Raccomandata
Incarto n. 36.2007.131 TB
Lugano 6 maggio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 luglio 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25 giugno 2007 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. Nel 2007 RI 1, 1976, era affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure (doc. 1). Il 29 gennaio 2007 (doc. 2) il dr. med. dent. __________ ha trasmesso alla Cassa malati l'apposito formulario sulle constatazioni delle lesioni dentarie secondo LAMal, chiedendo la presa a carico della terapia necessaria prevista per la dislocazione palatale 23 con cisti follicolare e persistenza di 63, limitatamente però all'arcata mascellare.
L'ortodontista ha preventivato le sue prestazioni in Fr. 5'600.-, mentre l'estrazione dei denti 14 e 23 sarebbe stata eseguita dal dentista curante dell'assicurata, il quale avrebbe personalmente fatturato il suo lavoro.
1.2. Dopo aver sottoposto tale richiesta al suo medico dentista di fiducia, dr. __________ (doc. 3), il 15 marzo 2007 (doc. 6) la Cassa malati ha rifiutato di prendersi a carico il trattamento previsto, non essendo adempiuti i presupposti dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, poiché la dislocazione del dente 23 non provocava alcun fenomeno patologico né presentava pericoli imminenti per i denti adiacenti (doc. 4).
1.3. Con decisione su opposizione del 25 giugno 2007 (docc. A e 8) la Cassa malati ha respinto l'opposizione dell'assicurata erroneamente indirizzata al TCA (doc. 7), a motivo che anche il secondo medico dentista interpellato, dr. __________, ha escluso che i denti 21 e 22 possano essere danneggiati dalla dislocazione del dente 23, oltretutto preesistente da tempo; quindi non v'era una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
1.4. Il 24 luglio 2007 (doc. I) RI 1 ha inoltrato ricorso facendo valere che, a dire del suo ortodontista, il dente 23 presenta un elevato grado di rischio per la radice del dente 22 adiacente. Infatti, il follicolo che avvolge il dente 23 è ispessito e quindi capace di riassorbire nel tempo la radice dell'incisivo laterale, senza manifestazioni esterne né dolori, con rischio di perdere il dente 22. L'elemento di malattia, cagionata dal 23, è dunque presente.
1.5. Con risposta del 27 agosto 2007 (doc. V) la Cassa malati ha proposto di respingere la richiesta di assunzione dei costi del trattamento dentario allestito dal dr. med. dent. __________, poiché entrambi i dentisti a cui si è rivolta hanno escluso l'esistenza di una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, dato che la dislocazione del dente 23 non crea alcun problema allo sviluppo ordinato degli altri denti adiacenti come il riassorbimento delle radici, né provoca un evento patologico.
1.6. Il Tribunale ha richiamato il parere del secondo dentista fiduciario (doc. 9) e l'ha trasmesso, insieme al primo, all'ortodontista dell'assicurata (doc. IX). Le osservazioni di quest'ultimo (doc. X) sono state valutate dal dr. med. dent. __________, dentista di fiducia della Cassa malati (doc. XVI/1).
Sulla scorta dell'opinione del suo medico, la Cassa ha confermato la propria decisione (doc. XVI).
Il TCA ha nominato un perito e gli ha sottoposto dei quesiti (doc. XXII), sulle cui risposte (docc. XXIV) le parti hanno potuto pronunciarsi (doc. XXVIII). Questo Tribunale ha interpellato pure il medico dentista che ha estratto il dente 23 (doc. XXX), dando modo alle parti di esprimersi sulle sue risposte (doc. XXXIV).
considerato in diritto
2.1. L'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'art. 18 OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l'art. 19 OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d).
L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
2.2. In concreto, entrambe le parti hanno fatto riferimento all'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2. anchilosi,
3. lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2. fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1. sindrome dell'apnea del sonno,
2. turbe gravi di deglutizione,
3. asimmetrie cranio-facciali gravi.".
2.3. In merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie, non può limitarsi ad un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative.
2.4. Il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).
La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito, con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98) il Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato:
" (…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)"
In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali:
" (…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)"
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA K 89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391).
Con sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181), il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di una giovane assicurata che aveva chiesto l'assunzione dei costi, da parte dell'assicuratore, per una terapia al dente 13, che risultava dislocato (allacciamento chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino).
Dopo aver esperito alcuni accertamenti presso il medico curante della ricorrente ed aver esaminato la scarna documentazione medica prodotta dall'assicuratore, il Tribunale ha rilevato:
" Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare.
Il dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328), quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente 53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.
Da cui la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine estetico.
Gli scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione del dentista curante.
Va del resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la patologia di cui è affetta la paziente.
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
In concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore.
Tuttavia, come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets (estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi necessari successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.”
Il giudizio emanato il 6 dicembre 2006 (inc. 36.2006.104) da questa Corte riguarda il caso di un bambino nato nel 1993, i cui canini permanenti superiori erano dislocati palatalmente. Dopo aver proceduto all'estrazione di alcuni denti per favorire la normale eruzione dei due permanenti, uno solo dei due si è normalizzato mentre il secondo ha peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che minacciava le radici dei denti vicini ed era recuperabile solo mediante allacciamento chirurgico ed allineamento ortodontico con apparecchio multibande per la durata di 18 mesi. Il curante ha in seguito precisato che ci si trovava confrontati con una situazione patologica. Il follicolo dentale del canino superiore destro era dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni precedenti, e questo era un indizio che il processo era in sviluppo. Ciò significava che anche l'osso alveolare era già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui, verso le quali si dirigeva il movimento del canino, erano a grave rischio di riassorbimento. Le misure semplici adottate non erano state in grado di risolvere il problema.
Il TCA ha ritenuto convincenti le risposte fornite dal dentista curante, siccome egli era a conoscenza dell'anamnesi del paziente e delle sue sofferenze, ha accertato in maniera completa, motivata e convincente il sussistere di una patologia che necessitava l'intervento da parte di uno specialista. Gli attestati dei medici fiduciari, per contro, non erano particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermavano sul pericolo di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante e si limitavano a contestare, in maniera generale, le osservazioni di quest'ultimo.
Questo TCA ha quindi concluso che la condizione della grave malattia era adempiuta e che i costi dell'intervento al dente 13 dovevano essere di conseguenza assunti dall'assicuratore.
2.5. Nel caso di specie va pertanto esaminato se la terapia proposta dal dentista curante per una paziente con una dentizione definitiva è resa necessaria da un fenomeno patologico, che provoca dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, può rappresentare un rischio imminente di questo danno (DTF 127 V 328 e 391).
In concreto, il dr. med. dent. __________, specialista in ortodonzia SSO, il 29 gennaio 2007 (doc. 2) ha sottoposto alla Cassa malati dell'assicurata un formulario per le lesioni dentarie, in cui ha diagnosticato una dislocazione palatale 23 con cisti follicolare e persistenza di 63, chiedendo, sulla scorta dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, il riconoscimento del costo del trattamento - preventivato in Fr. 5'600.- al massimo -, a carico della LAMal:
" L'età della paziente e l'apparenza radiologica di 23 rendono insicuro l'esito di un'estrusione forzata di 23. L'affollamento e la protrusione dentoalveolare di entrambe le arcate consigliano una terapia di coordinazione con estrazione di 14, 23, 34, 44 dove la terapia dell'arcata mascellare verrebbe messa a carico LAMal, con l'elenco seguente:
- Documentazione iniziale, diagnosi, studio del piano di cura
- Estrazione di 14 e rimozione chirurgica di 23 (delega per entrambe a collega e preventivo separato)
- Apparecchiatura fissa mascellare completa e coordinazione intramascellare tramite chiusura gli spazi d'estrazione
- Retainer palatale su 13, 12, 11, 21, 22, 24 e placca di contenzione
- Documentazione finale
La terapia dell'arcata mandibolare rimane a carico della paziente."
Con certificato del 17 febbraio 2007 (doc. 4) il dr. __________, medico-dentista interpellato dall'assicuratore, ha affermato che:
" (…)
En réponse à votre demande du 5.2.2007, sur la base des documents reçus, (1 téléradiographies(s), 1 orthopantomographie(s), 12 diapositives, 4 radiographies intra-buccales, plan de traitement et devis) je vous fais part de mes conclusions:
Le traitement de ce patient ne relève pas des prestations prévues par l’OPAS.
En effet la dislocation ne provoque aucun phénomène pathologique ni ne représente de danger imminent pour les dents voisines."
Prima di emanare la decisione su opposizione del 25 giugno 2007, viste le lamentele dell'assicurata CO 1 si è rivolta ad un altro medico di fiducia, il dr. med. dent. __________, il quale si è così espresso:
" (…)
Diagnose
Gemäss Dr. __________ leidet Frau RI 1 an einer Tendomyopathie, welche er mit einer Michiganschiene therapieren will.
Laut KVG-Formular, ausgefüllt von Dr. __________, ist bei Frau RI 1 bei persistierendem Milchzahn 63 der Zahn 23 verlagert und retiniert.
Diskussion
Frau RI 1 leidet an einer Tendomyopathie, welche Dr. __________ zur Übernahme der Therapiekosten bei der CO 1 angemeldet hat.
(…)
Des Weiteren ist bei der 1976 geborenen Patientin bei persistierendem Milchzahn 63 der Zahn 23 im Gaumen verlagert und retiniert. Gemäss den Kiefermodellen vom 13.11.06 bestehen weitere gravierende kieferorthopädische und ästhetische Probleme, die einen grossen Behandlungsbedarf nach sich ziehen.
Laut Dr. __________ gibt es um den Zahn 23 eine Follikularzyste, welche die Nachbarstrukturen bedroht und somit gemäss Art. 17 a 2 KLV kostenpflichtig sein soll.
Die Stellungnahme von Dr. __________, Kieferorthopäde SSO zH. CO 1, Dr. __________, Vertrauenszahnarzt verneint dies, da die Verlagerung keine Pathologie aufweist und auch die benachbarten Zähne nicht schädigt.
Anhand des OPG's vom 15.05.06 und der 4 Röntgenbilder vom 13.11.06 – mit der Lupenbrille betrachtet – erkenne ich einen normalen, nicht erweiterten Follikularsack um die Krone des Zahnes 23. Der Parodontalspalt der davor liegenden Wurzeln der Zähne 22 und 21 ist normal breit und nirgends unterbrochen. Eine Wurzelresorption sowie eine pathologische Follikularzyste sind nicht erkennbar.
Meiner Meinung nach liegt hier kein qualifizierter Krankheitswert vor, wie er im Art. 17 a 2 KLV verlangt wird.
Auch eine Bedrohung der benachbarten anatomischen Strukturen wie u.a. Resorption der Wurzeln 22 und 21 ist – das Alter der Patientin in Betracht ziehend – und angesichts der schon lange bestehenden Verlagerung des Zahnes 23 auszuschliessen.
Schlussfolgerung
Ich empfehle der CO 1, die Kosten der Michiganschiene infolge Tendomyopathie nach Einsicht in die Krankengeschichte und daraus folgenden Bestätigung des Krankheitswertes zu übernehmen.
Die Übernahme der Kosten, die durch die kieferorthopädische Therapie von Dr. __________ entstehen, welcher sich auf Artikel 17 a 2 KLV beruft, ist wegen fehlendem qualifizierten Krankheitswert abzulehnen."
Pendente causa, il TCA ha interpellato il dentista curante, al quale ha sottoposto entrambi i summenzionati pareri medici per una presa di posizione, giunta il 5 febbraio 2008 (doc. X):
" (…)
Anche se l'esame delle radiografie con la lente per il collega Dr. __________ non dà adito a segnali di malattia, segnatamente danni alle radici degli incisivi o pericolo imminente per quelle stesse radici, questo non può essere considerato conclusivo dato che l'immagine è bidimensionale e non permette la verifica di tutta la superficie del margine parodontale. Il supposto fatto che non essendoci danni al momento non vi sia un pericolo imminente è vero per un buon numero di casi ma non per tutti. Si osserva per una minoranza di pazienti adulti che i denti dislocati apparentemente fermi riprendano a muoversi per motivi sconosciuti e riassorbano le radici di uno o più denti adiacenti fino a provocarne la caduta. Nel caso specifico della signora RI 1, che presenta 23 dislocato con cisti ingrossata, ho ritenuto che vi sia rischio elevato dato che i denti mascellari canini nella casistica sono quelli con la maggior aggressività.
Confermo che la terapia ortodontica proposta considera una situazione d'insieme e che la presenza del dente dislocato 23 è una parte della diagnosi. Sarebbe lecito chiedersi perché precedenti colleghi non abbiano compiutamente informato la paziente sul dente 23 in precedenza. D'altronde proprio il dente dislocato 23 ha dato origine al caso e determina la scelta terapeutica. (…)"
La Cassa malati, chiamata a presentare osservazioni in merito, ha richiesto all'ortodontista curante tutte le radiografie in suo possesso ed ha risottoposto l'intera documentazione al suo medico dentista di fiducia, dr. __________, il quale ha negato l'esistenza di una malattia qualificata e quindi la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi del trattamento ortodontico:
" Bei der Patientin RI 1 diagnostizierte Dr. __________ einen verlagerten Zahn 23 bei persistierendem Zahn 63. Er hat diesen unter KLV Artikel 17 a 2 im Januar 2007 bei der CO 1 angemeldet. Um den Zahn 23 habe sich eine Zyste gebildet, die eine Resorption an den Wurzeln der Zähne 22 und 21 hervorrufen könne und somit die Kostenübernahme der Behandlung durch die Krankenkasse rechtfertige.
Sowohl Kieferorthopäde Dr. __________ wie auch Vertrauenszahnarzt Dr. __________ konnten in Ihren Beurteilungen in den vorliegenden Röntgenbildern keine Zyste erkennen. Vielmehr handelt es sich um einen natürlichen Follikularsack, der die Krone des impaktierten Zahnes 23 umgibt.
Gemäss Expertengruppe, welche zu Handen des Bundesgerichtes ein Grundsatzgutachten erstellte, braucht es zur Kostenübernahme durch die Versicherten einen qualifizierten Krankheitswert wie z.B. Zyste oder Abszess. Zusätzlich kommt bei der Dentition in Entwicklung d.h. bis zum 18. Altersjahr die Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung dazu.
Bei der Patientin mit Jahrgang 1976 ist die Entwicklung der Zähne und der Kiefer schon lange abgeschlossen. Ein weiteres Wachstum oder Verlagern des Zahnes 23 ist mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Bestimmt sind die Zähne 22 und 21 vital. Eine Wurzelresorption hätte bei der Entwicklung des verlagerten Zahnes stattfinden müssen, ebenso die Bildung einer Zyste.
Auf den Röntgenbildern erkennt man einen durchgehenden Parospalt der Zähne 21 und 22, aber keine Follikularzyste um den Zahn 23.
Ein qualifizierter Krankheitswert im Sinne des KVG liegt nicht vor. Vielmehr besteht gemäss Kiefermodellen und den Fotos vom 13.11.06 ein grosser kieferorthopädischer und ästhetischer Behandlungsbedarf, wobei auch der verlagerte 23 angegangen werden soll.
Schlussfolgerung
Da bei RI 1 kein qualifizierter Krankheitswert vorliegt, besteht keine Kostenübernahmepflicht seitens der Krankenkasse."
2.6. A differenza dei due citati casi ticinesi trattati da questa Corte in passato, la controversia ora in oggetto non concerne una dentizione in fase di sviluppo, bensì una dentizione definitiva, avendo la ricorrente da poco compiuto 30 anni quando il suo ortodontista le ha consigliato il piano di cura qui in discussione.
Pertanto, come visto in precedenza, il TFA ha stabilito che affinché una dislocazione dentaria abbia valore di malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, per una dentizione definitiva essa deve avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un tale danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute dovuta ad una dislocazione, bensì è necessario che il pregiudizio alla salute sia qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Se tali condizioni sono adempiute, non occorre esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. La necessità di cura dentaria deve essere (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia, come ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli).
In concreto, l'ortodontista della ricorrente ha segnalato che il fatto che i medici dentisti fiduciari della Cassa malati non abbiano riscontrato danni alle radici degli incisivi o un pericolo imminente per le stesse dipende dalle radiografie bidimensionali, che non permettono la verifica di tutta la superficie del margine parodontale. Inoltre, è possibile che, per una minoranza di casi, i denti dislocati apparentemente fermi ricomincino a muoversi e riassorbano le radici dei denti vicini. Il curante ha intravisto un tale rischio per i canini dell'insorgente.
Per quanto concerne gli attestati dei medici fiduciari, se è vero che il referto allestito dal dr. med. dent. __________ è molto stringato (doc. 4), per contro i due pareri del dr. med. dent. __________ sono piuttosto dettagliati ed approfonditi. Entrambi i fiduciari, comunque, si sono espressi dopo avere esaminato la documentazione radiografica (una teleradiografia, una ortopantomografia, 12 diapositive e 4 radiografie intrabuccali).
