CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
ARRET
du 29 septembre 2000
sur le recours interjeté par A.________, à ********, représenté par Me Olivier Bourgeois, avocat à Lausanne
contre
la décision rendue le 17 septembre 1999 par le Chef du Département de la santé et de l'action sociale (refus d'autorisation de pratiquer la médecine à titre indépendant).
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Composition de la section: M. Jacques Giroud, président; M. Cyril Jaques et M. Jean-Luc Colombini, assesseurs. Greffier: M. Jean-François Neu.
En fait:
A. De nationalité allemande, A.________, née le 24 janvier 1954, est titulaire d'un diplôme de médecin délivré en 1979 par l'Université de Breslau et reconnu en Allemagne en 1986, ainsi que d'un doctorat en médecine délivré en 1992 par l'Université de Munich.
B. Par décision du 15 janvier 1997, le Chef du Département de l'intérieur et de la santé publique autorisa le médecin responsable du "Centre de revitalisation - Clinique B.________" (ci-après: la clinique), à ********, à s'adjoindre la doctoresse A.________ en qualité de médecin assistant du 15 janvier 1997 au 14 janvier 1999. Cette clinique se disait alors spécialisée dans les traitements de revitalisation, dont principalement celui de la thérapie dite cellulaire, ainsi que dans les soins cosmétiques avec traitements au laser.
Par décision du 12 janvier 1999, la même autorité renouvela l'autorisation précitée jusqu'au 14 juillet 1999. Cette décision, comme l'atteste la lettre adressée le 14 janvier 1999 par le Service de la santé à la directrice de la clinique, était liée au dossier de candidature que souhaitait présenter la doctoresse A.________ pour faire reconnaître son diplôme allemand et pouvoir pratiquer sous sa propre responsabilité les thérapies au laser et cellulaire.
Cette demande fut effectivement adressée au médecin cantonal le 3 juin 1999, accompagnée d'une lettre de la directrice de la clinique rendant compte de l'importance économique capitale de la requérante pour son établissement compte tenu des prestations très spécifiques, uniques en Suisse, que l'intéressée pouvait offrir en matière de thérapie cellulaire. A l'appui de sa demande, A.________ allégua, pièces à l'appui, une formation poussée et une pratique soutenue en dermatologie, en médecine et chirurgie au laser, en médecine préventive "anti-âge" ainsi qu'en matière de thérapie cytobiologique; elle fit enfin valoir qu'elle était la seule à pouvoir fabriquer le matériel cellulaire "Cellvital" et à prodiguer la thérapie cellulaire du même nom.
C. Par décision du 17 septembre 1999, restituant le contenu des préavis négatifs rendus par la Société vaudoise de médecine le 24 août 1999 et par le Conseil de santé le 6 septembre suivant, le Chef du Département de la santé et de l'action sociale refusa l'autorisation demandée sur la base de l'art. 91 al. 2 de la loi vaudoise sur la santé publique (ci-après: LSP; RSV 5.1) aux motifs que l'activité de la requérante ne relevait pas d'une spécialisation particulière ni ne procédait de la maîtrise d'une technique non répandue en Suisse s'agissant du laser, que la cellulothérapie restait une activité médicale aux bases scientifiquement discutées et que les incidences économiques du refus d'autorisation ne pouvaient être prises en considération.
D. Par mémoire du 8 octobre 1999, la doctoresse A.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal de céans; elle obtint du juge instructeur, par décision de mesures provisionnelles rendue le 27 octobre 1999, de pouvoir continuer l'exercice de son activité jusqu'à droit connu au fond.
E. Dans sa réponse du 25 octobre 1999, l'autorité intimée fit valoir, en plus des moyens déjà retenus à l'appui de sa décision, le fait que, si la recourante possédait effectivement une formation équivalente à des médecins suisses, son activité dans le domaine des thérapies cellulaires ne répondait pas à un besoin de la population en matière de santé mais relevait seulement d'une médecine de confort déjà pratiquée dans trois autres cliniques privées de la riviera vaudoise, excluant par là qu'il puisse s'agir d'une technique non répandue en Suisse.
F. Le Conseil de santé puis la Société vaudoise de médecine, par écrits des 10 novembre et 13 décembre 1999, confirmèrent en substance le bien-fondé de la décision entreprise, le premier en précisant que la disposition litigieuse ne pouvait être dissociée du souci de préserver la santé publique, la seconde en relevant que la thérapie cellulaire n'était pas une discipline reconnue en Suisse.
Par écriture du 29 novembre 1999, l'Association vaudoise des cliniques privées préavisa pour l'admission du recours, tirant argument du fait que la thérapie cellulaire ne comportait pas de danger reconnu pour la santé, que les compétences médicales de l'intéressée ainsi que sa formation spécialisée et sa maîtrise en matière de cellulothérapie ne pouvaient être remises en cause, ce qui assurait par là même un traitement de qualité aux patients de la clinique, que la demande d'une certaine clientèle fortunée pour ce type de soins était évidente alors même que les médecins suisses ne montraient que peu d'intérêt pour ce genre de traitement, que seules trois cliniques vaudoises le pratiquaient, et que globalement cet état de fait apparaissait précisément propre à faire du canton un pôle d'attraction international dans le développement de thérapies nouvelles.
G. Après que la recourante eut répliqué par acte du 14 janvier 2000, l'autorité intimée a, par duplique du 4 février suivant, clos l'échange d'écritures en déclarant en substance que le type de traitement en cause, dans la mesure où il consiste à choisir un type d'ampoules, à injecter le produit au patient et à veiller à ce que celui-ci ne développe pas de réactions allergiques, ne permettait pas à l'intéressée de se prévaloir d'une spécialisation particulière ou d'une maîtrise technique non répandue; elle précisait que, si la cellulothérapie n'était pas répandue dans d'autres régions de Suisse, trois cliniques situées à proximité de celle de la recourante dispensaient ce traitement.
H. L'audience tenue céans le 20 septembre 2000 a permis au Tribunal d'entendre les parties dans leurs explications et de procéder à l'audition, en qualité de témoin, de la pharmacienne cantonale C.________.
En substance, celle-ci a précisé que l'inspection effectuée le 4 juin 1998 à la clinique B.________, à laquelle elle avait participé conformément à son cahier des charges, avait eu pour but de contrôler les locaux, la fabrication des produits et les compétences du corps médical ainsi que des personnes appelées à administrer le traitement. N'ayant pu, compte tenu du secret lié au procédé de fabrication, assister à l'élaboration du matériel cellulaire - respectivement du liquide permettant une conservation des cellules à l'état actif - le témoin certifia que ces préparations exigeaient des connaissances particulières, que détenait alors le Dr. D.________ en qualité de microbiologiste, sans qu'il ait été question de la recourante. Pour la pharmacienne cantonale, la préparation des tissus donne lieu à quatre catégories majeures de produits, conservés au réfrigérateur et dont le choix revenait au médecin en charge du patient.
Pour la recourante, la clinique dispose en réalité de 38 extraits cellulaires pouvant être dosés et mélangés, ce qui offre une variété presque infinie de combinaisons complexes nécessitant l'intervention d'un spécialiste en thérapie cellulaire, précisément afin d'adapter le produit à chaque patient selon sa pathologie et d'offrir ainsi un traitement curatif ou préventif optimal. Personnellement formée par le Dr D.________ pour la fabrication des substances, elle admit ne l'être pas encore tout à fait s'agissant du produit destiné à les stabiliser. Procédant avec les autres médecins de la clinique, chacun d'eux en fonction de sa spécialité, à des diagnostics approfondis, elle choisit ensuite le type traitement, avant de participer activement à sa préparation et d'en assurer le suivi réactif auprès du patient, étape tenue pour particulièrement délicate. Formée en dermatologie et spécialisée en immunologie et en allergologie, la recourante précisa avoir toujours été passionnée par la thérapie cellulaire; formée sur la durée et participant activement à de nombreux congrès et colloques, elle confirma détenir un savoir, mais être surtout au bénéfice d'une large expérience clinique dans le suivi du procédé "Cellvital", ce qui peut expliquer qu'elle ait été appelée à succéder au Dr. D.________.
Pour l'autorité intimée, E.________, adjoint au chef du Service de la santé publique, admit que le Dr. D.________ était au bénéfice d'une formation particulière, mais affirma que le suivi du traitement n'en requérait aucune et que le procédé inventé pouvait être appliqué par tout interniste ou généraliste.
En droit:
1. Compétent pour connaître du recours contre une décision d'une autorité cantonale lorsque nulle autre autorité n'est désignée par la loi, le Tribunal administratif constate que celui interjeté par A.________ l'a été en temps utile et dans le respect des réquisits de forme prévus par les dispositions de procédure applicables (art. 4 et 31 LJPA).
2. a) La recourante, qui ne dispose pas d'un diplôme de médecin suisse, prétend que l'autorité intimée lui a refusé à tort une autorisation exceptionnelle d'exercer la médecine à titre indépendant. Elle fait valoir qu'elle a été engagée par la clinique B.________ pour ses connaissances scientifiques en matière de recherche expérimentale; compte tenu de l'intérêt manifesté pour le développement de la thérapie dite cellulaire, elle aurait été spécialement formée au sein de cet établissement pour reprendre la direction de l'élaboration du procédé dit "Cellvital", tenu pour unique et secret, dont elle serait devenue seule à même de pouvoir perpétuer la fabrication des substances, tout en assurant l'administration et le contrôle du traitement auprès de la clientèle.
b) Il est admis que la thérapie en cause - qui consiste à préparer puis à injecter aux patients une solution à base de cellules animales lyophilisées et stérilisées dans le but de permettre la régénération des organes et du système immunitaire -, bien que tenue pour scientifiquement discutable par certains, ne présente pas en soi, en l'état des connaissances scientifiques et des observations cliniques actuelles, une menace pour la santé publique, dès lors que les autorités sanitaires chargées de s'en assurer ont autorisé plusieurs établissements hospitaliers dont la clinique B.________, comme l'atteste le rapport dressé le 13 août 1998 par le pharmacien cantonal s'agissant du procédé "Cellvital" - à pratiquer cette médecine, dite de confort. Apparaît en conséquence seule litigieuse la question de savoir si la recourante remplit les conditions d'octroi d'une autorisation exceptionnelle de pratiquer la médecine au sens de l'art. 91 al. 2 lit. b de la loi vaudoise sur la santé publique (LSP), aux termes clairs duquel:
"Le Département peut autoriser à exercer à titre indépendant une personne ne répondant pas aux exigences de la loi fédérale, mais justifiant d'une formation équivalente: (...) lorsque le requérant est au bénéfice d'une spécialisation particulière ou maîtrise une technique non répandue en Suisse. Le préavis du Conseil de santé est requis ainsi que celui de l'association professionnelle concernée. L'autorisation peut être limitée dans le temps et assortie de conditions."
c) Adoptée par modification de la loi du 20 mai 1996, cette disposition trouve sa genèse dans l'interpellation du député Charles Favre demandant au Conseil d'Etat d'abandonner le critère des motifs impérieux de santé publique pour tenir également compte de considérations économiques, relatives à l'exploitation des multiples atouts du canton pour promouvoir un tourisme médical de villégiature qui associe le délassement à des soins médicaux le plus souvent d'avant-garde, que les médecins helvétiques ne dominent pas encore et dont le coût n'émargerait pas aux dépenses de santé de l'Etat (BGC, mai 1996, p. 511 ss). Ainsi ressort-il clairement des travaux préparatoires que la disposition dont il est question a été adoptée dans le but avoué de bénéficier des multiples retombées économiques du développement d'activités médicales nouvelles susceptibles de faire venir dans notre pays des patients étrangers aisés, attirés par la qualité des soins, une technologie plus développée et une offre qu'ils ne trouvent pas dans leur pays de domicile, de telle sorte que l'on verrait renaître dans le canton une "médecine d'exportation" de renom international, tout en permettant aux patients indigènes de bénéficier d'une forme d'avancée des techniques médicales.
3. L'autorité intimée et les institutions consultées admettent sans équivoque que la recourante remplit la première condition d'octroi de l'autorisation de pratiquer à titre indépendant telle que posée à l'art. 91 al. 2 lit. b LSP, savoir de justifier d'une formation équivalente à celle des médecins diplômés suisses. Elle estime cependant que l'intéressée ne remplit aucune des deux autres conditions alternatives que sont le fait d'être au bénéfice, soit d'une spécialisation particulière, soit d'une maîtrise technique non répandue en Suisse, concepts qui ont été tous deux explicités dans le cadre des travaux parlementaires (BGC, op. cit., p. 521).
a) Ainsi, par spécialisation particulière convient-il de comprendre "une formation qui ne serait pas dispensée en Suisse", ce que l'autorité intimée, et avec elle le Conseil de santé et la Société vaudoise de médecine, admettent pourtant en relevant que la thérapie dont il est question, qui connaîtrait de nombreux adeptes au sein du corps médical en Allemagne, demeure une pratique spéciale aux fondements scientifiquement discutés qui n'est précisément pas enseignée dans les facultés de notre pays. Par contre la recourante, certes formée à l'art de la médecine dans deux universités étrangères, admet s'être spécialisée dans la thérapie en cause, et ses maîtres avant elle, dans une clinique suisse, ce qui laisse entendre que notre pays dispense indirectement pareille formation. Cette question peut toutefois rester indécise dès lors que la recourante répond à la seconde des conditions précitées.
b) En effet, par "maîtrise d'une technique particulière non répandue en Suisse", le législateur a essentiellement désigné l'art médical, non pas quant à la formation, mais uniquement s'agissant de la pratique. Or sur ce point, si l'autorité intimée tente de déclasser la thérapie cellulaire et de réduire l'intervention de l'intéressée au choix d'une ampoule et à l'injection de son contenu, elle admet paradoxalement que les médecins qui ont élaboré le traitement et confectionnent encore à ce jour le produit "Cellvital" avec la recourante détiennent quant à eux un savoir et une technique particuliers. Dès lors que l'autorité ne disconvient pas que les spécialistes précités ont initié la recourante aux techniques particulières de confection du procédé et comptent sur elle pour en reprendre la direction, l'on ne saurait minimiser le rôle joué par l'intéressée au sein de la clinique en le réduisant à celui d'un médecin généraliste ou d'une infirmière, mais il faut bien plutôt admettre qu'elle maîtrise, si ce n'est une science, à tout le moins une technique particulière. L'on ne verrait au demeurant pas pourquoi la clinique B.________ tiendrait à cet égard la doctoresse A.________ pour indispensable à la survie de son établissement si n'importe quel intervenant médical pouvait la remplacer. Enfin, force est d'admettre que la maîtrise technique dont il est question n'est pas "répandue" en Suisse, au sens de la loi. Ce terme n'exige en effet pas que dite technique soit totalement inconnue en Suisse, mais que son accès soit difficile notamment en raison du nombre restreint des personnes qui la maîtrisent, ce qui doit être admis en l'espèce dès lors que l'autorité ne conteste pas que la confection du matériel cellulaire relève d'un mode de fabrication confidentiel et admet qu'à sa connaissance, seules quatre cliniques privées la pratiquent en Suisse, quand bien même celles-ci se trouveraient toutes concentrées sur la riviera vaudoise.
4. a) Répondant à satisfaction de droit aux conditions posées à l'art. 91 al. 2 lit. b LSP, c'est à juste titre que la recourante pouvait prétendre à l'octroi d'une autorisation spéciale de pratiquer la médecine à titre indépendant fondée sur cette disposition. Point n'est donc besoin d'examiner au surplus les autres conditions que l'autorité intimée a tenues pour non réalisées, dès lors qu'elles ne sont pas prévues par la disposition légale applicable et que celle-ci, dans un contexte qui ne justifie pas de retenir la clause générale de police compte tenu de l'absence de risque avéré de danger pour la santé publique, doit en conséquence s'interpréter de manière restrictive. Sont donc sans incidence sur l'issue de la présente cause la condition d'une nécessaire couverture des besoins - qui a en réalité trait à la condition d'octroi posée à l'art. 92 al. 1 lit a LSP -, le fait que la thérapie en cause ne relève que d'une médecine de confort ou que la place de la recourante pourrait être occupée par un médecin suisse. Le Tribunal relèvera seulement que l'autorité a considéré à tort qu'elle ne pouvait entrer en matière sur les considérations économiques émises par la recourante et la clinique qui l'emploie - savoir les conséquences particulièrement négatives qu'emporterait un refus d'autorisation et donc le départ de la recourante, au risque de devoir fermer l'établissement - dès lors que la disposition invoquée, comme exposé ci-dessus, trouve précisément son fondement et sa justification dans des telles considérations de politique économique.
Cela étant, il apparaît également superflu de procéder à l'examen des autres griefs soulevés par la recourante que sont ceux du défaut de motivation, de la conformité douteuse de la disposition litigieuse avec l'art. 31 de l'ancienne Constitution fédérale, de la violation du droit d'être entendu ou même de la violation du principe de la proportionnalité consistant à soutenir que la disposition litigieuse permettait à l'autorité de lui accorder une autorisation en l'assortissant de conditions, ce qui aurait suffi à lui permettre, sans exiger la cessation de l'activité mais en posant un cadre à la pratique médicale de l'intéressée, d'atteindre le but de protection du bien de police invoqué.
b) Ce dernier grief met cependant en évidence une question que le Tribunal administratif, à défaut de disposition spéciale l'autorisant à statuer en opportunité, ne peut éluder ou trancher. Prévu par la loi comme relevant de la seule compétence de l'autorité administrative, le fait d'assortir l'autorisation litigieuse de conditions - le législateur ayant songé à la conclusion d'un contrat d'assurance responsabilité civile ou à un taux d'activité minimum destinés à assurer la sécurité des patients (BGC, op. cit., p. 521) - échappe en effet au pouvoir de cognition de l'autorité de céans, limité au contrôle de la légalité (art. 36 LJPA). Partant, si la décision entreprise se révèle infondée en tant qu'elle repose sur d'autres ou plus strictes exigences que celles prévues par le législateur, ce qui implique que le recours doit être admis, la cause doit être renvoyée à l'autorité intimée afin qu'elle statue sur la question de savoir si ou dans quelle mesure l'octroi de l'autorisation qu'il y a lieu d'accorder à la recourante doit être assortie de conditions.
c) Obtenant gain de cause, A.________, représentée par un mandataire professionnel, a droit aux dépens qu'elle réclame (art. 55 LJPA); les difficultés de la cause justifient de les arrêter à fr. 2'000.- à charge de l'autorité intimée, les frais restant à la charge de l'Etat.
Par ces motifs le Tribunal administratif arrête:
I. Le recours est admis.
II. La décision rendue le 17 septembre 1999 par le Chef du Département de la santé et de l'action sociale est annulée et la cause renvoyée à cette autorité pour nouvelle décision dans le sens des considérants.
III. Le Département de la santé et de l'action sociale versera à A.________ la somme de 2'000 (deux mille) francs à titre de dépens.
IV. Les frais de procédure sont laissés à la charge de l'Etat.
Lausanne, le 29 septembre 2000/gz
Le président: Le greffier:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.