Raccomandata
Incarto n. 36.2005.21
Lugano 10 novembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 gennaio 2005 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
In fatto
A. RI 1, domiciliato a __________, nato nel 1955, era direttore amministrativo e contabile di una società comprendente 4 collaboratori ed in parte attivo professionalmente in maniera autonoma quale consulente. Il datore di lavoro, __________, azienda agricola con sede prima a __________ ed ora a __________, ha concluso un contratto collettivo contro la perdita di guadagno con l’assicuratore malattia CO 1, contratto sottoposto alla LAMal, ed avente per oggetto la perdita di guadagno dopo un termine d’attesa di 30 giorni e con guadagno assicurato fissato all’80% del salario soggetto all’AVS. Il 12 marzo 2003 RI 1 è incorso in un incidente mentre stava visitando una stalla, egli è scivolato urtando con forza la fronte contro la porta della stalla stessa.
A seguito dell’evento il signor RI 1 ha lamentato dolori alla testa (cefalee) e conati di vomito. Il caso è stato segnalato, quale caso bagattella, all’assicuratore infortuni __________. L’assicuratore LAInf, con decisione 9 novembre 2004 rimasta senza contestazione, ha rifiutato le sue prestazioni successive all'agosto 2003, rinunciando a ripercuotere quanto versato in più, alla luce di un rapporto dettagliato fatto allestire dal prof. Dott. Med. __________ dell’Università di __________, e ciò dopo che il dott. __________ aveva espresso “dubbi circa la causalità tra i disturbi … e l’incidente del 12 marzo 2003”. La __________ ha rifiutato le prestazioni indicando assenza di “substrato organico” a spiegazione dei disturbi del paziente, negando quindi il nesso causale tra evento e preteso danno.
Il 21 dicembre 2004 CO 1 ha respinto la richiesta 27 ottobre 2004 dell’assicurato di versare indennità per perdita di guadagno in conseguenza all’evento del 12 marzo 2003 e ciò a partire dal 1 ottobre 2004 (data di cessazione del versamento da parte dell’assicuratore infortuni di indennità). La decisione formale è stata confermata con decisione su opposizione del 27 gennaio 2005 che si fonda sostanzialmente sul rapporto medico del prof. __________ allestito su richiesta della __________.
B. Con atto del 25 febbraio 2005 e con il patrocinio del RA 1 RI 1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni contestando le conclusioni cui giunge il prof. __________, indicando certificazione del dott. __________ indicante inabilità lavorativa totale ancora nel febbraio 2005, la persistenza delle cefalee nonché la difficoltà di concentrazione e la volontà speculativa della CO 1. Il ricorso evidenzia poi le difficoltà economiche in cui versa l’assicurato e l’intervento del dott. __________, psichiatra, che ha prescritto medicamenti come alla ricetta prodotta in copia agli atti. L’assicurato ha anche postulato al Tribunale prestazioni anticipate ai sensi dell’art. 70 LPGA. Dal canto suo l’assicuratore, con atto dell’8 aprile 2005, propone di respingere il ricorso con argomenti che, se necessario, verranno ripresi in corso di motivazione. Il giudice delegato ha acquisito agli atti (con lettera 12 aprile 2005) le certificazioni mediche e gli atti medici posti alla base del rapporto del prof. __________ del 5 agosto 2004, documentazione messa a disposizione del ricorrente (scritto 14 aprile 2005 del TCA).
RI 1, per il tramite del patrocinatore, ha fatto pervenire ulteriore documentazione medica (con scritto del 17 maggio 2005) in merito alla quale l’assicuratore ha potuto esprimersi ed il 19 maggio 2005 il Giudice delegato ha posto al dott. __________ precise domande. In pari data al Prof. Dott. __________ sono stati posti quesiti di complemento alla perizia consegnata agli atti. Il dott. __________ ha preso posizione in merito alle richieste del Tribunale evidenziando una incapacità lavorativa al 75% del ricorrente (doc. XX). Alla luce delle emergenze di natura psichiatrica, e vista la giurisprudenza del TFA in materia (sentenza 20 aprile 2005 in re C.; K 154/03), il Giudice delegato ha chiesto al dott. __________, psichiatra FMH a __________, l’erezione di una perizia sottoponendo allo stesso specifici quesiti complementati dalle parti (doc. XLVIII del 4 agosto 2005). Nel frattempo il prof. __________ ha comunicato che, dagli ulteriori accertamenti svolti, non sono emersi elementi tali da mutarne la sua valutazione del 5 agosto 2004 (doc. XXXV dell’8 luglio 2005). Il dott. __________ ha fatto pervenire il suo dettagliato referto al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni il 22 settembre 2005 ed in merito le parti hanno potuto esprimersi. Senza chiedere completazioni CO 1 ha indicato di condividere l’opinione del perito (e conseguentemente quella del dott. __________) quo all'esistenza di una incapacità lavorativa (al 75%) protrattasi sino al 3 giugno 2005 e ciò dal 27 gennaio precedente.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel merito
2. Con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali (materiali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 129 V 4 consid. 1.4; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa G.T. SA, H 257/03 consid. 2.1 pag. 3; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4). Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali (formali), in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (DTF 130 V 4 consid. 3.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; SVR 2003 IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2).
In concreto, il versamento di indennità giornaliere per perdita di guadagno è la conseguenza di un evento sopraggiunto nel il 12 marzo 2003. Per cui, sia per quanto concerne l'aspetto procedurale che per le norme materiali, trovano applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative modifiche dal 1° gennaio 2003.
3. Il ricorrente chiede l’annullamento della decisione impugnata ritenendo la sua incapacità lavorativa data in misura totale con conseguente condanna dell’Assicuratore resistente al versamento di indennità per perdita di guadagno conformi alle pattuizione in misura piena.
Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà. Nel caso concreto, il Regolamento dell’assicuratore CO 1 in materia di indennità per perdita di guadagno secondo la LAMal all'art. 11.1 prevede che il diritto all'indennità giornaliera nasce in caso di incapacità lavorativa di almeno il 50%.
4. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozial- versicherungsrecht, T. I, pag. 286 segg.).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c). Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato. In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute.
Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili. Del resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (PETER, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
5. Nel caso concreto come detto occorre accertare l’eventuale esistenza di una inabilità lavorativa del ricorrente a partire dal 1 ottobre 2004. In corso di istruttoria il giudice delegato ha acquisito le certificazioni e gli atti medici stesi successivamente all'infortunio del 12 marzo 2003, documenti utilizzati e posti alla base del rapporto medico specialistico allestito su incarico della __________ da parte del Prof. Dott. Med. __________ dell’Università di __________, specialista in neurologia e responsabile della clinica neurologica dell'Università di __________. Non è stata ordinata una nuova perizia specialistica ma al Prof. __________ è stato sostanzialmente chiesto se, alla luce delle emergenze successive al suo referto peritale del 5 agosto 204, vi era un motivo di riesame del suo rapporto. Il professionista ha analizzato dettagliatamente quanto trasmessogli, ha postulato ulteriormente la trasmissione di dati specifici ed ha concluso – con scritto 8 luglio 2005 – che “ergeben sich … keine Gesichtspunkte, welche die Schlussfolgerungen meines neurologischen Gutachten vom 5. Agugust 2004 verändern lassen müssten”. La valutazione è stata genericamente criticata dal ricorrente che ha rimproverato al professore zurighese di avere omesso di considerare gli esiti di un elettroencefalogramma eseguito nella primavera del 2005.
6. In merito alle certificazioni mediche occorre ricordare come, affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
Occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Infine, circa la perizia giudiziaria, va rammentato che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V 161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130). Egli può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria. Va tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).
Va ancora ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. In una sentenza del 10 luglio 2003 nella causa C. (U 168/02) l'Alta Corte ha così riassunto la propria giurisprudenza relativa dell'apprezzamento delle prove, trattandosi di perizie o certificati medici:
" (…)
3.1 Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal fédéral des assurances a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des preuves, notamment dans le domaine médical. Il a rappelé que selon le principe de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge apprécie les preuves sans être lié par des règles formelles. Le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre.
L'élément déterminant pour la valeur probante d'un certificat médical n'est ni son origine ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
3.2 Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, la jurisprudence a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux.
3.2.1 Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale.
3.2.2 Lorsque, au stade de la procédure administrative, une expertise confiée à un médecin indépendant est établie par un spécialiste reconnu, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que l'expert aboutit à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé.
3.2.3 En outre, au sujet des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier.
3.2.4 Toutefois, le simple fait qu'un certificat médical est établi à la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante. Une expertise présentée par une partie peut donc également valoir comme moyen de preuve. En vertu des principes énoncés par la jurisprudence concernant l'appréciation des preuves, le juge est tenu d'examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal. Cette jurisprudence s'applique aussi lorsqu'un assuré entend remettre en cause, au moyen d'une expertise privée, les conclusions d'une expertise aménagée par l'assureur-accidents ou par un office AI. (…)"
Infine, a proposito delle perizie di parte, in una sentenza del 7 agosto 2003 nella causa O (I 656/02) l'Alta Corte ha ancora ricordato che:
" Force est de constater que si cette expertise – privée – n'a pas la même valeur que des expertises mises en oeuvre par l'office recourant, elle comprend une anamnèse détaillée, se prononce sur les plaintes de l'assurée, repose sur l'observation clinique de l'assurée, est exempte de contradictions et contient des conclusions claires, de sorte qu'elle est propre à mettre en doute sur les points litigieux (diagnostic et capacité de travail) l'opinion et les conclusions de la doctoresse B. (ATF 125 V 354 consid. 3c)."
7. Nel caso concreto CO 1 ha fondato la sua decisione sulle conclusioni del Rapporto medico chiesto dalla __________ al prof. __________ il quale, oltre ad essere uno specialista in materia è anche docente universitario nella branca di cui qui si tratta. Le qualifiche del prof. __________ appaiono allora decisamente complete e valide per fondare una sua specifica competenza in materia. Non solo. Egli ha analizzato con attenzione e valutato non solo tutti i rapporti medici e gli atti medici a sua disposizione, in particolare le certificazioni del dott. __________ (curante dell’assicurato), le indicazioni del dott. __________, i raggi eseguiti presso l’Ospedale __________ ecc., e meglio nel dettaglio:
i certificati medici dott. __________ 14 marzo 2003; 9 maggio 2003; 5 giugno 2003 e 11 luglio 2003
- Schädel-CT cranico __________ Ospedale __________ 6 giugno 2003
- Rx Colonna vertebrale all'altezza del collo (Halswirbelsäule) Dr. __________ Ospedale __________ 25 giugno 2003
- CT della colonna vertebrale all'altezza lombare (CT der Lumbarwirbersäule) del Dr. __________, Ospedale __________, 18 luglio 2003
- Rapporto intermedio LAINF dr. med. __________, 22 luglio 2003
- Rapporto/Referto Dr. __________, FHM in medicina interna (a.a. __________) dell'11 agosto 2003
- Rapporto/Referto Dr. __________ FMH Neurologia 10 settembre 2003
- Rapporto/Referto Dr. __________ (a.a. __________) 10 novembre 2003
ma ha pure personalmente visitato il ricorrente ed eseguito specifici esami in favore della comprensione del problema e della sofferenza del signor RI 1 al momento della visita il 9 giugno 2004. Ebbene lo specialista ha redatto il suo rapporto, in maniera del tutto indipendente, per l’assicuratore infortuni che inizialmente si è occupato della fattispecie e che, sulla scorta di tale rapporto, ha emesso una decisione formale che l’assicurato non ha impugnato e che neppure l’assicuratore malattie – dopo esame della fattispecie – ha contestato. Il rapporto del prof. __________ dopo avere analizzato in maniera completa i rapporti medici e gli esami eseguiti, ed ancora dopo avere recepito le indicazioni del paziente e svolto personali osservazioni, alle pagine da 6 a 9 pone la seguente diagnosi e fornisce le seguenti specifiche:
" 49 jähriger Patient in gutern Allgemeinzustand, afebril. Grösse 179 cm, Gewicht 101 kg. Blutdruck 160/95 mmHg, Puls 60/min, regelmässig Herztöne rein, keine Herzger usche. Vesikuläres Aterngeriiusch, keine Zusatzgerusche. Abdomen weich, keine pathologischen Resistenzen. Nierenlager frei. Leichte, nicht schmerzhafte Einschrankung der Seitwärtsdrelhung im HWS-Bereich (Reduktion von ca. 20 bis 30 %), mit minimaler lokaler Druckdolenz.
(…)
Bei diesem Ambidexter ist die Orientierung normal und die Anamnese präzis. Sprache, Antrieb, Verhalten und Stimmung während der Untersuchung unauffällig. Keine Tendenz zur Bagatellisierung oder Dramatisierung der Beschwerden.
Kaffeegeruch wird spontan erkannt. Nahvisus korrigiert 0,5 bis 0,6 beidseits. Minimer Exophtalmus rechts. Fundus mit scharfer Pupille und normaler Rirbung. Gesichtsfeldprüfung bei Konfrontation ohne Auffälligkeiten. Okulomotori, (Foiyebewe-unyzen, Sakkaden) erhalten. kein Spontan- odor Blickrichtungsnystagmus. Pupillen isokor, normoreagierend auf Licht (direkt, konsensuell). Sensibilität für Berührung und Schmerz im Gesichtsbereich erhalten. Symmetrische Mimik. Fingerschnippen an beiden Ohi-en erkannt, Weber nicht lateralisiert. Sprechen und Schlucken unauffällig, Gaumensegel mittelständig. Würgreflex beidseits aussbar, normale Innervation der Mm. trapezius und sternocleidomastoideus beidseits. Zungenprotrusion unauffällig und -beweglichkeit erhalten. Im Bereiche der Extremitäten Positionsversuche gut gehalten, normales Finger- bzw. Zehenspiel. unauffällige Trophik und Tonus, keine Paresen bei Einzelprtifung, keine unwillktirlichen Bewegung. Finger-Nasen- und Kniehacken-Versuch zielsicher beidseits. Das Reflexbild ist mittellebhaft, symmetrisch, keine Pyramidenzeichen. Lediglich der ASR rechts erscheint etwas schwächer als links. Sensibilität für Berührung, Schmerz, Temperatur, Lagesinn und Vibrationssinn (6/8 bipedal, 7/8 bicarpal) unauffällig, normal. Das Zahlenerkennen ist normal an den Handrücken und Fussrücken beidseits. Stereognose ebenfalls normal (Münze und Büroklammer mit beiden Händen separat erkannt). Stand (auch mit geschlossenen Augen), Einbeinhüpfen beidseits unauffällig, normales Aufrichten aus der Hocke. Gang (auch Fussspitzen und Fersen), Blindgang und Blindstrichgang unauffällig, normal.
Neuropsvchologisches Teilgutachten (fecit Dr. __________, Neurologische Klinik und Poliklinik __________, 9.6.2004):
Unauffällige Befunde, auffällig lediglich ein vorzeitiger Abbruch bei einer Konzentrationsaugabe bei zunehmendem Kopfdruck und Angst von Schmerzexazerbation (siehe detaillierter Bericht als Beilage).
(…)
Genaue Diagnose: Migräneforme Kopfschmerzattacken, bei Status nach Kopftrauma, ohne Hinweise auf eine zugrundeliegende strukturelle Läsion im Kopf-Hirnbereich.
Die Kopfschmerzen sind nicht klar klassifizierbar. Sie sind, sowohl für eine Migräine als auch für chronische posttraumatisehe Kopfschmerzen oder Spannungskopfschmerzen nicht ganz charakteristisch (diagnostische Kriterien nicht erfüllt).
Ungewöhnlich hierbei ist u.a. die Angabe einer Auslösung der Attacken lediglich durch intellektuelle Tätiekeiten, welche anderseits mit visuellen aber auch mentalen Aktivitäten assoziiert sein müssen." (Doc. C)
In merito alla sofferenza del ricorrente l’esperto ha ritenuto le difficoltà di concentrazione e di lettura dopo poco l’inizio dell'attività lavorativa da parte del signor RI 1, ha considerato in sostanza quanto ancora contenuto nel ricorso in discussione e relativo ai disturbi presentati dal ricorrente. Il prof. __________ ha concluso come nel caso in esame RI 1 presentasse dolori alla testa (cefalee) dal periodo dell'incidente senza potere accertare con precisione l'origine ("Die Kopfschmerzattacken sind nicht mit Sicherheit klassifizierbar"). Il professionista ha indicato come inabituale la "Auslösung der Attacken" ed ha ritenuto, quo alla capacità lavorativa, che il ricorrente non presentasse una incapacità lavorativa superiore al 30% e quindi fosse abile al lavoro nella sua specifica attività professionale nella misura del 70%. Più specificatamente il medico incaricato ha indicato come "Aufgrund der Kopfschmerzattacken liegt zur Zeit eine 20-30% Arbeitsunfähigkeit als Verwalter vor".
Il fatto che il medico specialista incaricato non dall’assicuratore malattia qui controparte del ricorrente ma dall’assicuratore infortuni (la cui decisione di cessare le prestazioni non è stata contestata proprio sulla scorta del rapporto del prof. __________) indichi che nella specifica attività professionale svolta dall’assicurato l’abilità lavorativa sia al 70-80% imporrebbe la reiezione del ricorso se si facesse riferimento solo a questa specifica patologia. Il rapporto medico, lo si ribadisce appare completo, dettagliato, specifico, preciso, reso dopo valutazione del materiale medico a disposizione, dopo visita e specifico esame del 9 giugno 2004 e dopo adeguata e motivata ponderazione. Lo stesso trova sostanziale riscontro nelle certificazioni del dott. __________ che indica un'incapacità lavorativa del 50% prima della valutazione __________. Al rapporto del prof. __________ non può essere validamente contrapposto il certificato allestito dal dott. __________, medico specialista in medicina interna FMH, che ha semplicemente redatto una attestazione generica di inabilità lavorativa al 100% senza nella sostanza neppure indicare la diagnosi, i motivi per cui l’assicurato sarebbe inabile al lavoro alla luce della certificazione resa dal prof. __________, e quindi senza analisi e discussione del rapporto del docente universitario esperto in materia. Lo scarno certificato del dott. __________ indica soltanto l’insorgere di cefalee con difficoltà di concentrazione dopo l’inizio del lavoro a computer rispettivamente dopo l’inizio della lettura, circostanze queste non nuove ed analizzate ampiamente dal prof. __________. La valutazione del medico curante dott. __________ appare poco approfondita, non specificata nel dettaglio, non frutto di specifici esami e dettagliate valutazioni. Questo giudice deve quindi ritenere la valutazione del prof. __________ e le sue conclusioni relative alla capacità lavorativa riferite alla professione stessa svolta dal signor RI 1. Queste conclusioni vengono fatte proprie da questa Corte anche alla luce dell’ulteriore approfondimento eseguito dal professore. __________ si è avvalso dell’ulteriore documentazione medica posta a sua disposizione ed ha ribadito le conclusioni contenute nel suo rapporto con scritto dell’8 luglio 2005. Il ricorrente ha frapposto, a tale ulteriore presa di posizione, generica e scarna critica. Per RI 1 il prof. __________ non avrebbe considerato un EEG “della primavera di quest’anno” senza però precisare in cosa questo esame contraddirebbe le attestazioni fondate sull’esame di risonanze magnetiche e TAC eseguite dal docente universitario e cosa l’esame apparentemente omesso permetterebbe di accertare in più rispetto a quanto già verificabile da tutto il materiale a disposizione. L’incapacità lavorativa essendo fissata tra il 70 e l’80% per questa patologia RI 1 non ha diritto a prestazioni. Infatti a norma dell’art. 11 del Regolamento relativo all’assicurazione per perdita di guadagno della CO 1 il limite per le prestazioni è stato fissato al 50% della capacità lavorativa dell’assicurato.
8. Al riguardo della valutazione del rapporto allestito dal prof. __________ va ancora rammentato come, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata). Questa valutazione impone rinuncia all’allestimento di una perizia neurologica specifica essendo gli atti sufficientemente completi ed adeguatamente specifici e dettagliati.
9. RI 1 ha visitato un medico psichiatra il 27 gennaio 2005, proprio il giorno in cui CO 1 ha emanato la decisione su opposizione qui in discussione. Egli si è rivolto la dott. __________ (in questo senso il certificato doc. G3) vedendolo sino al 13 maggio 6 volte. Il medico ha prescritto una terapia medicamentosa. A domande del giudice delegato del 19 maggio 2005 il professionista di __________ ha precisato che, per quanto a lui noto, RI 1 non aveva in precedenza visitato psichiatri, che il suo intervento era derivato dai noti disturbi ed egli aveva potuto accertare – da un punto di vista psichiatrico – un episodio depressivo di media entità con umore abbassato, perdita di energia, aumentata affaticabilità, perdita dell’autostima, difficoltà del sonno e tensione psicomotoria (doc. XX del 3 giugno 2005). Alla luce di tale descrizione il Tribunale ha ordinato l’erezione di una perizia psichiatrica affidata al dott. __________ (incarico del 5 luglio 2005, doc. XXXII e quesiti del 4 agosto 2005 doc. XLVIII). Il professionista ha incontrato l’assicurato ed ha stilato – dopo esame della documentazione medica disponibile – un referto peritale in data 22 settembre 2005. Le conclusioni del rapporto appaiono significative e confermano nella sostanza quanto indicato dal dott. __________ nel suo scritto al Tribunale citato. In particolare il dott. __________ in sede di risposta ai quesiti peritali ha indicato l’esistenza – a livello psichiatrico – di una pregressa reazione depressiva di media gravità consecutiva alla separazione coniugale. In sostanza il medico ha escluso una relazione tra lo status patologico psichiatrico e l’evento del marzo 2003 o le sequele dello stesso rispettivamente ancora con la conflittualità instauratasi con gli assicuratori. La tensione con la moglie, da cui si è separato (comunque la situazione si starebbe risolvendo come attesta la perizia), sarebbe causale nella depressione diagnosticata. Il medico fa risalire l’esistenza di tale patologia dal “febbraio 2005 in poi” (pag. 15) per poi precisare meglio di condividere l’esistenza di una incapacità lavorativa di RI 1 dal 27 gennaio 2005 (momento in cui il ricorrente è stato preso a carico dal dott. __________) sino al 3 giugno 2005. Successivamente al 3 giugno 2005 il ricorrente non presenterebbe patologie – a livello psichiatrico – tali da inibire la sua capacità lavorativa. Il dott. __________ precisa poi che “Non evidenzio IL prima della presa di contatto con il dott. __________ e dal suo ultimo certificato di giugno 2005” . In sostanza quindi nessuna inabilità lavorativa se si esclude una incapacità al 75% (percentuale ritenuta dal dott. __________) dal 27 gennaio (come si ripete data di emanazione della decisione su opposizione) sino al 3 giugno 2005. Questa inabilità lavorativa è stata d’altronde ammessa e riconosciuta dalla stessa amministrazione nel suo scritto doc. LII al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. Il dott. __________ ha adeguatamente motivato il suo rapporto, ha individuato nel conflitto con la moglie intervenuto a fine gennaio / inizio febbraio 2005 la causa della depressione presentata ed ha individuato la fine dell’inabilità lavorativa con precisione argomentando adeguatamente le sue conclusioni. Il ricorrente ha condiviso le considerazioni peritali senza apportarvi commento o contestazione anche solo minima o parziale. Come per la valutazione del Prof. __________ anche per la perizia del dott. __________ valgono le medesime considerazioni. La valutazione è completa, preceduta da un contatto diretto e personale, non è contraddetta dalla valutazione del curante ed è sorretta da solida motivazione. Questo Tribunale fa proprie le conclusioni del dott. __________ e ritiene comprovata una incapacità lavorativa per cause di natura psichiatrica, oltre a quelle di natura organica ritenute dal prof. __________, dal 27 gennaio al 3 giugno 2005. L’IL di natura psichiatrica presenta un grado del 75%.
10. Alla luce di quanto precede va ritenuto che CO 1 non poteva essere a conoscenza dell’esistenza della patologia inabilitante la capacità lavorativa dell’assicurato nata proprio al momento dell’emanazione della decisione su opposizione. Va qui evidenziato come secondo costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve comunque limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, in casu proprio il 27 gennaio 2005, ritenuto che i fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102). In concreto il TCA deve pertanto prendere in considerazione la malattia insorta contestualmente all'emanazione della decisione su opposizione e conseguentemente l'assicuratore deve prendere in conto gli ulteriori accertamenti medici (cfr. anche STCA del 1. settembre 2004, 36.2003.65 e STFA del 27 ottobre 2004 (I 65/03) e contrario). Alla luce delle considerazioni precedenti il ricorso va allora parzialmente accolto e la decisione annullata con il rinvio degli atti all’assicuratore CO 1 per l’emanazione di una nuova decisione che consideri le patologie ritenute nel corso delle motivazioni, il loro carattere invalidante e decida l’erogazione di prestazioni in favore dell’assicurato per il periodo dal 27 gennaio al 3 giugno 2005. In precedenza a tale periodo, ossia dal 1 ottobre 2004 e sino e compreso il 26 gennaio 2005, non è invece dato un obbligo prestativo dell’assicuratore.
11. In sede di impugnativa RI 1 ha postulato il versamento di prestazioni anticipate a norma dell'art. 70 LPGA. L'art. 70 cpv. 1 LPGA prevede che l'avente diritto può chiedere di riscuotere una prestazione anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al debitore delle suddette prestazioni. Per il cpv. 2 lett. a sono tenute a versare prestazioni anticipate per le prestazioni in natura e le indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell'assicurazione contro le malattie, dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare o dell'assicurazione per l'invalidità è contestata: l'assicurazione contro le malattie.
L'art. 71 LPGA prevede che l'assicuratore tenuto a versare prestazioni anticipate eroga le prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua attività. Se il caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare gli anticipi entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni. Sul tema il TCA si è espresso in una recente sentenza, con particolare riferimento al coordinamento delle prestazioni, del 12 luglio 2004 (36.2004.12). Nel caso concreto comunque il problema delle prestazioni anticipate non sussiste non essendovi contrasto tra due assicuratori sociali in merito a prestazioni. Da un lato l’assicuratore infortuni ha emanato, con decisione non contestata, il suo provvedimento relativo alle pretese dell’assicurato e le prestazioni che l’assicurato pretende non appaiono incontestate. In altri termini il dubbio qui non era quello a sapere quale assicuratore debba versare prestazioni certamente dovute ma se le prestazioni stesse siano dovute dall’assicuratore malattia.
12. Come detto dunque il ricorso va parzialmente accolto, la decisione annullata e gli atti rinviati ad CO 1 affinché emani una nuova decisione sul suo obbligo prestativo limitato al periodo 27 gennaio – 3 giugno 2005. Alla luce dell’esito del gravame, comunque solo parzialmente favorevole al ricorrente, si giustifica il riconoscimento di ripetibili parziali in suo favore siccome debitamente rappresentato e patrocinato. Non si fa quindi carico di tassa di giustizia e spese al ricorrente ed allo stesso CO 1 verserà, a titolo di ripetibili, l’importo di CHF 500.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso 25 febbraio 2005 formulato da RI 1, _____, è parzialmente accolto nel senso dei considerandi. Di conseguenza le decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’assicuratore sociale malattia CO 1 di __________ affinché decida l’erogazione di prestazioni in favore dell’assicurato per il periodo corrente tra il 27 gennaio ed il 3 giugno 2005.
2.- Non si percepiscono tasse e spese. CO 1 verserà al ricorrente l’importo di CHF 500.— a titolo di ripetibili parziali.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti