Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2020 36.2019.22

Raccomandata

      Incarto n. 36.2019.22   TB

Lugano 25 maggio 2020  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino     Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici  

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 14 marzo 2019 di

 AT 1   rappr. da:   RA 1    

contro  

CV 1      in materia di assicurazione complementare contro le malattie

ritenuto                           in fatto

                               1.1.   AT 1, nato nel 1954, il 15 settembre 2017 (doc. B) ha sottoscritto con CV 1 una proposta assicurativa per la copertura complementare ambulatoriale e ospedaliera in caso di malattia e infortunio e per la copertura per spese di guarigione in caso di infortunio. L'assicurato ha risposto negativamente a tutte le domande della dichiarazione sullo stato di salute (doc. B), affermando che negli ultimi 10 anni non era stato in trattamento stazionario e negli ultimi 5 anni da un medico (risposta n. 1) né di esserlo ora né è in previsione (risposta n. 2).

Il 18 settembre 2017 (doc. D) l'assicuratore malattia gli ha confermato che le tre coperture complementari sottoscritte sarebbero entrate in vigore il 1° gennaio 2018.

                               1.2.   Il 25 febbraio 2018 (doc. 7) la __________ ha richiesto a CV 1 la garanzia per un ricovero previsto di 5 giorni in camera privata per sincope su bradicardia sinusale.

                               1.3.   L'assicuratore malattia ha proceduto a degli accertamenti e con scritto del 25 aprile 2018 (doc. E) ha informato l'interessato che ha riscontrato una violazione dell'obbligo di notifica, perché ha risposto in modo incompleto alla domanda n. 1. L'assicurato non ha infatti segnalato che nell'agosto 2017 (doc. 9) era stato al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per un episodio confusionale con breve assenza. Inoltre, nel rapporto medico allestito dal pronto soccorso risultava una pregressa amnesia globale transitoria insorta un anno e mezzo prima, circostanze che, al momento della stipulazione del contratto, l'assicurato non ha comunicato all'assicuratore malattia. Pertanto, l'assicuratore malattia ha disdetto per reticenza (art. 6 LCA) tutte e tre le assicurazioni complementari con effetto al 15 maggio 2018 e non si è quindi assunto le prestazioni relative all'intervento del 25 febbraio 2018 dovuto alla sincope su bradicardia sinusale.

Le successive richieste dell'assicurato di riconsiderare la sua posizione (docc. F, J, L) non hanno fatto cambiare idea all'assicuratore malattia (docc. G, K, M).

                               1.4.   Con petizione del 14 marzo 2019 (doc. I) AT 1 ha chiesto al TCA di accertare di non avere violato alcun obbligo di informazione nei confronti del suo assicuratore malattia e che il contratto di assicurazione complementare era ancora valido. La disdetta del 25 aprile 2018 era nulla e CV 1 era perciò condannata a pagare la somma di Fr. 23'062,75 per la copertura assicurativa delle prestazioni ricevute dal 18 aprile al 5 settembre 2018 (docc. N-R).

L'attore ha fatto presente che al momento della sottoscrizione della proposta assicurativa del 15 settembre 2017 era in perfette condizioni di salute e che non v'era alcun motivo di ritenere che vi fossero delle patologie o eventi che andavano segnalati. Infatti, egli non ha mai beneficiato di un trattamento stazionario e delle visite mediche, terapeutiche o diagnostiche non hanno mai avuto luogo.

La visita al pronto soccorso del 7 agosto 2017 per un episodio confusionale non ha portato a una diagnosi né a una terapia e, poiché tutti gli esami effettuati, tra cui una TAC cerebrale, erano risultati privi di alterazioni, la degenza si è conclusa quello stesso giorno ed egli è stato dimesso in buone condizioni generali.

Il medico di famiglia stesso ha riferito che l'attore non ha mai sofferto di particolari malattie, perciò quest'ultimo era in buona fede quando ha dichiarato di non avere problemi di salute e ha quindi risposto in modo negativo alla domanda n. 1.

                               1.5.   L'assicuratore malattia, nella sua risposta del 12 aprile 2019 (doc. V), ha invece affermato che sebbene i medici non abbiano potuto effettuare una diagnosi certa, ciò non esimeva l'assicurato dall'indicare la visita in pronto soccorso nell'agosto 2017 con episodio di confusione e amnesia e i precedenti eventi di stessa natura, poiché era un evento recente e quindi non poteva essere dimenticato. La domanda n. 1 non era ampia, ma limitata e chiara, tuttavia l'attore ha risposto negativamente a tutte le domande e non ha segnalato nulla, nemmeno la sindrome lombovertebrale aspecifica sofferta negli ultimi cinque anni.

Per CV 1, l'informazione sottaciuta era inerente un fatto rilevante, che poteva lasciare presagire diverse cause in un paziente con familiarità per rischio cardiovascolare (FRCV). Non spettava infatti all'attore valutare il rischio di essere assicurato, ma all'assicuratore stesso che, se l'avesse saputo, avrebbe subito compiuto ulteriori accertamenti prima di ratificare il contratto per accertare la presenza di uno stato patologico e avrebbe poi rifiutato la conclusione del contratto.

Ne discende che l'attore non poteva in buona fede ritenersi in perfetta salute ed omettere di segnalare tale circostanza.

Data dunque una reticenza su un fatto rilevante, la rescissione contrattuale del 25 aprile 2018 era giustificata.

Interpellato il medico di fiducia per sapere se esisteva un nesso causale tra i fatti sottaciuti ritenuti dall'assicuratore, ossia l'episodio confusionale con breve assenza dell'agosto 2017, e la sospetta amnesia globale transitoria del gennaio 2016, e il danno alla salute intervenuto (doc. 10), l'assicuratore malattia ha concluso che l'amnesia globale era sicuramente in relazione con il problema cardiaco diagnosticato a febbraio 2018 e, dunque, in nesso causale con le prestazioni erogate a fine febbraio 2018, non potendo le cure cardiologiche ricevute dall'attore essere ricondotte ad altra problematica. Di conseguenza, l'assicuratore resistente ha respinto la pretesa creditoria di Fr. 23'062,75, che peraltro concerne anche prestazioni LAMal prese a carico, e ha confermato la disdetta contrattuale ex art. 6 LCA per reticenza.

                               1.6.   In data 9 maggio 2019 (doc. VIII) l'assicuratore malattia ha trasmesso al Tribunale la documentazione che ha raccolto nel frattempo e che ha permesso di accertare la presenza di altre visite mediche tra il 2013 e il 2017 e quindi concludere che alla domanda n. 2 l'attore ha sottaciuto diverse visite mediche oltre a quelle relative all'amnesia globale dell'agosto 2017 e del 2016, che sono emerse interpellando nuovamente il medico curante. I medici del pronto soccorso di __________ avevano attestato nel 2016 una sospetta amnesia globale transitoria, perciò l'assicurato aveva già manifestato gli stessi sintomi, ma l'aveva omesso. Pertanto, l'attore non poteva attribuire una scarsa importanza all'evento dell'agosto 2017 ed era tenuto a segnalarlo al suo assicuratore malattia per la verifica del rischio; di nessuna rilevanza era che i medici non avessero ancora trovato una causa certa agli episodi di amnesia globale transitoria. Per il medico di fiducia, i problemi di amnesia avuti sono tipici di una problematica cardiaca. Di conseguenza, le prestazioni del 2018 erano in un rapporto di causalità con quanto taciuto ed è dunque corretto che, giusta l'art. 6 cpv. 3 LCA, l'assicuratore abbia negato l'erogazione di prestazioni LCA per tali cure.

                               1.7.   Il 13 maggio 2019 (doc. XII) ha avuto luogo un'udienza, durante la quale l'attore ha modificato in Fr. 14'176,50 la richiesta di condanna dell'assicuratore malattia e il giudice delegato del TCA ha proposto alle parti di nominare un perito per valutare il nesso di causalità tra la patologia curata nel febbraio 2018 e l'episodio avvenuto nell'agosto 2017.

                               1.8.   Con le osservazioni del 13 maggio 2019 (doc. XIII) prodotte in occasione della predetta udienza, parte attrice ha ribadito di aver giustamente omesso di ritenere l'accesso al pronto soccorso del 7 agosto 2017 siccome irrilevante e di non averlo menzionato nella domanda n. 1, non essendo stata posta una diagnosi certa e non avendo mai fatto visite mediche per i motivi menzionati in quel quesito. L'assicurato ha infatti ritenuto che i due eventi isolati di stanchezza e dimenticanza fossero passeggeri e aspecifici, non avendo peraltro mai sofferto di problemi cardiaci.

                               1.9.   Il 18 giugno 2019 (doc. XVI) il giudice delegato del TCA ha ordinato l'erezione di una perizia e le parti hanno formulato i loro quesiti peritali (docc. XVII e XVIII), che sono stati integrati nelle domande sottoposte al perito (doc. XIX) unitamente al certificato del 9 luglio 2019 (doc. XX/1) del medico curante dell'attore.

Il 15 ottobre 2019 (doc. XXII) il dr. med. PE 1 ha reso la sua valutazione, che ha completato il 5 novembre 2019 (doc. XXIII).

                             1.10.   Sui due referti peritali si è pronunciato l'assicuratore malattia il 18 novembre 2019 (doc. XXV), contestandoli a mezzo del parere del suo medico di fiducia (doc. 12), ritenendoli lacunosi poiché non redatti secondo i criteri giurisprudenziali in materia, non rispondenti precisamente ai quesiti posti e non motivanti esaustivamente le proprie conclusioni con cui l'esperto ha ritenuto trattarsi di due patologie indipendenti (cardiologica e neurologica). Inoltre, il perito ha escluso una causa piuttosto che un'altra e quindi un nesso causale anche solo parziale tra i fatti preesistenti e le cure di febbraio 2018, ma stante la presenza di un'epilessia il cardiologo non poteva escludere con la necessaria probabilità che tra gli eventi precontrattuali e l'episodio sincopale del 25 febbraio 2018 vi fosse un nesso causale.

L'assicuratore malattia ha perciò chiesto che la disdetta del contratto per reticenza sia confermata non avendo l'assicurato segnalato i consulti medici avuti indipendentemente dalla vera causa dei disturbi sopraggiunti e che sia respinta la richiesta di pagamento di Fr. 23'062,75, precisando di avere già effettuato dei pagamenti pari a Fr. 14'176,50, che l'attore ha riconosciuto, e che da tale importo va poi dedotto l'ammontare di Fr. 1'800.-, siccome si riferisce alla degenza di settembre 2018 e quindi è posteriore alla data della disdetta del contratto assicurativo.

                             1.11.   Il 24 febbraio 2020 (doc. XXVIII) il dr. med. PE 1 ha dato seguito alla richiesta del 9 dicembre 2019 (doc. XXVI) del TCA di prendere nuovamente posizione sulla questione tenendo conto delle riflessioni formulate dall'assicuratore malattia.

                             1.12.   Le parti si sono pronunciate su questa nuova documentazione formulando osservazioni conclusive, che CV 1 ha inviato il 13 marzo 2020 (doc. XXI) e l'attore il 20 aprile 2020 (doc. XXXIV) dopo l'ottenimento di una proroga (doc. XXXIII).

considerato                    in diritto

                               2.1.   Il TCA deve decidere se, a causa di una pretesa reticenza dell'attore, l'assicuratore malattia abbia correttamente disdetto con effetto al 15 maggio 2018 le tre coperture assicurative LCA stipulate da AT 1 e in vigore dal 1° gennaio 2018 rispettivamente se debba assumersi le fatture per le prestazioni mediche ricevute dal 18 aprile al 5 settembre 2018 per un totale di Fr. 23'062,75 (docc. N-R). In sede di udienza l'attore ha ridotto a Fr. 14'176,50 la sua pretesa, essendo la differenza già stata presa a carico dall'assicurazione malattia obbligatoria.

L'assicuratore malattia fa valere che nella compilazione della dichiarazione sullo stato di salute l'attore avrebbe omesso intenzionalmente di indicare che negli ultimi 5 anni erano state eseguite in ambito ambulatoriale od ospedaliero visite mediche (domanda n. 2), quando soltanto il mese prima della conclusione del contratto egli era stato al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per un'amnesia globale transitoria, già insorta in precedenza nel 2016 a __________. Limitandosi a negare per ogni domanda di avere invece avuto dei disturbi necessitanti di una visita medica precedentemente alla firma della proposta d'assicurazione LCA, ciò costituisce una reticenza che, in virtù dell'art. 6 LCA, legittima CV 1 a recedere dal contratto assicurativo stipulato.

Inoltre, considerato che le prestazioni cardiologiche ricevute nel 2018 sono in stretta correlazione con gli eventi che si sono prodotti in precedenza, l'assicuratore resistente, giusta l'art. 6 cpv. 3 LCA, non è tenuto ad assumersi i relativi costi di cura.

Parte attrice ha contestato di essere stata reticente, poiché la visita al pronto soccorso nell'agosto 2017 non ha sortito una diagnosi certa e nemmeno una terapia; il decorso era favorevole e il suo stato di salute buono, perciò in buona fede ha risposto in modo negativo alla domanda n. 1, senza con ciò volere dare una risposta scorretta e incompleta al questionario.

Con le osservazioni conclusive l'attore, rifacendosi ai rapporti peritali, ha contestato l'esistenza di un nesso causale tra i disturbi cardiaci che hanno portato all'intervento al cuore e i sintomi neurologici manifestati in precedenza, come stati confusionali o perdite di memoria. Inoltre, in presenza di una diagnosi di epilessia, non si può più ritenere una causalità preponderante tra gli episodi neurologici e la malattia cardiaca.

Di conseguenza, l'assicuratore resistente non può sfuggire al suo obbligo di assumersi i costi delle prestazioni dal 18 aprile al 5 settembre 2018.

                               2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LCA, il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia noto o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.

In virtù dell'art. 4 cpv. 2 LCA, sono rilevanti i fatti che possono influire sulla determinazione dell'assicuratore a conchiudere il contratto od a conchiuderlo alle condizioni convenute.

Per l'art. 4 cpv. 3 LCA, si presumono rilevanti i fatti in merito ai quali l'assicuratore abbia formulato per iscritto delle questioni precise, non equivoche.

Il mancato rispetto di questa norma può comportare, a determinate condizioni, una reticenza.

Infatti, l'art. 6 cpv. 1 LCA prevede che se alla conclusione del contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o sottaciuto un fatto rilevante che conosceva o doveva conoscere e a proposito del quale era stato interpellato per scritto, l'assicuratore ha il diritto di recedere dal contratto, in forma scritta. Il recesso ha effetto dal momento in cui perviene allo stipulante.

Secondo l'art. 6 cpv. 2 LCA, il diritto di recesso si estingue quattro settimane dopo che l'assicuratore è venuto a conoscenza della reticenza.

Per l'art. 6 cpv. 3 LCA, quando il contratto è sciolto per recesso in virtù del capoverso 1, l'obbligo dell'assicuratore di fornire la sua prestazione si estingue anche per i danni già intervenuti, se il fatto che è stato oggetto della reticenza ha influito sull'insorgere o la portata del danno. Se ha già fornito prestazioni per un siffatto sinistro, l'assicuratore ha diritto a restituzione.

                               2.3.   L'art. 6 LCA relativo alla reticenza ed alle sue conseguenze disciplina il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto che, a differenza di quanto previsto dalla norma fino al 31 dicembre 2005, avviene ora ex nunc, quindi senza effetto retroattivo, consentendo all'assicuratore di liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione soltanto a condizione che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o dichiarato in modo inesatto ed il danno intervenuto in seguito. Di conseguenza, l'obbligo dell'assicuratore di fornire la prestazione rimane intatto se la reticenza non ha influito sull'insorgenza del sinistro o sull'estensione della prestazione da fornire. Negli altri casi tale obbligo viene meno e l'assicuratore ha diritto al rimborso delle prestazioni già effettuate (Messaggio del 9 maggio 2003 concernente una legge sulla sorveglianza delle imprese di assicurazione e la modifica della legge federale sul contratto d'assicurazione, FF 2003 pag. 3249, pag. 3298; DTF 138 III 416 consid. 6.1; cfr. sentenze della II CCA del 17 dicembre 2007, inc. n. 12.2006.218 e del 19 febbraio 2008, inc. n. 12.2007.67).

Come ha rilevato il Tribunale federale in una sentenza ticinese (DTF 138 III 416), alla luce del chiaro tenore letterale e della struttura del disposto - che regola separatamente i due concetti, disciplinando da un lato, ai cpv. 1 e 2, accanto alla nozione di reticenza, le condizioni del diritto di recesso, e dall'altro, al cpv. 3, le sue conseguenze sull'obbligo di prestazione dell'assicuratore -, la validità della disdetta per reticenza in quanto tale non può in nessun caso essere vincolata anche alle condizioni del cpv. 3 dell'art. 6 LCA. Questa conclusione si impone anche alla lettura del disposto nelle altre due versioni linguistiche ufficiali (v. segnatamente cpv. 3 in tedesco: "Wird der Vertrag durch Kündigung nach Absatz 1 aufgelöst, so erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrtatsache beeinflusst worden ist [...]"; e in francese: "Si le contrat prend fin par résiliation en vertu de l'al. 1, l'obligation de l'assureur d'accorder sa prestation s'éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l'objet de la réticence a influé sur la survenance ou l'étendue du sinistre [...]"). Da essa si evince difatti unicamente che con la rescissione del contratto per reticenza ai sensi del cpv. 1 si estingue l'obbligo di prestazione non solo - come è logico che sia - per i sinistri non ancora verificatisi, ma anche - e qui risiede la particolarità - per quelli già intervenuti, a condizione però che l'insorgenza o l'estensione di questi ultimi (e nient'altro) siano connessi alla reticenza.

Detta conclusione è pure avvalorata dal contesto sistematico in cui è inserita la norma. L'art. 8 LCA, nell'elencare i casi in cui l'assicuratore non può recedere dal contratto nonostante la reticenza (art. 6), non contempla tra le varie ipotesi quella del mancante nesso causale. Siffatta interpretazione non è infine neppure smentita dai lavori preparatori, i quali soprattutto nel caso di disposizioni recenti non possono essere ignorati se la volontà dell'autore della norma ha trovato, come in concreto, espressione nel testo oggetto d'interpretazione (DTF 137 V 273 consid. 4.2 pag. 277; DTF 134 V 170 consid. 4.1 pag. 174 con riferimenti). Il Messaggio del Consiglio federale si limita nel presente contesto a rilevare che se il contratto è sciolto a seguito di un caso di reticenza (cpv. 1) l'assicuratore è libero dall'obbligo di prestazioni solo per i sinistri (già intervenuti) la cui insorgenza o l'estensione siano connessi alla reticenza (cpv. 3), mentre il suo obbligo di fornire la prestazione rimane intatto - nonostante la rescissione del contratto - se la reticenza non ha influito sull'insorgenza del sinistro o l'estensione della prestazione da fornire (cfr. FF 2003 3298 n. 2.2.2 ad art. 6 e 8).

L'Alta Corte ha evidenziato il parere di alcuni autori sul diritto di recesso da un lato e sulla necessità di un nesso causale dall'altro - presupposti necessari affinché l'assicuratore possa eccezionalmente essere esonerato dall'obbligo di fornire la propria prestazione in relazione ad un evento già realizzatosi (art. 6 cpv. 3 LCA). L'esistenza del nesso causale non può però in alcun modo condizionare anche la validità della disdetta in quanto tale (DTF 138 III 416 consid. 6.5) - e ha concluso che la validità in quanto tale della disdetta - disciplinata dai cpv. 1 e 2 dell'art. 6 LCA - non poteva essere vincolata anche alla condizione - posta dall'art. 6 cpv. 3 LCA - che il fatto oggetto della reticenza avesse influito sull'insorgere o la portata del sinistro. Tale condizione poteva tutt'al più incidere sull'obbligo dell'assicuratore di fornire la sua prestazione per gli eventi assicurati già realizzatisi. In tali circostanze, l'interpretazione della Corte cantonale secondo cui il nuovo art. 6 LCA manterrebbe il diritto alla rescissione del contratto e la liberazione dall'obbligo di prestazioni soltanto alla condizione che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o dichiarato in modo inesatto e il sinistro intervenuto in seguito si dimostra errata, almeno per quanto riguarda la prima parte dell'affermazione. Il ricorso dell'assicuratore è stato quindi accolto e il giudizio cantonale riformato, nel senso che la petizione dell'assicurato è stata integralmente respinta, essendo accertata la validità anche della disdetta del contratto assicurativo (DTF 138 III 416 consid. 6.6).

                               2.4.   Poiché, come esposto, l'esistenza di un nesso causale tra il fatto taciuto o inesattamente dichiarato ed il sinistro intervenuto influisce unicamente sull'obbligo dell'assicuratore di fornire la prestazione a seguito di reticenza (art. 6 cpv. 3 LCA), ma non anche sulla validità della disdetta del contratto in quanto tale, disciplinata dall'art. 6 cpv. 1 e 2 LCA, occorre quindi verificare se siano dati i presupposti, come sostiene l'assicuratore malattia, per riconoscere l'esistenza di una reticenza e disdire il contratto.

La questione della presenza o no di un nesso causale fra i problemi al cuore emersi nel febbraio 2018 che hanno portato alla necessità dell'inserimento di un pace maker e gli episodi di amnesia globale transitoria manifestatisi nell'agosto 2017 e nel gennaio 2016, sarà dunque semmai verificata soltanto in un secondo momento nell'ambito dell'art. 6 cpv. 3 LCA.

                               2.5.   Come evidenziato nella STF 4A_274/2018 del 13 dicembre 2018 al consid. 3.1.1, e ripreso in parte nella recente STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019, la definizione stessa di reticenza di cui all'art. 6 cpv. 1 LCA non è fondamentalmente cambiata a seguito della modifica legislativa entrata in vigore il 1° gennaio 2006.

La nozione rinvia alle dichiarazioni obbligatorie alla conclusione del contratto ai sensi dell'art. 4 LCA. Secondo il capoverso 1 di questa disposizione, il proponente deve dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un questionario o in risposta ad altre domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sono o gli devono essere noti alla conclusione del contratto. La domanda posta dall'assicuratore deve essere formulata per iscritto ed essere redatta in maniera precisa e non equivoca (cfr. art. 4 cpv. 3 LCA; DTF 136 III 334 consid. 2.3; DTF 134 III 511 consid. 3.3.4). Il proponente deve rispondere in maniera veritiera alle domande così come può comprenderle in buona fede; non esiste una risposta inesatta se la domanda è ambigua, quindi la risposta fornita è vera in base a come la domanda potrebbe essere compresa in buona fede dal proponente (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 136 III 334 consid. 2.3).

Affinché ci sia reticenza, occorre che, da un punto di vista oggettivo, la risposta data alla domanda non sia conforme alla verità per omissione o inesattezza. La reticenza risulta dalla divergenza tra la verità e ciò che è stato dichiarato. Essa può consistere ad affermare un fatto sbagliato, a sottacere un fatto vero o a presentare una visione deformata della verità (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 136 III 334 consid. 2.3). Da un punto di vista soggettivo, la reticenza suppone che il proponente conosceva o avrebbe dovuto conoscere la verità (cfr. art. 4 cpv. 1 e art. 6 cpv. 1 LCA). Il proponente deve seriamente domandarsi se esiste un fatto che ricade nelle domande dell'assicuratore; egli adempie al suo obbligo di informazione se dichiara, oltre ai fatti che gli vengono in mente senza riflettere, anche quelli che non potrebbero sfuggirgli se riflettesse accuratamente ai quesiti postigli (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; DTF 136 III 334 consid. 2.3; DTF 134 III 511 consid. 3.3.3; DTF 118 II 333 consid. 2b; DTF 116 V 218; DTF 109 II 60).

È inoltre necessario che la risposta inesatta si riferisca a un fatto importante per la valutazione del rischio (art. 4 cpv. 1 e art. 6 cpv. 1 LCA). Importanti sono tutti i fatti che possono influenzare la determinazione dell'assicuratore a concludere il contratto o a concluderlo alle condizioni concordate (art. 4 cpv. 2 LCA). L'art. 4 cpv. 3 LCA presuppone che il fatto sia importante se era oggetto di una domanda scritta dell'assicuratore, precisa e non equivoca. Questa è, tuttavia, una presunzione che può essere rovesciata. Se non spetta al proponente determinare - al posto dell'assicuratore - quali sono gli elementi rilevanti per valutare il rischio, resta il fatto che la presunzione sarà rovesciata se sembra che il proponente abbia omesso un fatto che, considerato oggettivamente, appare totalmente insignificante. Pertanto, la giurisprudenza ha ammesso che colui che sottace delle affezioni sporadiche che poteva ragionevolmente in buona fede considerare come senza importanza per la valutazione del rischio, senza doverle considerare come una ricaduta o come dei sintomi di una malattia imminente acuta, non viola il suo dovere d'informazione (STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; DTF 136 III 334 consid. 2.4; DTF 134 III 511 consid. 3.3.4; DTF 116 II 338 consid. 1b).

In determinate circostanze, il contratto assicurativo viene mantenuto nonostante la reticenza (art. 8 LCA). L'assicuratore sarà quindi privato del diritto di recedere dal contratto se sapeva o avrebbe dovuto conoscere il fatto che non era stato dichiarato o che era stato dichiarato erroneamente (art. 8 cpv. 3 e 4 LCA). Con la formula utilizzata, sembra che l'assicuratore abbia l'obbligo di esaminare attentamente e criticamente le risposte fornite alle domande che ha posto, senza però che i ruoli siano invertiti. Non deve indagare o cercare da sé le risposte alle domande che ha formulato (DTF 111 II 388 consid. 3c/bb e cc); né deve controllare con tutti i mezzi a sua disposizione le risposte che gli sono state date (DTF 116 II 345 consid. 4; STF 4A_579/2009 del 1° febbraio 2010 consid. 2.5). Per contro, l'assicuratore deve chiedere informazioni se è necessario rimuovere le incertezze o chiarire le contraddizioni che deriverebbero dalle risposte fornite nella proposta. Negare qualsiasi obbligo da parte sua in questo ambito potrebbe portare l'assicuratore a tacere alla conclusione del contratto per poter beneficiare della reticenza in caso di sinistro, ciò che sarebbe contrario alle regole della buona fede (STF 4A_376/2014 del 27 aprile 2015 consid. 2.4.1). Se c'è una chiara contraddizione nelle risposte fornite dal richiedente, spetta quindi all'assicuratore eliminarla, chiedendo maggiori informazioni alla persona interessata o chiedendo informazioni utili al medico curante (STF 4A_376/2014 consid. 2.4.2).

Come sottolineato ancora dalla nostra Massima istanza (STF 4A_45/2008 del 23 aprile 2008, consid. 4.1.2; DTF 134 III 511, consid. 3.3.2), i fatti intesi dall'art. 4 LCA sono tutti gli elementi che devono essere presi in considerazione per l'apprezzamento del rischio e che possono aiutare l'assicuratore riguardo all'estensione del rischio da coprire, ossia tutte le circostanze che permettono di concludere all'esistenza di fattori di rischio (DTF 118 II 333 consid. 2a p. 336). Si tratta dunque dell'insieme dei fatti che sono di natura ad influenzare, nel caso particolare, il sopraggiungere, l'intensità e l'importanza del rischio, quindi non soltanto i fatti che fanno nascere il rischio, ma anche tutti quelli che permettono di dedurre retrospettivamente l'esistenza di un rischio.

Secondo costante giurisprudenza (STF 4D_80/2008 del 26 settembre 2008, consid. 2.1.2), per potere giudicare se il proponente è incorso in una reticenza, non sono da considerare né dei criteri puramente soggettivi né dei criteri puramente oggettivi. La legge non si accontenta infatti che il proponente si limiti a comunicare all'assicuratore i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio di cui è effettivamente a conoscenza, ma gli impone pure di dichiarare quei fatti importanti che gli devono essere noti, indipendentemente dalla sua conoscenza effettiva del fatto concreto, ritenuto che nell'applicazione di questo secondo criterio si deve tenere conto delle cosiddette circostanze particolari del caso (DTF 118 II 333 consid. 2b; DTF 116 II 338 consid. 1c; DTF 96 II 204). Ciò significa, ad esempio, che occorre prendere in considerazione la situazione personale dell'assicurato, con particolare riferimento al suo grado di intelligenza e di formazione, nonché alla sua esperienza (DTF 118 II 333 consid. 2b; DTF 109 II 60 consid. 2b) e della situazione del proponente, ritenuto comunque che il grado di diligenza nell'adempimento dell'obbligo d'informazione va anche esaminato e giudicato sotto il profilo della buona fede, pure applicabile in campo assicurativo. In altri termini, ciò che conta non è l'esattezza oggettiva, ma la correttezza soggettiva della dichiarazione che il proponente è in grado di rendere ritenuta la sua situazione personale.

La nozione di reticenza coinvolge dunque effettivamente aspetti nel contempo oggettivi e soggettivi. È decisivo determinare se e in quale misura il proponente poteva fornire in buona fede una risposta inesatta all'assicuratore tenendo conto di tutte le circostanze del caso particolare, quali la formazione, l'esperienza e la situazione del proponente, la conoscenza che egli aveva della situazione nonché le spiegazioni ricevute da persone qualificate e chiedersi quali risposte egli poteva dare in buona fede all'assicuratore (STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; STF 4A_497/2010 del 17 novembre 2010 consid. 6.2); DTF 118 II 333 consid. 2b e 116 II 338 consid. 1c riprese in parte nella DTF 136 III 334 consid. 2.3).

L'Alta Corte (STF 4D_80/2008 del 26 settembre 2008, consid. 2.1.3; DTF 134 III 511, consid. 3.3.4) ha stabilito inoltre che l'art. 4 cpv. 3 LCA istituisce la presunzione che i fatti a proposito dei quali l'assicuratore ha posto per iscritto delle domande precise, non equivoche, sono dei fatti importanti per l'apprezzamento del rischio ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 e 2 LCA, ossia dei fatti di natura ad influire sulla decisione dell'assicuratore di concludere il contratto o di concluderlo alle condizioni concordate. Questa presunzione tende a facilitare la prova dell'importanza di un fatto per la conclusione del contratto alle condizioni previste, rovesciando l'onere della prova (DTF 118 II 333 consid. 2a). Rimane comunque possibile, per il proponente, provare che l'assicuratore avrebbe concluso il contratto alle condizioni concordate anche se fosse stato a conoscenza del fatto che il proponente ha omesso di dichiarare o ha dichiarato in modo inesatto (DTF 136 III 334 consid. 2.4; DTF 92 II 342 consid. 5).

L'assicuratore è autorizzato a porre domande su tutte le circostanze che sono di natura ad influenzare seriamente la sua determinazione d'accettare o rifiutare la proposta d'assicurazione (DTF 68 II 328, JdT 1943 I 241).

Spetta all'assicuratore formulare con precisione e senza equivoci le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei confronti di chi deve dichiararli. Non esiste un obbligo generale per l'assicuratore di informarsi personalmente sui fatti importanti per l'apprezzamento del rischio ed esso ha il diritto d'ammettere che il proponente ha risposto correttamente. V'è del resto un principio generale che vuole che colui che si fonda sulle dichiarazioni della parte contraente possa fidarsi delle stesse, senza essere tenuto a controllarne l'esattezza mediante delle verifiche (DTF 118 II 333).

Il proponente deve indicare i fatti che conosce o che dovrebbe conoscere. Egli deve menzionare i fatti importanti per l'apprezzamento del rischio, ma non tutti quelli che sono oggettivamente conosciuti al momento della conclusione del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti in merito ai quali non è stata posta nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218) e nemmeno a fare delle dichiarazioni spontanee (DTF 116 V 218). Il proponente ha l'obbligo di rispondere soltanto alle domande che l'assicuratore ha formulato correttamente.

Se l'assicurato non ha risposto ad una domanda, l'assicuratore non potrà prevalersi di questo fatto per rescindere il contratto, a meno che dal contesto particolare (altre risposte del proponente) la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una reticenza su un fatto importante (Carron, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, 1997, pag. 13 n. 37; DTF 110 II 499). Se delle circostanze importanti non hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza.

Il proponente deve agire conformemente alle regole della buona fede, rispondendo alle domande poste. Occorre quindi determinare in che misura il proponente poteva, in buona fede, dare una risposta negativa ad una domanda sottopostagli dall'assicuratore, secondo la conoscenza che egli aveva della situazione (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).

Il proponente perde i suoi diritti anche quando ignora la falsità delle sue dichiarazioni, a condizione che questa ignoranza implichi un errore da parte sua. Per contro, non c'è un errore del proponente quando egli omette di dichiarare dei fatti conosciuti da parte di soli professionisti, oppure quando egli attribuisce in buona fede ad un termine il senso che assume correntemente, senza preoccuparsi del suo significato tecnico. Il proponente dell'assicurazione è quindi legittimato ad attribuire ai termini tecnici del questionario che non gli sono familiari e che non gli sono stati spiegati, il senso che normalmente si dà nel loro contesto ed in particolare il senso che hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 338) ed il senso che si dà loro nel luogo di domicilio (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).

                               2.6.   Nell'evenienza concreta, d'avviso della scrivente Corte si è senza dubbio in presenza della realizzazione di una reticenza commessa dall'attore nel non avere indicato di essere stato visitato da uno o più medici nel corso dei cinque anni precedenti la data in cui ha sottoscritto la proposta assicurativa in esame.

In effetti, come ha potuto accertare l'assicuratore malattia nelle more della vertenza giudiziaria, per esempio nel corso del 2016 (doc. 8) l'attore ha consultato il suo medico curante, dr. med. __________, in quattro occasioni, ha beneficiato di cure in un ospedale dell'__________ come pure all'estero e ha usufruito di un ciclo di fisioterapia.

Nel 2017, prima che l'interessato sottoscrivesse il 15 settembre le coperture assicurative con CV 1, in ordine cronologico egli è stato di nuovo in cura dal suo medico curante, dal dr. med. __________, presso la Clinica __________, due volte all'estero, presso l'Ospedale __________ di __________, dal dr. med. __________ e infine dal dr. med. __________.

Il TCA osserva che seppure alcuni fornitori di prestazioni abbiano fatturato importi molto contenuti, ciò che potrebbe fare pensare a visite mediche per problemi minori o di poco conto, resta il fatto che il 3 aprile 2018 (doc. I3) il dr. med. __________ ha dichiarato che negli ultimi cinque anni l'attore era stato in cura per una sindrome lombovertebrale aspecifica, poi guarita, e per l'escissione di un ateroma.

In effetti, esattamente un anno prima della sottoscrizione del contratto assicurativo, l'attore ha beneficiato di un ciclo di fisioterapia.

Il fatto che egli sia guarito dalla sindrome lombovertebrale non significa affatto che tale patologia non dovesse essere segnalata, come sostiene l'attore, "a dimostrazione del perfetto stato di salute" (doc. I punto 5 pag. 6).

La domanda n. 1 chiedeva di indicare se negli ultimi cinque anni si era stati da un medico o da un terapista oppure se era stata comunicata una diagnosi. Non vanno dunque indicate soltanto le visite mediche, come sembrerebbe intendere l'assicurato, la cui necessità è data da patologie ancora presenti, ma anche da quelle passate da cui si è già guariti. Se si seguisse la tesi di parte attrice, si renderebbe totalmente vano lo scopo di questi questionari, che è quello di accertarsi dello stato di salute degli assicurati per valutarne il rischio assicurativo e li si interroga quindi sugli eventi passati, correnti e futuri per avere un quadro completo della loro situazione valetudinaria.

Pertanto, già solo queste due circostanze dovevano portare l'attore a rispondere affermativamente alla domanda n. 1 della dichiarazione sullo stato di salute generale, che oltre a indicare il medico di famiglia quale esempio per essere stato da un medico negli ultimi cinque anni, menziona espressamente la fisioterapia quale esempio per essere stato da un terapista.

                               2.7.   Per quanto concerne le fatture di Fr. 671,10 e di Fr. 224,80 emesse dall'__________ per i trattamenti dal 7 all'8 agosto 2017, esse si riferiscono all'accesso al Pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per un episodio confusionale (doc. I5).

A questo proposito, l'attore ha affermato che, come ha rilevato la dr.ssa med. __________ (doc. I4), non essendo stata posta una diagnosi e neppure prescritta una terapia ed essendo stato il decorso favorevole, l'episodio confusionale era stato causato solo da "stanchezza, senza disturbi amnesici" (doc. I5).

Ciò dimostrerebbe, a suo dire, la perfetta condizione di salute di cui l'interessato godeva quando ha sottoscritto il contratto con CV 1. Di conseguenza, non aveva motivo di ritenere di essere affetto da patologie che andavano segnalate.

Inoltre, egli non aveva ragione di dubitare dei medici che hanno ritenuto la stanchezza quale causa dell'episodio confusionale del 7 agosto 2017 e temere invece che potesse trattarsi del sintomo di una patologia.

In effetti, il 10 aprile 2018 (doc. I4) la dr.ssa med. __________, medico assistente presso l'Ospedale __________ di __________, ha risposto ai quesiti sottopostile dall'assicuratore malattia, non ponendo una diagnosi per l'evento del 7 agosto 2017 e indicando che i sintomi di confusione erano apparsi quel giorno per la prima volta e che nessuna terapia era stata prescritta all'attore essendo il decorso favorevole.

Nella lettera di dimissione dell'8 agosto 2017 (doc. I5), la stessa dr.ssa med. __________ ha posto la diagnosi di "episodio confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi amnesici", con TAC cerebrale nativa che non ha rilevato emorragie recenti. Descritti l'anamnesi, lo status e gli esami complementari significativi (ECG, laboratorio, TAC, consulto neurologico), nella sua valutazione l'assistente ha osservato che "Ci confrontiamo con un paziente che ha presentato un episodio confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi amnesici. Gli esami di laboratorio come l'esame obiettivo neurologico risultano privi di alterazioni. In accordo con i colleghi della Neurologia, che hanno valutato il paziente si esegue TAC cerebrale nativa che non mostra reperti endocranici acuti. Durante l'osservazione in PS il paziente presenta un episodio di "assenza" riferita dalla moglie, con risoluzione completa prima dell'arrivo del personale di cura. Al approfondimento anamnestico con la moglie sembrerebbe che il paziente si sia addormentato. Il paziente viene in seguito dimesso al domicilio. Il paziente è stato informato sul comportamento da adottare nella continuità delle cure. Il paziente viene dimesso in condizioni generali buone.".

                               2.8.   Nella STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019, il Tribunale federale si è pronunciato sul ricorso di un'assicurata che dal 15 luglio 2015 ha consultato il suo medico curante e si è fatta visitare al pronto soccorso dell'Ospedale cantonale di Ginevra per dei disturbi respiratori e digestivi. Gli accertamenti effettuati da gennaio a luglio 2016 non hanno messo in evidenza alcuna patologia, ma poiché i sintomi erano sempre presenti l'interessata ha consultato uno specialista in gastroenterologia che ha intrapreso ulteriori indagini, che non hanno riscontrato dei danni organici permanenti. Secondo il medico curante, la paziente aveva sofferto soltanto di disturbi funzionali passeggeri.

Nel compilare il 22 febbraio 2016 il questionario sullo stato di salute l'assicurata ha risposto negativamente alla domanda n. 2 in inglese che, tradotta, recitava quanto segue: soffre, o ha sofferto nel corso degli ultimi cinque anni di una malattia o di un altro danno alla salute? Per esempio: sistema respiratorio, cuore, sistema cardiovascolare, sistema nervoso o disturbi mentali, apparato digestivo, apparato urinario o organi genitali, disturbi ginecologici, disturbi cutanei, malattie muscolo-scheletriche, disturbi metabolici o ghiandolari, disturbi sanguigni o malattie infettive, organi sensoriali (occhi, orecchie, naso), tumori, malattie congenite o altre malattie, ferite o disturbi non menzionati sopra? (cfr. consid. B).

Il Tribunale federale non ha ritenuto questo quesito preciso e non equivoco, ma al contrario vago ed evasivo. Tuttavia, la proponente non poteva in buona fede rispondere "no". Infatti, proprio quando ha risposto negativamente, nel mese di febbraio 2016, essa ha consultato uno specialista in gastroenterologia a seguito dei sintomi che erano iniziati nel mese di luglio precedente e che persistevano. Per il fatto stesso che questi sintomi hanno portato l'interessata a consultare uno specialista, secondo la Massima Istanza essi indubbiamente costituivano un "danno alla salute" o un "disturbo" contemplato dalla domanda e la proponente doveva rendersene conto come qualsiasi persona normalmente capace di discernimento. L'Alta Corte ha precisato a questo proposito che non era importante se gli accertamenti dello specialista alla fine non hanno messo in evidenza alcuna "malattia" secondo il testo della domanda. Non era nemmeno contestabile che il sopraggiungere di sintomi ugualmente allarmanti e persistenti fosse, ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LCA, un fatto importante per l'apprezzamento del rischio da assicurare (cfr. consid. 4: "En l'espèce, la Cour de justice retient à tort que la question n° 2 soumise à la demanderesse était précise et non équivoque; cette question était au contraire floue et évasive (arrêt 4A_134/2013 du 11 septembre 2013, consid. 4.2.2, concernant une question semblable). Néanmoins, la demanderesse ne pouvait pas de bonne foi répondre « non ». Précisément à l'époque où elle répondait, soit au mois de février 2016, elle consultait un médecin spécialiste en gastroentérologie par suite de symptômes qui avaient débuté au mois de juillet précédent et qui avaient persisté. Par le fait même que ces symptômes déterminaient la demanderesse à consulter un spécialiste, ils étaient indéniablement une « atteinte à la santé » ou un « trouble » visé par la question, et la demanderesse devait s'en rendre compte à l'instar de toute personne normalement capable de discernement. Il est à cet égard sans importance que les investigations du spécialiste n'aient finalement mis en évidence aucune « maladie » selon le texte de la question. Il n'est pas non plus contestable que la survenance de symptômes pareillement alarmants et persistants fût, aux termes de l'art. 4 al. 1 LCA, un fait important pour l'appréciation du risque à assurer.").

Sulla scorta della giurisprudenza federale esposta, la scrivente Corte ritiene che la circostanza secondo cui l'evento del 7 agosto 2017 l'ha portato a essere visitato al pronto soccorso e che in quell'occasione è stato sottoposto a una serie di esami ematici oltre che a un ECG e a una TAC, non esimeva dunque l'attore dal dovere rispondere affermativamente alla domanda n. 1 se "Nel corso degli ultimi 5 anni è stato/a da un medico (medico di famiglia, psichiatra ecc.) o terapista (medicina alternativa, fisioterapia, consulenza alimentare ecc.) o Le è stata comunicata una diagnosi?". Ciò, indipendentemente dal fatto che la dottoressa che l'ha avuto in cura non ha posto una particolare diagnosi, ma a maggiore ragione se si pon mente che un anno e mezzo prima (doc. 9) rispettivamente 5 anni prima (doc. I6) era occorso un evento simile con un'amnesia globale transitoria.

Anche la segnalazione di questo episodio, come le consultazioni per la sindrome lombovertebrale, la fisioterapia e le altre visite mediche di cui già si è detto, andava quindi indicata nel formulario conformemente all'art. 4 cpv. 1 LCA.

Ne discende, dunque, che in presenza di reticenza l'assicuratore malattia ha validamente rescisso il contratto assicurativo sulla base dell'art. 6 cpv. 1 LCA (citata STF 4A_94/2019 consid. 4: "(…) Cette partie a donc valablement résilié le contrat d'assurance sur la base de l'art. 6 al. 1 LCA. Les conclusions de la demanderesse en constatation de droit, selon lesquelles la Cour de justice était requise de constater que ce contrat n'avait pas été valablement résilié et qu'il demeurait en vigueur, étaient ainsi privées de fondement. Il n'est pas nécessaire d'examiner si ces mêmes conclusions auraient dû être jugées recevables au regard de l'art. 88 CPC.").

Di regola, il recesso ha effetto dal momento in cui perviene allo stipulante (art. 6 cpv. 1 LCA), ma considerato che nell'evenienza concreta l'assicuratore malattia ha disdetto le assicurazioni complementari con effetto al 15 maggio 2018, fa stato tale data.

                               2.9.   CV 1 ha dunque validamente sciolto per reticenza il contratto assicurativo con l'attore per il 15 maggio 2018 secondo l'art. 6 cpv. 1 LCA e, in tal caso, la sola possibilità per l'assicuratore di liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione per gli eventi già sopraggiunti è che, in virtù dell'art. 6 cpv. 3 LCA, il fatto oggetto della reticenza abbia influito sull'insorgere o sulla portata del danno.

Occorre perciò verificare se v'è un nesso causale tra i fatti taciuti e le cure cardiache che sono state prestate all'attore da fine febbraio 2018 in poi, presupposto necessario, unitamente alla reticenza, affinché l'assicuratore possa eccezionalmente essere esonerato dall'obbligo di fornire la propria prestazione in relazione ad un evento già realizzatosi.

Secondo il medico interpellato da CV 1, che si è espresso il 7 maggio 2019 (doc. XIV/1), è con una probabilità preponderante che i trattamenti d'urgenza di cui ha beneficiato l'assicurato negli anni 2016 e 2017 siano da ricondurre alla patologia del nodo sinusale e alla conseguente aritmia cardiaca.

Il dr. med. __________, FMH medicina del lavoro, ha analizzato i referti dell'8 agosto 2017 del pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ e i referti del 6 e del 7 marzo 2018 della __________ e su tale base ha esposto l'anamnesi rilevando gli eventi che si sono realizzati nel 2012, nel 2016, nel 2017 e nel 2018.

Rispondendo alle domande sottopostegli dall'assicuratore malattia l’incaricato ha spiegato che il modo in cui è comparso il disturbo, ma anche la breve convalescenza così come il fatto che durante le visite al pronto soccorso è il paziente tornato allo stato normale, è tipico per un'aritmia cardiaca come motivo dei disturbi sorti negli anni 2016 e 2017. Ciò contraddice che ci sia una causa di natura endocrinologica o neurologica. Per questo motivo, anche il tracciato dell'ECG non presentava anomalie.

Secondo una diagnosi differenziale, sarebbe anche stato possibile che si trattasse di brevi colpi apoplettici (attacchi ischemici transitori), non più visibili su entrambe le TAC. Tuttavia, il decorso clinico e la sintomatologia erano piuttosto contrari a una tale patologia, poiché in un caso simile spesso ci si aspetterebbero delle altre disfunzionalità, quali disturbi del linguaggio o paralisi dei muscoli e complessivamente una durata sintomatica maggiore. Colpi apoplettici maggiori o emorragie celebrali che presenterebbero dei sintomi simili sono stati esclusi con le visite TAC e comunque avrebbero comportato un periodo di convalescenza chiaramente più lungo.

Altri quadri clinici che avrebbero potuto condurre con la stessa probabilità ai disturbi negli anni 2016 e 2017 avrebbero sia mostrato un altro andamento (per esempio fluttuazioni della pressione sanguigna) o sarebbero stati constatati nell'ambito degli esami effettuati (per esempio fluttuazioni del tasso glicemico, restringimento della carotide, ecc.). Un disturbo psichiatrico, come un disturbo somatoforme autonomo, che potrebbe condurre a una sintomatologia simile non è conosciuto.

Riassumendo, secondo il dr. med. __________, nonostante la diagnostica completa non sono conosciuti quadri clinici dell'assicurato che con la stessa o una maggiore probabilità avrebbero potuto condurre agli avvenimenti negli anni 2016 e 2017. Pertanto, si può ritenere con probabilità preponderante che la patologia del nodo sinusale sia già esistita negli anni 2016 e 2017 e che abbia portato alle degenze ospedaliere.

                             2.10.   Dopo che il giudice delegato del TCA ha nominato il 18 giugno 2019 un perito per fare luce sull'eventuale connessione fra gli eventi del 2012 (episodio di amnesia globale transitoria), del 2016 (sospetta amnesia globale transitoria) e del 2017 (episodio confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi amnesici) con l'episodio sincopale su arresto sinusale che si è manifestato il 25 febbraio 2018 e che ha richiesto l'impianto di pace maker bicamerale sinistro, l'attore ha prodotto il certificato medico del 9 luglio 2019 (doc. XX/1) del dr. med. __________, FMH in neurologia, il quale ha affermato di seguirlo regolarmente per le seguenti diagnosi:

- Pregresse crisi epilettiche focali:

·         attualmente: decorso favorevole in terapia con Levertiracetam 1500 mg/die;

·         clinica: episodi di perdita di contatto di breve durata anamnestici;

·         RM cerebrale (20.12.2018): non attualmente apprezzabile alterazione di segnale in sede temporale mesiale destra. Granulazione aracnoidea al passaggio tra seno trasverso e sigmoideo a destra, con circoscritto encefalocele;

·         RM cerebrale (7.9.2018): lieve asimmetria delle strutture temporomesiali, con dimensioni lievemente aumentate sul lato destro e segnale tenuemente iperintenso in T2 rispetto al controlato.

- Probabile pregressa TGA (2016, __________, non esami effettuati).

- Verosimile emicrania con aura visiva anamnestica.

- Sindrome tachi-bradicardica

·         Portatore di pace maker

- Ipertensione arteriosa.

Lo specialista ha concluso il suo referto affermando che, in base alle indagini eseguite, non riteneva vi fosse alcuna correlazione fra la problematica neurologica (epilessia focale) e quella cardiologica (sindrome tachi-bradicardica, posa di pace maker, pregresse sincopi).

                             2.11.   Il 12 luglio 2019 (doc. XIX) il giudice delegato ha quindi modificato il secondo quesito peritale e, preso atto dei quesiti peritali formulati dalle parti, l'ha integrato con i seguenti:

" 2. L'episodio di GTA del 2012, l'evento del 19 gennaio 2016

     diagnosticato come sospetta amnesia globale transitoria rispettivamente l'episodio confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi amnesici, diagnosticato l'8 agosto 2017, possono essere ritenuti in relazione con l'episodio sincopale su arresto sinusale occorso il 25 febbraio 2018 che ha richiesto, quello stesso giorno, l'impianto di un Pacemaker bicamerale sinistro?

3.   In altre parole, i tre summenzionati eventi possono essere considerati come fatti che hanno contribuito al realizzarsi dell'episodio del 25 febbraio 2018?

4.   Oppure l'intervenuta necessità di posare il Pacemaker bicamerale sinistro è un evento a sé stante e quindi indipendente dai fatti occorsi negli anni precedenti?".

Sulla scorta della documentazione agli atti, il dr. med. PE 1, FMH in medicina interna e cardiologia, si è espresso una prima volta il 15 ottobre 2019 (doc. XXII) con un rapporto peritale, che il TCA gli ha poi chiesto di completare rispondendo ai quesiti che gli sono stati sottoposti. Una seconda perizia, che ha ripreso integralmente la prima e a cui il perito ha aggiunto le risposte ai summenzionati quesiti, è giunta al Tribunale il 5 novembre 2019 (doc. XXIII), sebbene dati, come la prima, del 15 ottobre 2019. In questo secondo parere il cardiologo ha esposto brevemente l'anamnesi e la diagnosi cronologica e poi ha risposto ai quesiti peritali:

" (…)

Risposta al quesito N 1 della richiesta di perizia del 18.06.2019:

Sulla base della documentazione messami a disposizione (…) che ho esaminato, ritengo che sussistano due diagnosi cliniche distinte.

La prima corrisponde ad un problema neurologico tipo epilettico focale con assenze, probabilmente favorite da episodi di stanchezza, concentrazione o stress; queste possono aver causato delle perdite di coscienza, stati confusionali o periodi di amnesia. Questi episodi sembrerebbero essere iniziati nel 2012; un successivo evento nel 2016 a __________, che ha dato adito ad una valutazione clinica e radiologica, che non ha mai portato a visualizzazioni di alterazioni cerebrali nonostante molteplici esami, come è stato il caso dell'episodio del 07.08.2017.

La seconda problematica è di ordine cardiaco; il paziente è stato vittima di episodi sincopali, uno dei quali è stato caratterizzato con precisione all'elettrocardiogramma di sorveglianza in pronto soccorso, con un arresto del ritmo cardiaco (pausa sinusale di 10 secondi), che sicuramente spiega la perdita di conoscenza.

Questa malattia del nodo sinusale potrebbe essere teoricamente favorita dalla malattia coronarica incipiente o dalla cardiopatia ipertensiva; tuttavia è molto più probabile si tratti di un problema indipendentemente riguardante il sistema elettrico cardiaco, la cui evoluzione dopo la prima manifestazione è generalmente rapida e sintomatica qualora non fosse trattata con pace-maker.

Possiamo quindi escludere che gli episodi di amnesia globale transitoria, stati confusionali e assenze dal 2012 siano da attribuire alla malattia del nodo sinusale; questa avrebbe avuto un'evoluzione molto più rapida e comunque non spiegherebbe gli stati confusionali o le perdite di memoria.

Risposta al quesito N 2 della richiesta di perizia del 18.06.2019:

Gli eventi del 19.01.2019 e del 08.08.2017 non possono essere considerati in rapporto con l'episodio sincopale del 25.02.2018 su arresto sinusale, che ha richiesto l'impianto di un pace-maker.

Risposta al quesito N 3 della richiesta di perizia del 18.06.2019:

La diagnosi di un'epilessia focale potrebbe spiegare la natura poco chiara degli episodi recidivanti fino al 08/2017, non è invece in relazione con l'arresto sinusale che ha causato l'impiantazione del pace-maker.

Risposta al quesito N 3 espresso nel complemento di informazione del 12.07.2019:

Nessuno dei tre eventi del 2012, 2016 e 2017 ha contribuito all'insorgenza dell'episodio sincopale del 25.02.2018. Questi tre episodi non sono nemmeno in relazione con lo sviluppo di una malattia del seno coronarico con arresti sinusali.

Risposta al quesito N 4 espresso nel complemento di informazione del 12.07.2019:

L'arresto temporaneo del ritmo cardiaco, detto "arresto sinusale" che ha reso necessaria l'impiantazione di un pace-maker bicamerale sin., è un evento legato ad una degenerazione del sistema elettrico cardiaco e che non è in nessuna relazione con gli eventi neurologici del 2012, del 19.01.2016 e del 08.08.2017.".

                             2.12.   Il dr. med. __________, specialista in medicina del lavoro, si è pronunciato sui pareri del perito cardiologo e il 12 novembre 2019 (doc. 12) non li ha ritenuti convincenti e li ha contestati. Oltre a sottolineare che la loro brevità non li rende conformi alla giurisprudenza affinché possa essere loro attribuito pieno valore probante, a suo dire essi non considerano in modo completo i disturbi avuti dall'assicurato prima di stipulare il contratto assicurativo, non soffermandosi sulle possibili cause, non spiegando perché esclude altre possibili cause e perché ritiene valide altre ipotesi; nemmeno motiva esaustivamente le proprie conclusioni arrivando ad escludere un nesso causale anche solo parziale tra i fatti preesistenti e le cure cardiache.

Quanto alle due diagnosi formulate dal perito, secondo il medico interpellato dall'assicuratore malattia, la diagnosi neurologica sarebbe soltanto un'ipotesi formulata dal cardiologo, che non raggiunge quindi la necessaria certezza né la probabilità preponderante.

In merito alla seconda problematica individuata dall'esperto, quella cardiaca, la conclusione a cui il perito giunge di esclusione che gli episodi di amnesia e di confusione siano da attribuire alla malattia del nodo sinusale, non sarebbe sostenibile né sufficientemente motivata, non spiegando con chiarezza perché una malattia del sinus e una malattia coronarica incipiente siano da ritenersi del tutto indipendenti dai fatti di AGT, non potendo invece avere condotto al realizzarsi dell'evento che ha dato luogo alle prestazioni di fine febbraio 2018.

D'avviso del dr. med. __________, nemmeno sarebbe convincente l'affermazione secondo cui la malattia del sinus sarebbe più veloce e non condurrebbe a stati di confusione e amnesia.

I motivi per cui secondo il perito vi sarebbero due patologie indipendenti, una neurologica e una cardiaca, non sarebbero sufficientemente sostenibili.

Riguardo all'epilessia, secondo il medico dell'assicuratore essa sarebbe comparsa già in precedenza, ma in tal caso il nesso causale tra gli eventi sorti prima della sottoscrizione del contratto e la successiva problematica cardiaca sarebbe da ritenersi solo come possibile. Di conseguenza, non può essere escluso con la necessaria probabilità che tra gli eventi antecedenti e l'episodio sincopale del 25 febbraio 2018 vi fosse un nesso di causalità. Egli ha ricordato che basta comunque un nesso parziale.

                             2.13.   Il 24 febbraio 2020 (doc. XXVIII) il dr. med. PE 1 ha preso posizione sul parere del medico dell'assicuratore malattia. Dopo avere riproposto le diagnosi riformulandole leggermente, ha dapprima fatto una premessa, poi ha esposto la sua valutazione e in seguito ha risposto alle critiche espresse dal dr. med. __________.

" Diagnosi

1.   Ischemia globale transitoria sospetta nel 2012 (assenza di documentazione)

2.   Amnesia globale transitoria sospetta in 01/2016 (a __________):

      a.  ECG s.p., TAC cerebrale: assenza di ischemia, una ciste,

3.   Crisi epilettiche focali con decorso favorevole in terapia con Levetiracetam 1500 mg/die:

      a.  anamnesi di "episodi di perdita di contatto" di breve durata,

      b.  episodi confusionali (per circa 1h) verosimilmente su

           stanchezza, senza disturbi amnesici il 07.08.2017,

      c.  durante l'osservazione in PS il 07.08.2017 episodio di assenza

      riferito dalla moglie con risoluzione completa prima dell'arrivo del personale di cura (paziente addormentato?)

      d.  TAC cerebrale nativa del 07.08.2018: s.p., assenza di

           emorragie recenti,

      e.  MRI cerebrale del 07.09.2018: lieve asimmetria delle strutture

           temporo-mesiali con dimensioni lievemente aumentate sul lato

           ds. e segnale tenuemente iperintenso in T2 rispetto al

           controlato,

      f.   MRI cerebrale del 20.12.2018: non apprezzabili alterazioni di

           segnale in sede temporo-mesiale ds., granulazione aracnoidea

           al passaggio tra seno traverso e sigmoideo ds. con circoscritto

           encefalocele,

4.   Ipertensione arteriosa da data non nota

5.   Malattia del nodo sinusale:

      a.  episodio sincopale su arresto sinusale con pause di oltre 10''

           secondi il 05.03.2018 (documentata in PS mentre il paziente

           sdraiato parlava con il neurologo),

      b.  pace-maker dapprima temporaneo dal 25.02.2018, in seguito

           bicamerale definitivo dal 26.02.2018,

6.   Malattia coronarica incipiente emodinamicamente non rilevante con stenosi del RIVA medio del 50% alla coronarografia del 05.03.2018:

      a.  lieve ipocinesia diffusa (FE 50%) del ventricolo sin.

           (ecocardiografia del 27.02.2018),

7.   Verosimile emicrania con aura visiva anamnestica da data non

      nota

Presa di posizione riguardo allo scritto del 12.11.2019 del dr. __________, FMH Arbeitsmedizin, MAS Versicherungsmedizin, Vertrauensarzt SCG, Gutachter SIM.

Premesse:

(…)

Valutazione:

Nella medicina clinica siamo abituati a convivere con diagnosi sospette o probabili; qualche volta dobbiamo accettare diagnosi poco chiare in mancanza di prove inconfutabili per una determinata patologia. Un esempio per questo sono la diagnosi menzionata nella documentazione del __________ di "multipli episodi sincopali", redatta forse frettolosamente da un medico assistente, che comprensibilmente non ha preso in considerazione che un giorno questo documento potesse essere materia di una valutazione giuridica. Uno di questi episodi sincopali si riferiva sicuramente all'amnesia globale transitoria, patologia durante la quale non si perde conoscenza; un altro era l'osservazione della moglie di una "perdita di contatto" con il paziente apparentemente sveglio ma che non rispondeva né reagiva alle domande: questa è stata giudicata come "sincope/svenimento" ma che probabilmente non lo era. Spesso le cartelle mediche contengono queste imprecisioni; tutto il corpo medico si sforza naturalmente di ridurle al minimo. Gli antecedenti del paziente erano episodi simili, con amnesia globale transitoria oppure per un determinato evento, ma senza una sincope documentata o osservata da personale medico che possa fare la differenza tra un'assenza ed una perdita di conoscenza su sincope.

Il dr. __________ segnala una "mancanza di letteratura" da parte mia ed allega una fotocopia di un libro con la lista delle manifestazioni cliniche della sindrome della malattia del nodo sinusale (pagina 182); si tratta di una lista che elenca alla rinfusa possibili segni della malattia sinusale, iniziando con la demenza, irritabilità, letargia, disturbi del sonno, disturbi della digestione, ecc. che sono sintomi aneddotici e non hanno praticamente nessuna rilevanza clinica nella prassi medica; nella stragrande maggioranza dei casi i sintomi sono la sincope o pre-sincope, la diminuzione della capacità fisica e/o della resistenza allo sforzo, fino all'insufficienza cardiaca.

La diagnosi di malattia del nodo sinusale è relativamente semplice e viene posta mediante l'elettrocardiogramma dopo aver escluso altre cause per rallentamenti del ritmo cardiaco. Questa diagnosi non è mai stata posta durante le molteplici visite mediche del 2012, 2016 e 2017. Inoltre l'amnesia globale transitoria è una diagnosi detta "di esclusione" poiché non vi sono reperti specifici per questa diagnosi, ma viene posta quando sono state escluse tutte le altre cause di perdita di memoria transitoria è quindi stato escluso anche un rallentamento patologico del ritmo cardiaco.

Il dr. __________ afferma che non crede ad un decorso "relativamente rapido" della malattia del nodo sinusale e menziona che non ci sia documentazione sulla velocità di progressione della malattia del nodo sinusale. La malattia del nodo sinusale insorge lentamente senza causare disturbi e progredisce senza provocare nessun sintomo e quindi non è possibile determinarne l'inizio. È invece noto che quando la malattia del nodo sinusale inizia a causare sintomi l'evoluzione accelera. È stato mostrato da un lato uno studio clinico che nei 17 mesi dopo il primo episodio sintomatico il 57% dei pazienti soffre di una recidiva e necessita l'impiantazione di pace-maker. Questi dati provengono da un'osservazione di pazienti di età superiore a 45 anni; per paziente di 63 anni questa velocità di progressione è probabilmente ancora maggiore (Menozzi C., Brignole M. et al The natural couse of untreated sick sinus syndrom and identifications of variables predictiv of unfavorable outcome, Am J. Cardiol 1998; 82, 1205). Per un calcolo statistico più preciso rimando alla mia risposta alla CV 1.

È quindi estremamente improbabile che questi episodi del 2012 e 2016 corrispondano già a manifestazioni cliniche della malattia del nodo sinusale. Inoltre all'assenza di studi clinici dovuta alle caratteristiche di questa malattia si contrappone l'esperienza clinica di qualsiasi cardiologo clinico che segue ed ha seguito centinaia di pazienti con questo tipo di patologia e che a regola d'arte pone l'indicazione all'impianto di pace-maker a breve termine quando questa malattia diventa sintomatica con sincopi. Riassumendo ritengo che la situazione sia sufficientemente chiara, con un grado di insicurezza pressoché nullo.

Presa di posizione rispetto alle osservazioni della CV 1 di lic. iur __________

(…)

Risposta al punto 3.2.2: "Valutare l'episodio di GTA del 2012 (…) degli altri eventi del 19.01.2016, del 07.08.2017 (…) possono aver condotto al manifestarsi dell'evento del 25.02.2018 con episodio sincopale su arresto sinusale condotto alla necessità di impianto di pace-maker".

Ripeto che negli episodi del 2012 e 2016 con ECG normali è stata esclusa una malattia del nodo sinusale; l'esclusione di questa patologia, ma anche di numerose altre è indispensabile per la diagnosi di amnesia globale transitoria. La diagnosi di malattia del nodo sinusale è una diagnosi semplice e con grande probabilità sarebbe stata posta dai colleghi nel 2012, 2016 e 2017, se fosse stata presente.

Risposta al punto 3.2.3: "I tre eventi indicati possono aver contribuito al realizzarsi dell'episodio del 25.02.2018."

Come già risposto al dr. __________ ho spiegato che qualora l'episodio del 2012 fosse stato causato dalla malattia del nodo sinusale, ciò che è stato escluso dai colleghi che hanno trattato il paziente allora la necessità di impianto di pace-maker sarebbe giunta molto più rapidamente.

Risposta al punto 3.2.4

La necessità di impiantare un pace-maker è indipendente da tali fatti per quanto spiegato sopra. La malattia risulta da una degenerazione del sistema elettrico cardiaco, in particolare del nodo sinusale, che può essere favorita dall'età, dalla malattia cardiaca ipertensiva o dalla malattia coronarica incipiente, come ho già spiegato nel mio primo rapporto, ma che evidentemente non è stato capito dalla signora lic. iur. __________ e dal signor __________ (paragrafo 1 e 2 di pagina 4). La malattia del nodo sinusale, sia essa causata da un problema degenerativo favorivo dall'ipertensione o dalla malattia coronarica (ciò che non è possibile stabilire con precisione) è una patologia, che non ha niente a che fare con l'amnesia globale transitoria; e questo è una "banalità" per le persone che si occupano di medicina clinica.

Risposta al punto 3.3

La CV 1 ha valutato le risposte peritali di un cardiologo con esperienza clinica pluri decennale, che ritiene "non sia convincente" a fronte di una perizia del medico interno dr. __________ sul quale nutro profondi dubbi che si occupi di medicina clinica in particolare di cardiologia anche se forse in passato si sarà formato in medicina clinica. La fotocopia dal libro da lui fornito con le manifestazioni cliniche della malattia del nodo sinusale (di cui nemmeno cita la data di stampa) e che elenca in modo disordinato sintomi la cui rilevanza clinica è al quanto variabile; se posso permettermi un esempio è come se si mettesse nella lista delle cause degli incidenti della circolazione l'alcol al volante, l'eccesso di velocità assieme all'impatto di una meteora.

Il dr. __________ invece è molto bravo nel criticare la mia perizia aggrappandosi tuttavia solo a dettagli formali.

(…)

Risposta al "non considera in modo completo i disturbi avuti dall'esaminando prima della stipula dell'assicurazione"

Gli accertamenti sono del 2012, 2016 e 2017 sono stati effettuati da medici o team di centri ospedalieri supposti competenti; questi colleghi non hanno osservato nessun segno di malattia del nodo sinusale.

Risposta al "perché invece segue altre ipotesi"

Il dr. __________ si limita a sostenere che i sintomi neurologici manifestati nel 2012, 2016 e 2017 sono stati probabilmente causati dalla malattia del nodo sinusale, poiché elencati nella lista della sua fotocopia, senza nessuna nuance; è come sostenere che ad aver causato l'incidente della circolazione (leggi: disturbi della memoria, etc.) sia stato l'impatto di una meteora che non abbia lasciato nessuna traccia (leggi: elettrocardiogrammi normali).

Risposta al "non motiva esaustivamente le proprie conclusioni ad escludere un nesso causale solo parziale tra i fatti preesistenti e le cure di fine febbraio 2018"

Le conclusioni sono quelle dell'esperienza clinica, della mancanza di qualsiasi traccia di malattia del nodo sinusale oggettivabile negli accertamenti nel 2012, 2016 e 2017. Ho anche fornito come indizio supplementare l'evoluzione della malattia del nodo sinusale che progredisce "rapidamente" dopo l'insorgenza dei primi sintomi.

Ammettendo pure che la diagnosi sia stata mancata nel 2012 e che questi primi sintomi siano quelli di una presunta malattia del nodo sinusale, grazie alla letteratura da me citata si può calcolare la probabilità che il paziente abbia necessitato di un pace-maker nel decorso successivo. Secondo lo studio se dopo 17 mesi il 57% dei pazienti ha bisogno di un pace-maker, la loro proporzione sale al 90% dopo 4 anni ed è oltre il 98% dopo 6 anni (dal 2012 al 2018).

In altre parole tenendo conto solo dei dati dello studio menzionato la probabilità che il paziente abbia resistito dal 2012 al 2018 senza pace-maker è al massimo del 2%. Probabilmente questa percentuale è anche inferiore perché lo studio include pazienti più giovani che dovrebbero avere un'evoluzione migliore. Il calcolo di questa probabilità è quindi inferiore al 2% e per di più questo calcolo si basa su un'estrapolazione lineare del rischio, ma spesso l'evoluzione delle malattie degenerative presenza un'accelerazione con il passare del tempo (recidive sempre più ravvicinate dei disturbi).

Vi sono numerose patologie degenerative di questo tipo; la loro enumerazione esula tuttavia da questa perizia; l'accenno all'ipertensione arteriosa, la malattia coronarica e l'evoluzione degenerativa quale causa della malattia del nodo sinusale, ha già portato a sufficiente confusione presso la CV 1.

Risposta al "CV 1 evidenzia in particolare le seguenti lacune della perizia" ed al "Il perito ritiene essere in presenza di due diagnosi distinte, una neurologica e una cardiologica".

Questa posizione mi sembra assai evidente visto che i colleghi del 2012, 2016 e 2017 hanno posto delle diagnosi neurologiche e anche se si è trattato di diagnosi d'esclusione. Che ci sia un problema cardiologico è altrettanto chiaro visto che il paziente ha beneficiato dell'impiantazione di un pace-maker; non torno quindi sull'indicazione all'impiantazione del pace-maker.

Mi permetto di chiarire quello che per me è un forte sospetto clinico, che i disturbi neurologici del 2012, 2016 e 2017 possano già essere stati crisi di epilessia focale. Naturalmente non dispongo di prove per questa ipotesi, altrimenti la diagnosi di epilessia focale sarebbe già stata posta dai colleghi nel 2012, 2016 o 2017 e non ci sarebbe stato questo contenzioso.

L'epilessia focale però è ben più difficile da diagnosticare di una malattia del nodo sinusale, permetterebbe di raggruppare tutti i sintomi o gli episodi del 2012, 2016 e 2017 sotto un unico cappello.

Questi sintomi neurologici, per altro non oggettivabili, sono infatti sintomi tipici dell'epilessia focale con assenze, che ci fornisce quindi un'ipotesi ben più probabile per spiegare gli episodi neurologici di quanto ce lo fornisca la malattia del nodo sinusale. Le osservazioni della CV 1 a questo proposito sono quindi assurde.

Il medico clinico conosce però bene questo tipo di situazioni dove vengono poste delle diagnosi da ritenersi ipotesi di lavoro, per iniziare con le terapie più adeguate; per esempio è giusto trattare una polmonite, ma se questa si ripete è possibile che successivamente venga posta la diagnosi di un tumore polmonare, che potrebbe essere la causa delle polmoniti recidivanti; il tumore potrebbe non essere stato visibile per ragioni tecniche durante le polmoniti.

Sospetto che sia successo qualcosa di simile con questo paziente e che la diagnosi "definitiva" di epilessia focale che potrebbe mettere gli episodi neurologici sullo stesso cappello sia arrivata tardivamente.

Risposta "la presenza di un'epilessia come indicato, non era stata proposta in precedenza, ecc."

Il dr. __________ nel rapporto del 07.05.2019, nell'ultimo paragrafo "Die Information über eine Epilepsie habe ich erst am heutigen Tag erhalten. Auf diesen Grund…" afferma chiaramente che non può più essere sostenuta la causalità fra gli episodi neurologici precedenti e la malattia cardiaca e che questa causalità è da classificare solo come possibile "(möglich)" e non più come probabilità preponderante ("überwiegen wahrscheinlich"), evitando però quale perito di parte, di aggiungere che è alquanto inverosimile.".

                             2.14.   Per quanto concerne il valore probante delle perizie di parte esperite in controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie (portate anche davanti ai Tribunali cantonali delle assicurazioni), il Tribunale federale vi ha fatto chiarezza nella DTF 141 III 433, stabilendo che una perizia privata non costituisce un mezzo di prova ai sensi dell'art. 168 cpv. 1 CPC e che nel processo civile le perizie di parte (Privatgutachten) devono essere considerate alla stessa stregua di semplici allegazioni di parte. Questa giurisprudenza vale anche per le pretese derivanti dall'assicurazione di indennità giornaliera per malattia, che nella maggior parte dei Cantoni sono giudicate dai Tribunali delle assicurazioni sociali.

Nel caso evaso dall'Alta Corte nel settembre 2015, si trattava di un assicurato al beneficio di un'assicurazione di indennità giornaliera fondata sulla LCA che era incapace al lavoro e ha domandato una rendita di invalidità, che la sua assicurazione privata ha rifiutato fondandosi su una perizia che essa stessa ha fatto eseguire da un medico specialista in psichiatria e psicoterapia, il quale si è basato sugli atti medici e ha visitato personalmente l'interessato, non ritenendo infine un'incapacità lavorativa. L'assicurato ha quindi chiamato in giudizio la sua assicurazione, ma davanti al Tribunale cantonale ha perso la causa. I giudici, dopo avere apprezzato le 4 valutazioni mediche agli atti (la perizia di parte allestita su mandato dell'assicuratore, il referto del curante, la perizia interdisciplinare e il parere di un altro medico a cui l'Ufficio AI ha sottoposto gli atti) giunte a conclusioni differenti sulla capacità lavorativa dell'assicurato, si sono basati sulla perizia di parte dell'assicuratore malattia e in virtù della verosimiglianza preponderante hanno ritenuto che l'assicurato non fosse inabile al lavoro. La prima istanza si è basata sulla DTF 125 V 351 consid. 3b/dd, secondo cui la perizia di parte fatta esperire dall'assicuratore malattia ha il valore di un mezzo di prova (cfr. consid. 2.1).

L'assicurato ha quindi inoltrato un ricorso in materia civile presso il Tribunale federale, lamentando che la perizia fatta allestire dall'assicuratore non era una perizia neutra, ma di parte, perciò dal profilo del diritto processuale civile valeva solo, come stabilito dalla DTF 132 III 83 consid. 3.4, quale semplice allegazione di parte e non come mezzo di prova (cfr. consid. 2.2).

Il TF ha dovuto quindi esaminare la questione a sapere se la perizia di parte sulla quale si è fondato l'assicuratore malattia nell'assicurazione complementare fosse un mezzo di prova ai sensi del Codice di procedura civile.

Nelle sue considerazioni, l'Alta Corte ha evidenziato che nel diritto delle assicurazioni sociali il Tribunale federale ha ritenuto nella DTF 125 V 351 come il semplice fatto che la presa di posizione del medico avvenga nell'ambito di una perizia di parte a domanda dell'assicuratore non sia sufficiente per mettere in dubbio il valore probatorio della perizia. Essa ha dunque valore di un mezzo di prova. Per contro, nel diritto privato, secondo giurisprudenza costante una perizia di parte non è un mezzo di prova, ma una semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24 consid. 3.3.3; DTF 132 III 83 consid. 3.6) (cfr. consid. 2.3).

Nel diritto privato, l'art. 168 cpv. 1 CPC enumera esaustivamente i differenti mezzi di prova, fra i quali figura la perizia. Il Tribunale federale ha proceduto a un'interpretazione sistematica del Codice e in particolare degli artt. 183 segg. CPC e ha concluso che la nozione di perizia di cui all'art. 168 cpv. 1 lett. d CPC concerne unicamente la perizia giudiziaria (cfr. consid. 2.5.2).

Una parte della dottrina considera che una perizia di parte deve potere essere prodotta al Tribunale come un documento ai sensi dell'art. 168 cpv. 1 lett. b e dell'art. 177 segg. CPC. Un'altra parte della dottrina, alla quale si rifà il Tribunale federale, considera che una perizia di parte non è un mezzo di prova. Questo parere dottrinale è fondato sulla volontà del legislatore che ha rifiutato di considerare in maniera generale che una perizia di parte costituisca un mezzo di prova in virtù dell'art. 168 cpv. 1 CPC e non soltanto una perizia giusta l'art. 168 cpv. 1 lett. d CPC (cfr. consid. 2.5.3).

Di conseguenza, la giurisprudenza resa in materia di diritto delle assicurazioni sociali, quale la DTF 125 V 351, non vale quando il CPC trova applicazione. È piuttosto la giurisprudenza resa in materia di diritto privato che si applica, in virtù della quale la perizia di parte non ha qualità di mezzo di prova, ma costituisce soltanto una semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24; DTF 132 III 83).

Le allegazioni che si fondano su una perizia di parte sono generalmente considerate essere particolarmente motivate (substanziiert), di modo che la controparte non può contestare in maniera generica (pauschale Bestreitung) queste allegazioni, ma deve piuttosto precisare concretamente quali sono gli elementi e i fatti che contesta. Come semplice allegazione la perizia di parte può se del caso, insieme ad indizi sostenuti dalle risultanze processuali giusta l'art. 168 cpv. 1 CPC, dimostrare quanto asserito dall'assicurato. In assenza di indizi in tal senso, se sufficientemente contestata la perizia di parte si esaurisce invece in una mera allegazione per nulla dimostrata (cfr. consid. 2.6).

Nella fattispecie analizzata dalla nostra Massima Istanza, il Tribunale cantonale aveva ammesso la perizia di parte come mezzo di prova e soltanto fondandosi su questa perizia ha ritenuto quindi comprovato che il ricorrente fosse abile al lavoro.

Di conseguenza, il giudizio cantonale ha violato l'art. 168 cpv. 1 CPC nella misura in cui ha ritenuto che la perizia di parte fosse un mezzo di prova che permetteva di constatare la capacità di lavoro dell'interessato (cfr. consid. 2.6).

Il ricorso dell'assicurato è quindi stato accolto su questo punto e gli atti rinviati all'autorità di prima istanza per un nuovo apprezzamento delle prove tenendo conto dei principi posti a proposito delle perizie di parte (cfr. consid. 4 non pubblicato).

Va ancora evidenziato che con STF 4A_318/2016 del 3 agosto 2016 il Tribunale federale, al considerando 3.2, ha ribadito che in caso di presentazione di un referto medico, laddove si vuole contestarne il contenuto occorre censurarlo in maniera specifica e qualificata, apportando elementi oggettivi, non bastando una critica generica.

                             2.15.   Nel caso di specie questo Tribunale, dopo attento esame della documentazione medica agli atti, per i motivi che seguono fa proprie le conclusioni tratte dal cardiologo dr. med. PE 1, scartando invece i pareri formulati dal medico del lavoro dr. med. __________.

Da rilevare che, in sede di osservazioni conclusive, l'assicuratore malattia, preso atto delle convincenti spiegazioni fornite dal perito giudiziario, ha concordato con gli esiti dei suoi referti.

Il perito giudiziario ha infatti ben esposto, seppure in un primo momento in modo relativamente succinto, ma molto chiaramente e comprensibilmente, la natura degli episodi occorsi all'attore negli anni 2012, 2016 e 2017 rispettivamente l'origine dell'evento del 25 febbraio 2018 che ha portato alla necessità di impiantare un pace-maker bicamerale.

Soprattutto nell'ultimo complemento peritale del 24 febbraio 2020 il cardiologo ha spiegato in modo estremamente cristallino le ragioni che gli hanno fatto ritenere che per gli episodi del 2012, del 2016 e del 2017, laddove si è presentato un ECG normale, va esclusa una malattia del nodo sinusale. Il perito ha ben spiegato che trattandosi di una diagnosi semplice che viene posta con elettrocardiogramma, se fosse stata presente sarebbe già stata resa da chi ha avuto in cura l'attore in quei frangenti.

Invece, la necessità di impiantare un pace-maker è indipendente dalla realizzazione dei tre eventi di amnesia globale transitoria, che riguarda una diagnosi neurologica, poiché la malattia alla base dell'intervento al cuore risulta da una degenerazione del sistema elettrico cardiaco, in particolare del nodo sinusale. L'esperto ha chiarito che la malattia del nodo sinusale, sia essa causata da un problema degenerativo favorito dall'ipertensione o dalla malattia coronarica, è una patologia che non ha nulla a che vedere con l'amnesia globale transitoria, di origine neurologica.

Prova ne è che se si fosse trattato di una malattia del nodo sinusale già nel 2012 e che tale diagnosi non fosse stata allora individuata, il dr. med. PE 1 ha limpidamente illustrato che le probabilità di sopravvivenza dell'attore senza pace-maker fino al 2018 sarebbero state di neanche il 2%.

Per quanto concerne la diagnosi di epilessia focale individuata dal medico curante dr. med. __________, il perito ha espresso il forte sospetto clinico che i disturbi neurologici del 2012, 2016 e 2017 possano essere già stati crisi dell'epilessia focale, malattia che è più difficile da diagnosticare rispetto a una malattia del nodo sinusale, ma permetterebbe di riunire tutti i sintomi e gli episodi antecedenti sotto un unico cappello. I sintomi neurologici occorsi nelle tre citate occasioni, non oggettivabili, sono sintomi tipici dell'epilessia focale con assenze e, per il cardiologo, ciò fornisce un'ipotesi ben più probabile per spiegare gli episodi neurologici piuttosto che la malattia del nodo sinusale.

Riassumendo, nessuno dei tre eventi di amnesia ha contribuito all'insorgenza dell'episodio sincopale del 25 febbraio 2018 su arresto sinusale; essi non sono nemmeno in relazione con lo sviluppo di una malattia del seno coronarico con arresti sinusali. Infatti, l'arresto temporaneo del ritmo cardiaco che ha portato all'impianto del pace-maker bicamerale sinistro è un evento che è legato alla degenerazione del sistema elettrico cardiaco e che quindi non è in nesso di causalità con gli eventi di carattere neurologico occorsi nel 2012, il 19 gennaio 2016 a __________ e il 7 agosto 2017 a __________.

Nemmeno la diagnosi di epilessia focale è in relazione con l'arresto sinusale del 25 febbraio 2018, visto che essa spiega, semmai, gli episodi neurologici di assenza manifestati dall'attore in quelle tre circostanze.

Alla luce delle argomentazioni esposte, la scrivente Corte può quindi fare affidamento sui referti peritali del dr. med. PE 1, che adempiono validamente i criteri giurisprudenziali in materia, avendo esposto le diagnosi, la propria valutazione confrontandosi anche con il parere del medico interpellato dall'assicuratore malattia, e avendo risposto molto chiaramente ai quesiti peritali, risposte che l'esperto ha poi ulteriormente completato e ben spiegato in un secondo rapporto peritale.

Il TCA si attiene pertanto integralmente tanto al primo pervenuto il 5 novembre 2019 quanto al secondo complemento del 24 febbraio 2020, che vanno ritenuti entrambi chiari, completi e privi di contraddizioni.

Inoltre, le conclusioni a cui giunge il perito sono supportate dal parere del neurologo dr. med. __________, il quale ha anch'esso ritenuto che non vi sia alcuna correlazione tra la problematica neurologica dell'epilessia focale e quella cardiologica della sindrome tachi-bradicardica, delle pregresse sincopi e della posa di un pace-maker.

Va infine osservato che l'assicuratore malattia ha correttamente rilevato che la diagnosi di epilessia focale è emersa soltanto durante la fase peritale e che il dr. med. __________ ne ha appreso l'esistenza soltanto con l'ultimo complemento peritale. È solo a questo momento che egli ha concordato con il perito che la malattia del nodo sinusale e la malattia coronarica incipiente sono da ritenere completamente indipendenti dagli episodi di amnesia globale transitoria verificatisi in passato, i quali non possono avere condotto, anche secondo la sua esperienza, alla necessità di impiantare un pace-maker.

                             2.16.   Sulla scorta di quanto precede, considerato dunque che sia il perito sia il medico interpellato dall'assicuratore resistente hanno concluso senza alcun dubbio che l'arresto sinusale occorso il 25 febbraio 2018 è un evento che non si trova in nesso di causalità con gli episodi di amnesia globale transitoria manifestatisi prima della sottoscrizione della dichiarazione sullo stato di salute trattandosi di eventi di carattere neurologico che non hanno perciò nulla a che vedere con la degenerazione del sistema elettrico cardiaco che ha comportato l'impianto di un pace-maker, l'assicuratore malattia resistente non può essere liberato dal dovere assumersi i costi delle cure sorti a dipendenza della malattia cardiaca fino a al momento in cui la disdetta contrattuale per reticenza ha esplicato effetto (art. 6 cpv. 3 LCA).

Tale è la posizione anche dell'assicuratore malattia (doc. XXXI), che nelle sue osservazioni conclusive ha chiesto che la richiesta dell'attore volta al pagamento delle cure di cui ha beneficiato nel 2018 per i problemi cardiaci sia limitata a Fr. 12'376,50.

Questo importo discende dalla parte dei costi che non è già stata assunta dall'assicurazione malattia obbligatoria e con la quale parte attrice ha concordato in sede di udienza (Fr. 14'176,50), a cui ha poi dedotto l'ammontare di Fr. 1'800.- per le prestazioni sempre relative all'evento sincopale del 25 febbraio 2018, che però hanno avuto luogo dal 2 al 5 settembre 2018 (doc. R) e quindi dopo che gli effetti della disdetta del contratto assicurativo per reticenza erano già esplicati (15 maggio 2018).

La spiegazione di CV 1 trova l'integrale accordo del TCA e va pertanto qui tutelata integralmente.

Parzialmente vincente in causa, l'attore ha diritto a delle ripetibili, che però vanno riconosciute in misura ulteriormente ridotta, considerato che se il certificato del dr. med. __________ del 9 luglio 2019 fosse stato allestito in precedenza, l'assicuratore malattia avrebbe assunto i costi dell'intervento al cuore così come sopra indicati già al momento della loro insorgenza. Ciò avrebbe consentito al Tribunale di non far allestire una perizia giudiziaria e quindi di non generare costi inutili non solo a carico dello Stato, ma anche delle stesse parti in causa.

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell'attore.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                   1.   La petizione è parzialmente accolta.

                                    §   Di conseguenza, CV 1 è condannato a pagare le cure di natura cardiologica insorte il 25 febbraio 2018 e che si sono prolungate nel corso del 2018, ma limitatamente al 14 maggio 2018, per un importo totale di Fr. 12'376,50.

                                   2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'assicuratore malattia verserà all'attore l'importo ridotto di Fr. 1’600.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

                                   3.   Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna (art. 49 cpv. 2 LSA).

Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                          Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti