CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
ARRET
du 7 novembre 2001
sur le recours interjeté par A.________, EMS "B.________" à X.________, représenté par Me Olivier Burnet, avocat à 1002 Lausanne
contre
la décision rendue le 27 avril 2001 par le Chef du Département de la santé et de l'action sociale, lui retirant l'autorisation d'exploiter l'EMS précité.
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Composition de la section: M. Jacques Giroud, président; M. Charles-Henri Delisle et Mme Dina Charif Feller , assesseurs. Greffier: M. Jean-François Neu.
Vu les faits suivants:
A. Le 29 janvier 1997, A.________ a obtenu du Département de la santé et de l'action sociale (ci-après: le département) l'autorisation d'exploiter l'établissement médico-social (EMS) "B.________", à X.________; ne remplissant pas les conditions permettant d'occuper le poste de responsable de l'exploitation d'un EMS, elle devait engager un directeur répondant aux exigences légales. Par décision du 13 juillet suivant, le département a ordonné la fermeture de cet établissement au motif qu'il n'avait pas été pourvu du personnel nécessaire, notamment d'un directeur. Saisi d'un recours, le Tribunal administratif a annulé cette décision par arrêt du 21 octobre 1997 (GE 97/105) en considérant qu'il aurait suffi d'impartir à l'intéressée un délai pour régulariser sa situation.
B. Par décision du 12 mai 2000, le département a retiré à l'intéressée son autorisation d'exploiter et ordonné la fermeture de l'EMS avec effet au 31 juillet 2000 en invoquant divers manquements dans l'organisation de l'établissement ainsi qu'une dotation en personnel insuffisante, notamment suite à la démission du directeur, C.________. Dame A.________ ayant engagé le personnel diplômé qui lui faisait défaut ainsi qu'un nouveau directeur en la personne de D.________, favorablement connu de l'autorité, celle-ci a rapporté sa décision. Le recours formé par A.________ devant le Tribunal administratif ainsi privé d'objet, la cause a été rayée du rôle par décision du juge instructeur du 23 août 2000 (GE 00/072).
C. Une nouvelle procédure de retrait de l'autorisation d'exploiter l'EMS a été ouverte en octobre 2000, après que le directeur D.________ eut démissionné, non sans avoir dénoncé le cas au Service des assurances sociales et de l'hébergement, le 5 octobre 2000, s'agissant de la gestion financière de l'établissement, et au Service de la santé publique, le 9 octobre 2000, pour des carences dans les soins et la prise en charge des pensionnaires. Présentée au département en novembre 2000 par A.________ comme nouvelle candidate à la direction, E.________, jusqu'alors infirmière-chef au sein de l'établissement, a renoncé à ces deux fonctions après avoir spontanément rendu compte au Service de la santé publique, le 6 avril 2001, des dysfonctionnements qu'elle avait personnellement constatés au sein de l'EMS, constat également dressé à plusieurs reprises par la Coordination interservice des visites en établissements médico-sociaux (CIVEMS) dans le cadre de rapports établis à la suite de contrôles effectués dans l'établissement les 27 janvier 1998, 16 avril 1999, 10 mars 2000 et 8 février 2001.
D. Par décision du 27 avril 2001, le chef du Département de la santé et de l'action sociale a retiré à A.________ l'autorisation d'exploiter l'EMS en lui impartissant un délai maximum au 31 août 2001 pour remettre l'établissement à un exploitant répondant aux exigences légales et agréé par son département. A l'appui de cette décision, l'autorité fait en substance valoir que la sécurité des résidents ne serait plus garantie compte tenu de graves carences quant à l'infrastructure et l'encadrement des pensionnaires, d'une insécurité liée à une gestion financière chaotique, du refus de mettre en oeuvre les réformes demandées depuis quatre ans déjà, ainsi que du constat que les trois directeurs démissionnaires successifs ont été privés des moyens demandés pour exploiter l'établissement conformément aux exigences légales.
E. A.________ a recouru contre cette décision par acte de son avocat du 22 mai 2001, conclu à pouvoir poursuivre l'exploitation de l'EMS et requis l'octroi de l'effet suspensif à son pourvoi. L'autorité intimée s'est opposée à cet octroi par écriture du 19 juin 2001 et a produit sa réponse au recours le 26 juin 2001, concluant au rejet de celui-ci.
F. Par décision du 6 juillet 2001, le juge instructeur a admis la requête d'effet suspensif formée par la recourante et autorisé celle-ci à poursuivre l'exploitation de l'EMS jusqu'à droit connu au fond.
G. Les audiences tenues les 14 septembre et 8 octobre 2001 à la demande de la recourante ont permis au tribunal d'entendre les parties dans leurs explications et de procéder à l'audition des dix témoins suivants.
D.________, ancien directeur de l'EMS, a expliqué sa démission par le fait de n'avoir jamais obtenu des propriétaires de l'établissement les moyens pour en prendre et en assurer la direction. Ayant hérité d'une gestion financière et du personnel des plus floues, il a relevé que les comptes de l'établissement n'ont été bouclés que pour 1999 et précisé avoir personnellement constaté les lacunes professionnelles dénoncées dans son rapport écrit, dont il confirme la teneur. Qualifiant la gestion de l'EMS d'inadéquate, car en décalage complet avec les directives et les exigences actuelles en la matière, le témoin a expliqué avoir été immédiatement ressenti comme un intrus et s'être heurté à une coalition hermétique d'intérêts particuliers, constituée des propriétaires et de l'ensemble du personnel en place. Enfin, sans remettre en cause la bonne volonté des fondateurs de l'établissement, respectivement de la "patronne", dame A.________, le témoin a affirmé que celle-ci n'était pas appuyée par les compétences nécessaires, ni prête à accepter un directeur pour collaborer avec lui.
Engagée par A.________ pour, selon celle-ci, opérer de nécessaires réformes au sein de l'EMS, E.________ a expliqué avoir renoncé à devenir directrice, tout comme à sa fonction d'infirmière-chef, en raison du manque de soutien, non pas de F.________, relativement ouvert au changement, mais de sa mère A.________, à laquelle il revenait de prendre les décisions et qui a refusé de donner suite à ses propositions, arguant toujours d'un manque d'argent ou de temps. Au chapitre de ses propositions, le témoin, se référant aux termes de sa dénonciation, a relevé en particulier la nécessité de corriger le manque de professionnalisme du personnel (infirmière alcoolique et absente, veilleuses incompétentes), d'améliorer les soins, l'hygiène et la prise en charge des résidents (produits d'hygiène spécifiques, recours à une pédicure et à une animatrice, tenue d'un cardex pour les soins, organiser des rencontres avec les familles) et d'assurer une gestion transparente des charges financières et administratives par une logistique efficace (mise à disposition de tous les documents utiles, tels les contrats de travail, opérer un versement régulier des salaires, s'acquitter sans délais des factures, telles celles de téléphone ou de blanchisserie). Le témoin a en outre reproché à dame A.________ d'avoir contredit les directives qu'elle avait rendues en qualité d'infirmière-chef, tel le contrôle strict d'un résident alcoolique, assoupli par la propriétaire parce que l'intéressé lui avait prêté de l'argent pour créer un atelier d'animation qui n'a du reste jamais vu le jour. S'agissant des résidents, le témoin précise qu'ils sont tous âgés, psychologiquement atteints - dont trois cas psychiatriques lourds - et la plupart alcooliques. Elle affirme enfin, compte tenu de ses 32 années d'expérience en qualité d'infirmière, que cet EMS ne devrait pas exister.
G.________ s'est vu confier le mandat de fiduciaire de l'EMS dès la fondation de celui-ci; il s'occupe de la comptabilité - en retard compte tenu de la difficulté de rassembler les pièces - ainsi que de certains problèmes administratifs, lorsqu'ils lui sont posés. Il ne nie pas que l'établissement, constitué en raison individuelle, connaît des problèmes de trésorerie et de direction. S'agissant des reproches qui ont été systématiquement formulés par l'autorité, il n'exclut pas qu'ils soient fondés, mais regrette de n'avoir jamais pu assister aux visites du CIVEMS, ni d'avoir pu répondre à cette autorité. Selon lui, ces problèmes procèdent de "bricoles", toujours les mêmes, relevant de la gestion courante; il n'y aurait par contre pas de problèmes quant à la prise en charge des résidents, même s'il y en a eu par le passé. Le témoin a ainsi soutenu qu'il s'agissait d'un bon EMS, qu'il qualifierait plutôt de "pension familiale"; il a précisé que l'établissement a été soumis à des exigences et à une logistique comparables à celles de grands établissements, ce qui a nécessité de gros investissements et explique que la situation financière a toujours été précaire, déplorant que l'autorité ait toujours mis des "bâtons dans les roues" des propriétaires. Le témoin précise que F.________ perçoit un salaire pour s'occuper des tâches administratives et de la préparation des pièces comptables; Mme A.________, en tant qu'indépendante, effectue des prélèvements dans la caisse, étant précisé qu'elle mène un train de vie assez bas.
H.________ travaille à l'EMS à 70% en qualité d'infirmière diplômée depuis décembre 1997; elle a obtenu son diplôme à ******** en 1960 et s'est spécialisée en réflexologie, seul domaine dans lequel elle a suivi une formation complémentaire. Elle a déclaré ne pas s'expliquer les reproches formulés par l'autorité, précisant qu'elle n'hésiterait pas à placer un de ses proches au "B.________" au vu de certains autres établissements. Selon elle, le personnel forme une bonne équipe et travaille en confiance, dans une ambiance familiale, ce qui constitue un avantage pour les résidents, qui reçoivent des soins et une alimentation adéquats. Le témoin a confirmé que Mme A.________ supervisait tout au sein de l'établissement, faisait le maximum pour que les patients soient bien traités, et que si, comme partout, certains problèmes pouvaient survenir, ils trouvaient rapidement une solution. A la question de savoir quel est le pourcentage de résidents atteints dans leur santé psychique, il est répondu qu'un petit tiers d'entre eux, âgés d'une septantaine d'années, sont des cas psychiatriques provenant de l'hôpital de Cery, et que les autres, dont l'âge oscille entre 80 et 90 ans, souffrent d'atteintes psychologiques dues à leur grand âge.
I.________ travaille à 70% au "B.________" en qualité d'infirmière diplômée depuis le mois de mai 1997; elle travaille en outre comme intérimaire à raison de 30%, notamment au CHUV et à l'hôpital psychiatrique de Cery. Ayant obtenu son diplôme en ********en 1954, titre homologué par la Croix-Rouge, elle a suivi une formation complémentaire relative à l'accompagnement des personnes en fin de vie dispensée par l'AVDEMS. La témoin a déclaré n'avoir jamais constaté de problèmes graves: les résidents sont bien traités et se déclarent contents, tout comme le médecin, qui effectue une visite chaque jeudi. Selon elle, les griefs formulés par l'autorité ne trouvent d'explication que dans un conflit personnel, entre J.________ et dame A.________. Le témoin s'est montré critique à l'égard de D.________, tenu pour n'avoir jamais eu d'approche directe avec les résidents et qui se serait retrouvé seul à force d'avoir voulu diviser le personnel pour mieux régner. Le témoin a en outre émis des doutes quant aux capacités professionnelles de E.________ et relevé que celle-ci n'avait jamais su se montrer proche des résidents et était entrée en conflit avec tout le personnel. Le témoin a également confirmé que dame A.________ s'occupait de l'administration de l'établissement et veillait à tout, admettant qu'il manquait cependant toujours une tête à l'équipe soignante en la personne d'une infirmière-chef. Enfin, à la question de savoir si elle avait personnellement investi fr. 70'000.- dans l'EMS, le témoin a précisé avoir seulement fait don de cette somme à dame A.________.
Pour K.________, qui travaille depuis 4 ans au "B.________" en qualité de cuisinier, l'ambiance au sein de l'établissement est bonne, très familiale; il a déclaré avoir de bons contacts avec les résidents, qui se montrent très contents de leur séjour en général et de la cuisine en particulier. Sur ce point, le témoin a précisé avoir suivi un cours de diététique organisé par l'AVDEMS. Il a également confirmé que Mme A.________ était toujours présente pour résoudre les problèmes, précisant que M. D.________, qui restait enfermé dans son bureau, avait eu des problèmes avec tout le personnel, tout comme Mme E.________, qui voulait trop commander sans rien faire ni avoir la manière.
L.________ travaille comme aide infirmière à plein temps à l'EMS depuis novembre 2000. Pour elle, s'il y a, comme partout, des choses à améliorer, l'hygiène et les soins apportés aux résidents ne sauraient être remis en cause. Décrivant son travail au sein d'une petite équipe très soudée et efficace, le témoin a expliqué que le pouvoir au sein de celle-ci revenait à l'infirmière diplômée et, en cas de conflit, à dame A.________. Elle a précisé que Mme E.________, qualifiée de narcissique, n'avait pas été suivie dans sa politique, même si certaines de ses réformes apparaissaient fondées, parce qu'elle avait d'entrée donné l'impression d'une personne qui n'agissait que dans son propre intérêt, et non dans celui des résidents et de l'établissement, ayant cherché à diviser le personnel, notamment en tirant argument de nécessaires licenciements.
M.________ travaille bénévolement à l'EMS depuis une année en qualité d'aide au secrétariat à raison d'une dizaine d'heures par mois, dame A.________ étant une de ses connaissances. Elle a qualifié l'ambiance au sein de l'établissement de familiale, relevé que les résidents déclaraient s'y sentir bien, affirmé n'avoir personnellement jamais constaté de problèmes et précisé avoir eu l'impression que les directeurs successifs ne s'étaient pas donné le temps de tout analyser en profondeur.
F.________ a expliqué travailler à plein temps pour l'EMS en tant que chef du personnel et responsable de la gestion administrative, avec le statut de fondé de pouvoir, inscrit au registre du commerce. Pour lui, il n'y a jamais eu maltraitance des résidents, et la volonté de l'autorité de faire fermer l'établissement relève de la persécution. Il a regretté, tout comme sa mère, de ne pas avoir pu s'entretenir et s'expliquer directement et ouvertement avec les inspecteurs de la CIVEMS, soit lors des contrôles effectués dans l'établissement, soit avant que le rapport soit rédigé et communiqué au département. Le témoin a ensuite relevé qu'actuellement, tout allait bien au sein du personnel, composé conformément aux exigences du département, H.________ assurant la fonction d'infirmière-chef jusqu'à ce que M. N.________ puisse, dès le mois de février 2002, soit au terme d'une formation complémentaire "passerelle" exigée par l'autorité, reprendre cette charge à raison de 50% de son temps de travail et consacrer son autre mi-temps à la reprise de la direction de l'EMS, conformément à la demande déjà adressée au département en mars 1999. A cet égard, F.________ s'est déclaré pleinement confiant pour l'avenir, relevant que M. N.________, jeune et dynamique, était une personne avant tout soucieuse du bien-être des résidents, contrairement à D.________, qui se serait avant tout livré à un "espionnage" pour le compte de l'autorité, et à dame E.________, qui n'aurait pas manifesté la conscience professionnelle que l'on pouvait attendre d'une infirmière. Le témoin a expliqué qu'il avait suivi les cours d'une école de cadres et qu'il souhaitait cesser son activité au sein de l'établissement pour satisfaire d'autres ambitions professionnelles, ne restant en fonction que pour assurer le "passage du flambeau" au nouveau directeur, ce qu'il avait déjà en vain tenté de faire avec les deux précédents directeurs. Il a précisé que sa mère voudrait également pouvoir progressivement "lever le pied", ce que celle-ci a confirmé.
O.________ est infirmière en psychiatrie et assistante sociale, spécialiste en gérontologie-gériatrie; elle est en outre au bénéfice de plusieurs formations complémentaires, notamment dans les domaines de l'évaluation de la qualité des soins et de la qualité de la prise en charge dans les structures d'hébergement, et donne des cours dans le cadre de formations post-diplôme. Collaboratrice au sein de la CIVEMS, elle a participé au contrôle et à la rédaction du rapport effectués par cet organisme en février 2001; elle s'est également rendue dans l'EMS à une dizaine de reprises pour s'occuper de cas particuliers, ayant recueilli à ces occasions diverses plaintes de résidents ou de leurs familles. S'agissant des normes établies par la CIVEMS, le témoin a expliqué que certaines fondaient des exigences, d'ordre impératif, alors que d'autres établissaient des recommandations, correspondant dans la pratique à un minimum sécuritaire; il a précisé que la grille de contrôle établie par la CIVEMS vaut indifféremment pour tous les EMS, dès lors qu'il s'agit de critères de qualité de vie, et que le personnel soignant requis doit être composé de 1,7 personnes pour quatre résidents, ce personnel devant être mentionné dans les plannings de prise en charge des patients comme étant au contact de ceux-ci, ce qui exclut en l'espèce de prendre en compte les veilleuses de nuit ainsi que A.________ et F.________. Au nombre des reproches formulés à l'égard du "B.________", le témoin a relevé ce qui suit: absence d'un document propre à renseigner sur la dimension sociale de la prise en charge des résidents ou sur une offre de soins particuliers correspondant aux divers types de séjours ou de pathologies; impossibilité de vérifier les traitements prodigués dans la mesure où il n'y a pas de dossiers tenus à jour pour les résidents, ni de "référant", savoir de personne capable de pouvoir rendre compte du suivi complet d'un patient; absence totale d'animation; mission non remplie en ce sens que l'établissement, au bénéfice d'une autorisation d'accueillir des cas de gériatrie et de psycho-gériatrie, accueille des patients psychiatriques plus jeunes que les infrastructures ne permettent pas de traiter ou d'encadrer correctement; horaires impropres à garantir une vie sociale et une orientation à certains résidents, levés et couchés trop tôt en fonction du personnel disponible. O.________ a insisté sur le caractère régulier et répété des insuffisances ou des erreurs constatées. Enfin, le témoin a précisé connaître M. N.________, qualifié de compétent et d'adéquat au niveau des soins et des relations d'aide.
Pour l'autorité intimée, représentée par J.________, adjoint au Service de la santé publique, l'exploitation de l'EMS ne satisfait pas aux exigences légales en tant qu'il n'est pas dirigé par une personne ayant les connaissances professionnelles requises. L'établissement ne répond pas non plus aux critères de qualité d'un établissement sanitaire au sens des normes CIVEMS, établies par des professionnels de la santé et propres à répondre aux exigences de santé publique admises par tous intervenants en la matière. L'autorité admet que les quotas en personnel médical peuvent être aujourd'hui tenus pour atteints, mais observe que les carences quant à la gestion et aux soins ont été constatées de manière répétées, par des professionnels dont on ne saurait mettre en doute les compétences. Pour l'autorité, les reproches ainsi formulés depuis trop longtemps se heurtent en réalité à une conception personnelle de la vocation d'un EMS, compris comme une pension de famille plutôt que comme un établissement sanitaire, dont la propriétaire n'entend pas s'écarter. Le représentant de l'autorité précise que la maltraitance reprochée à la recourante ne signifie pas que des coups aient été portés, mais qu'elle relève de carences en matière de soins qui devraient pouvoir être prodigués et qui ne le sont pas, par choix ou en raison d'une situation financière inquiétante. Bien qu'il soit possible que M. N.________ remplisse à terme toutes les conditions lui permettant d'obtenir une autorisation de diriger l'établissement à mi-temps, l'autorité estime qu'il se heurtera aux mêmes problèmes que les trois autres directeurs démissionnaires, dame A.________ n'ayant jamais eu l'intention de partager son pouvoir. Enfin, l'autorité relève que sa décision irait dans le même sens que la volonté déclarée de dame A.________ et de son fils de se retirer.
Pour la recourante, le fait qu'elle ait accepté d'appliquer les règles de l'AVDEMS sans être membre de cette association ne confère aucune force contraignante aux règles CIVEMS, qui ne se fondent sur aucune base légale, n'ont pas été validées par le pouvoir politique, n'ont été rédigées que de manière empirique et sont appliquées par une structure qui n'a pas le statut d'organe ni n'a été formellement reconnu en tant que tel par l'Etat. Ne contestant pas que son établissement doive être pourvu d'un directeur, elle regrette les trois échecs successifs pour se focaliser sur l'avenir, mettant en avant les qualités professionnelles de M. N.________ et la volonté de celui-ci de reprendre la direction au début du mois de février 2002, son fils et M. G.________ pouvant fort bien assumer les charges de cette fonction dans l'intervalle. Elle déplore l'animosité que M. J.________ lui manifeste personnellement et soutient que le seul critère à retenir est celui de la sécurité et du bien-être des résidents, conditions qu'elle tient pour réalisées au vu des témoignages de son personnel, mais aussi du médecin et du pharmacien responsables, ainsi que des lettres de soutien versées au dossier. Prenant acte du refus du tribunal de procéder à une inspection locale, elle en conclut que les griefs que celle-ci aurait permis d'écarter ne sauraient être retenus, précisant que les difficultés financières de l'EMS ne peuvent être imputées à son modeste train de vie. Elle confirme ses conclusions en annulation de la décision entreprise, dont elle tient le fondement légal pour douteux et qu'elle considère de toute manière comme manifestement disproportionnée.
H. Tel que rédigé ci-dessus, le compte rendu des auditions intervenues lors des deux audiences a été communiqué à chacune des parties pour leur permettre de faire valoir d'éventuelles observations, ce que fit la recourante, par courrier du 22 octobre 2001, en précisant d'une part qu'il y avait lieu de se rapporter aux pièces qu'elle avait produites concernant la formation complémentaire suivie par H.________, d'autre part qu'elle contestait fermement la véracité de certains des propos de E.________ et la totalité de ceux tenus par O.________.
I. Les arguments des parties seront repris ci-dessous dans la mesure utile.
Considérant en droit:
1. a) Déposé dans le respect du délai et des autres conditions prévues à l'art. 31 LJPA, le recours est recevable en la forme.
b) A défaut de disposition légale l'autorisant à éprouver l'opportunité de la décision entreprise, le Tribunal administratif ne dispose, pour connaître de la présente cause, que d'un pouvoir d'examen limité à la conformité au droit respectivement à la sanction d'un abus ou d'un excès de pouvoir d'appréciation de l'autorité -, au déni de justice ou à la constatation inexacte ou incomplète de faits pertinents (art. 36 LJPA).
2. a) L'EMS "B.________" est un établissement sanitaire de droit privé au sens des art. 144 à 151 de la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP; RSV 5.1). A teneur de l'art. 146 LSP, l'exploitation d'un tel établissement, quel que soit son importance, est soumise à l'autorisation préalable du département, autorisation qui n'est pas transmissible, étant précisé que si le requérant n'entend pas exploiter lui-même l'établissement ou est une personne morale, il désigne un responsable d'exploitation. L'art. 148 LSP exige du titulaire de l'autorisation ou du responsable d'exploitation qu'il justifie de connaissances professionnelles reconnues comme suffisantes par le département, qualifications nécessaires répertoriées dans le règlement du 26 mars 1986 sur les connaissances professionnelles des responsables de l'exploitation des établissements sanitaires de droit privé (ci-après RCP; RSV 5.1.H). C'est en l'occurrence à l'art. 3 RCP que sont énumérées les connaissances de base (ch. 1 et 2) et les connaissances spécifiques (ch. 3) requises pour exploiter un EMS. L'art. 149 LSP précise que le titulaire de l'autorisation ou le responsable de l'exploitation est tenu de diriger l'établissement personnellement et en fait. Les conditions d'exploitation des établissements sanitaires sont fixées par règlement (art. 150 LSP), en l'occurrence celui du 31 août 1954 sur les établissements sanitaires dans le Canton de Vaud (ci-après: RES; RSV 5.1.G). Ainsi, selon l'art. 4 RES, les départements intéressés examinent notamment si les locaux conviennent au genre d'établissement projeté, si les installations son suffisantes, si l'engagement du minimum de personnel qualifié et autorisé à pratiquer est prévu, et si, d'une manière générale, les exigences de ce règlement sont satisfaites; l'art. 25 RES précise que l'autorité sanitaire effectue tous les contrôles nécessaires pour vérifier si les dispositions du règlement sont observées et si d'une manière générale l'ensemble des conditions d'organisation, d'hospitalisation, d'exploitation, etc. sont satisfaisantes, l'autorité ayant accès à tous les locaux et installations pour procéder à ces inspections. Lorsque les conditions fixées ne sont pas observées, l'art. 151 LSP prévoit, au titre des sanctions, que le département peut, en tout temps, restreindre le champ d'activité de l'établissement ou en ordonner la fermeture temporaire ou définitive.
b) La loi du 11 décembre 1991 sur l'aide aux personnes recourant à l'hébergement médico-social (LAPRHEMS; RSV 5.19.M) et son règlement d'application (RAPRHEMS; RSV 5.19.N) fixent en particulier les conditions de surveillance des EMS en veillant à ce que leur activité soit conforme à la loi, notamment en ce qui concerne la qualité de prise en charge sociale; le département peut ainsi passer convention avec les établissements reconnus et ceux de convalescence qui contribuent à la réalisation du but de la loi (art. 1 et 2 LAPRHEMS). La surveillance de l'application de dite loi par les établissements reconnus et non reconnus est exercée par le département et porte notamment sur la qualité de prise en charge des personnes accueillies; le département peut visiter les établissements en tout temps et s'adjoindre la collaboration de l'AVDEMS (Association vaudoise d'établissements médico-sociaux) dans l'exercice de la surveillance des établissements qui sont membres de cette association (art. 17 LAPRHEMS). A teneur des art. 24 et 25 RAPRHEMS, le Service des assurances sociales et de l'hospitalisation (SASH) est compétent pour effectuer la surveillances des EMS, en particulier pour apprécier la qualité de vie sociale, notamment ce qui touche le respect de l'identité et l'épanouissement individuel de chaque pensionnaire ainsi que l'existence de relations significatives à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement; lors de constats de carences, il ordonne à l'établissement concerné de prendre les mesures adéquates et en cas d'inobservation de celles-ci, il peut prendre toutes les dispositions nécessaires pour assurer le bien-être des pensionnaires, le cas échéant en collaboration avec le Service de la santé publique (SSP), celui-ci étant chargé de la surveillance des établissements sanitaires en vertu de l'art. 6 LSP.
c) Compte tenu de ces dispositions, la mission de surveillance des EMS a été confiée à la CIVEMS, organisme officiellement créé en janvier 1991 par les chefs des services SSP et SASH et qui réunit les collaborateurs de ces deux services chargés des contrôles de la qualité et la sécurité des soins, de la diététique et de la qualité de la prise en charge sociale offerte aux résidents. Pour garantir l'indépendance, la neutralité et le professionnalisme de ses interventions, la CIVEMS a édité diverses directives: elles traitent des "Conditions générales de l'inspection", en rendant compte des droits et obligations des établissements et des inspecteurs, des "Instructions pour l'inspection", répertoriant ce qu'il convient de contrôler et fixant un modus operandi précis d'appui au contrôle, et des "Instructions de transmission des dossiers litigieux à l'autorité délivrant les autorisations d'exploiter". Pour effectuer son travail sur le terrain, elle fait usage d'un document particulier, élaboré par des professionnels du domaine médico-social et validé par l'AVDEMS, qui s'intitule "Normes et critères de sécurité et de qualité - recueil d'informations" et se présente sous forme d'un questionnaire à remplir. Les art. 18 et 20 RES chargeant le département de fixer l'effectif minimum du personnel paramédical (infirmières) et du personnel soignant (infirmières et aides-soignantes), la CIVEMS, en accord avec l'AVDEMS, a également adressé à tous les EMS une circulaire rendant compte de recommandations en matière de dotation en personnel soignant et d'animation.
3. a) Délivrée après un contrôle préventif destiné à s'assurer que l'activité exercée ne comporte pas de risques pour la santé publique, l'autorisation préalable d'exploiter un EMS est une autorisation de police dont la particularité est de permettre au requérant d'exercer une activité économique. La décision attaquée soulève le problème de la révocation d'une telle autorisation, savoir la faculté dont dispose l'autorité de modifier, à certaines conditions, une décision qu'elle a rendue et qu'elle tient pour affectée d'un vice ou d'une irrégularité, notamment en cas de modification ultérieure des circonstances de fait (sur cette notion: P. Moor, Droit administratif, vol. II, ch. 243; A. Grisel, Traité de droit administratif, p. 429 ss).
b) En l'occurrence, pour motiver le retrait de l'autorisation d'exploiter le "B.________", l'autorité intimée se prévaut de la violation par la recourante d'obligations liées à l'octroi de l'autorisation d'une part, et d'autre part, plus largement, de celles liées à l'exploitation d'un établissement sanitaire. Les deux arguments principaux qui se dégagent ainsi des moyens invoqués, et dont il conviendra ci-après d'éprouver le bien-fondé, appellent au préalable les observations suivantes.
ba) S'il est conforme à la nature d'une autorisation de police de pouvoir être révoquée ou retirée lorsque les conditions posées à son octroi ou à l'exercice de l'activité qu'elle fonde ne sont pas ou plus respectées, lorsque la modification des circonstances résulte de la violation de ses obligations par l'administré, les effets de la révocation, en général précédée d'un avertissement, devront dépendre, selon le principe de la proportionnalité, de l'importance des obligations enfreintes. Il s'agira alors de faire une pesée des intérêts entre, d'une part, la nécessité d'une application correcte du droit objectif propre à servir un intérêt public, savoir un but commun à tous les membres de la collectivité publique, et, d'autre part, les exigences de la sécurité des relations juridiques, savoir tenir compte du besoin de stabilité et de protection qu'éprouvent les administrés menacés de perdre un avantage. Ces dernières exigences l'emportent en principe s'agissant d'actes créateurs de droits subjectifs, d'actes adoptés après un examen complet de la situation de fait et de droit ou d'autorisations de police que leurs bénéficiaires ont déjà utilisées. La jurisprudence n'est cependant pas rigide, et la révocation de tels actes peut intervenir lorsqu'elle est commandée par un intérêt public particulièrement important et, si le principe de la bonne foi l'exige, contre réparation totale ou partielle du préjudice subi (A. Grisel, op. cit., p. 432, 433 et 436; ATF 115 Ib 155, 109 Ib 252, 107 Ib 37).
bb) Comme déjà jugé par le Tribunal de céans (arrêt GE 97/105 du 21 octobre 1997), l'exploitation de l'établissement médico-social de la recourante, qui abrite des pensionnaires âgés nécessitant une surveillance et des soins constants et appropriés, suppose que des garanties suffisantes existent quant aux connaissances professionnelles, aux aptitudes et à la disponibilité des responsables. Comme sont en cause le bien-être et la santé - voire même la vie - de personnes largement dépendantes d'autrui, l'autorité responsable ne peut pas prendre de risques, dans la mesure où le bien public menacé (la santé publique) est l'un des plus importants que doit protéger l'ordre juridique. Dans le canton de Vaud, les problèmes relatifs au contrôle de qualité et à la surveillance des EMS ont d'ailleurs été mis en évidence par diverses "affaires" qui ont provoqué des interventions au plan politique (interpellation de la députée Monique Boss et consorts, BGC printemps 1997 p. 546).
Mais l'importance majeure de l'intérêt public en cause ne suffit pas encore, dans la pesée des intérêts, à conduire nécessairement et à l'occasion de n'importe quel incident à la mesure extrême que constitue la fermeture d'un établissement. Conformément au principe de la proportionnalité, les mesures prises doivent non seulement être justifiées par un intérêt public prépondérant, mais encore se limiter à ce qui est nécessaire pour la protection de celui-ci (ATF 117 Ia 318, cons. 4b, et les références citées). L'adaptation d'une mesure à son but (Tauglichkeit) est un aspect de ce principe (ATF 112 Ia 70 cons. 5c), l'autorité devant procéder à une confrontation soigneuse des intérêts privés - notamment de nature économique - et publics en cause (RDAF 1992 p. 281, et les références citées).
bc) Dans le cas particulier des autorisations qui, comme en l'espèce, permettent à leur titulaire d'exercer une activité économique, la règle qui exclut la révocation des autorisations dont le bénéficiaire a fait usage ne s'applique pas aux autorisations d'exercer une activité économique, notamment à celles d'exploiter une entreprise ou de se servir d'une désignation. Laisser subsister l'autorisation du seul fait de son utilisation reviendrait en effet à attribuer à l'intérêt privé une priorité qui ne résulterait pas toujours de la comparaison des intérêts en jeu (ATF 100 Ib 303, s'agissant d'appellation de denrées alimentaires). Cependant, de telles autorisations sont en général utilisées immédiatement au prix d'investissements plus ou moins élevés. Aussi, pour trancher la question de leur révocation, y a-t-il lieu de se fonder, non pas sur la date de leur utilisation, mais sur celle où les investissements ont été amortis. S'ils ne l'ont pas encore été, la révocation est interdite, sauf si le bénéficiaire a obtenu l'autorisation par dol, s'il a violé ses obligations, s'il est fait application d'un réserve, en cas d'expropriation, ou dans l'hypothèse visée par la clause générale de police lorsqu'il s'agit de contrer un danger grave, direct et imminent. Si les amortissements ont été réalisés, l'autorisation est révocable dans les éventualités précitées, sans indemnité, mais également si un intérêt public majeur l'exige (A. Grisel, op. cit, p. 438, ch. 2, et les références citées).
4. a) En l'espèce, le premier moyen invoqué à l'appui du retrait d'autorisation d'exploiter l'EMS tient au constat que deux conditions légales liées l'octroi de l'autorisation ne sont à ce jour plus remplies. D'une part, l'établissement n'est pas dirigé par un responsable justifiant des connaissances professionnelles requises, au sens des art. 148 LSP et 3 RCP, d'autre part, les trois directeurs successifs, démissionnaires, n'ont jamais pu diriger l'établissement personnellement et en fait, comme le commande pourtant l'art. 149 LSP. La recourante, qui ne remet pas en cause le fondement légal des exigences invoquées par l'autorité, objecte qu'elle a déjà proposé un nouveau directeur en la personne de N.________ - dont l'autorité a reconnu qu'il remplissait toutes les qualités professionnelles requises à l'exception d'une seule, à laquelle il satisfera précisément au mois de février 2002 -, laissant entendre qu'elle et son fils, qui souhaitent à terme se retirer de l'exploitation, lui laisseront alors toute latitude pour diriger l'établissement.
b) Il ne fait aucun doute, au vu des témoignages recueillis à charge comme à décharge, que l'exploitation et la direction de l'établissement, depuis sa création, ont été assurées personnellement et en fait par A.________, secondée par son fils et leur comptable. Il est en outre établi que ces personnes ne justifient pas des connaissances professionnelles requises, au sens de la législation en vigueur. La violation des art. 146, 148 et 149 LSP - dispositions que la recourante à été sommée de respecter à trois reprises - est donc non seulement manifeste, mais confère un crédit certain aux déclarations des directeurs démissionnaires lorsqu'ils affirment que la propriétaire de l'établissement est fondamentalement opposée à l'idée de partager ou de déléguer son pouvoir, qu'elle exerce tant au niveau de la gestion administrative que s'agissant de la prise en charge des résidents. Partant, après quatre années d'exploitation au cours desquelles les directeurs successifs n'ont pu obtenir d'autres moyens que ceux de la politique que la propriétaire entendait mener, l'on peut raisonnablement craindre que le même scénario ne se reproduise avec le nouveau directeur qu'appellent de leurs voeux dame A.________ et son fils, dont le départ annoncé n'apparaît qu'hypothétique. Dans ces circonstances, l'on ne saurait faire grief à l'autorité d'avoir renoncé à impartir une fois encore à l'intéressée un délai pour se conformer à des obligations, dont on ne saurait sous-estimer la portée dans la protection de l'intérêt public en cause.
Ayant clairement violé ses obligations, la recourante ne pouvait non plus s'attendre, compte tenu de la doctrine citée ci-dessus, à ce que l'autorité se préoccupe de l'amortissement de ses investissements. Reste donc à examiner si l'ultima ratio qu'emporte la décision attaquée s'avérait nécessaire pour protéger l'intérêt de santé publique invoqué, ce qui soulève la question de savoir si la santé et la sécurité des pensionnaires se trouvaient menacés, respectivement si les conditions d'organisation et d'exploitation de l'EMS choisies et imposées par la recourante contrevenaient aux exigences propres à assurer le bien-être des pensionnaires.
5. a) L'autorité soutient à cet égard que l'établissement ne répond pas aux critères de qualité d'un établissement sanitaire au sens des normes CIVEMS; elle en déduit une violation des obligations que l'activité autorisée imposait à sa destinataire quant à la qualité des soins et de la prise en charge des résidents, obligations qui trouvent leur fondement, soit directement dans la loi, soit dans des directives dont celle-ci a laissé à l'autorité de contrôle sanitaire le soin de fixer la portée, dans le souci de sauvegarde de la santé publique. La recourante conteste pour sa part que la sécurité ou le bien-être des pensionnaires aient été compromis; elle remet aussi en cause le fondement légal des critères d'évaluation de la CIVEMS, tels qu'ils ont pu fonder les griefs retenus par l'autorité, ainsi que la base légale de la subdélégation à cet organisme. Enfin, d'une manière générale, l'intéressée tient la décision attaquée pour manifestement disproportionnée.
b) Le Tribunal fédéral a considéré que le droit cantonal déterminait lui-même si et à quelles conditions il admettait la subdélégation, au sujet de laquelle n'existe aucune norme constitutionnelle (ATF 118 Ia 245). Dans le canton de Vaud, si l'art. 67 de la loi sur l'organisation du Conseil d'Etat (LOCE; RSV 5.1) autorise un chef de département, avec l'approbation du Conseil d'Etat, à déléguer à un fonctionnaire supérieur certaines compétences dans des domaines déterminés, la difficulté est que, le plus souvent, des règles topiques font défaut. En pareil cas cependant, il convient de s'inspirer de critères généraux, tels que l'interprétation de la loi de base peut les dégager, ainsi la technicité d'une matière qu'il revient à des spécialistes de traiter, ou, inversement, l'importance politique du domaine en question, laquelle justifierait une option gouvernementale claire (dans ce sens: P. Moor, op. cit., vol. I, ch. 3.3.3.5).
En l'espèce, comme vu plus haut, la loi délègue au SASH et au SSP la compétence de surveiller les établissements sanitaires et de contrôler, d'entente avec l'AVDEMS, la qualité des soins et de l'encadrement, tâche qui ne saurait être menée à bien que par des spécialistes dans ce domaine très particulier. Les "normes" CIVEMS, qui ne sont en réalité qu'une somme de critères d'évaluation établis dans un souci d'égalité de traitement, sont ainsi édictées par les collaborateurs de l'autorité compétente, eu égard aux critères de qualité admis par tous les intervenants en la matière, y compris les établissements auprès desquelles elles trouvent application. La recourante, qui a du reste admis se référer aux règles de l'AVDEMS, même si elle n'est pas membre de cette association, est dès lors mal venue de contester des directives qui, si elles n'ont pas force de loi, sont conformes aux critères généraux imposés par celle-ci et reconnus par les milieux professionnels concernés. On retiendra dès lors que ces directives constituent un guide adéquat pour évaluer l'établissement en cause.
c) Cela étant, le Tribunal ne saurait suivre la recourante lorsqu'elle minimise le nombre et la portée des carences relevées, à réitérées reprises, par les contrôleurs de la CIVEMS, griefs qui concordent du reste avec ceux vigoureusement dénoncés par les directeurs démissionnaires. Au nombre de ces griefs, le tribunal retient notamment - se référant aux déclarations de D.________, de E.________ et de O.________ -, le non respect des restrictions que fixe la mission confiée à l'établissement dans le cadre de l'autorisation d'exploiter, l'absence d'une documentation propre à renseigner sur la prise en charge sociale et des soins, l'absence de "référant" ou l'impossibilité d'obtenir des renseignements complets et mis à jour sur le suivi médical des pensionnaires, la compression des horaires le matin et le soir au détriment des résidents pour tenir compte du personnel disponible, l'absence de formation continue pour le personnel, l'absence d'une animation spécialement organisée et dirigée par une personne employée à cet effet, l'absence de programme clair tendant à assurer ou à contribuer à retrouver une vie sociale et une orientation, la difficulté de pouvoir obtenir des renseignements quant à la gestion administrative et financière de l'établissement. A cela s'ajoute le fait que la précarité financière avérée de l'établissement ne peut avoir que des répercussions négatives sur la qualité des soins et de l'encadrement.
Partant, le Tribunal de céans, non seulement estime qu'il n'y a pas à remettre en question le bien-fondé des critères d'évaluation de la CIVEMS, mais tient pour déterminant le fait que les carences en matière de soins et de gestion administrative ont été relevées à maintes reprises, dès le début de l'exploitation, sans que les directeurs successifs aient obtenu les moyens de la politique de réforme pour laquelle ils avaient pourtant été engagés. La recourante ayant ainsi révélé qu'elle ne pouvait - ou ne voulait - pas se conformer aux exigences légales et aux critères de qualité pour exploiter un établissement sanitaire, il y avait bien lieu d'en déduire, même s'il n'y avait pas péril en la demeure, la menace pour la sécurité des résidents telle que retenue par l'autorité intimée.
6. Des considérants qui précèdent, il ressort qu'en fondant la décision dont est recours sur la violation répétée de dispositions légales et le non respect des exigences de qualité liées à l'exploitation d'un EMS, l'autorité intimée a agi conformément à la loi et sans abuser de son pouvoir d'appréciation, après s'être livrée à l'exigeante balance des intérêts que commandaient les particularités de l'autorisation de police dont il est question.
La révocation de celle-ci doit dès lors être confirmée, tout comme le fait d'avoir imparti un délai raisonnable pour remettre "B.________" à un exploitant répondant aux exigences légales, mesure propre à pondérer l'ultima ratio de la fermeture en tenant compte à la fois de l'intérêt privé de la recourante à pouvoir prendre ses dispositions et de l'intérêt à la fois public et privé à ne pas abruptement priver les résidents d'un lieu d'accueil dans une région qui en manque. Dans le même esprit, et dès lors qu'il n'y a pas péril en la demeure, ce délai, échu en cours de procédure, peut être prolongé au 31 mars 2002.
Le recours est en conséquence rejeté, aux frais de son auteur et sans qu'il y ait lieu de lui accorder de dépens (art. 55 LJPA).
Par ces motifs le Tribunal administratif arrête:
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 27 avril 2001 par le Chef du Département de la santé et de l'action sociale est confirmée, le délai imparti à A.________ pour remettre son établissement à un exploitant répondant aux exigences légales étant prolongé au 31 mars 2002.
III. Le frais de la cause, par 2'000 (deux mille) francs, sont mis à la charge de A.________.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Lausanne, le 7 novembre 2001/jfn
Le juge instructeur: Le greffier:
Jacques Giroud Jean-François Neu
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.