nRaccomandata
Incarto n. 36.2003.51 IR/cd
Lugano 9 luglio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 30 maggio 2003 di
__________
contro
Cassa malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, __________ 1980 domiciliata a __________, è assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa Malati __________. La copertura prevede una franchigia minima di CHF 230.-, il premio mensile fissato per la copertura assomma a CHF 254.— per l’anno 2003 (dall’importo va dedotto il rimborso della tassa ambientale).
__________ beneficiava nel 2000 anche di una copertura complementare combinata d’ospedalizzazione ed altra definita __________.
Con atto del 30 maggio 2003 __________ si è rivolta a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando una denegata giustizia poiché l’assicuratore, nonostante ripetute richieste scritte, non avrebbe emanato una decisione formale impedendole di avviare un contenzioso giudiziario. Nel suo allegato la ricorrente ha indicato di avere avuto negli ultimi 3 anni difficoltà nel pagamento dei premi e per potere ”fare il punto alla situazione” la signora __________ ha chiesto ad __________ di farle avere un “conteggio sul dare avere tra me e loro”. La Cassa non avrebbe dato seguito alle richieste dell’assicurata. Secondo la ricorrente l’amministrazione avrebbe compensato i premi scaduti con somme dovute per il pagamento delle fatture mediche causando difficoltà alla signora __________ nei confronti dei medici curanti.
Nel suo ricorso l’assicurata così si è espressa:
" (…)
L'11 aprile 2003, così consigliata, ho chiesto alla Cassa di farmi avere un estratto della mia situazione debitoria/creditoria, racchiudendola in una decisione formale. La Cassa, con lettere 24 aprile 2003, mi ha inviato un conteggio dal quale secondo loro risulta che io gli devo
fr. 5'788.35.
A questo punto, rilevato che non hanno emanato come richiesto una decisione formale, inoltro il presente ricorso per ottenere tramite il Tribunale la decisione formale che intendo poi contestare perché secondo me non devo alla Cassa una simile somma, ma molto meno.
Rilevo ancora che ho invitato più volte la Cassa a tenere conto dei sussidi cantonali nell'emettere le fatture relative ai premi, cosa che la Cassa si è ben guardata dal fare. Anche su questo punto la decisione formale dovrà essere precisa e motivata, tenuto conto che se c'è il sussidio il mio debito è minore." (cfr. doc. _)
Dal canto suo l’amministrazione ha rammentato le coperture di cui è cenno, le complementari essendo state risolte con effetto alla fine del 2000, ed ha indicato l’esistenza di procedure esecutive nei confronti della signora __________ per il mancato pagamento di premi.
" (…)
L'11 aprile 2003, la ricorrente chiede un conteggio "dare/avere" relativo al periodo 2001/2002 (Doc. _) e nello stesso tempo chiede che le venga rimborsato l'importo delle prestazioni mediche compensato con premi scaduti.
II 15 aprile 2003 la cassa malati conferma alla ricorrente che l'importo di fr. 1'519,15 relativo alle "compensazioni con prestazioni", le sarà rimborsato sul suo conto postale (Doc. _) e che detto importo, corrispondente a dei premi assicurativi, sarebbe stato richiesto tramite delle procedure esecutive.
II 24 aprile 2003 la cassa malati invia alla ricorrente il conteggio dettagliato richiesto (Doc. _), dal quale risultano le prestazioni/premi dovuti per il periodo 01.01.2000 - 31.05.2003, con deduzione dei sussidi cantonali.
AI conteggio di cui sopra la ricorrente non ha più fatto opposizione e quindi e quindi la cassa malati ha ritenuto che il conteggio fosse stato accettato dalla ricorrente." (cfr. doc. _)
1.2. Il giudice delegato ha interpellato l’amministrazione alla luce della risposta di causa chiedendo il motivo della mancata emanazione della decisione richiesta dall’assicurata, elemento questo non sufficientemente chiarito nella risposta di causa.
Dal canto suo la signora __________ ha trasmesso una serie di documenti rilevanti per il merito dei pagamenti richiesti dall’assicuratore. Il giudice delegato ha sollecitato, il 20 giugno 2003, una risposta alla sua precedente domanda di informazioni. L’amministrazione ha risposto come segue:
" (…)
Facciamo presente che la ricorrente con lettera dell'11 aprile 2003 contestava il fatto di non capire "la posizione di dare e avere", di non avere tenuto conto dei sussidi cantonali e di aver compensato delle fatture dei medici con premi scaduti.
Con le nostre lettere del 15 aprile 2003 e del 24 aprile 2003, abbiamo risposto in modo chiaro a tutte le pretese dell'assicurata (premi dovuti per il periodo 2000-2003, sussidi ricevuti per il periodo 2000-2002, rimborso delle fatture compensate, dettaglio dei versamenti effettuati dalla ricorrente) e aspettavamo una conferma di accettazione o meno da parte dell'assicurata prima di emettere una decisione formale." (cfr. doc. _)
in diritto
2.1. In ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Va qui osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole assicurazioni sociali.
Con l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto al 1 gennaio 2003.
In effetti l'art. 1 LAMal recita:
" Art. 1 Campo d'applicazione
1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2 Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
a. autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b. tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
c.6 riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d. liti tra assicuratori (art. 87);
e. procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal prevede, in particolare:
" Art. 85 Opposizione (art 52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione
su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di
ricorso.
Art. 86 Ricorso (art. 56 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso."
L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Al caso concreto è applicabile la LPGA siccome i fatti posti alla base della pretesa denegata giustizia (in particolare la domanda di emanazione di una decisione formale) data dell’11 aprile 2003 e la pretesa omissione continua.
Nel merito
2.3. Secondo la LAMal nel suo tenore valido sino alla fine del 2002
in materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF 125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:
" l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine
ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003 __________ in re H.)
In sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su opposizione.
Con la nuova LPGA il legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato. Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti dal Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli stessi parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su opposizione.
Il Tribunale deve quindi valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento dell'assicurato.
2.4. Nel caso concreto occorre rilevare come non sia stata emanata da parte dell’assicurazione __________ una decisione formale come auspicato da __________ e ciò nonostante la richiesta di decisione formale dell’11 aprile 2003. La Cassa ha dato sì seguito alle richieste della ricorrente trasmettendo alla stessa due conteggi in conseguenza alle richieste dell’assicurata, uno del 12 dicembre 2002, successivo alla richiesta del precedente 4 dicembre, ed uno del successivo 24 aprile 2003 conseguente alla richiesta del precedente 11 aprile 2003.
A fronte di questa inadeguata reazione __________ si è aggravata a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni il successivo 30 maggio 2003.
Questo TCA deve ritenere dati gli estremi di una denegata giustizia da parte dell’amministrazione, in effetti la stessa non ha dato seguito alla richiesta dell’assicurata in maniera completa con l’emanazione di una decisione formale come richiesta, ma ha fatto pervenire un conteggio contemplante le poste del preteso credito vantato nei confronti della signora __________. In altri termini l’amministrazione non ha indicato alla ricorrente formalmente i termini di ricorso e le motivazioni del suo credito ciò che sarebbe stato facilmente fattibile. In effetti la fattispecie non appare complessa dal profilo dell’accertamento dei fatti siccome da tempo i preposti collaboratori dell’assicuratore erano sollecitati a seguire la pratica ed erano stati allestiti precedenti conteggi che facilitavano il compito. Un conteggio è stato allestito in tempi contenuti (ossia il 24 aprile 2003) e quindi poco era richiesto alla __________ per rendere una decisione formale in tempi ragionevoli.
__________ ha invece ribadito di avere evaso adeguatamente le richiesta della signora __________ trasmettendole i conteggi richiesti e non ha emanato una decisione formale neppure nelle more della presente procedura. La risposta fornita all’assicurata non appare sufficiente e non evade la domanda di emanazione di una decisione formale per potere adire le vie giudiziarie in un contesto che da tempo si trascina senza chiarimento.
Ad __________ va allora fatto ordine di emanare una decisione formale giustificante il suo credito sia per premi che per eventuali partecipazioni, con la specificazione dell’ammontare preciso degli importi richiesti ed il loro riferimento temporale preciso, con l’indicazione di eventuali sussidi percepiti dallo Stato con specifica della loro entità ed il riferimento temporale. La decisione dovrà essere emanata nei tempi più contenuti e ciò per permettere all’assicurata di, eventualmente, adire le vie legali dapprima mediante opposizione e, semmai, mediante ricorso al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. All’assicuratore è nota la giurisprudenza del TFA relativa alla norma della LCAMal che impedisce all’assicuratore di compensare le proprie pretese con le prestazioni dovute dall’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto nel senso dei considerandi.
1.1 Di conseguenza è fatto ordine alla Cassa Malati __________ di emanare, nei tempi più contenuti, la decisione richiesta dall’assicurata e relativa al credito complessivo di __________ nei confronti di __________.
2.- Non si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti