Ticino Tribunale di appello diritto penale La Corte di cassazione e di revisione penale 23.10.2014 17.2013.194

Incarto n. 17.2013.194+195

Locarno 23 ottobre 2014/mi

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

La Corte di appello e di revisione penale

composta dai giudici:

Damiano Stefani, presidente delegato, Emanuela Epiney-Colombo e Angelo Olgiati

segretaria:

Sara Lavizzari, vicecancelliera

nell’ambito del procedimento penale condotto dal Ministero pubblico

ed ora sedente per statuire nella procedura d’appello avviata con annuncio del 20 marzo 2013 da

AP 2, rappr. dall'avv.DI 2, 6901 Lugano

ed in quella avviata con annuncio 25 aprile 2013 da

AP 1, rappr. dall'avv. DI 1, 6901 Lugano   contro la sentenza emanata nei loro confronti il 18 marzo 2013 dalla Pretura penale di Bellinzona

richiamate le dichiarazioni di appello 2 rispettivamente 11 ottobre 2013;

esaminati gli atti;

ritenuto

in fatto:                    A.   Con decreto d’accusa del 5 febbraio 2013 (DA 557/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 1 in stato d’accusa di

                                         omicidio colposo

                                          per avere, a Lugano, in data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di infermiere presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricato della cura del paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle regole dell’arte medica, in concorso con la dr.ssa AP 2, la morte di VITT1, ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio 2007,

                                          e meglio, per avere,

                                          in data 6 aprile 2006, verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1, somministrato a quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15 sino a 100 mg/h alle ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i sintomi di un’intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da un medico competente;

                                          dopo avere somministrato il farmaco Propofolo, per essersi allontanato dal reparto di cure continue per aiutare una collega, allontanamento ingiustificato che non ha permesso di sorvegliare “de visu” il paziente VITT1, non potendo bastare nel caso di somministrazione di tale farmaco l’inserimento di un allarme sonoro, che nel caso di specie, oltretutto, non è stato immediatamente udito, ciò che non ha permesso una tempestiva rianimazione, una corretta ventilazione e intubazione del paziente;

                                         per non avere attivato l’allarme REA per tempo, ossia subito dopo la costatazione dell’arresto respiratorio del paziente VITT1, ritardando in questo modo l’arrivo dell’anestesista di picchetto, la ventilazione e l’intubazione del paziente;

                                         e ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 80 aliquote giornaliere da fr. 110.- ciascuna, per complessivi fr. 8'800.-, pena sospesa per un periodo di prova di due anni.

                                         Inoltre ha rivendicato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia di fr. 200.- e delle spese per fr. 9'264.-.

                                  B.   Con decreto d’accusa del 5 febbraio 2013 (DA 559/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 2 in stato d’accusa di

                                         omicidio colposo

                                         per avere, a Lugano, in data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di medico assistente presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricata della cura del paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle regole dell’arte medica, in concorso con l’infermiere AP 1, la morte di VITT1, ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio 2007,

                                         e meglio per avere, in data 6 aprile 2006, dopo che verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1, l’infermiere AP 1 aveva somministrato a quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15 sino a 100 mg/h alle ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i sintomi di una intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da un medico competente, avallato, continuando a prescriverlo in misura di 100 mg/h, il farmaco Propofolo, nonostante il medico di picchetto abbia disposto una riduzione del farmaco a bassi livelli, tali da permettere al paziente di restare sveglio, e comunque di valutare la cessazione della somministrazione;       

                                         e ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere da fr. 130.- ciascuna, per complessivi fr. 7'800.-, pena sospesa per un periodo di prova di due anni.

                                         Inoltre ha rivendicato la condanna della prevenuta al pagamento della tassa di giustizia di fr. 200.- e delle spese per fr. 3'088.-.

                                  C.   Con sentenza 25 luglio 2013, il giudice della Pretura penale ha confermato integralmente i due decreti d’accusa, giudicando AP 1 e AP 2 autori colpevoli di omicidio colposo per i fatti ivi descritti.

                                         Di conseguenza, sono state pure integralmente confermate le proposte di pena formulate a carico dei due prevenuti dalla pubblica accusa.

                                         A carico di AP 1 sono state pure poste spese giudiziarie di complessivi fr. 10'564.-, mentre a quello di AP 2 sono state caricate spese giudiziarie per fr. 4'388.-.

                                  D.   I due condannati hanno tempestivamente annunciato di voler interporre appello contro la sentenza di prima sede.

Dopo aver ricevuto la motivazione scritta della sentenza, con dichiarazione di appello 2 ottobre 2013, AP 2 ha precisato di impugnare l’intera sentenza di prime cure, nella parte che la riguarda (ossia i punti n. 3 e 4 del dispositivo), postulando il suo proscioglimento dall’imputazione di omicidio colposo, con conseguente risarcimento delle spese di patrocinio sostenute.

Con la sua dichiarazione d’appello, anche AP 1 ha specificato di impugnare integralmente la sentenza, nei dispositivi che lo concernono, e di chiedere il proscioglimento dall’accusa di omicidio colposo, l’accollamento delle spese giudiziarie allo Stato e il riconoscimento di un’indennità.

                                  E.   Non essendovi prove da assumere, la scrivente Corte ha proposto alle parti di decidere l’appello in procedura scritta (doc. CARP VI), procedura che i due accusati hanno preferito evitare, richiedendo il pubblico dibattimento.

esperito                         il pubblico dibattimento il 26 settembre 2014 durante il quale:

                                         il PP ha invocato la conferma della sentenza impugnata, illustrando in dettaglio di quali atti e quali omissioni si sono resi colpevoli i due imputati;

                                         l’avv. DI 1, difensore di AP 1, ha chiesto in via principale il proscioglimento del suo assistito ed il riconoscimento di eque indennità, nonché, in via subordinata, la pronuncia dell’abbandono sulla scorta della gravissima violazione del principio di celerità.

                                         E’ in primo luogo a suo avviso importante sottrarsi ad ogni tipo di semplificazione ed evitare di utilizzare la teoria del rischio accresciuto per colmare lacune probatorie. In questo senso, deve essere chiarito subito che ad essere illecito può al limite essere considerato l’aver prestato in ritardo le cure al paziente; non sono invece tali le premesse a questo ritardo.

                                         Non è corretto far pagare a AP 1 malfunzionamenti generalizzati.

                                         Dal punto di vista procedurale, il difensore ha osservato come l’unica persona sentita in qualità di teste e non come indagato è il dr. __________. Tutti gli altri, quindi, hanno risposto mantenendo inevitabilmente delle posizioni difensive; di questo va tenuto conto.

                                         In sentenza, a detta del legale, vi sono vari accertamenti inesatti, a partire dagli orari indicati ai consid. n. 4 e 6.

                                         Con riferimento all’addebito d’aver somministrato Propofolo, ha puntualizzato che il ricorso al farmaco è stato deciso con l’idea di risolvere una situazione acuta momentanea e che i quantitativi utilizzati sono conformi alla posologia.

                                         La dr.ssa __________ non ha ordinato di interromperne la somministrazione, anzi, l’ha confermata. Si è solo limitata a chiedere di mantenere un dosaggio basso ad un livello che garantisse il controllo dell’agitazione ed allo stesso tempo di non addormentare il paziente. In altre parole il trattamento iniziato dal prevenuto è stato ratificato dalla dr.ssa __________. Questa omologazione è stata poi confermata pure dal dr. __________.

                                         In seguito è giunta la convalida della terapia anche dalla dr.ssa AP 2, che l’ha formalizzata sulla cartella clinica.

                                         Dalla presa a carico da parte dei medici, quindi, la scelta di AP 1 è stata convalidata da loro. In questo modo essi se ne sono assunti la responsabilità.

                                         Quanto fatto dall’imputato nel lasso di tempo tra le 23:15 e le 24:00 a lui imputabile, non può essere considerato una causa della morte della vittima, anche tenuto conto che il Propofolo ha un’emivita breve.

                                         Con riferimento all’allontanamento dalla stanza di cure continue, l’avv. DI 1 ha tenuto a sottolineare come la sorveglianza del paziente non significhi stare ininterrottamente al suo capezzale. D’altronde era chiaro a tutti che il fatto che vi fosse solo un infermiere responsabile comportava il fatto che non fosse possibile sorvegliare costantemente di persona i degenti.

                                         L’allontanamento in quanto tale non è stato che di pochi metri, tenuto conto che come si vede dalla planimetria prodotta, la camera 109 dista solo 15 m da quella di cure continue.

                                         Inoltre è importante a suo avviso rilevare come non sia stato in alcun modo dimostrato cosa è successo durante il periodo d’assenza e quali danni alla salute abbia subito in quel lasso di tempo la vittima. Tra le varie ipotesi formulabili, tutte di pari valore, vi sono quella che anche in presenza dell’infermiere non sarebbe stato possibile rilevare l’arresto respiratorio e quella che i problemi siano sorti dopo AP 1 era già rientrato di corsa al capezzale del signor VITT1 perché aveva sentito l’allarme - che tra l’altro segnalava il distacco di un elettrodo e non una anomalia nei parametri. Non essendo provato quando sono iniziate la diminuzione del battito cardiaco e dell’ossigenazione, non si può concludere per l’esistenza di un nesso causale tra l’uscita dalla stanza e la morte.

                                         Con riferimento al rimprovero d’aver attivato l’allarme REA in ritardo, il difensore ha postulato che venga riconosciuto che non vi è stato alcun ritardo nel suo azionamento. Quando il prevenuto è rientrato in stanza non vi era ancora un arresto respiratorio ma solo una diminuzione della frequenza. Egli, dando l’allarme durante la telefonata con la dr.ssa AP 2, dopo aver provato la rianimazione, ha agito correttamente e non ha perso tempo. Ma vi è di più: anche se avesse subito azionato il REA, l’anestesista sarebbe giunto al più presto quando ormai la dr.ssa AP 2 stava terminando con successo l’intubazione. Infine, non è corretto pretendere da AP 1 una reazione immediata al momento della sua entrata in stanza, poiché bisogna riconoscergli il tempo per riattaccare l’elettrodo e attendere che il monitor si riattivasse, considerato che solo a quel punto gli è stato possibile capire esattamente cosa stesse capitando.

                                         Tutto ciò considerato, non si può giungere che al proscioglimento da ogni accusa;

l’avv. DI 2, patrocinatore di AP 2 ha postulato l’accoglimento dell’appello e il proscioglimento della dr.ssa dall’accusa di omicidio colposo, rivendicando il conseguente riconoscimento di indennità. Ella non ha, a mente sua, fatto alcun atto medico che ha portato al decesso della vittima. Quando è entrata in servizio il Propofolo era già stato somministrato. Le indicazioni datele dal dr. __________, con riferimento agli ordini della dr.ssa __________, erano troppo vaghe. Sarebbe toccato al dr. __________ andare dal paziente e decidere il dosaggio. L’informazione che le è stata passata era solo quella di ridurre il dosaggio e eventualmente interromperlo se non più necessario.

                                         Se le istruzioni della dr.ssa __________ fossero state chiare e perentorie, il dr. __________ avrebbe dovuto intervenire subito. L’imputata non aveva quindi nessun motivo per dubitare che il collega nell’ora precedente non aveva fatto il suo dovere. E’ poi evidente che un giovane medico assistente si adegua a quanto hanno fatto i suoi colleghi medici esperti.

                                         La dr.ssa AP 2 non ha quindi effettuato alcuna prescrizione ma si è limitata a mettere su carta quanto già prescritto dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________: ha formalizzato ciò che era in essere.

                                         Per di più, il dosaggio di 100 mg/h era una dose corretta, non eccessiva, per un paziente corpulento come il signor VITT1.

                                         E’ errato additare l’accusata per non aver verificato le controindicazioni del farmaco, poiché le conosceva già.

                                         Come confermato dal dr. __________, poi, l’utilizzo del Propofolo come sedativo era una prassi consolidata in Ticino.

                                         Partendo dal principio che una negligenza è data solo se vi è una lesione di criteri cardine della scienza medica, nel caso di specie la stessa deve essere esclusa per il fatto che dei medici di alto livello hanno dichiarato, contrariamente a quanto asserito dal perito, che il Propofolo può essere impiegato anche per scopi come quello qui contestato. La questione è quindi quantomeno controversa.

                                         Il difensore ha anche contestato la consistenza del considerando n. 15 della sentenza impugnata, sostenendo che non si poteva pretendere che la dr.ssa chiamasse la capo clinica. Per quale motivo avrebbe dovuto farlo, visto che quest’ultima aveva appena parlato con il dr. __________?

                                         Pure errato è pretendere che l’accusata visitasse di nuovo il paziente: questi era già stato esaminato a fondo nel pomeriggio, per cui non era più necessario farlo.

                                         Infine il legale ha eccepito il fatto che, con il suo comportamento, e meglio allontanandosi dalla camera di cure continue, AP 1 ha in ogni caso interrotto il nesso di causalità: l’unica causa della morte è l’abbandono del paziente. La prevenuta non poteva di certo aspettarsi di dover fronteggiare gli errori dell’infermiere.

                                         Infine, dopo aver rilevato come i decreti di abbandono a favore dei dr.i __________ e __________ siano incoerenti con il DA a carico della sua cliente, ed aver chiesto il proscioglimento di quest’ultima, l’avv. DI 2 ha sollevato, in via subordinata, la violazione del principio di celerità.

                                         Quale chiosa conclusiva ha richiamato la sua eccezione circa la regolarità dell’intimazione del decreto, e chiesto l’annullamento della sentenza e il suo rinvio alla Pretura penale per il rifacimento del processo.

Ritenuto in fatto

ed in diritto

                                         Potere cognitivo della Corte d’appello e revisione penale

                                   1.   Giusta l’art. 398 cpv. 1 CPP, l’appello può essere proposto contro le sentenze dei tribunali di primo grado che pongono fine, in tutto o in parte, al procedimento. In particolare, mediante l’appello è ora possibile censurare le violazioni del diritto, compreso l’eccesso e l’abuso del potere di apprezzamento e la denegata o ritardata giustizia (art. 398 cpv. 3 lett. a), l’accertamento inesatto o incompleto dei fatti (lett. b) e l’inadeguatezza (lett. c).

                                         In base all’art. 398 cpv. 2 CPP - secondo cui il tribunale d’appello esamina per estenso (“plein pouvoir d’examen”, “umfassende Überprüfung”) la sentenza in tutti i punti impugnati - il tribunale di secondo grado ha una cognizione completa in fatto e in diritto su tutti gli aspetti controversi della sentenza di prime cure.

Sulla questione della cognizione del tribunale di secondo grado il TF ha avuto modo di precisare che l’appello porta ad un nuovo e completo esame di tutte le questioni contestate ed ha spiegato che la giurisdizione di seconda istanza non può limitarsi ad individuare gli errori dei giudici precedenti e a criticarne il giudizio ma deve tenere i propri dibattimenti ed emanare una nuova decisione - che sostituisce la precedente (art. 408 CPP) - secondo il proprio libero convincimento fondato sugli elementi probatori in atti e sulle risultanze delle prove autonomamente amministrate (STF 6B_715/2011 del 12 luglio 2012, consid. 2.1 che cita, fra gli altri, Luzius Eugster, in: Basler Kommentar, Schweizerische Strafprozessordnung, Basilea 2011, ad art. 398, n. 1, confermata in STF 6B_404/2012 del 21 gennaio 2013, consid. 2.1; cfr., inoltre, Rapporto esplicativo concernente il Codice di procedura penale svizzero, DFGP, giugno 2001, pag. 261; Schmid, Schweizerische Strafprozessordnung, Praxiskommentar, Zurigo/San Gallo 2009, ad art. 398, n. 7).

                                   2.   Giusta l’art. 139 cpv. 1 CPP, per l’accertamento della verità, il giudice - così come le altre autorità penali - si avvale di tutti i mezzi di prova leciti e idonei secondo le conoscenze scientifiche e l’esperienza (Bernasconi e altri, in Codice svizzero di procedura penale, Commentario, Zurigo/San Gallo 2010, ad art. 139, n. 1; Bernasconi, in Codice svizzero di procedura penale, op. cit., ad art 10, n. 24; Bénédict/Treccani, in Commentaire romand, Code de procedure pénale, Basilea 2011, ad art. 139, n. 2; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10, n. 5; Hofer, in Basler Kommentar, Schweizerische StPO, Basilea 2011, ad art 10, n. 47) che, in applicazione dell’art. 10 cpv. 2 CPP, valuta liberamente, secondo il convincimento che trae dall’intero procedimento (Bernasconi e altri, op. cit., ad art 10, n. 15 e 16; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10, n. 4 e 5, 23; Kuhn/Jeanneret, in Commentaire romand, Code de procedure pénale, Basilea 2011, ad art. 10, n. 35-41, 70-72; DTF 133 I 33 consid. 2.1; 117 Ia 401 consid. 1c.bb).

                                   3.   In mancanza di prove dirette, un giudizio può fondarsi anche su prove indirette, cioè su indizi (Rep. 1990 pag. 353 con richiami, 1980 pag. 405 consid. 4b).

                                         L’indizio, per consolidata dottrina e giurisprudenza, è una circostanza di fatto certa dalla quale si può trarre, dopo un processo di induzione condotto con un metodo rigorosamente logico e preciso sulla base di una loro valutazione d’insieme, una conclusione circa la sussistenza del fatto da provarsi (Hauser/Schweri Hartmann, Schweizerisches Strafprozessrecht, 6a edizione, Basilea 2005, § 59 n. 12 a 15 con richiami).

                                         In assenza di prove tranquillanti e sicure, si può, dunque, fondare un giudizio di condanna soltanto se vi sono più indizi - cioè fatti certi - che, correlati logicamente nel loro insieme, consentano deduzioni precise e rigorose così da far concludere che l’esistenza dei fatti ritenuti nell’atto di accusa non può essere ragionevolmente posta in dubbio (cfr. Hans Walder, Der Indizienbeweis in Strafprozess, in RPS 108 (1991) pag. 309 cit., in part., in STF 6P.37/2003 del 7 maggio 2003 consid. 2.2.).

                                   4.   Il principio della presunzione d’innocenza - garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost., 6 par. 2 CEDU e 14 cpv. 2 patto ONU II e ricordato nell’art. 10 cpv. 1 CPP - oltre a comportare l’attribuzione dell’onere della prova alla pubblica accusa, disciplina la valutazione delle prove nel senso che il giudice penale non può dirsi convinto di una fattispecie più sfavorevole all'imputato quando, dopo una valutazione del materiale probatorio conforme ai principi suindicati, permangono dubbi insormontabili sul modo in cui si è verificata la fattispecie medesima (fra le altre, STF 6B.230/2008 del 13 maggio 2008, consid. 2.1.; STF 1P.20/2002 del 19 aprile 2002, consid. 3.2; DTF 127 I 38 consid. 2a, 124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 4b). In questi casi - così come ricordato dall’art 10 cpv. 3 CPP il giudice deve fondarsi sulla situazione più favorevole all’imputato.

Il precetto non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze non sono sufficienti ad imporre l’applicazione del principio in dubio pro reo.

                                         Il principio dell’in dubio pro reo è così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a; 124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011 consid. 1.1.; 6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.; 6B_579/2009 del 9 ottobre 2009 consid. 1.3.).

                                         Eccezione preliminare

                                   5.   Come già fatto in prima sede, l’appellante AP 2 ha sollevato un’eccezione preliminare, avendo ella ricevuto la citazione al dibattimento ancor prima del decreto d’accusa a suo carico. Quale conseguenza di questa a suo dire grave mancanza, postula l’annullamento della sentenza di prime cure ed il rinvio alla Pretura penale dell’incarto per il rifacimento del processo, fermo restando che in quella sede aveva chiesto la sospensione della procedura e la trasmissione dell’incarto al Ministero pubblico per una corretta notifica, oltre alla fissazione di un nuovo termine per fare opposizione (verbale del dibattimento 14 marzo 2013, pag. 1).

                                   6.   Dagli atti risulta che il decreto d’accusa è stato intimato, in data 5 febbraio 2013, all’avv. __________, allora patrocinatrice della dr.ssa AP 2 per sé e per la cliente.

                                        Giusta l’art. 327 cpv. 1 lett. a CPP, il Pubblico ministero notifica senza indugio l’atto d’accusa e l’eventuale rapporto finale, tra gli altri, all’imputato, se il suo luogo di soggiorno è noto. Se questi è patrocinato da un difensore, l’atto d’accusa (rispettivamente il decreto d’accusa) deve essere notificato anche al legale, art. 87 cpv. 3 CPP.

                                        In caso di domicilio sconosciuto, l’atto viene intimato solo al difensore che deve poi farsi parte diligente per reperire il suo assistito (Heimgartner/Niggli in Basler Kommentar, StPO, Zurigo 2011, ad art. 327, n. 4).

                                        Per la dottrina, è possibile far pervenire al difensore due esemplari dell’atto d’accusa (o decreto) e questi è tenuto a trasmetterli al patrocinato, anche quando quest’ultimo ha fatto elezione di domicilio nel suo studio (Moreillon/Parein-Reymond, CPP, Petit commentaire, Basilea 2013, ad art. 327, n. 4).

                                        Nel caso che ci compete, un semplice esame degli atti permette di accertare come, nei fatti, l’accusata abbia eletto domicilio presso lo studio legale dell’avv. __________. In effetti gran parte dei documenti cardine è stata trasmessa unicamente a quest’ultima, a partire dalle citazioni (ad es. AI 36, 37, 38, 39, 45), ai decreti (AI 74, 81), alla sentenza della CRP (AI 80), per sé e per la cliente, senza che fosse mai stata sollevata obiezione alcuna.

Già solo per questo, richiamato il principio della buona fede processuale, l’eccezione deve essere respinta.

Lo deve poi essere, a maggior ragione, se si tiene conto che l’imputata ha potuto, il 18 febbraio 2013, tempestivamente fare opposizione al decreto, per il tramite dell’avv. __________, nonostante ella abbia dichiarato di non conoscere il recapito della cliente.

In queste condizioni la notificazione del decreto d’accusa per il tramite dell’avvocato può essere considerata conforme ai dettami di legge e dunque valida.

                                        Certo, la citazione al dibattimento del 14 marzo 2013 è stata ricevuta dall’imputata, come dichiarato dallo stesso legale DI 2, subentrato all’avv. __________, nel suo scritto del 4 marzo 2013, solo in quella data, per cui il preavviso dell’art. 202 cpv. 1 lit. b CPP, è stato rispettato per un soffio. Una simile procedura ha portato a non concedere rinvii che in situazioni normali, nel rispetto della dignità umana e della correttezza, art. 3 CPP, avrebbero dovuto essere accordati, vista la situazione personale della dr.ssa AP 2. In quest’ottica, pur essendo l’agire della Pretura penale legale, vi è da chiedersi (retoricamente) se spetti all’autorità giudicante attivarsi in tutta fretta e ai limiti del rispetto dei principi sanciti dal CPP, per sanare delle mancanze e dei ritardi - come vedremo, qui ingiustificati e ingiustificabili maturati dal Ministero pubblico.

