnose POS erst im April 2003 festgestellt worden sei (Urk. 2/3 = Urk. 7/23), nahmen sie im Beschwerdeverfahren den Standpunkt ein, dass bereits vor dem neunten Geburtstag mit einer spezifischen Therapie in Form einer Psychotherapie begonnen worden sei. Die Logopädin, die gleichzeitig diplomierte Psychologin sei, habe die Sprachheilbehandlung von zwei Stunden in der Woche seit Oktober 2002 so aufgeteilt, dass eine Stunde davon in Form einer Psychotherapie durchgeführt werde. Dr. A.___ habe leider vergessen, dies explizit mitzuteilen (Urk. 1).
3. 3.1 Fraglich und durch das Gericht zu prüfen ist, ob es sich bei den von Dr. A.___ festgestellten Defizite um ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 der GgV handelt. Dies ist vermutungsweise unter der kumulativen Voraussetzung der Fall, dass neben der ausgewiesenen Diagnosenstellung vor der Vollendung des neunten Altersjahrs der Versicherte ebenfalls vor jenem Zeitpunkt spezifisch behandelt wurde. 3.2 Wie dem Bericht Dr. A.___s vom 5. Juni 2003 (Urk. 7/17/1) zu entnehmen ist, stellte dieser Arzt bereits im Februar 2002 Teilleistungsschwächen im motorischen Bereich sowie im taktil-kinästhetischen und auditiven Wahrnehmungsbereich fest, konnte jedoch die Diagnose eines POS nicht definitiv stellen, da sich der Versicherte nur im Grenzbereich zu dieser Krankheit bewegt habe. Gemäss Dr. A.___ machte P.___ in der Folge "in allen Wahrnehmungsbereichen Fortschritte", eine Aufholtendenz zur normalen Entwicklung war jedoch nicht feststellbar. Im April 2003 diagnostizierte der Facharzt schliesslich aufgrund eines weiteren Neuromotoriktests ein ADS mit hypoaktiver Komponente sowie einer ataktischen Bewegungsstörung und Teilleistungsschwächen in allen Wahrnehmungsbereichen. Zu den Testergebnissen führte Dr. A.___ aus, P.___ weise Teilleistungsschwächen auf, die sich in der Motorik und in allen Wahrnehmungsbereichen mit einem Entwicklungsrückstand von einem halben bis eineinhalb Jahren manifestierten. Im Vergleich zum Neuromotoriktest vor einem Jahr habe P.___ sehr wohl Fortschritte gemacht, aber die Entwicklung verlaufe parallel und zum Teil sogar etwas verlangsamt zum Normalfall. Der Versicherte zeige sicher keine Aufholtendenz. Da alle Wahrnehmungsbereiche in der Entwicklung praktisch gleich stark verzögert seien, glaubte Dr. A.___ nicht, dass man die ganze Problematik der rechtsseitigen Taubheit anlasten könne. Die Aufmerksamkeit sei zwischendurch gestört. P.___ könne sich dann schlecht konzentrieren. Dr. A.___ räumte ein, dass es sich um eine Borderline-Situation handle, hielt es nun aber für gerechtfertigt, aufgrund der jahrelangen Beobachtung ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV anzumelden. Es sei zu befürchten, dass sich durch die zunehmenden Anforderungen in der Schule die Schwierigkeiten noch verstärkten und eventuell sogar eine Zusatzunterstützung nötig sein werde. Zur Behandlung empfahl Dr. A.___ die Weiterführung der Logopädie bei B.___. B.___, Logopädin und diplomierte Psychologin, hielt in ihrem Therapiebericht vom 1. Mai 2003 den Eintrittsbefund, den bisherigen Therapieverlauf und das Ziel des Sprachheilunterrichts fest. Daraus geht hervor, dass die Therapie von wöchentlich zwei Stunden seit Oktober 2002 in eine Stunde Logopädie und eine Stunde Psychotherapie aufgeteilt worden sei. Die Logopädie verfolge die Unterstützung der sprachlichen Kompetenzen im sprachmündlichen und schriftsprachlichen Bereich, die Psychotherapie unterstütze die Beziehungsdynamik sowie die symbolische und verbale Darstellung seelischer Botschaften im Sand- und Rollenspiel (Urk. 3/1). 3.3 Da das Vorliegen eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV neben der Diagnosenstellung die spezifische Therapie vor dem neunten Geburtstag voraussetzt, welche die Behandlung der Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit beinhaltet (vgl. Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung), stellt sich in erster Linie die Frage, ob der Sprachheilunterricht, den der Beschwerdeführer seit August 2000 besucht und der seit Oktober 2002 gemäss Angaben der Therapeutin auch eine Psychotherapie enthält, als spezifische Behandlung des POS anzusehen ist. Die Sprachheilbehandlung als solche stellt keine medizinische Massnahme, sondern unter den Voraussetzungen von Art. 9 Abs. 2 lit. a IVV eine pädagogisch-therapeutische Massnahme dar. Eine solche dient nicht unmittelbar der Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten in schulischen Belangen, sondern ist hauptsächlich darauf ausgerichtet, die die Schulung beeinträchtigenden Auswirkungen der Invalidität zu mildern oder zu beseitigen. Es geht vornehmlich darum, gewisse körperliche oder psychische Funktionen im Hinblick auf die Schulung zu verbessern (BGE 121 V 11 Erw. 3b). Bis Oktober 2002 beschränkte sich die Therapie bei B.___ auf die Logopädie, weshalb eine Behandlung des POS bis zu diesem Zeitpunkt auszuschliessen ist. In diesem Sinne führte die Therapeutin im August 2001 aus, dass die logopädischen Unterstützung das Ziel verfolge, die sprachlichen Kompetenzen und die Unterstützung des Lese- und Schreibprozesses zu fördern (Urk. 7/27). Nach der Aufteilung des wöchentlichen Sprachheilunterrichts in eine Stunde Logopädie und eine Stunde Psychotherapie wurde gemäss Therapiebericht vom 1. Mai 2003 ab Oktober 2002 zusätzlich die Beziehungsdynamik sowie die symbolische und verbale Darstellung seelischer Botschaften im Sand- und Rollenspiel gefördert (Urk. 3/1). Die Therapie behandelt somit nach wie vor kommunikative Elemente. Diese beschlagen jedoch nur einen Teilaspekt des POS, nämlich die Kontaktfähigkeit. Die weiteren Merkmale des POS wie die krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen) und der Konzentrationsfähigkeit wurden demgegenüber therapeutisch nicht angegangen. Im Zeitpunkt der Diagnosestellung vom 7. April 2003 wurde demnach keine spezifische Behandlung des POS aufgenommen, weshalb die unwiderlegbare Vermutung greift, dass kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV vorliegt. Unabhängig davon, ob die Ausführungen Dr. A.___s zu den beim Versicherten kurz vor dem 9. Geburtstag vorhanden gewesenen Störungen und die Verwendung des Begriffs POS als rechtzeitige Diagnosestellung genügen, steht damit fest, dass die Verwaltung einen Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG zu Recht verneinte.
4. 4.1 Zu prüfen bleibt, ob die Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art 5. Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG für die beantragte Psychotherapie leistungspflichtig ist. Die versicherte Person hat Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 IVG). Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird. Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95). 4.2 Die Beschwerdegegnerin führte in der Beschwerdeantwort aus, dass gemäss Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts beim Fehlen der Voraussetzungen zur Behandlung des POS nach Art. 13 IVG stets zu prüfen sei, ob die medizinischen Voraussetzungen gestützt auf Art. 12 IVG möglich seien. Im damaligen Zeitpunkt hätten die Voraussetzungen von Rz. 54 in Verbindung mit Rz. 645.5 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Massnahmen (KSME) noch nicht überprüft werden können. Die Übernahme der Psychotherapie werde überprüft, wenn die Verwaltung nach einem Jahr durchgeführter Psychotherapie vom behandelnden Therapeuten einen entsprechenden Bericht erhalte (Beschwerdeantwort vom 13. November 2003; Urk. 6). 4.3 Der 1994 geborene Beschwerdeführer hat das 20. Altersjahr noch nicht vollendet, und es ist nicht von vornherein auszuschliessen, dass seine gesundheitliche Beeinträchtigung eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird. Aus den vorhandenen medizinischen Akten geht indessen nichts Genaueres darüber hervor, ob und gegebenenfalls wie sich die beschriebene gesundheitliche Störung auf die zukünftige Erwerbsfähigkeit beziehungsweise Berufsbildung des Beschwerdeführers auswirken wird. Die Sache ist daher zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung über den Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG an die Verwaltung zurückzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1. Oktober 2003 aufgehoben und die Sache an die Verwaltung zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - U.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherung 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).