In particolare, il primo attestato emesso il 27 aprile 2007 (doc. 9) dal dr. __________, espone la lista dei documenti su cui ha potuto basarsi per la sua valutazione, indica la diagnosi formulata dai dentisti curanti della ricorrente, ripropone le tesi dell'ortodontista curante e si esprime infine sulla terapia proposta da quest'ultimo, giungendo alla conclusione che non si è di fronte ad una malattia qualificata che deve essere presa a carico dalla Cassa malati ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
L'odontoiatra ha dapprima rilevato che oltre al problema del dente da latte 63 persistente ed al dente 23, dislocato ed incluso nel palato, l'assicurata presenta gravi problemi d'ortopedia mascellare ed estetici, che comportano la necessità di un trattamento ortodontico.
Basandosi sull'ortopantomografia del 15 maggio 2006 e sulle 4 radiografie del 13 novembre 2006, scrutate con la lente, il dentista ha poi riscontrato una sacca follicolare normale, ossia non ingrossata attorno alla corona del dente 23. Lo spazio parodontale delle radici dei denti 22 e 21 ha una larghezza normale e non è interrotto. Inoltre, non sono riconoscibili né un riassorbimento apicale né una cisti follicolare patologica. Data inoltre l'età dell'assicurata, è quindi da escludere una minaccia alle strutture anatomiche vicine come un riassorbimento delle radici dei denti incisivi 22 e 21.
Nel secondo certificato del 2 marzo 2008 (doc. XVI/1), il dr. med. dent. __________ ribadisce di non avere individuato alcuna cisti osservando le radiografie. Piuttosto, a suo dire, si tratterebbe di una naturale sacca follicolare che circonda la corona del dente 23, incluso. Vista l'età della ricorrente, i denti e la mascella sono già da tempo sviluppati, perciò il dentista fiduciario ha escluso con sicurezza un'ulteriore crescita e dislocazione del dente 23. È certo che i denti 22 e 21 sono vitali. Con lo sviluppo del dente dislocato si sarebbe dovuto avere un riassorbimento radicolare e la formazione di una cisti, mentre le radiografie mostrano solo la presenza di uno spazio parodontale dei denti 21 e 22, ma nessuna cisti follicolare attorno al dente 23.
2.7. Controversa, quindi, è la questione a sapere se attorno al canino dell'arcata mascellare 23 v'è una cisti follicolare - definita ingrossata dal dentista curante - oppure una naturale sacca follicolare.
Il TCA ha sottoposto questo quesito al dr. med. dent. __________ (doc. XVIII), il quale ha così risposto (doc. XIX):
" Ritengo evidente una cisti strutturalmente formata attorno al dente 23. Il formulario LAMal iniziale (che le allego in copia) già riportava questa diagnosi.
Una diagnosi definitiva richiederebbe l'esame istologico dei tessuti pericoronali del dente 23. (…)"
Vista la conferma della posizione del curante, il 30 maggio 2008 (doc. XXII) questo Tribunale ha quindi nominato il dr. med. dent. __________, membro SSO, quale perito e gli ha sottoposto questi quesiti:
" (…)
1. È possibile affermare con certezza, che RI 1 presenta una dislocazione o un soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia?
2. Esiste una cisti follicolare evidente e strutturalmente formata attorno al dente 23?
3. Sono dati, in concreto, gli estremi medico-dentistici contemplati all'art. 17 lett. a cifra 2 OPre?
4. Se sì, in che misura? Se no, perché?
5. Eventuali osservazioni. (…)"
Nel suo referto del 21 dicembre 2008 (doc. XXIV) il perito giudiziario ha così preso posizione:
" (…)
Ho ritenuto opportuno convocare la signora RI 1 per una valutazione clinica e radiologica per verifica di un dubbio sortomi durante la valutazione delle radiografie eseguite nel mese di novembre 2006 dal Dr. __________. Siccome la signora RI 1 ha iniziato durante l'estate 2008 le necessarie terapie lo stato clinico non mi permetteva una valutazione tempestiva, fatto questo che ha ritardato la stesura della mia perizia.
In data 17 dicembre 2008 ho visitato la signora RI 1 presso il mio studio ed ho potuto fare alcune radiografie della situazione intraorale.
Premetto che l'asportazione chirurgica del dente 23 è stata eseguita nell'estate 2008 dal Dr. __________ di __________ e che, purtroppo, non è stata eseguita una valutazione istologica dei tessuti circostanti la corona anatomica del dente 23 poiché l'operatore ha clinicamente ritenuto che si trattasse di tessuto follicolare.