Ad ogni buon conto tutte le presunte mancanze formali devono essere considerate sanate dal fatto che l’imputata ha potuto presenziare al processo a suo carico e difendersi compiutamente dalle accuse formulate.

                                         L’eccezione formale deve dunque essere respinta.

                                         Gli accusati

                                   7.   Sulla vita professionale di AP 1, nato il __________ a __________, domiciliato a __________ e celibe, si fa riferimento innanzitutto a quanto da lui dichiarato agli inquirenti:

“ Di formazione sono infermiere professionale avendo ultimato un ciclo di studi di tre anni presso l’Universtità di __________. In __________ non ho seguito altre formazioni nell’ambito. Assunto dall’Ospedale __________ nel febbraio 1999 ho inizialmente lavorato per sei mesi nel reparto di neurochirurgia, quindi ho lavorato nel reparto di cure intense per due anni e mezzo, seguendo parallelamente la scuola per ottenere la specializzazione senza tuttavia dare gli esami. Avendo conseguito una formazione, senza diploma, sono poi passato nel 2002 al reparto di cure continue dell’Ospedale __________, inizialmente nella vecchia sede e poi nella nuova.” (sentenza impugnata, consid. 1, pag. 6).

                                         Al dibattimento d’appello, l’imputato ha precisato:

“ Dichiaro che già qualche anno prima del 2006 avevo vinto il concorso per poter accedere alla facoltà di medicina di __________. Attualmente mi mancano ancora 10 esami. Ho avuto qualche ritardo anche per il fatto che mi devo occupare di un genitore e di uno zio invalidi.

Attualmente lavoro presso l’Ospedale __________ di __________ nel reparto Medicina. Fino a un anno e mezzo fa sono stato attivo nel reparto di cure continue __________. Ho chiesto il trasferimento per poter continuare nella mia formazione in vista di un futuro quale medico. In effetti nel reparto di medicina posso lavorare gomito a gomito con due professori universitari.

A seguito dei fatti in discussione non ho avuto nessuna ripercussione dal punto di vista professionale.

Non sono coniugato e non ho figli.” (verbale dib. d’appello, pag. 2).

                                   8.   Il curriculum professionale della dr.ssa AP 2, nata il __________ a __________ ed ora domiciliata in __________, nubile, è stato dai lei così brevemente illustrato:

“ Mi sono laureata in medicina a __________, in __________, nel novembre 2004. Subito dopo la laurea ho iniziato la mia attività di assistente, dapprima presso l’Ospedale __________ presso il reparto di nefrologia per sei mesi. Successivamente sono passata all’Ospedale __________ presso il reparto di medicina, dove sono restata per un anno e mezzo. Sto seguendo la formazione per ottenere il titolo di FMH in medicina interna. Dalla fine della mia attività presso l’Ospedale __________ sto lavorando presso la Clinica __________ nel reparto di medicina. Fra due anni potrò affrontare gli esami per il titolo di FMH.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 1).

Al processo d’appello ella ha puntualizzato:

“ Nel 2007 ho avuto l’opportunità di andare a lavorare all’__________ di __________ e l’ho colta al volo. Ho lavorato in vari reparti della medicina interna. In seguito sono ritornata all’ospedale di __________ perché i superiori di __________ insistevano per farmi lavorare nel reparto di pronto soccorso in cui vengono accolti i pazienti gravi, ma io non mi sentivo ancora pronta per affrontare simili responsabilità anche perché a Zurigo il contesto lavorativo era del tutto differente e non era un’eccezione il fatto di versi (recte: doversi) trovare a gestire contemporaneamente più pazienti senza la possibilità di contattare il capo clinica. Ho quindi preferito fare un’ulteriore esperienza in un ospedale più grande di quello dell’__________ di __________ nel quale vi era un pronto soccorso aperto anche tutta la notte.

Dopo la nascita della mia prima figlia, nel gennaio 2009, sono rientrata in __________ per motivi personali ma anche perché non era facile trovare un posto di medico assistente al 50%.

Attualmente sono in maternità perché è appena nata la mia seconda figlia, ma è mia intenzione riprendere a lavorare a metà tempo. Nel settembre 2013 ho conseguito la specializzazione corrispondente al FMH in medicina interna.

Confermo che dal punto di vista professionale non ho avuto alcuna ripercussione a seguito dei fatti qui in discussione. Il posto di lavoro mi è stato garantito dall’attuale datore di lavoro che è un ospedale ancora più grande dell’Ospedale __________.” (verbale dib. d’appello, pag. 2).

                                         I fatti

                                   9.   VITT1, nato il __________, era un cittadino __________ di etnia __________, residente in Svizzera dal 2003 ed al beneficio di un permesso di residenza di tipo N per richiedenti l’asilo. Abitante ad __________, egli lavorava presso il __________ del paese, attività che gli consentiva di inviare del denaro alla famiglia - composta da moglie e 3 figli, a quel tempo adolescenti - ancora in Iraq.

Nel gennaio del 2006 il suo medico curante, dr.ssa __________, lo ha visitato dopo un ricovero al __________ di __________ (dal 23 al 24 gennaio, AI 6) poiché, oltre a problemi fisici, egli lamentava di essere in preda ad un grave stato ansioso-depressivo dovuto alla sua incapacità di elaborare un’incarcerazione di ben sei anni subita ai tempi del regime di __________. Una delle conseguenze di questo stato era una severa insonnia.

                                        A fronte di questi sintomi, preso atto che il paziente era poco collaborativo e non si era presentato ad un appuntamento fissatogli con una psichiatra che parlava anche la sua lingua, la dr.ssa __________ gli ha dapprima, il 13 marzo 2006, prescritto un blando sonnifero (Zolpidem), che non ha avuto alcun effetto, per poi passare, dal 28 marzo 2006, ad un ansiolitico moderato (Xanax ret. 0.5 mg) abbinato a piccole dosi di antidepressivo (Efexor ER 75 mg).

                                        Il 4 aprile seguente, il paziente, reduce anche da un trattamento di una severa infezione alla gola, è stato nuovamente visitato dal medico, al quale ha dichiarato di stare meglio ma di non riuscire assolutamente a dormire (avrebbe preso in una sera anche 8 Zolpidem) e di essere perciò molto irritabile ed ansioso. Quale sonnifero gli è stato così prescritto Seresta forte e gli è stato consigliato un progressivo aumento degli ansiolitici (lettera 11 maggio 2006 della dr.ssa __________ all’avv. __________, AI 6, doc. 2).

Due giorni dopo, il 6 aprile 2006, verso le 13:00, VITT1 si è recato dalla dottoressa barcollando, farfugliando, rallentato, sudato e con respiro affannoso. Egli presentava in particolare una respirazione di tipo Cheyne Stokes, dolori cefalici e precordiali, sicché ella ha immediatamente avvertito l’ambulanza che lo ha trasportato al Pronto soccorso dell’Ospedale __________ di __________, ove è giunto alle 14:20 (secondo la Croce Verde, AI 84 pag. 3) o alle 14:30 (secondo il Pronto Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).

Alle 14:35 gli è stato somministrato un broncodilatatore (Ventolin) e dell’Atrovent. Alle 15:36, il paziente è stato descritto come “soporoso, ma può essere risvegliato, è lucido ed orientato” (AI 84 pag. 3); alle 16:44 gli sono state iniettate due ampolle di Flumazenil (Anexate) e è stato definito “un po’ più sveglio” ma “non ricorda il motivo per cui è in PS” (cartella clinica del Pronto Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).

                                        Gli esami del sangue effettuati non hanno rilevato particolari problematiche. Le analisi delle urine hanno consentito di riscontrare la presenza di benzodiazepine. L’ECG non ha confermato anomalie compatibili con un’insufficienza coronarica acuta, così come la TAC cerebrale non ha mostrato alterazioni particolari.

                                        Richiesta una valutazione al reparto di neurologia, è stata diagnosticata una “molto probabile intossicazione da benzodiazepine” (rapporto di consulto collegiale del 6 aprile 2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10) e consigliato il ricorso ad un antagonista delle stesse, il Flumazenil (Anexate) che è, come testé indicato, stato dato al paziente poco prima delle 17:00 con un passaggio ad uno stato di coscienza Glasgow (livello 15 sulla scala GSC, rispetto al livello 14 ).

In merito al procedere, il medico assistente di neurologia ha disposto: “ricovero in cure continue per la presa a carico e sorveglianza della respirazione. Da valutare nuovo consulto neurologico secondo decorso” (rapporto di consulto collegiale del 6 aprile 2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10, pag. 2).

Stabilizzato il suo stato di salute, VITT1 è poi stato trasferito dal Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, al reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ove è arrivato verso le 18:30.

Il fax con il rapporto consultivo collegiale di cui si è appena parlato è stato inviato qualche ora più tardi, alle 21:56.

                                10.   Giunto all’Ospedale __________, il paziente è stato visitato dal medico assistente dr.ssa __________, supervisionata dalla capo clinica dr.ssa __________, che nel suo protocollo del 7 aprile 2006 (AI 2) ha così descritto questi momenti iniziali:

“ Verso le 17:00 l’assistente, dr.ssa __________, mi riferisce che è stata contattata dall’assistente di picchetto dell’Ospedale __________ per il trasferimento del paziente e le ho dato la disponibilità del letto. Il paziente arriva in Cure Continue verso le ore 18:30. Alle 18:35 vedo la dr.ssa __________ che sta già facendo l’anamnesi alla quale assisto poi anch’io. Si tratta di un iracheno che si esprime molto male in italiano. Al momento della nostra visita è sveglio, risponde alle nostre domande con difficoltà per motivi linguistici. Riferisce di aver assunto delle pastiglie per sbaglio di cui non sa precisare il nome. Alla domanda se avesse dolori o difficoltà respiratorie (sintomi segnalati all’entrata all’Ospedale _________) il paziente riferisce di avere dei dolori toracali a sinistra lateralmente ma di non avere problemi di respirazione. Sostiene poi di avere problemi psicologici, che vive solo e senza famiglia in Ticino, sostiene di non bere alcolici, fuma un pacchetto di sigarette al giorno. Chiede poi di essere visitato da uno psicologo che parli arabo.

Clinicamente troviamo un paziente obeso, sveglio ma rallentato con saturazione di ossigeno attorno al 97-98% con 2 litri di ossigeno, afebbrile, normoteso e normocardico, auscultazione cardiaca con toni lontani, auscultazione polmonare con rari fischi, addome globoso difficilmente valutabile ma non dolente con rumori udibili, dolenzia alla pressione costale laterale sinistra, riflessi normo-evocabili e simmetrici, Babinski negativo bilateralmente, muove tutte le estremità, pupille isocore e normoreagenti, non meningismo, polsi periferici tutti palpabili.

L’ECG eseguito all’Ospedale __________ non mostra segni di ischemia, gli esami di laboratorio rilevano un minimassimo movimento di y-GT, alcolemia negativa. (…) L’emogasanalisi esguita all’OCL evidenzia un’insufficienza respiratoria parziale con PO2 a 8.5 kPA e PCO2 5 kPa.”

Da questo quadro risulta che i medici che hanno preso in consegna il paziente, oltre ad essere stati perfettamente informati circa i risultati degli esami effettuati all’Ospedale __________, hanno preso atto che il paziente era cosciente, decisamente migliorato rispetto all’entrata al Pronto soccorso, ma presentava ancora dei problemi respiratori.

                                11.   Su quanto avvenuto all’Ospedale __________ in particolare, appare opportuno riprendere il protocollo del 7 aprile 2006 allestito con l’ausilio di tutto il personale coinvolto, sotto la direzione della dr.ssa __________ e dell’infermiere capo __________ (AI 6, all. B):

“ Si tratta di un paziente che viene annunciato all'infermiera di Cure Continue, signora SM (__________, n.d.r.) dall'infermiera di Pronto Soccorso alla ricerca di un posto di sorveglianza in Cure Continue. (…) All'assistente viene riferito che si tratta di un paziente inviato al Pronto Soccorso dell'OCL dal medico curante, Dr.ssa __________, poiché soporoso, ma risvegliabile nello studio. La Dr.ssa __________ segnala uno stato neurologico senza particolarità. Riferisce che sono state eseguite un'angio-TAC per un dolore all'emitorace sinistro che ha permesso di escludere dell'embolie polmonari ed una TAC-cerebrale risultata normale. La Dr.ssa IB (__________, n.d.r.) richiede se lo psichiatra fosse stato allertato, ricevendo una risposta negativa. Non viene menzionata una visita dal neurologo, in realtà avvenuta (vedasi documentazione), non vengono segnalati problemi respiratori, in particolare broncospasmo. Viene segnalata le necessità di un decorso elettrocardiografico ed enzimatico per escludere un problema di ischemia miocardica. (…). Circa allo stesso tempo viene data una consegna infermieristica dall'infermiera __________ a __________, dove viene confermato l'arrivo di un paziente con un abuso medicamentoso, che avrebbe risposto ad una terapia con Anexate. Non vengono segnalate altre particolarità. Dagli atti studiati durante la seduta del rapporto della Croce Verde, si evidenzia che il paziente è stato trasportato dalla Croce Verde alle 13.40 dallo studio medico della Dr.ssa __________ con difficoltà respiratorie e dolori toracici, dispnoico, dopo che é stato trovato di fronte allo studio medico. I soccorritori avrebbero trovato il paziente supino con una frequenza respiratoria di 29 atti al minuto, una saturazione dell'ossigeno di 88%, una frequenza cardiaca di 105 battiti al minuto, una pressione sistolica di 110 mm Hg con un dolore toracico reputato di origine cardiaca. Coma-Glasgow scale 13, pupille normali, glicemia 4.1 mmol/I, senza deficit senso-motori. Durante iI trasporto 4 tentativi di porre un accesso venoso non riuscito. Alle ore 14.10 viene sospesa in ambulanza la somministrazione di O2 con desaturazione a 85%, ciò che motiva la ripresa di un’ossigeno-terapia con saturazione di 97%. Viene somministrato Nitrolingual. II paziente giunge al Pronto Soccorso dell'OCL (…) Viene segnalato un paziente cosciente, orientato e calmo con dolori all'emitorace a sinistra ed una frequenza respiratoria di 38 battiti al minuto con saturazione dell'ossigeno a 93%. Alle ore 14.35 viene somministrata una inalazione di broncodilatatori ed alle ore 15.36 viene segnalato paziente soporoso con un GSC di 14. In seguito il paziente permane tachipnoico senza saturazioni. Alle ore 16.44 viene somministrata 2 volte ½ fiala di Anexate con annotazione paziente un po' più sveglio, non ricorda il motivo per cui è in Pronto soccorso. Non sono riportati gli orari dell'esecuzione degli esami, radiografia del torace, TAC-cerebri e angio-TAC. L'ultima misura di monitoraggio avviene alle ore 17.00. Non viene menzionato un consulto neurologico. Nel secondo trasporto dall'OCL tramite ambulanza all'OIL, viene segnalata una frequenza respiratoria di 30 atti al minuto, una pressione arteriosa di 115/80 mm Hg, ed un GSC di 14. All'arrivo il paziente transita direttamente verso le Cure Continue. II paziente entra in Cure Continue alle ore 18.30 con pressione arteriosa 111/77 mm Hg, ritmo sinusale 87 battiti al minuto, saturazione O2 97% n frequenza respiratorio di 22 atti al minuto. Elenco problematiche: foglio di sorveglianza terapia Pronto Soccorso, 2 protocolli trasferimento Croce Verde. Alle ore 18.40 circa viene visitato dalle Dr.sse IB e CA, esse trovano un paziente stabile dal punto di vista cardiocircolatorio, riflusso epatogiugulare negativo, dolore toracico riproducibile alla palpazione dell'emicostato sinistro. All'auscultazione polmonare in un paziente adiposo con collo corto viene auscultato un espiro prolungato con fischi. L'addome risulta molle, dolente, non organomegalie. L'esame neurologico approfondito risulta normale. Viene indi impostata una terapia con inalazioni x5 di broncodilatatori, Fragmina 5'000 unità sotto cute, Pantozolo. Viene sospesa la terapia antiipertensiva e sedativa. Quali esami viene richiesto uno screening droghe nell'urina ed un decorso elettrocardiografico ed enzimatico alle ore 22.00. II paziente viene monitorato dalla signora SM, essa è in grado di parlare con il paziente che avrebbe affermato di aver preso unicamente 2 pastiglie. L’infermiera SM cerca di eseguire una raccolta dati, il paziente risponde in modo rallentato, chiede ripetitivamente di andare ai bar e di poter fumare, comunque l'infermiera SM ha l'impressione che sa di essere in ospedale. Alle ore 19.00 il medico di turno per le serali Dr. NB (__________, n.d.r.) si reca in Cure Continue per visitare il paziente, costata quanto già constatato dalle colleghe. Nel seguito il paziente avrebbe cercato più volte di uscire dal letto e infine avendo bisogno di urinare, l'infermiera SM chiede aiuto all'aiuto-infermiere __________ della Medicina 2, nota che il paziente si regge in piedi, urina 800 ml, da cui viene prelevato lo screening tossicologico da cui risulteranno alle ore 20.00 positive le benzodiazepine. II paziente richiede di vedere uno psichiatra che parli arabo. Il paziente ebbe ricevuto una cena leggera. Alle ore 21.40 vengono eseguiti labor ed ECG con non mostra nessuna ischemia. Alle ore 22.00 cambio turno tra l'infermiera SM e l'infermiere LB (AP 1), mentre l'infermiera __________ esegue i controlli del venflon.”.

                                12.   Già nel corso della discussione per il cambio di consegne, durante la quale AP 1 è stato debitamente informato dalla collega circa lo stato di salute dei pazienti sotto la loro responsabilità, VITT1 ha suonato il campanello per chiedere in maniera un po’ confusa all’imputato, prontamente accorso, di potersi alzare dal letto per andare a fumare una sigaretta e bere un caffé, poiché quelle erano le sue abitudini al risveglio del mattino, dimostrando così di non essere cosciente che fosse ancora notte. Parlando, il paziente si era staccato i cavi per i monitoraggi e aveva tentato di scavalcare le spondine del letto, cercando pure di strappare l’ago dell’infusione endovenosa.

                                         AP 1 ha cercato di spiegare al degente che non era possibile accogliere le sue richieste ed ha chiesto ad una collega di occuparsi di lui mentre terminava il passaggio di consegne.

                                         Pochi minuti dopo, VITT1 ha di nuovo suonato il campanello persistendo nelle proprie richieste, più irrequieto e agitato, al punto che AP 1 ha chiesto alla collega di sorvegliarlo fino a quando non avrebbe finito il briefing d’entrata.

                                         Dalle 23:00 in poi la situazione è diventata più complessa poiché il paziente si è mostrato sempre più irrequieto ed agitato, al punto da chiedere gli abiti per poter tornare a casa e da alzarsi dal letto continuando a staccare i cavi del monitoraggio e di nuovo tentare di strappare i tubi dell’endovenosa. Ai tentativi di calmarlo dell’imputato, che oltre ad insistere verbalmente aveva dovuto opporsi fisicamente, VITT1 ha reagito divenendo aggressivo, atto che vista la sua corporatura massiccia (sui 110 kg) non poteva essere considerato irrilevante.

                                         Trovatosi in difficoltà, AP 1 ha così deciso, alle 23:15, di propria iniziativa e senza consultare nessuno, di iniettare all’uomo 30 mg di Propofolo (Ansiven / Disoprivan) in bolus, riuscendo così a sedare velocemente il paziente.

                                         Non appena riposizionato a letto, l’infermiere ha predisposto la somministrazione per infusione di questo medicamento anestetico alla velocità di 50 mg/h, aumentata poi a 80 mg/h e, infine a 100 mg/h, poiché la vittima continuava ad essere agitata ed a rimuovere i dispositivi di controllo.

                                         Nel contempo ha impostato una sorveglianza con allarmi stretti mediante i vari monitoraggi, vale a dire, secondo lui, quello neurologico, quello respiratorio, quello elettrocardiografico e quello emodinamico (relazione scritta dell’imputato del 10 aprile 2006, all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 3), o meglio, come da lui poi chiarito e ridimensionato:

“ Preciso che il paziente VITT1 era “monitorato” nel senso che aveva tre elettrodi dell’elettrocardiogramma, riceveva ossigeno per via nasale, aveva il controllo della saturazione, della pressione arteriosa ed aveva aperta una via venosa. Ricordo che gli elettrodi del ECG servono anche a controllare la curva del respiro, quindi gli atti respiratori” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).

                                13.   Poco prima delle 24:00, AP 1 ha informato il medico assistente __________, che avrebbe finito il turno allo scoccare della mezzanotte, d’aver dovuto sedare VITT1 con il Propofolo. Seccato per non essere stato informato preventivamente di questa iniziativa, il medico assistente ha contattato il Capo clinica di guardia, la dr.ssa __________, per metterla al corrente di quanto accaduto. Quest’ultima, irritata, ha dato ordine di ridurre il dosaggio a bassi livelli, così da poter mantenere il paziente sveglio e valutare al meglio il suo stato neuorologico e di coscienza:

“ Verso le 23:30 mi ha chiamata al telefono il dr. __________ e mi ha comunicato che l’infermiere delle cure continue AP 1 si era visto costretto a somministrare del Disoprivan al paziente poiché lo aveva visto molto agitato. Egli mi chiedeva cosa fare. Era seccato dal fatto che era stato somministrato senza prescrizione medica. Io mi sono arrabbiata e ho chiesto di valutare se fosse necessario dicendogli di vedere quanto fosse agitato il paziente, se ad esempio rischiava di cadere dal letto o strapparsi le infusioni. Il dr. __________ mi aveva effettivamente detto che il paziente voleva strapparsi di dosso tutte le cose che aveva attaccato. Io da parte mia ho aggiunto di tenere basso il dosaggio del farmaco in modo che lui fosse sveglio per potere valutare lo stato neurologico e di coscienza.

ADR che non ricordo se il dr. __________ mi parlò di dosaggio preciso. E’ probabile. Preciso peraltro che in caso di pazienti intubati il titraggio è di regola di pertinenza del personale infermieristico. Spesso anche il titraggio di pazienti non intubati viene effettuato autonomamente dall’infermiere.

Preciso che mi era stato riferito che il paziente era ancora sveglio, quindi sta all’infermiere valutare attentamente il dosaggio alla luce comunque della mia indicazione che lui doveva restare sveglio. Ad esempio, se a 50 il paziente era ancora agitato l’’infermiere poteva aumentare ancora fino a 70 per valutare di nuoco la situazione. Se si fosse addormentato avrebbe dovuto ridurre il dosaggio.

Ora mi sembra di ricordare, ma non posso dirlo con certezza, che avessi detto al dr. __________ che non doveva essere superata la soglia di 50 milligrammi all’ora.

Devo dire che successivamente, consultando le carte, ho costatato che vi era stata un’iniezione iniziale, non so di quanto, ma che non aveva verosimilmente sortito effetti. Era poi stata iniziata un’infusione continua arrivando sino a 100 mg all’ora, che di per sé è ancora un dosaggio medio a fronte del peso stimabile del paziente.” (MP 29 maggio 2008, AI 43, pag. 4 seg.).

“ Come già dichiarato, io a fronte di quella comunicazione mi ero arrabbiata dicendo che il dosaggio doveva essere mantenuto a bassi livelli, tentendo quindi il paziente ancora sveglio. Se il paziente non era così agitato e quindi il medicamento non era così strettamente necessario la somministrazione del propofolo andava interrotta.” (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 2).

Il dr. __________ si è così recato nuovamente nel reparto cure continue ed ha informato AP 1 della reazione della dr.ssa __________, dando ordine di ridurre al minimo il Propofolo e di sospenderne la somministrazione per procedere a regolari verifiche neurologiche (protocollo del 7 aprile 2006, AI 6, all. A, pag. 3).

                                         Nel frattempo era giunta in sede la dr.ssa AP 2 per iniziare il suo turno al posto del dr. __________ quale medico di guardia per tutto l’Ospedale (reparti di medicina, chirurgia e oftalmologia). Ella è stata informata della situazione del paziente VITT1, che ha visto di sfuggita senza visitarlo, dal collega medico e dall’infermiere AP 1.

                                         Il dr. __________ ha al proposito dichiarato:

“ Mentre ero al telefono è arrivata la dr.ssa AP 2 che subentrava nel turno. Alla dr.ssa AP 2 ho segnalato la presenza del paziente VITT1 che era antrato in giornata per indagare uno stato confusionale, non chiaro e che adesso presentava una situazione di agitazione che doveva essere controllata. L’ho altresì informata della telefonata avuta con la dr.ssa __________ in merito alla sorveglianza nella somministrazione del Propofolo con eventuale riduzione e soppressione se necessario. Ciò poiché è notorio per tutti noi medici il possibile effetto collaterale della depressione respiratoria.” (MP 29 maggio 2008, AI 42, pag. 5).

                                         L’imputata ha sostenuto di non ricordare cosa le avesse detto il dr. __________, ma di ritenere che non le avesse fornito molte informazioni (MP 29 maggio 2008, Ai 41, pag. 3).

                                         Dopo aver visto che il paziente era ancora agitato e tentava di uscire dal letto, dopo aver discusso con l’infermiere che le aveva detto che il ricorso all’anestetico era usuale in cure intense, su richiesta di quest’ultimo, la dr.ssa AP 2, alle ore 00:15, ha deciso di ratificare formalmente, quale primo medico, la somministrazione del Propofolo, fissando nella cartella clinica un dosaggio di 100 mg/h con la precisazione “secondo bisogno” (MP 29 maggio 2008, AI 41, all. B):

“ Della situazione del signor VITT1 sono stata informata dall’infermiere del reparto di cure continue AP 1 (…). Egli mi ha detto, non mi ricordo bene cosa sullo stato del paziente che ho visto di sfuggita, senza visitarlo, e l’infermiere mi aveva detto che, di sua iniziativa, aveva dato al paziente del Propofolo. Ho consultato i dati del paziente guardando il foglio di sorveglianza, verificando i parametri vitali e in generale dando un’occhiata a tutto. Non ricordo quando era iniziata la terapia con Propofolo, suppongo da un paio d’ore.

(…) Preciso che successivamente, poco prima che succedesse l’arresto respiratorio, avevo fatto la prescrizione con tale dosaggio.

Devo dire che successivamente ho capito che vi era stata una discussione tra l’infermiere, la capo clinica di picchetto e il dr. __________ che c’era prima di me come medico di guardia.

Da parte mia constatando che il paziente era ancora agitato ho ritenuto che la terapia messa in atto fosse corretta.

(…) Ne avevo parlato con l’infermiere il quale mi aveva detto che in cure intense veniva impiegato regolarmente. Io ho controllato se il dosaggio che mi era stato indicato era corretto e ho costatato che rientrava nei limiti terapeutici.

ADR che non penso di aver letto il compendio per tale farmaco né le controindicazioni.

(…) Ricordo che il paziente era agitato, muoveva le braccia, cercava di alzarsi ma poi ricadeva indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che era sedato.

Solo in un secondo tempo, in ufficio, circa dopo quindici minuti, mi sono letta l’anamnesi ed ho appreso che vi erano dubbi sui farmaci assunti precedentemente dal paziente. (…) Avevo anche constatato che era un signore robusto ed aveva il collo taurino.

ADR che penso di aver parlato prima di leggere i dati anamnestici con il dr. __________. Non mi ha, se ben ricordo, detto molto.

(…) Non ricordo quando il dr. __________ se n’è andato. Comunque dichiaro che non avevo ben capito le peculiarità per la somministrazione di questo farmaco, penso che il suo uso in quel contesto fosse approvato nel caso concreto dal capo clinica e dal mio collega dr. __________. La somministrazione non era in corso da un paio di minuti bensì da alcune ore. Non ero quindi io che dovevo prendere decisioni d’urgenza.

(…) Successivamente mi sono recata ancora in reparto, non so se su mia iniziativa o su richiesta di AP 1, ho visto il paziente ancora agitato in misura analoga a quanto da me precedentemente osservato, e lui mi ha chiesto di fare la prescrizione del Propofolo visto che nessun medico prima lo aveva fatto e che la terapia era in corso da ore.

Dopo aver preso visione della cartella medica, riconosco la mia indicazione (…).

(…) In generale io con farmaci sedativi parto sempre da dosaggi bassi ed aumento gradatamente sino a costatarne l’effetto. Preciso che io non avevo esperienza di dosaggio di Propofolo. Sapevo che l’infermiere aveva già aumentato in due occasioni il dosaggio e osservavo che il paziente era tuttora agitato. Ho quindi ritenuto corretto che quel dosaggio fosse quello giusto.

Il momento in cui ho fatto la prescrizione è stato l’ultimo contatto con il paziente e con AP 1 prima della crisi del paziente.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 2 segg.).

                                14.   Di fatto l’infermiere imputato non ha quindi dato seguito all’ordine della capo clinica e del dr. __________, continuando a somministrare Propofol al paziente in misura di 100 mg/h. Egli ha così completamente ignorato gli ordini precedenti, a lui ben noti (“ma poi ha detto di ridurre la somministrazione in modo di tenere il paziente sveglio e quindi di equilibrare il dosaggio in modo di tenere il paziente sveglio ma tranquillo. Se il medicamento non era strettamente necessario doveva essere interrotto.”, verbale dib. 14 marzo 2013, interrogatorio imputati, pag. 2), e si è affidato alla prescrizione medica della dr.ssa AP 2.

                                         Quale giustificazione, al dibattimento d’appello, ha sostenuto che gli ordini erano di calibrare il farmaco in modo che il quantitativo fosse il minore possibile per poter evitare che il paziente si facesse male e nel contempo mantenere le sue funzioni vitali intatte e non farlo addormentare (verbale dib. d’appello, pag. 3):

“ A domanda dell’avv. DI 1 rispondo che non abbiamo agito in contrasto con le indicazioni dateci dalla dr.ssa __________ in quanto c’era stato ordinato di mantenere un dosaggio sul basso in modo tale da poter avere un paziente in grado di reagire e di mantenere le funzioni vitali. Rilevo che il signor VITT1 nonostante la somministrazione del farmaco aveva urinato spontaneamente con il pappagallo. Era riuscito a farmi capire di dover urinare e quindi gli ho fatto avere il pappagallo e io gliel’ho posizionato.”.

Dalla scheda medica dell’Ospedale __________ (classatore “cartella clinica”, scompartimento n. 10) risulta tuttavia che egli a quel momento era sedato, mentre per quanto successo prima era sempre stato scritto che era agitato.

                                         Inoltre non può essere considerata precisa l’affermazione secondo la quale dopo la sedazione il paziente aveva urinato spontaneamente, poiché è in contrasto con quanto dichiarato dall’imputato stesso nel suo scritto del 10 aprile 2006. In effetti egli ha sì effettuato la minzione, ma quando i dosaggi erano ancora in fase di assestamento, quando di certo non erano ancora al livello massimo raggiunto e di certo non dopo le 24:00:

“ Durante la sedazione il pz ebbe la possibilità di interagire con me, fin tanto che lo feci urinare con il pappagallo. Nonostante ciò il paziente continuò ad agitarsi strappandosi i cavi di monitoraggio e tentando anche alla via venosa, risultando però già più rallentato con una minor veemenza e aggressività.

Per proteggere il paziente da sé stesso e per assicurarmi l’incolumità della via venosa dovetti aumentare il dosaggio della sedazione passando così a 10 (recte: 100) ml/ora di Disoprivan, tale dosaggio permise di lavorare in sicurezza per il paziente, protetto dalla propria agitazione ma senza recargli danni.” (AI 17, doc. A, pag. 4).

La scheda tecnica (classatore “cartella clinica”, scompartimento n. 10) riporta quale orario dell’ultima perdita di liquidi prima dell’arresto respiratorio, le 23:00.

L’interagire è stato poi molto limitato, ritenuto che AP 1 ha precisato che il paziente era in “dormiveglia, nel senso che era più tranquillo e capiva messaggi semplici quando gli si parlava. Tuttavia il suo stato di agitazione era altalenante.”

                                         (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).

                                         In seguito, dopo le 24:00 e dopo che il dosaggio era stato aumentato a 100 mg/h, il signor VITT1, si è decisamente tranquillizzato, al punto da potersi dare per accertato che fosse praticamente assopito, nonostante continuasse a muoversi nel sonno:

“ (…) posso dire che il signor VITT1 aveva gli occhi chiusi, ma si muoveva spesso nel letto, pur restando all’interno delle sponde.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).

                                         Stato confermato dalla dr.ssa AP 2, seppur, inspiegabilmente, interrogata solo due anni dopo:

“ ricordo che il paziente era agitato, muoveva le braccia, cercava di alzarsi ma poi ricadeva indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che era sedato.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 3).

Proprio questi movimenti della vittima hanno indotto l’imputato a rimanerle accanto, poiché essi causavano il distacco dei cavi del monitoraggio (AI 17, all. A, pag. 4 in fondo).

                                15.   AP 1 è rimasto nella stanza di cure continue vicino alla vittima sino a qualche minuto dopo la 01:30/01:35 (l’imputato AP 1 parla della 01:30, AI 17, all. A, pag. 5), quando, chiamato dalla collega di Medicina 1, __________, che gli aveva chiesto, precisando che non si trattava di una questione urgente, un aiuto per posizionare una paziente plegica, si è recato alla camera n. 109. Fino a quel momento VITT1 era, secondo le indicazioni dell’imputato, tranquillo, stabile dal punto di vista emodinamico e con buona saturazione 96% (Protocollo del 7 aprile 2006, AI 6, all. A, pag. 3).

                                         Prima di lasciare il suo posto, il prevenuto ha dichiarato di aver verificato che fossero inseriti gli allarmi:

“ Con “verificare che fossero inseriti gli allarmi” intendo dire che dovendomi assentare dalla camera ho verificato che gli allarmi acustici fossero inseriti regolando i parametri in modo più stretto rispetto a quando si è presenti fisicamente in camera. Preciso che gli allarmi funzionano anche quando si stacca o un elettrodo dell’elettrocardiogramma o il saturimetro. Tali allarmi possono permettere, perlomeno indirettamente, di controllare anche che il paziente riceva sempre l’ossigenoterapia.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).

Alle ore 01:45:40/01:46:00 (orario DECT), rispettivamente 01:39:40 (orario monitor), AP 1 ha sentito suonare l’allarme. Appena realizzato che si trattava del signor VITT1, egli è quindi corso al suo capezzale e si è reso conto che era stato vittima di un arresto respiratorio:

“ Raggiunsi __________ in camera 108 (recte 109), lasciammo la porta della camera aperta e posizionammo la paziente; appena finimmo sentii suonare l’allarme del monitor ubicato nella stanza infermieri della Medicina 1.

Accorsi velocemente verso suddetta stanza, dalla porta guardai il monitor e vidi che l’allarme si riferiva al paziente del letto 1.

Andai subito verso il letto 1 dal lato del monitor (alla sinistra del paziente), silenziai l’allarme mettendo la sospensione dei tre minuti; il messaggio d’allarme indicava un’asistolia, ma io verificai che l’elettrodo verde posizionato sull’emitorace sinistro del paziente si era staccato, lo riattaccai e mi accorsi che il sig. VITT1 era bradicardico con FC di 35 b/min e con la curva respiratoria piatta.

Nella penombra della stanza guardai il paziente e vidi che non ventilava, quindi la curva del respiro era veritiera; al monitor il paziente mantenne sempre un ritmo, verificai mediante polso carotideo la presenza di circolazione e mediante il tasto “inizio” avviai così la misurazione della pressione arteriosa.

Mi spostai sul lato destro del letto, spensi la pompa d’infusione con il Disoprivan, presi il pallone Ambu e feci due insufflazioni, ma non riuscii a ventilarlo efficacemente (paziente obeso con collo taurino).

Presi il telefono portatile dalla mia tasca, chiamai la dott.ssa AP 2 allertandola per “paziente in arresto respiratorio” e subito schiacciai il tasto REA.

Tornai dal paziente, collegai il tubo per l’ossigeno al pallone Ambu, aprii tutto il rubinetto dell’erogatore dell’ossigeno e ritentai la ventilazione, ancora con scarsa efficacia; il pallone Ambu sembrava fosse difettato o mal assemblato in seguito a lavaggio e disinfezione, si riusciva a insufflare bene ma il ritorno del pallone era rallentato.

(…) Rapidamente giunsero la dott.ssa AP 2, le colleghe infermiere di medicina 1, medicina 2 e chirurgia del 2° piano; essendo l’unico a conoscere perfettamente la camera di degenza (disposizione di materiale, farmaci d’urgenza, ecc.), previo cambiamento del pallone Ambu e posizionamento di cannula Guedel al paziente, affidai al medico assistente la parte ventilatoria coadiuvata da un’infermiera della medicina 2, anch’esse senza sortire un’efficace ventilazione.

Proposi di intubare il paziente, ribadendo che egli manteneva comunque un polso periferico e una pressione sanguigna nella norma, ma la saturazione con bassi valori.

Preparai il materiale necessario per l’intubazione e assistetti la dottoressa; fu una intubazione tecnicamente difficile, si eseguirono tre tentativi: due dei quali nelle prime vie digestive, il terzo a buon fine (…).

Il medico anestesista, dottor __________, giunse in concomitanza con la riuscita dell’intubazione.

(Supposi fossero circa le 2).

L’anestesista sostituì il medico assistente, controllò il corretto posizionamento del tubo oro-tracheale e assicurai quest’ultimo con un fermatubo. Procedemmo a ventilare il paziente, inizialmente mediante Ambu e successivamente con l’Oxylog 3000.” (relazione scritta di AP 1 all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17).

                                         La dr.ssa AP 2 ha così descritto i fatti e le modalità con cui ha proceduto alla difficile intubazione del paziente:

“ Preciso che AP 1 mi ha telefonato dicendomi che VITT1 era in arresto respiratorio. Io sono quindi andata immediatamente in reparto, gli ho detto che sarebbe stato meglio attivare l’allarme REA invece che telefonare siccome tale allarme giunge anche all’anestesista fuori sede, che dorme al __________.

Giunta al reparto di cure continue, che è quasi di fronte all’ufficio assistenti, ho costatato sul monitor che vi era una brachicardia che si è subito risolta e quindi ho pensato ad un problema tecnico, vale a dire un artefatto di registrazione. Ho rilevato che la saturazione dell’ossigeno era bassissima ed allora ho capito che era scesa da parecchio tempo intendendo con ciò minimo cinque minuti. Non ho realizzato a quel momento che verosimilmente era in arresto respiratorio da tempo, ho pertanto iniziato la ventilazione manuale con l’ambu. Ho anche posto una cannula in gola visto che con l’ambu non funzionava per niente. Constatando che non vi era alcun miglioramento ho deciso per l’intubazione. Ho potuto mettere in atto un intubazione vista la mia esperienza in anestesia, come descritto sopra. L’intubazione è riuscita al terzo tentativo.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4 seg.).

                                         In merito all’attivazione dell’allarme REA, si può dare per accertato che se ne è occupato AP 1 durante la telefonata alla coimputata o al più tardi non appena conclusa la conversazione con lei. Ne è conferma la dichiarazione della dr.ssa AP 2 secondo la quale quando ella è giunta nella camera di cure continue, stavano arrivando anche tutti gli altri infermieri, segno che essi avevano praticamente sentito suonare l’allarme allo stesso momento in cui lei è stata avvisata del problema dall’infermiere:

“ L’unica cosa che ricorda esattamente è che al momento di entrare in camera ha subito notato che si trattava di una situazione di urgenza e che tutti si stavano dando da fare per salvare il paziente. Ricorda che quando è arrivata stavano arrivando o erano già lì gli altri infermieri.” (verbale del dib. d’appello, pag. 6).

                                         Sull’inserimento dell’allarme dei monitoraggi e sulla sua udibilità, la coimputata ha sollevato qualche dubbio:

“ Del resto durante la mia visione del paziente, all’inizio del mio turno, ho potuto constatare che vi erano delle soglie adeguate inserite che facevano scattare i relativi allarmi per saturometria, per l’ECG (in particolare la frequenza cardiaca) e anche per la pressione arteriosa. Da un successivo esame abbiamo constatato che i parametri non erano stati modificati ma si è potuto constatare che da un paio di minuti prima della crisi mancava la registrazione del dato di saturometria. Preciso che quanto il clip fissato al dito si stacca dovrebbe attivarsi l’allarme, evidentemente se non vi è un problema tecnico. Da una prova fatta successivamente dopo la rianimazione l’apparecchio funzionava con il relativo allarme. Non posso però dire con certezza che se l’allarme anche per il distacco del clip funzionava o meno.

ADR che io non ho sentito alcun allarme relativo al saturometro. Avrei dovuto sentirlo visto il suo volume, anche se la porta dell’ufficio si chiude automaticamente. Non avevo alcun disturbo di suoni.

ADR che suppongo che l’allarme non è suonato malgrado vi è un’interruzione della registrazione del dato di saturometria siccome non era inserito.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 5).

                                         La dr.ssa __________, dal canto suo, ha dichiarato che a suo avviso, lasciando la stanza delle cure continue ed entrando in un altro locale, gli allarmi sonori non si sentissero (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 3).

                                16.   Al suo arrivo all’Ospedale __________, alle ore 01:58 (01:52 del monitor), l’anestesista dr. __________ ha potuto constatare che il paziente, le cui caratteristiche fisiche (obesità e collo taurino) rendevano difficile l’operazione, era stato per finire correttamente intubato.

                                         Avendo rilevato una saturazione dell’emoglobina al 75% (si pensi che valori al di sotto del 90% non sono fisiologici e indicano una severa deficienza d’ossigeno, ipossia) ed un’ipertensione arteriosa, ha somministrato alla vittima un bolus di Propofolo di 50 mg e 100 mg (definiti erroneamente “gamma”) di Fentanyl, oltre che Narcan e Anexate. Non essendovi stati grossi miglioramenti della saturazione, egli ha poi dovuto procedere all’iperventilazione manuale, sino a portarla al 90% e poi al 100%.

                                         Sotto l’aspetto cardiocircolatorio VITT1 è rimasto sempre stabile.

                                         Alle 02:50 è giunta in clinica anche la capo clinica di guardia dr.ssa __________ che ha trovato un paziente intubato, ventilato con saturazione del 97% stabile dal punto di vista emodinamico, con una buona diuresi, pupille isocicliche normoreagenti, non meningismo, riflessi presenti e simmetrici, Babinsky negativo bilateralmente, auscultazione cardiaca con toni lontani, auscultazione polmonare con espiro prolungato, polsi periferici palpabili, riflesso della tosse, reazione al dolore all’arto superiore. Nonostante questa stabilizzazione il paziente non si risvegliava e non aveva riflesso corenale, così che era chiaro a tutti che vi era una forte probabilità che il blocco respiratorio avesse causato dei gravi danni cerebrali (MP 29 maggio 2008 di __________, AI 43, pag. 5).

                                         Alle 04:00 VITT1 è stato trasportato al reparto cure intense dell’Ospedale __________ di __________, e meglio al reparto Cure intense del Cardiocentro, ove è stato accertato che egli era ormai in uno stato neurologico di coma profondo (Glasgow 3) cioè un’ “encefalopatia postanossica grave su arresto respiratorio” (AI 21 pag. 2).

                                         Il 9 maggio 2006 è stata fatta una rivalutazione neurologica che ha confermato il grave quadro vegetativo persistente, che non lasciava spazi a prognosi favorevoli, ritenute le scarsissime probabilità di un recupero funzionale tale da permettere una vita comunicativa ed un’autonomia anche minima (AI 21 pag. 2).

                                         Nei mesi successivi il quadro clinico è gradualmente peggiorato fino a che, il 9 gennaio 2007, il paziente è deceduto per arresto cardiorespiratorio. In accordo con la Commissione di etica dell’Ente Ospedaliero cantonale (COMEC), i medici hanno omesso di tentare una rianimazione (la conclusione della decisione recita: “La diagnosi di stato vegetativo essendo stata confermata, concordiamo per un non accanimento terapeutico nel senso di un’astensione dall’introduzione di manovre attive quali la rianimazione, la ventilazione artificiale, le catecolamine, la dialisi, ecc. In questo senso si tratta non tanto di sospendere le terapie in atto, ma piuttosto di astenersi dall’introduzione di mezzi artificiali o atti invasivi, garantendo in ogni caso e costantemente un’adeguata terapia palliativa.”, AI 18 pag. 2).

                                17.   L’11 maggio 2006 l’avv__________, in rappresentanza del fratello di VITT1, __________, ha inviato al Ministero pubblico un esposto con il quale ha chiesto di esaminare il caso per verificare se non vi fossero stati errori da parte del personale sanitario incaricato, connotabili dal punto di vista penale di negligenza (AI 6). Il procuratore pubblico ha immediatamente aperto una procedura a carico di ignoti per il reato di lesioni colpose gravi (AI 7 segg.) e proceduto ad una prima tornata di interrogatori. Con la sopravvenienza della morte, il 9 gennaio 2007, il reato ipotizzato è divenuto quello di omicidio colposo, art. 117 CP.

                                         Il pubblico ministero ha dapprima proceduto a chiedere al dr. __________, medico legale della Facoltà di medicina e chirurgia dell’Università degli Studi dell’Insubria di Varese, un rapporto (non quindi una perizia giudiziaria) su quanto avvenuto. Lo stesso è stato trasmesso solo il 18 gennaio 2008 (AI 30) preceduto da una “Relazione riguardante i farmaci somministrati alla persona di VITT1 presso l’Ospedale regionale di __________ dal 6 al 7 aprile 2006” redatta il 6 gennaio 2008 su richiesta del dr. __________, con l’accordo del PP, dal Prof. __________, professore associato di farmacologia dello stesso istituto universitario (AI 29).

                                         Nel frattempo l’avv. __________, con scritto 21 febbraio 2008, ha comunicato che gli eredi della vittima, essendo stati risarciti dall’Assicurazione dell’EOC, si sarebbero disinteressati del procedimento penale (AI 34).

                                         Non avendo le relazioni degli esperti italiani incaricati statuto di perizia giudiziaria, come eccepito dall’avv. DI 1 il 9 giugno 2011 (AI 65) e dall’avv. __________ (AI 67), il PP Zaccaria Akbas, nel frattempo subentrato al collega __________, ha nominato, il 24 aprile 2012, quale perito giudiziario il Prof. __________, dell’Istituto di medicina legale dell’Università di Genova (AI 74).

                                         Il decreto di nomina è stato impugnato da AP 1 di fronte alla CRP (AI 75), che, con decisione 31 agosto 2012, lo ha annullato condividendo l’opinione del reclamante che il perito avrebbe dovuto avere, nel caso specifico, oltre alle competenze mediche, una buona conoscenza del sistema sanitario elvetico (AI 80).

                                         Di conseguenza, il 14 settembre 2012, il Ministero pubblico ha affidato l’incarico della redazione della perizia giudiziaria al Prof. Dr. med. __________, già primario di Medicina Intensiva all’HUG di Ginevra (AI 81).

                                         In data 30 novembre 2012, il perito giudiziario ha consegnato il suo rapporto (AI 84) seguito poi dal complemento 15 gennaio 2013, allestito sulla scorta delle richieste di delucidazione delle parti, e dall’interrogatorio del dr. med. __________ del 22 gennaio 2013.

                                         Raccolte tutte le prove, il Procuratore pubblico ha emanato, il 5 febbraio 2013, i due decreti d’accusa a carico dei qui appellanti che hanno portato alla sentenza di condanna 18 marzo 2013 del giudice della Pretura penale, qui impugnata.

                                         La perizia, il complemento e i rapporti

                                18.   Prima di affrontare l’esame di merito della fattispecie, appare utile riprendere i contenuti dei referti agli atti nelle parti qui d’interesse.

                                         Innanzitutto, pur tenuto conto che non si tratta di perizie giudiziarie, vale la pena ricordare cosa hanno indicato il Prof. dr. __________ ed il Prof. dr. __________. In effetti i loro rapporti consentono di meglio chiarire di cosa si sta parlando e quali siano le problematiche sollevate.

                                         Il Prof. Dr. __________ ha constatato che al paziente VITT1, sono stati somministrati, per quanto qui di rilevanza (AI 29 pag. 3):

-       tra le 14:10 e le 14:20: trinitrato di glicerina (Nitrolingual);

-       alle 14:35 dei broncodilatatori per inalazione;

-       alle 16:44: flumazenil (Anexate);

-       alle 20:00: pantoprazolo (Pantozol);

-       alle 21:00: salbutamolo (Ventolin) e un altro farmaco;

-       alle 23:15: Propofolo i.v. 30 mg in bolo seguiti da infusione a 50 mg/h, aumentati a 80 mg/h e infine, poco prima delle 24:00, a 100 mg/h.

L’infusione di Propofolo è stata sospesa tra le ore 01:30 e le ore 01:40, a seguito dell’arresto respiratorio;

-       Poco dopo le 02:00, al paziente intubato vengono somministrati ancora Propofolo i.v. 50 mg in bolo seguiti da infusione a 80 mg/h, sospesa definitivamente dopo le 03:00, e fenanyl;

-       Dopo le 03:00, dopo la sospensione del Propofol; naloxone (Narcan) e flumazenil (Anexate).

                                         Sulle particolarità ed i rischi del Propofolo, l’esperto di farmacologia ha illustrato:

“ Il suo impiego quale sedativo è infatti consentito, sia in Europa che negli Stati Uniti, soltanto in pazienti intubati e con ventilazione meccanica in reparti di terapia intensiva (Intensive care unit, ICU). L’impiego per gli stati di agitazione è descritto da alcuni testi, tra cui il Goodman, che però fa riferimento all’agitazione conseguente al risveglio dall’anestesia oppure dovuta ad astinenza in soggetti dipendenti da acool etilico.

(...) Di particolare rilievo in relazione alla vicenda del signor VITT1 appare anche il profilo di tollerabilità del propofol, il quale, tra gli effetti avversi noti include in primo luogo quelli di natura cardiopolmonare, i quali includono depressione respiratoria, apnea, ipotensione e bradicardia sinusale. In particolare, bradicardia e apnea nel corso di induzione dell'anestesia sono segnalati come frequenti e con incidenza superiore all'1%, probabilmente correlati all'impiego del farmaco.

Gli effetti del propofol sono correlati alle concentrazioni plasmatiche terapeutiche del farmaco, e gli effetti avversi, quali la depressione cardiorespiratoria, è probabile si verifichino a concentrazioni plasmatiche elevate.

(...) In linea di principio, le benzodiazepine e il propofol sono entrambi depressori del sistema nervoso centrale e i loro effetti possono vicendevolmente potenziarsi." (AI 29 pag. 4 e 5).

Citati nelle note della relazione sono anche degli estratti della scheda tecnica del Diprivan tratta dal sito della U.S: Food and Drug Administration:

“ Drug interactions: The induction dose requirements of Diprivan Injectable Emulsion may be reduced in patients with intramuscular or intravenous premedication, particularly with narcotics (e.g. morphine, meperidine and fentanyl, etc.) and combinations of opioids and sedatives (e.g. benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, droperidol, etc.). These agents may increase the anesthetic or sedative effects of Diprivan Injectable Emulsion and may also result in more pronounced decreases in systolic, diastolic and mean arterial pressures and cardiac output." (AI 29, nota 24).

                                         Il dr. __________ ha concluso affermando:

“ In conclusione, l'impiego di propofol a scopo sedativo in un soggetto agitato non è giustificato sulla base del rapporto rischio-beneficio, e in ogni caso non è ricompreso tra gli usi autorizzati per questo farmaco. La sintomatologia manifestata dal paziente in esame - arresto respiratorio con bradicardia rientra tra gli effetti avversi più frequentemente correlati all'impiego del propofol e la breve distanza di tempo tra l'inizio della somministrazione e il manifestarsi del quadro clinico induce a considerare il farmaco come agente causale. Non si può escludere che la precedente somministrazione o assunzione di altri farmaci (oxazepam, flumazenil) possa aver avuto un ruolo nel determinare una particolare suscettibilità del paziente a questa reazione." (AI 29, pag. 6).

                                         Sulla scorta di questo parere e degli atti esaminati, anche il dr. __________ ha potuto concludere che la somministrazione di Propofolo a VITT1 è stata quantomeno una delle concause nel verificarsi dell'arresto respiratorio e quindi della morte (AI 30 pag. 31).

                                19.   Nel suo referto peritale del 30 novembre 2012 (AI 84), il dr. med__________ ha accertato innanzitutto che l’amministrazione del Propofolo a VITT1, nel contesto clinico particolare in cui è avvenuta, è stata all’origine dell’arresto respiratorio che ha portato la vittima ad uno stato di coma vegetativo durevole, prima, ed alla morte a seguito della decisione - non solo legale ma largamente raccomandata in Svizzera - di rinuncia ad un atteggiamento terapeutico aggressivo (AI 84, pag. 28), poi.

                                         Sulla possibilità per un infermiere di prescrivere (termine da con confondere con quello di “somministrare”, di ben altro significato) medicamenti, in particolare Propofolo, il perito si è così espresso:

“ (...) en Suisse, la prescription des médicaments demeure de la responsabilité du médecin. Seule une délégation explicite, écrite, détaillée et verifiée peut autoriser un(e) infirmier(e) à prescrire une molécule pharmacologique à un patient dont il a la charge. Les exceptions à cette règle paraissent être les situations d'extrème urgence (au vu des médicaments cités, comme les catécholamines et l'atropine) ou, à l'autre côté du spectre, les médicaments banaux, comme l'aspirine et, parfois, des antibiotiques oraux.

(...) Il n'existait pas, en 2006, dans cette structure, de délégation explicite aux infirmier(e)s quant à la prescription de médicaments. Plus spécifiquement, au sujet du Propofol, aucun protocole explicite de prescription ou d'administration de cette molécule n'était en vigueur dans l'Ospedale Regionale di __________, que ce soit dans le SCI ou dans les Soins Intensifs. De plus, aucune délégation implicite ("coutumière") quant à la prescription de ce médicament et destinée aux infirmier(e)s n'avait été octroyée par les médecins responsables; ceci est confirmé par le médecin responsable (Primaria) des Soins continus de l'Ospedale __________ en 2006, la dr.ssa __________." (AI 84, pag. 14 e 16).

                                         Egli ha quindi chiarito che la prescrizione era e doveva essere di competenza esclusiva di un medico e che nella struttura ospedaliera in questione non esistevano né deleghe esplicite, né implicite (per prassi), agli infermieri di tale incombenza.

                                         Sull'impiego del Propofolo nel caso specifico, ha innanzitutto confermato che si tratta di un agente anestetico generale utilizzato in anestesiologia e in medicina di cure intense, più precisamente di un recettore GABA (gamma aminobutyric acid) come le benzodiazepine e l'alcool etilico, ed ha spiegato che

“ La dose recommandée pour l’induction de l’anesthésie de la solution à 1% (utilisée dans le cas qui nous occupe ici) est de 1.5 à 2.5. mg/kg de poids corporel, avec un début de l’administration intraveineuse sous forme de bolus, soit en perfusion continue, la vitesse de l’administration dépendant d’un patient à l’autre, en fonction de la profondeur de l’anesthésie recherchée, en moyenne de 4 è 12 mg/kg de poids corporel par heure.” (AI 84, pag. 20)

                                         Prima di addentrarsi nella valutazione del comportamento del personale sanitario coinvolto, il dr. __________ ha tenuto a sottolineare che l'agitazione non è un sintomo banale, ma piuttosto un segnale d'allarme, che indica che sta succedendo qualcosa al paziente.

                                         Detto ciò, il perito giudiziario ha appurato che da nessuna parte in letteratura medica si fa riferimento a questo medicamento quale mezzo per la cura dell'agitazione "Il n'existe pas de description de l'usage du Propofol comme traitement de l'agitation. (...) Pour être bref, le Propofol n'a pas sa place per se dans le traitement de l'agitation aiguë selon les recommandations médicales disponibles actuellement et, a fortiori, en 2006" (AI 84, pag. 21).

                                         Dal compendio del 2012 egli riporta che il farmaco deve essere amministrato da personale specializzato in anestesia e cure intense, con una formazione in anestesia. I pazienti devono essere costantemente sorvegliati e devono essere disponibili apparecchi per assicurare la possibilità di mantenere aperte le vie respiratorie, di apparecchi per la respirazione assistita e la rianimazione, così come dell'ossigeno: "il n'est donc pas supposé à priori que tout patient auquel on a administré du Propofol sera ou devra être intubé et placé en ventilation mécanique, mais plutôt qu'un tel malade est à risque de subir un problème respiratoire et qu'il doit être étroitement surveillé et placé dans un milieu tel qu'une intubation et une ventilation mécanique puissent être très rapidement mis en oeuvre." (AI 84, pag. 20).

                                         Sugli effetti e sui rischi del Propofolo, egli ha scritto:

“ (...) cette molécule, le Propofol, n'est pas banale, même si elle est séduisante. Pas banale, en raison de ses effets indésidérables: cardio-dépression, vasodilatation, bradycardie, dépression réspiratoire, obstruction des voies aériennes supérieures à l'induction, marge thérapeutique étroite (l'intervalle entre "mild sedation" et anesthésie profonde est étroit et très individuel) et absence d'antagoniste spécifique à même d'être administré en cas de complication. Séduisante, car son action est rapide et est de courte durée après l'arrêt de la drogue." (AI 84, pag. 22).

Con riferimento alle possibili interazioni con altri medicamenti (sedativi, neurolettici, Flumazenil) , il perito ha precisato che nel 2006 era già risaputo e il fabbricante aveva inserito nelle raccomandazioni, che l’abbinamento di Propofolo a benzodiazepine e neurolettici poteva comportare una diminuzione dell’attività del sistema nervoso centrale, con il rischio di complicazioni quali la depressione respiratoria (AI 84, pag. 24). Pure notorio era che il Flumazenil poteva potenziare l’azione del Propofolo e che quest’ultimo non aveva nessun farmaco antagonista.

       Nel referto, prima di rispondere ai quesiti, il dr. __________ ha poi tenuto a fare risaltare che (AI 84, pag. 25 seg.):

-       è possibile che droghe come il Propofolo fossero largamente prescritte e somministrate da infermieri delle cure continue dell’Ospedale __________ in caso di pazienti agitati, senza che sussistessero dei protocolli che li autorizzassero esplicitamente a farlo e in contraddizione con le regole e la legislazione svizzera;

-       la somministrazione di Propofolo non era indicata per il paziente VITT1, nel momento in cui è avvenuta, da un lato poiché la causa della sua agitazione non era nota con certezza e, dall’altro, perché la letteratura medica non lascia spazi all’uso di questo il farmaco per il trattamento dell’agitazione;

-       l’agitazione di VITT1 poteva avere più cause, ma la loro individuazione necessitava di conoscenze mediche superiori a quelle su cui un infermiere può contare. Il paziente avrebbe dovuto essere visitato da un medico competente in questo tipo di situazioni;

-       è difficile non imputare al Propofolo l’arresto respiratorio;

-       l’arresto respiratorio e la brachicardia sono complicazioni note dell’amministrazione di Propofolo;

-       le tempistiche tra la somministrazione del Propofolo e l’arresto cardiaco sono compatibili con il ruolo causale della prima nel secondo;

-       VITT1 era una persona particolarmente a rischio di arresto respiratorio sotto sedazione da Propofolo, essendovi il sospetto di un abuso di medicamenti, al punto da avere problemi respiratori (respirazione Cheyne-Stokes già quando era dalla dr.ssa __________);

-       la somministrazione di Flumazenil, antagonista di certi medicamenti soppressori dell’azione respiratoria, ha una efficacia nel tempo molto limitata, di modo che può aver terminato i suoi effetti al momento della somministrazione del Propofolo, causando da un lato un rafforzamento dell’azione sedativa di tali farmaci, e dall’altro dei sintomi da astinenza che potrebbero spiegare l’agitazione del paziente.

                                         Sulla necessità di sorvegliare il paziente, il perito ha infine risolto che si imponeva la presenza continua di un infermiere specializzato, non essendo il monitoraggio sufficiente:

“ Un patient sous Propofol doit être monitorisé durant toute la durée d’action de cette molécule: un tel patient doit pouvoir bénéficier d’une surveillance électronique (moniteur de chevet, ou scope) et de la présence constante d’un membre du personnel hospitalier capable à la fois d’effectuer une évaluation clinique du patient et à même d’interpréter “en ligne” les données du moniteur.”.

                                20.   Con il complemento del 15 gennaio 2013, il dr. __________ ha, su domande degli accusati, oltre che confermato quanto scritto il 29 novembre 2012, aggiunto e chiarito:

                                         -     le conclusioni del suo referto non sono in contraddizione con la dichiarazione del dr. __________, resa a verbale del 22 maggio 2006 (MP 19 maggio 2006, AI 16, pag. 4): “Desidero rilevare che in Svizzera si è sviluppata negli anni la prassi di delegare agli infermieri specializzati in cure intense o in anestesia determinati compiti di cura quali in particolare la rianimazione di base e avanzata, quindi inclusa anche l’intubazione, come pure anche la somministrazione di determinati medicamenti che richiedono particolari attenzioni nella somministrazione (cardiotonici o sedativi del tipo Propofolo), e ciò contrariamente a quanto si constata in altri Paesi dove tali azioni restano di spettanza esclusiva dei medici.”.

                                               In effetti, in primo luogo, nel caso di specie si tratta di cure continue e non di cure intense, per cui tale dichiarazione non trova spazio d’applicazione. Inoltre, il dr. __________ ha parlato di somministrazione, non di prescrizione. I due termini hanno significati diversi; non devono essere confusi. Nella fattispecie, nessun medico, fino all’arrivo della dr.ssa __________, ha prescritto il Propofolo alla vittima (AI 95, pag. 2, risposta 1.1.);

-       tenuto conto che il deficit cerebrale d’ossigeno sia stato prolungato, è probabile, ma non certo (non essendoci dei dati al proposito), che una sorveglianza clinica stretta avrebbe potuto permettere di rilevare qualche segnale d’allarme proveniente dal defunto VITT1, quali delle anomalie respiratorie e/o cardiache, che la somministrazione di Propofolo avrebbe potuto essere interrotta e che sarebbe stato possibile allertare i medici (AI 94, pag. 6, risposta n. 7);

-       un’interruzione della circolazione cerebrale della durata di 20 secondi esaurisce le riserve cerebrali d’ossigeno e conduce ad una perdita di conoscenza. Dopo 5 minuti di anossia cerebrale completa, il cervello perde il suo metabolismo essenziale, il glucosio e le sue riserve d’energia (ATP, adenosina trifosfato), con la conseguenza dell’insorgere di danni neuronali che si susseguono a cascata, e con la morte di cellule cerebrali. Se la circolazione nel cervello viene riattivata in un lasso di tempo di 3-5 minuti, ci può essere un recupero talvolta completo delle funzioni. Oltre questo limite le conseguenze sono nefaste. Paradossalmente, anche una restaurazione rapida della circolazione cerebrale può essere pericolosa, poiché può condurre a lesioni qualificate come danno da ischemia e riperfusione (AI 95, pag. 7, risposta 9.1.):

“L’oxygénation cérébrale dépendant à la fois de l’intégrité de la perfusion sanguine du cerveau, donc de l’intégrité de la fonction cardio-circulatoire, et de l’oxygénation du sang assurée par la respiration, feu Monsieur VITT1 a dû être victime d’une combinaison de l’altération concomitante de ces deux facteurs. Il est impossible de dire aujourd’hui quelle a été l’intensité à quel moment et la durée de la compromission de l’oxygénation cérébrale du patient décédé, sinon qu’en fin de compte, le déficit en oxygène du cerveau a été très sévère au vu de ses conséquences neurologiques.” (AI 94, pag. 7, risposta 9.1.);

-       se la prescrizione del Propofolo è stata fatta dalla dr.ssa AP 2 prima dell’arresto respiratorio, essa deve venire considerata inappropriata. Se invece fosse stata fatta dopo lo stesso, una volta che il paziente era intubato, potrebbe essere comprensibile (AI 94, pag. 8, risposta n. 12).

                                21.   Il perito è stato in seguito interrogato dal PP alla presenza delle parti. In quell’occasione, il 22 gennaio 2012, egli ha dichiarato:

“ Domande poste dall’avv. DI 1

2) Dagli atti risulta che l'infermiere AP 1 ha somministrato a partire da un orario compreso tra le 23:15 e le 23:30, sulla base di una decisione autonoma, il Propofolo. Sempre dagli atti risulta che in un orario non meglio precisato ma compreso tra le 23:30 e le 24:00 ha riferito ai medici, in primis al dott. __________, poi alla dott.ssa AP 2, di questa sua autonoma iniziativa. Di fatto questa sua iniziativa è stata ratificata, dapprima per atti concludenti poi esplicitamente (come risulta dalla risposta alla domanda precedente) dai medici.

Considerata la durata degli effetti del farmaco, da un punto di vista scientifico è possibile affermare con certezza che gli effetti nefasti che si sono prodotti al più tardi alle ore 01:45, siano riconducibili al Propofolo somministrato da AP 1 prima della ratifica medica?

Penso che ci siano due modi che permettano di affrontare la domanda. Il primo è l'approccio clinico, dove AP 1 è presente e vede sul monitor quello che sta succedendo, poteva vedere l'elettrocardiogramma, la frequenza respiratoria e la saturazione dell'ossigeno. Ritengo inoltre che AP 1 abbia misurato la pressione arteriosa. Durante la fase "AP 1" posso affermare che non c'era una situazione preoccupante e del resto la prova è che la dott.ssa AP 2 ha prescritto lo stesso farmaco, se fosse stata preoccupata non lo avrebbe fatto. Questo non significa che la decisione della dott.ssa AP 2 sia stata una buona decisione, perché le indicazioni presenti in quel momento non erano quelle per una prescrizione e somministrazione del Propofolo.

Il secondo approccio è quello farmaco-cinetico (= evoluzione ed effetti del farmaco nel corpo umano rilevati nel sangue nel corso del tempo). Nel caso del Propofolo che ho esaminato ci vuole un certo tempo affinché il farmaco somministrato raggiunga un livello costante. Nel caso di VITT1 questo intervallo di tempo non è e non era prevedibile perché il dosaggio è stato somministrato da AP 1 in dosi differenti (aumentandolo man mano nel tempo). Ci sono altre due ragioni per le quali questo intervallo di tempo non era prevedibile. La prima è determinata dal fatto che il paziente era obeso, ciò che modifica lo spazio di distribuzione nel corpo e la seconda è l'interazione con gli altri medicamenti, in particolare i medicamenti psicoattivi (uno di questi è il Flumazenil).

Tutto questo ci permette di dire che nella fase AP 1 eravamo in uno stato di incertezza. Voglio precisare che la seconda fase segue ed è la conseguenza della prima.

3) Si può affermare con certezza che se la somministrazione fosse stata interrotta alle 23:30 o alle 24:00 o alle 00:15, il risultato nefasto si sarebbe prodotto ugualmente?

Posso affermare che se la somministrazione del Propofolo fosse stata arrestata quando la situazione del paziente risultante dai monitor (parametri vitali nella norma) era tranquilla ritengo che sarebbe stato estremamente probabile che il tasso di Propofolo del sangue sarebbe diminuito rapidamente. Di conseguenza il paziente si sarebbe molto probabilmente svegliato agitato e l'effetto nefasto non si sarebbe                  prodotto. Questo si basa sulla farmacocinetica.

4) Domanda di precisazione dell’avv. __________ a seguito della precedente domanda dell’avv. DI 1.

Se nel lasso di tempo che AP 1 è stato assente per aiutare una sua collega infermiera, dagli atti risulta circa 10 minuti o anche meno, egli fosse stato invece presente vicino al paziente, nel senso che lo avesse seguito dai monitor, avrebbe potuto sospendere il Propofolo perché in quel momento ha notato una desaturazione dell’ossigeno e quindi non si sarebbe prodotto l’effetto nefasto? In poche parole si chiede al perito se un pronto intervento di AP 1 avesse (recte avrebbe) potuto evitare al paziente gli effetti nefasti susseguenti.

(…) Prima di rispondere alla domanda voglio precisare che, medicalmente, quando AP 1 si è assentato è molto probabile che tutto era tranquillo, altrimenti non si sarebbe assentato. Quando AP 1 è tornato c’era uno stato bradicardico, una desaturazione importante e una frequenza respiratoria molto lenta, e in seguito è subentrato un arresto respiratorio. Dagli atti non è chiaro se AP 1 è intervenuto quando era già in corso l’arresto respiratorio. L’intervallo di assenza di AP 1 non è determinabile con certezza e bisogna aggiungere a questo fattore anche quello fisio-patologico (…).

(…) Per quanto concerne VITT1 il Propofolo ha diminuito e poi fermato il movimento respiratorio. Inoltre lo scambio di ossigeno non era più normale e questo lo si evince perché c'è stato uno scanner toracico effettuato d'urgenza al Pronto Soccorso che ha rilevato che c'erano delle zone dei polmoni otturate (= termine scientifico, atelettasia). Tutto questo serve per dire