Di seguito rispondo puntualmente alle domande che mi sono state poste:
1) La dislocazione del dente 23 è evidente su tutte le radiografie eseguite il 13 novembre 2006. Specialmente nelle radiografie intraorali, dopo attentissima valutazione con una lente, constato una leggera anomalia della forma dell'apice delle radici dei denti 21 e 22 e una minor lunghezza delle radici dei denti 21 e 22 rispetto ai denti contro laterali 11 e 12. Esiste quindi, a mio parere, un ragionevole dubbio che un fenomeno esterno ed indipendente abbia influenza sullo stato dell'apice della radice dei denti 21 e 22.
2) Attorno al dente 23 (incluso) si riconosce una struttura radiotrasparente, una diagnosi esatta sulla causa di questa constatazione radiologica (ciste o sacco follicolare?) è fattibile solo con una valutazione istologica dei tessuti. Una affermazione esatta sulla genesi del fenomeno radiologico, sulla base della sola radiografia, non è quindi fattibile.
3) Premesso che la dislocazione del dente 23 non viene assolutamente messa in dubbio e che uno sviluppo spontaneo in posizione corretta è da escludere visto lo stato e l'età della signora RI 1 bisogna determinare se esistono conseguenze derivanti da questa dislocazione dentale con la valenza di "malattia".
La valutazione radiografica da me eseguita il 17.12.2008 conferma i miei dubbi pocanzi espressi sulla base della attenta valutazione delle radiografie intraorali del 13.11.2006; e cioè che gli apici delle radici dei denti 21 e 22 presentano una anomalia nella forma, una minor lunghezza della radice del dente 21 rispetto al contro laterale dente 11 è pure evidente.
Gli estremi medici-dentistici contemplati nell'art. 17 a 2 Opre sono quindi dati.
4) La dislocazione del dente 23, indipendentemente dalla presenza o meno di una ciste, ha influito sulla situazione dell'apice della radice del dente 21 e del dente 22. Era ragionevole dubitare, nel mese di novembre 2006, che la situazione clinica del dente 23 avrebbe potuto degenerare aggravando ulteriormente lo stato delle radici dei denti 21 e 22. L'assenza di adeguata terapia (estrazione del dente 23) avrebbe potuto portare, con il tempo, addirittura alla perdita dei denti 21 e 22. L'estrazione del dente 23 ritenuto e le terapie ortodontiche conseguenti, come da art. 17 a 2 Opre, sono quindi indicate.
5) La valutazione radiografica delle radici dei denti potenzialmente coinvolti dall'anomalia della posizione del dente 23 era, sulla base delle radiografie del 2006, molto difficile. La mia valutazione è stata agevolata dal fatto di potere valutare radiologicamente lo stato dei denti 21 e 22 in assenza del dente 23."
La Cassa malati si è espressa su queste risultanze per il tramite del suo medico dentista di fiducia, dr. __________, il quale ha confermato che sulla base delle radiografie del 2006 non si riscontra una malattia grave prevista dall'OPre, mentre non ha potuto pronunciarsi riguardo alle radiografie eseguite nel 2008 non avendole ricevute (doc. XXVIII).
L'11 febbraio 2009 (doc. XXX) il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________ di __________, specialista in chirurgia-radiologia orale, che ha estratto il dente 23, chiedendogli quanto segue:
" (…)
1. A suo parere, come era la situazione dentaria di RI 1? V'era o no una cisti follicolare evidente e strutturalmente formata attorno al dente 23, dislocato?
2. L'ortodontista curante, dr. med. dent. __________, non l'ha avvisata della necessità di sapere – ai fini della presente causa, per una presa a carico da parte della cassa malati ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre - se si trattava di una cisti follicolare formata attorno al dente 23 oppure di una sacca follicolare?
3. Come mai non ha proceduto all'esame istologico dei tessuti pericoronali del dente 23 quando l'ha estratto nell'estate 2008?"
Il curante ha così risposto il 18 febbraio 2009 (doc. XXXIV):
" (…)
1. In generale la situazione dentaria della Sig.ra RI 1 è buona. Nella radiografia panoramica del 15.4.2008 si osserva nella mascella superiore a sinistra un canino dislocato ed incluso nell'osso. Il dente si trova sul lato palatale rispetto all'arcata dentaria; non ha riassorbito né la radice del dente 22 né quella del dente 21; non presenta nessun segno di eruzione. Nella radiografia non si evidenzia una cisti follicolare, radiologicamente non c'è la tipica zona scura (lumen) tra la corona del dente e l'osso.
Questa diagnosi è stata confermata pure durante l'operazione eseguita da me il 24.7.2008. La corona del dente 23 si trovava nella sua sacca follicolare molto fine, lo spazio non era allargato in modo patologico.
2. L'ortodontista Dr. __________ mi aveva informato che la Sig.ra RI 1 non accettava la decisione negativa del dentista di fiducia della sua cassa malati.
3. Un esame istologico del tessuto d'una sacca follicolare è necessario unicamente nei casi dove dalla radiografia si sospetta una certa patologia. Questo poiché istologicamente la sacca follicolare non si distingue dalla cisti follicolare. Ciò significa che l'istopatologo nel suo rapporto si basa su quello che il dentista gli comunica. Può soltanto confermare che il tessuto esaminato è in relazione con la diagnosi dell'odontoiatra. Ciò dimostra che la diagnosi di cisti follicolare viene emessa in base alla radiografia. Nel caso della Sig.ra RI 1 la radiografia non presenta i mutamenti correlati ad una cisti follicolare (vedi punto 1). Per questo motivo l'esame istologico sarebbe stato inutile, avrebbe unicamente contribuito ad aumentare i costi della salute. La mia decisione è concorde con la filosofia dell'università di Berna."
Questo Tribunale ha direttamente trasmesso al dr. med. dent. __________, medico di fiducia della Cassa malati, sia la presa di posizione del dr. med. dent. __________ sia la radiografia che egli ha eseguito (doc. XXXV).
Il 18 marzo 2009 (doc. XXXVI) il medico fiduciario si è espresso:
" (…)
In qualità di medico-dentista di fiducia del CO 1, all'inizio del 2008 ho ricevuto per esame l'incarto della signora RI 1. Ho all'epoca constatato che il dente 23 era dislocato con il dente da latte persistente nella maxilla. Nella mia presa di posizione del 2 marzo 2008, ho precisato che non era possibile assumere i costi del trattamento mediante l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in quanto l'affezione non aveva valore di malattia.
La sussistenza di un'affezione avente valore di malattia è una condizione richiesta in molte decisioni del tribunale federale ed è per questo che ho indicato alla cassa malati di rifiutare l'assunzione del trattamento. Nella dislocazione di denti, hanno valore di malattia, secondo gli esperti, l'ascesso, le cisti follicolari e il riassorbimento delle radici di denti vicini.
Nella sua lettera del 18 febbraio 2009, il Dr. __________, specialista in chirurgia orale, sollecitato dal Tribunale del Canton Ticino in merito al caso, conferma la posizione da me espressa. Quando ha estratto il dente 23 alla signora RI 1, infatti, non ha constatato né la cisti follicolare, né il riassorbimento della radice dei denti 22 e 21.
Tenuto conto di quanto precede, la richiesta di rimborso che la signora RI 1 ha inoltrato alla CO 1, deve essere rifiutata ai sensi dell'articolo 17 lett. a cifra 2 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre)."
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.9. Dalla documentazione raccolta dal TCA emerge innanzitutto che tutti gli specialisti sono concordi che il dente 23 era dislocato.
Tuttavia, ai fini di un'assunzione dei costi delle cure dentarie da parte della LAMal, occorre ancora che esse siano attinenti a delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio e che l'affezione abbia carattere di malattia.
Come visto, l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre prevede che le malattie dentarie quali le dislocazioni o il soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (come l'ascesso, la ciste) sono definite come malattie gravi e non evitabili.
Occorrono quindi due condizioni cumulative: da una parte, una dislocazione o il soprannumero di denti o germi dentari; d'altra parte, questa situazione deve causare una malattia.
Ora, il perito giudiziario nominato dal TCA, ha individuato sia la dislocazione del dente 23, sia una leggera anomalia della forma dell'apice delle radici dei denti 21 e 22 e una minor lunghezza delle radici dei denti 21 e 22 rispetto ai denti contro laterali 11 e 12.
Per quanto concerne la struttura radiotrasparente attorno al dente 23, egli ha affermato che senza una valutazione istologica dei tessuti è impossibile tracciare una diagnosi esatta (ciste o sacco follicolare) sulla base della sola radiografia.
Al proposito, il dr. med. __________, medico dentista che nell'estate 2008 ha estratto il dente 23, ha affermato che nella radiografia non si evidenziava una cisti follicolare, dato che radiologicamente non c'era la tipica zona scura tra la corona del dente e l'osso. Questa diagnosi è stata peraltro confermata anche durante l'operazione di estrazione, laddove è emerso che la corona del dente 23 si trovava nella sua sacca follicolare molto fine e lo spazio non era allargato in modo patologico.
Sulla scorta di quanto precede, d'avviso di questo Tribunale, le spiegazioni date dall'odontoiatra che ha valutato la radiografia panoramica del 15 aprile 2004 e che ha chirurgicamente estratto il dente 23 della ricorrente, vanno fatte proprie e devono essere poste alla base del presente giudizio.
Egli si è infatti trovato in una posizione privilegiata rispetto ai colleghi che l'hanno preceduto, dato che è stato l'ultimo a visitare l'assicurata ma, soprattutto, ha estratto il dente dislocato 23 ed ha quindi potuto verificare di persona l'esistenza o meno di una ciste follicolare attorno a questo dente, pronunciandosi così sulla natura della struttura radiotrasparente che attorniava il dente 23.
Tutto ben considerato, dunque, deve essere definitivamente ammesso che non v'era una ciste follicolare strutturalmente formata attorno al dente 23, dislocato.
Stanti così le cose, questo Tribunale conclude pertanto che la dislocazione dentaria del dente 23 non ha causato una malattia, essendo stata definitivamente esclusa la presenza di una ciste follicolare attorno ad esso.
Di conseguenza, siccome si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre deve essere negato.
Nel suo parere, però, il perito ha inoltre evidenziato la presenza di una leggera anomalia della forma dell'apice delle radici dei denti 21 e 22 e una minor lunghezza delle radici dei denti 21 e 22 rispetto ai denti contro laterali 11 e 12. Un fenomeno esterno ed indipendente avrebbe potuto influenzare lo stato dell'apice della radice dei denti 21 e 22.
Pertanto, l'esperto ha concluso che "Gli estremi medico-dentistici contemplati nell'art. 17 a 2 Opre sono quindi dati." (doc. XXIV risposta n. 3).
Dal profilo giuridico, invece, non vi sono gli elementi richiesti dalla legge e dalla giurisprudenza per potere giungere in specie alla stessa conclusione tratta dal perito giudiziario.
Come visto, infatti, occorre che una dislocazione sia patologica, ossia che crei degli ascessi, delle cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli).
Ciò stante, la circostanza che la dislocazione del dente 23 abbia influito sulla situazione dell'apice della radice del dente 21 e del dente 22 (doc. XXIV risposta n. 4) non rientra nei casi enumerati esaustivamente dal legislatore ed in particolare all'art. 17 lett. a cifra 2 OPre qui in esame.
Trattandosi di una dentizione definitiva, ciò che conta è soltanto la presenza di una dislocazione dentaria che causa una malattia nel senso indicato dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre e precisato nel tempo – come esposto - dall'Alta Corte.
Le particolarità del caso di specie accertate dal dr. med. __________ non configurano quindi i presupposti per ammettere l'esistenza di una malattia grave e non evitabile.
Occorre ancora evidenziare che entrambi i medici fiduciari della Cassa malati hanno più volte affermato che, vista l'età della ricorrente, la (sola) dislocazione del dente 23 non creava nessun problema allo sviluppo ordinato degli altri denti ed alle relative strutture anatomiche, come il riassorbimento delle radici dei denti 21 e 22, proprio perché era assente una malattia grave dovuta alla citata dislocazione.
Alla luce di tutta la documentazione medica raccolta agli atti, ed in particolare delle risposte date dal dr. med. dent. __________, il quale ha chiarito in modo inequivocabile la natura della struttura radiotrasparente attorno al dente 23 incluso, questo Tribunale deve concludere che la condizione della grave malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è adempiuta.
Pertanto, i costi del trattamento ortodontico proposto dal dr. med. __________ per la cura dell'arcata mascellare della ricorrente che sono sorti e/o che sorgeranno dalla sua scelta terapeutica, non vanno assunti dall'assicuratore malattia, poiché non è data l'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Tutto ben considerato, quindi, il ricorso deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti