Raccomandata
Incarto n. 36.2003.3 cs/cd
Lugano 25 marzo 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 dicembre 2002 di
__________
contro
Cantone Ticino, 6500 Bellinzona rappr. da: Dipartimento della sanità e della socialità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con scritto del 23 dicembre 2002 al TCA intitolato "richiesta di restituzione della quota parte cantonale (contributo obbligatorio) in caso di trattamento ambulatoriale - medicalmente indicato - effettuato fuori dal cantone di domicilio - applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal" la Cassa malati __________ ha richiesto quanto segue:
" (…)
IN ORDINE
"La procedura venga sospesa per un periodo di 18 mesi.
In via sussidiaria, l'azione venga inoltrata d'ufficio alla competente autorità giudiziaria e trattata successivamente ai sensi delle conclusioni di cui sopra.
In via ancora più sussidiaria, l'azione venga inoltrata alla competente istanza cantonale ai fini dell'emanazione di una decisione impugnabile e volta alla tutela del termine di perenzione concernente il diritto di ripetizione fatto valere.
Protestate spese e ripetibili".
NEL MERITO
In applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal la parte convenuta è condannata a pagare alla parte ricorrente un importo - che sarà quantificato in prosieguo di causa protestate spese e ripetibili.
IN FATTO ED IN DIRITTO
I. IN ORDINE
1. Legittimazione ricorsuale: secondo la giurisprudenza del tribunale federale l'assicurato - nella sua qualità di debitore dell'indennizzo (in luogo del fornitore di prestazioni) - dispone di un diritto legale di rimborso nei confronti del cantone di domicilio e ciò ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal. Alla stessa stregua, secondo la giurisprudenza del tribunale federale, deve essere accordato all'assicuratore un diritto di ripetizione nei confronti del cantone di domicilio quando l'assicuratore, in virtù di una convenzione perfezionata con l'ospedale, figura come debitore dell'intera fatturazione o se ha pagato la totalità della fattura all'ospedale funge da garante. Questo diritto di ripetizione dell'assicuratore è un diritto proprio, indipendente, che nasce dal passaggio all'assicuratore, attraverso una cessione legale, del diritto di rimborso proprio dell'assicurato (DTF 123 V 299 considerando 4).
Fino al 4 gennaio 2002, data di notifica alla qui ricorrente delle due decisioni emanate dal Tribunale federale delle assicurazioni in materia datate, entrambe, 21 dicembre 2001 la __________ ha pagato tutte le fatture concernenti trattamenti ambulatoriali, indicati da un profilo medico, effettuati fuori dal cantone di domicilio senza procedere alla deduzione della quota parte a carico del cantone (cfr. art. 41 cpv. 3 LAMal). Sulla base di quanto sopra appare palese che la qui ricorrente disponga di un diritto alla ripetizione nei confronti del cantone di domicilio.
2. Competenza e procedura: nell'ambito della messa in opera dell'art. 41 cpv. 3 LAMal né la legge (LAMal), né l'ordinanza (OAMal), regolano la competenza e la procedura per l'esercizio e l'eventuale realizzazione giudiziale di diritti contro il cantone di domicilio dell'assicurato. Le disposizioni concernenti la procedura e il contenzioso ai sensi degli artt. 80 segg. LAMal contemplano soltanto le controversie tra assicurati e assicuratori, oppure, assicuratori tra loro e terzi (artt. 80-87 LAMal) nonché le controversie tra assicuratori e fornitori di prestazioni (art. 89 LAMal).
La regolamentazione della competenza e della procedura a livello cantonale per quanto riguarda il campo d'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal è quindi fondamentalmente compito dei cantoni.
L'autonomia procedurale cantonale è limitata dal diritto federale in quanto i cantoni devono designare quale ultima istanza un'autorità giudiziaria, la legittimazione e i motivi per i ricorsi devono essere garantiti almeno nella stessa misura che per il ricorso di diritto amministrativo al TFA. Infine, la procedura non può essere strutturata in modo tale che l'esercizio del diritto al rimborso di quanto bonificato in esubero, principio sancito dal diritto federale, sia difficoltoso, o peggio, reso illusorio (DTF 123 V 300 seg. considerando 5).
Per quanto concerne la realizzazione di diritti di ripetizione dell'assicuratore nei confronti del cantone di domicilio dell'assicuratore ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal (come fatto valere nel caso presente in relazione ai trattamenti ambulatoriali indicati dal profilo medico fuori del cantone di domicilio) il diritto cantonale non prevede esplicitamente una norma inerente alla competenza e alla procedura.
In particolare, in relazione alla tutela del termine di perenzione da osservare nell'ambito di un'azione tendente alla ripetizione di un importo va ricordato che il diritto procedurale cantonale deve essere predisporre atti tesi a salvaguardare il termine di perenzione: qualora ciò non fosse garantito, una pretesa inerente il diritto federale potrebbe essere ostacolata dal diritto processuale cantonale, attitudine questa che violerebbe, indiscutibilmente, il diritto federale.
Né la dottrina né la giurisprudenza stabiliscono quali atti possono essere ritenuti adeguati per sospendere il termine di perenzione del diritto di ripetizione fatto valere nel caso presente. E' comunque risaputo ed incontestato sia dalla dottrina che dalla giurisprudenza, che l'inoltro di un'azione giudiziaria permette di interrompere lo scorrere del termine di perenzione, motivo per cui il cantone è tenuto a prevedere le modalità della messa in essere di tale istituto.
Inoltre, in relazione al caso, appare giudizioso riferirsi al messaggio 6 novembre 1991 del Consiglio federale relativo alla LAMal, dove veniva sottolineata la necessità d'unificare la procedura in ambito LAMal (messaggio, p. 113). Il punto centrale della prospettata unificazione consiste nella possibilità di adire rapidamente un'istanza giudiziaria - ciò tenuto pure conto dei brevi termini di perenzione previsti nella LAMal - così da consentire una conclusione rapida del processo e quindi la tutela del diritto, evitando di adire, in prima battuta, istanze preliminari amministrative interne legate a direttive e tenute a tutelare certi interessi. Ciò si riferisce chiaramente anche alla presente controversia LAMal.
Con riferimento all'oggetto della presente richiesta va sottolineato che la legislazione ticinese non prevede alcuna norma procedurale e ciò è in parte violazione del diritto federale. A tal proposito, la citata giurisprudenza federale sottolinea che il diritto processuale cantonale non può rendere impossibile la realizzazione di un principio previsto dal diritto federale, ciò sarebbe in netta contraddizione con i più elementari principi giuridici.
Ora, ricordato che la presente richiesta si fonda sul tenore dell'art. 41 cpv. 3 LAMal e, come tale, trattasi di pretesa inerente il diritto assicurativo ne discende che il presente gravame possa essere validamente sottoposto al giudizio di codesto lodevole Tribunale. Del resto, ripresa la giurisprudenza federale citata, un'istanza giudiziaria cantonale dev'essere ritenuta, giocoforza, competente.
3. Conclusioni senza indicazione dell'ammontare: che le conclusioni debbano essere finalizzate in modo tale che in caso di approvazione dell'azione possano essere elevate a sentenza giudiziaria, è un principio primario del diritto di procedura civile. Nel caso presente - trattasi di una pretesa fondata sull'art. 41 cpv. 3 LAMal e quindi dedotta dal diritto delle assicurazioni sociali - vale il principio inquisitorio che trasferisce in linea di principio la raccolta dei fatti al tribunale giudicante (cfr. Kieser, Ueli: Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zürich 1999, numero marginale 200 e relativi rinvii). Già solo per questo motivo, risulta che non è imperativo quantificare la pretesa oggetto della vertenza.
Del resto, ci si può riferire alla DTF 116 II 219, che rileva come in un procedimento civile vi sono delle eccezioni al principio: il TF intravede delle eccezioni al principio conosciuto in materia di procedura civile per quanto riguarda l'indicazione dell'ammontare nelle conclusioni, laddove altrimenti non si potrebbe esercitare un diritto fondato sul diritto federale.
Nel presente caso, la situazione è tale che da una parte, solo dopo il procedimento di assunzione delle prove eseguito con la partecipazione del tribunale si disporranno dei dati necessari alla quantificazione dell'ammontare del credito; dall'altra, la ricorrente dipende dalla parte convenuta per quanto attiene la determinazione delle conclusioni: infatti, solo la convenuta dispone dei dati necessari in relazione alla questione a sapere se un trattamento ambulatoriale fuori dal cantone di domicilio era o meno indicato dal profilo medico (cfr. decisione del tribunale federale del 21 dicembre 2001 (K 204/98) considerando 4c/bb).
Nel caso in cui - persino con la partecipazione della convenuta - non fosse possibile determinare l'ammontare della ripetizione, nel presente caso il tribunale non potrà fare a meno, visto che vale il principio inquisitorio, di stimare l'ammontare della ripetizione, ad esempio avvalendosi di dati raccolti su di un periodo d'osservazione della durata di un anno.
Prove:
DTFA del 21 dicembre 2001 (K 204/98) (doc. _)
4. Domanda di sospensione: per quanto concerne la domanda di sospensione per un periodo di 18 mesi, va ritenuto che nulla si oppone a tale domanda se la controparte acconsente. L'apertura del processo è necessaria solo perché nel caso presente va tutelato il termine di perenzione del diritto di ripetizione e, secondo il parere della dottrina dominante, non è possibile rinunciare all'esercizio di tale diritto. Il periodo di sospensione di 18 mesi serve ad accertare i fatti rilevanti per la ripetizione, insieme con la qui convenuta e a creare, eventualmente, lo spazio per perfezionare una transazione.
La sospensione della procedura richiesta è perciò anche nell'interesse della parte convenuta ed è in sintonia con il principio dell'economia processuale.
5. Obbligo di inoltro: nel diritto delle assicurazioni sociali vige chiaramente il principio istruttorio. Una conseguenza di questo principio è l'obbligo di inoltro, secondo cui le richieste in giustizia vanno inoltrate d'ufficio all'istanza competente (cfr. Kieser, Ueli, loc. cit., numero marginale 210, 221 segg. e 369 con numerose indicazioni alla dottrina e alla giurisprudenza).
Nella denegata ipotesi in cui l'autorità giudiziaria adita dovesse ritenersi incompetente, il presente gravame dovrà essere inoltrato d'ufficio all'autorità competente.
6. La ricorrente si riserva espressamente il diritto di completare la tesi qui redatta, sia da un punto di vista giuridico che per quanto riguarda i fatti, in prosieguo di causa nonché per le relative prove.
II. IN FATTO
7. Dall'entrata in vigore della LAMal, avvenuta il 1. gennaio 1996, è sempre stata litigiosa la problematica della partecipazione dei cantoni ai costi di trattamento ambulatoriale - intervento medicalmente indicato - fuori cantone presso uno stabilimento ospedaliero pubblico o sovvenzionato dai poteri pubblici.
8. Il Tribunale federale delle assicurazioni, mediante due giudizi datati, entrambi, 21 dicembre 2001 ha deciso che - nella tematica in parola - i cantoni di domicilio hanno l'obbligo di prendersi carico la differenza di tariffa a condizione che le tariffe applicate siano più elevate rispetto a quelle destinate ai residenti del luogo di situazione della struttura ospedaliera.
Prove:
DTFA del 21.12.2001 (K 204/98) (doc. _)
DTFA del 21.12.2001 (K 203/98) (doc. _)
9. Sulla base del tenore delle citate sentenze la qui ricorrente pone la questione a sapere in quale misura esiste a carico del cantone di domicilio un obbligo di corrispondenza della differenza di tariffa che - di fatto - è stata presa a carico dalla __________ per i propri assicurati che si sono sottoposti a cure ambulatoriali fuori cantone. Più precisamente, in base ai succitati giudizi federali la __________ ha - limitatamente ai propri assicurati anticipato la quota finanziaria che avrebbe dovuto essere presa a carico dal Cantone di domicilio.
III. IN DIRITTO
10. Con le decisioni 21 dicembre 2001 il TFA ha deciso che i cantoni hanno l'obbligo di finanziare la differenza di tariffa per i casi (trattamento medico indicato) curati fuori dal cantone di domicilio ma presso strutture pubbliche o sovvenzionate dai poteri pubblici e ciò quando i costi sono più elevati rispetto a quelli applicati ai residenti del cantone dove lo stabilimento ospedaliero ha sede.
Prove:
DTFA del 21.12.2001 (K 204/98) (doc. _)
DTFA del 21.12.2001 (K 203/98) (doc. _)
11. Come evidenziato sub. 3 la qui ricorrente è impossibilitata, in questo momento, a quantificare l'importo che dovrebbe fare oggetto di restituzione poiché la fissazione dello stesso dipende, principalmente, dalla collaborazione della parte qui convenuta, rispettivamente dei dati che potrebbero essere prodotti, per definire quali trattamenti ambulatoriali effettuati fuori cantone possano rientrare, validamente, nella presente tematica.
Ciò scaturisce con meridiana evidenza da quanto indicato dal TFA al considerando 4c/bb del proprio giudizio 21 dicembre 2001 (K 204/98): "Besteht im Wohnkanton keine Behandlungsmöglichkeit, weder in einem Spital und auch nicht in einem auf der Spitalliste des Kantons aufgeführten Spital, noch in einer teilstationären Einrichtung nach Art. 39 Abs. 2 KVG oder in einer Privatarztpraxis, hat die versicherte Person nach Art. 41 Abs. 1 erster Satz KVG grundsätzlich die freie Wahl unter den auswärtigen Leistungserbringern. Begibt sie sich in ein ausserkantonales öffentliches oder öffentlich subventioniertes Spital, hat daher der Wohnkanton eine allfällige "Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons" nach Art. 41 Abs. 3 ersten Satz KVG zu übernehmen, ohne dass es darauf ankommen kann, ob eine ambulante oder eine teilstationäre Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG gegeben ist. Eine Einschränkung des Wahlrechts besteht lediglich insofern, als nach Gesetz (Art. 32 Abs. 1 KVG) und Rechtsprechung (BGE 127 V 142 ff. Erwägung 4, insbesondere S. 143 f. Erwägung 4c/bb und S. 145 f. Erwägung 4d) der oder die Versicherte von mehreren unter dem Gesichtspunkt der medizinischen Gründe in Betracht fallenden Behandlungen allenfalls die kostengünstigste zu wählen hat."
Prove:
DTFA del 21.12.2001 (K 204/98) (doc. _)
12. A titolo abbondanziale va pure osservato che l'eventuale comunicazione, entro un termine temporale fissato a livello cantonale, di un caso di ricovero fuori cantone può, semmai, rivestire il carattere di un termine d'ordine la cui inosservanza non dovrebbe comportare la perenzione del diritto al pagamento della differenza di tariffa ex art. 41 cpv. 1 LAMal.
Del resto, un'altra interpretazione del diritto procedurale cantonale renderebbe aleatorio l'esercizio di una pretesa garantita dal diritto federale. Rifiutare un diritto a prestazioni, solo ed esclusivamente, adducendo l'assenza di una promessa di assunzione di diritto cantonale sarebbe, in realtà, un formalismo eccessivo. In quest'ottica, una disposizione cantonale non resisterebbe certo all'applicazione del tenore della giurisprudenza federale poiché la disposizione cantonale impedirebbe l'applicazione e la messa in essere di un obbligo a livello federale di assumere le differenze tariffarie. (DTFA 123 V 300 c. 5).
13. La LAMal non regolamenta, espressamente, il termine di prescrizione dei crediti ex LAMal.
Secondo Dottrina e Giurisprudenza, il termine di prescrizione dei crediti fondati sulla LAMal segue di disposti applicabili in regime LAVS. Pertanto, l'art. 47 cpv. 2 LAVS prevede che il diritto di richiedere la restituzione si prescrive nel termine di un anno a far tempo dal momento in cui la casa di compensazione ha avuto conoscenza del fatto, ma al più tardi 5 anni dopo il pagamento della rendita. Come confermato dalla giurisprudenza federale detti termini sono in realtà dei termini di perenzione.
Orbene, atteso come la qui ricorrente ha avuto conoscenza del suo diritto alla restituzione al più presto alla data di intimazione dei due giudizi federali citati in precedenza ne discende che la __________ dispone del diritto di richiedere la restituzione di quanto anticipato (parte che avrebbe dovuto essere assunta dal cantone) negli ultimi 5 anni.
Sulla base di quanto precedentemente sviluppato siamo a chiedervi di voler sospendere la presente procedura per una durata di 18 mesi." (cfr. doc. _)
1.2. Con risposta del 18 febbraio 2003, il Consiglio di Stato del Canton Ticino chiede al TCA di dichiarare il ricorso irricevibile, e osserva:
" (…)
L'azione legale promossa dalla __________ è intestata quale ricorso (vedi pag. 2). In virtù dell'art. 1a della Legge di procedura per il Tribunale cantonale delle assicurazioni l'atto di ricorso deve essere redatto in lingua italiana su carta semplice e contenere:
a) l'indicazione della decisione querelata;
b) una concisa esposizione dei fatti;
c) una breve motivazione;
d) le conclusioni del ricorrente.
Come si può facilmente costatare di primo acchito il ricorso in esame non soddisfa questi requisiti.
Per stessa ammissione della ricorrente l'impugnativa ha il solo scopo di interrompere i termini di prescrizione. Questi termini non possono tuttavia essere interrotti con un ricorso che non soddisfa i requisiti minimi posti dalla Lp TCA.
Corrisponde al vero che prima del 31 dicembre 2002 la legislazione cantonale non prevedeva esplicitamente né competenze né procedura applicabili alle richieste di rimborso basate sulle prestazioni ambulatoriali fornite fuori Cantone. Ciò non può del resto sorprendere, dato che nessuno immaginava che queste prestazioni potessero rientrare nel campo d'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Con le sentenze del TFA menzionate dalla ricorrente (ma in realtà le sentenze sono 3: a quelle menzionate dalla ricorrente si aggiunge la DTF 127 V 409) il Tribunale federale ha sanzionato in modo a dire il vero non del tutto lineare - l'obbligo del Cantone di intervenire anche in questi casi, se la prestazione ambulatoriale è stata fornita da un ospedale pubblico o sussidiato situato fuori Cantone e se vi è differenza di tariffa per i pazienti con domicilio in un altro Cantone.
Appare pertanto normale che per questi nuovi obblighi finanziari il legislatore cantonale non abbia in precedenza previsto una apposita procedura. Questa lacuna è del resto stata colmata con il Decreto esecutivo che designa l'istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal del 10 dicembre 2002 (pubblicata su BU del 13 dicembre 2002), decreto che ha sostituito quello precedentemente in vigore.
Ciò nonostante si contesta che l'azione giudiziaria promossa da __________ soddisfi i requisiti minimi posti a siffatto atto.
Anzitutto perché la ricorrente mai ha chiesto una decisione sui casi in questione, né al Cantone, né all'Ente ospedaliero cantonale. Dato che la pretesa avanzata dalla ricorrente è strettamente connessa a quelle relative alle degenze stazionarie fuori Cantone, essa avrebbe dovuto perlomeno pretendere una decisione dalle autorità competenti per l'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal. Non lo ha mai fatto. L'adire ora direttamente codesto lodevole Tribunale costituisce un inammissibile accorciamento delle istanze ricorsuali.
Pur avendo intitolato il proprio scritto "ricorso" non vi è dunque alcuna decisione impugnata. Questo fatto da solo dovrebbe portare all'irricevibilità del ricorso.
Ma vi è di più: non solo la ricorrente non ha quantificato l'importo preteso; essa non ha nemmeno indicato su quali prestazioni fornite da chi e a quali assicurati si fondano le sue pretese. Manca pertanto una pretesa minimamente circostanziata. La ricorrente non può certo richiamarsi genericamente al principio inquisitorio cui soggiace la presente procedura per sottrarsi a qualsivoglia obbligo di collaborazione, obbligo che è sancito sia dalla giurisprudenza, sia dal nuovo articolo 61 cpv. 1 lett. c) della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). Ora appare evidente che l'assicuratore contro le malattie è l'unico a sapere quali dei suoi assicurati sono stati curati ambulatoriamente fuori Cantone, dato che ne ha pagato le fatture all'ospedale fuori Cantone. E ancora: quali di queste prestazioni ambulatoriali extracantonali sono connotate dai motivi di ordine medico di cui all'art. 42 cpv. 2 LAMal (si rammenta, a titolo puramente abbondanziale, che i ricoveri volontari in stazioni extracantonali non soggiacciono al contributo del Cantone di domicilio dell'assicurato giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal). Considerato che per le cure ambulatoriali fuori Cantone non è stata prevista nessuna procedura di preventivo rilascio di garanzia finanziaria da parte del Cantone (come è il caso invece per le cure stazionarie) né il Cantone né tanto meno l'EOC sanno infatti chi si è fatto curare fuori Cantone.
Anche il Tribunale non potrà pertanto fare altro che chiedere un elenco dettagliato alla ricorrente (a meno di interpellare tutti gli ospedali pubblici svizzeri per sapere quali pazienti ticinesi hanno curato ambulatoriamente…).
A prescindere dunque da altri aspetti procedurali, incombeva alla ricorrente l'onere di circostanziare le sue pretese, indicando perlomeno nome e cognome del paziente, data della prestazione, nome del fornitore di prestazioni e importo della fattura.
Senza queste indicazioni è assolutamente impossibile valutare qualsiasi pretesa, dato che la LAMal non prevede indennizzi forfetari da parte del Cantone. Va pure ricordato che prima di versare questi importi il Cantone sarà tenuto per legge a verificare l'indicazione medica ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal di queste prestazioni fornite fuori Cantone.
Concludendo dobbiamo quindi ricordare che il generico richiamo da parte della ricorrente al principio inquisitorio ha il solo e unico scopo di nascondere le sue omissioni a livello di esposizione dei fatti. Dichiarare ricevibile il presente ricorso e conseguentemente interrompere i relativi termini di prescrizione e perenzione equivarrebbero a premiare questo atteggiamento. Se la ricorrente intende avanzare delle pretese relative alle prestazioni ambulatoriali fuori Cantone, lo deve fare in modo circostanziato e con l'indicazione di dati di fatto concreti.
Si impone pertanto la dichiarazione di irricevibilità.
P.Q.M.
si chiede sia giudicato:
1. il ricorso è irricevibile.
§ Subordinatamente e nella denegata ipotesi il ricorso fosse considerato ricevibile si aderisce alla richiesta di sospensione per un periodo di 18 mesi.
2. Spese a carico della ricorrente." (cfr. doc. _)
1.3. Con scritto 5 marzo 2003 __________ ha chiesto una proroga del termine per presentare le prove fino al 7 aprile 2003 (doc. _).
in diritto
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 79 si applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i particolari.
Con decisione del 10 dicembre 2001, pubblicata in DTF 127 V 409, il TFA ha stabilito che nella nozione di servizi ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 prima frase LAMal rientrano di massima tutte le prestazioni fornite dall'ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori dal Cantone di domicilio, sia per le cure ospedaliere che per quelle semiospedaliere o per quelle prestate ambulatoriamente, compresa un'eventuale degenza, per le quali, in conseguenza della partecipazione ai costi da parte dell'ente pubblico competente (art. 49 cpv. 1, 2 e 5 LAMal), sussistono tariffe differenti secondo che l'assicurato abiti o non abiti nel Cantone.
Sulla base di questa sentenza e di due decisioni non pubblicate del 21 dicembre 2001 (K 204/98 e K 203/98), l'__________a chiede al TCA che il Canton Ticino venga condannato alla restituzione della quota parte cantonale derivante dalle cure prestate ambulatoriamente fuori dal Canton Ticino.
Le parti chiedono innanzitutto che il TCA si pronunci sulla ricevibilità della richiesta.
2.2. Per quanto concerne le vie di diritto da seguire per far valere una simile pretesa va innanzitutto rammentato che l'alta Corte, in una decisione del 16 dicembre 1997, ha stabilito che le cause aventi per oggetto l'interpretazione e l'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal rientrano nel campo del diritto delle assicurazioni sociali ai sensi dell'art. 128 OG, per cui è competente in ultima istanza il TFA (DTF 123 V 290).
Nella predetta decisione l'Alta Corte ha in particolare affermato:
" 5.- Wie bereits in Erw. 3 hievor dargelegt, regeln weder Gesetz (KVG)
noch Verordnung (KVV) Zuständigkeit und Verfahren zur
Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen gegen den Wohnkanton des Versicherten aufgrund von Art. 41 Abs. 3 KVG (vgl. SPIRA, Le contentieux en matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit, in: Revue
jurassienne de jurisprudence, RJJ 3/1996 S. 191 ff.). Die
Verfahrens- und Rechtspflegebestimmungen gemäss Art. 80 ff. KVG beschlagen lediglich Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherern bzw. Versicherern unter sich oder mit Dritten (Art. 80-87 KVG) sowie Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Art. 89 KVG). Die Regelung der
Zuständigkeit und des Verfahrens auf kantonaler Ebene im Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 3 KVG ist somit grundsätzlich Sache der Kantone. Dabei handelt es sich um selbständiges kantonales Verfahrensrecht, dessen Verletzung
grundsätzlich nicht im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gerügt werden kann (BGE 123 II 361 Erw. 1a/aa, 122 II 243 f. Erw. 2a, 112 V 110 ff. Erw. 2c mit zahlreichen Hinweisen auf die Praxis des Eidg.
Versicherungsgerichts; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 93 f.).
Der kantonalen Verfahrensautonomie sind von Bundesrechts wegen insofern Schranken gesetzt, als die Kantone als letzte Instanz eine richterliche Behörde zu bestellen haben (Art. 98a Abs. 1 OG) und Beschwerdelegitimation sowie Beschwerdegründe mindestens im gleichen Umfang wie für die Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht zu gewährleisten sind (Art. 98a Abs. 3 in Verbindung mit Art. 128 OG).
Schliesslich darf das Verfahren nicht in der Weise ausgestaltet werden, dass die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruches übermässig erschwert oder gar vereitelt würde.
Der beschwerdeführende Kanton Schwyz hat in den §§ 4 ff. der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler stationärer Spitalbehandlung vom 30. April 1996 Zuständigkeit und Verfahren geregelt. Danach hat, wer Leistungen aus Art. 41 Abs. 3 KVG beansprucht, ein entsprechendes Gesuch um Kostengutsprache beim Amt für Gesundheit und Soziales einzureichen. Dieses erlässt eine
Verfügung, womit es über das Begehren entscheidet. Hiegegen kann nach Massgabe der Verordnung über die Verwaltungsrechtspflege Beschwerde erhoben werden." (cfr. DTF 123 V 290)
A livello cantonale, l'art. 72 cpv. 1 LCAMal prevede che il Consiglio di Stato designa l'istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone. Il cpv. 2 prevede che tale istanza rilascia inoltre le garanzie finanziarie giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal ai sensi dei disposti vigenti. Giusta il cpv. 3 il regolamento definisce i criteri che disciplinano la materia di cui ai cpv. 1 e cpv. 2.
L'art. 76 LCAMal da parte sua attualmente recita:
" 1. Contro le decisioni emesse in virtù della presente legge, è data
facoltà di reclamo all'organo amministrativo che le ha emesse entro 30 giorni dalla notificazione.
2. Contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione.
3. Contro le decisioni concernenti la garanzia dell'assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è facoltà di ricorso al Tribunale cantonale della assicurazioni.
4. E' applicabile la Legge di procedura per le cause amministrative." (sottolineature del redattore)
Nel Messaggio del 3 gennaio 1996 riguardante la Legge cantonale di applicazione della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal), il Consiglio di Stato, a proposito dell'art. 72 ed in particolare dei ricoveri extracantonali, affermava che "il nuovo regime LAMal (art. 41 cpv. 3) prevede il disposto secondo cui se per motivi d'ordine medico l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'Ente pubblico, situato fuori del suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone dove si trova il suddetto ospedale. In questo caso si applica per analogia il diritto di regresso al Cantone di domicilio dell'assicurato giusta l'art. 79 LAMal (…). Questa nuova impostazione è suscettibile di creare oneri particolari al nostro Cantone. Si giustifica pertanto una puntuale verifica circa l'esistenza di motivi di ordine medico, così definiti ope legis.
Qualora non sussistessero i motivi di ordine medico poc'anzi menzionati, nessun onere incomberebbe al Cantone e l'eventuale differenza tariffale andrebbe a carico dell'assicurato nei termini di legge."
Nel Messaggio del 20 marzo 1996, concernente gli "Emendamenti al disegno di Legge cantonale di applicazione della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal)" il Consiglio di Stato, a proposito delle vie di diritto in caso di ospedalizzazioni fuori Cantone, così si esprimeva:
" (…)
Attraverso la successiva approvazione di un Decreto legislativo concernente le vie di diritto in caso di ospedalizzazioni fuori Cantone, questo Consiglio di Stato ha inteso proporre una norma finalizzata a disciplinare le vie di diritto nella situazione di ospedalizzazioni fuori del Cantone Ticino, quando queste avvengono per motivi di ordine medico e in ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.
Con il presente Messaggio si intende integrare il contenuto di tale Decreto legislativo nel testo di legge (LCAMal), procedendo nel contempo ad alcuni emendamenti di ordine formale conseguenti all'inserimento di questo nuovo disposto legislativo.
La modifica in oggetto comporterà quanto segue:
a) l'introduzione di un art. 81 nuovo concernente le sentenze in materia di ospedalizzazione fuori Cantone;
b) la modifica della numerazione dei successivi articoli di legge;
c) una modifica all'art. 86 (ex 85) che si rende necessaria a seguito della nuova numerazione degli articoli di legge;
d) la modifica dell'art. 91 (ex art. 90) concernente l'abrogazione di altri dispositivi normativi;
e) un emendamento all'ALLEGATO concernente la modifica di altre leggi, e precisamente alla cifra II (art. 1 cpv. 1 lett. l) della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni, del 6 aprile 1961).
Allegato trasmettiamo il nuovo testo della LCAMal, comprensivo degli emendamenti proposti attraverso il presente Messaggio.
(…)
1. PREMESSA
In data 3 gennaio 1996 questo Consiglio di Stato ha licenziato il Messaggio accompagnante il disegno LCAMal.
Come specificato nello stesso Messaggio (cfr. pagg. 34 e 61), ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ospedalizzazioni che devono avvenire fuori del Cantone Ticino per motivi di ordine medico (urgenza, prestazioni non dispensate nel Cantone Ticino o prestazioni non fornite in un ospedale fuori del Cantone che figurerà nell'elenco pianificatorio di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. e) LAMal), e qualora le stesse abbiano luogo in ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico, il Cantone Ticino dovrà assumere la differenza tra i costi fatturati ("tariffa esterna") e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove ha sede il nosocomio in cui avviene il ricovero.
(…)
2. PROCEDURA CANTONALE
2.1 Istanza cantonale deputata alla verifica dei motivi di ordine
medico
Siccome al Cantone, per questo tipo di ricoveri ospedalieri, incombono oneri finanziari, l'art. 72 del disegno di LCAMal prevede che il Consiglio di Stato abbia a designare un'istanza deputata a verificare l'esistenza dei motivi di ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 LAMal.
Un disposto della medesima natura figura del resto anche nel decreto legislativo di applicazione della LAMal, approvato da codesto Gran Consiglio nella seduta del 18 dicembre 1995 (art. 5 DL).
In ragione di quanto sopra, con risoluzione numero 697 del 14 febbraio 1996 questo Consiglio di Stato ha designato l'Ufficio del medico cantonale quale istanza di verifica dell'esistenza dei motivi di ordine medico che possono creare oneri al Cantone Ticino in situazione di ricoveri extracantonali.
2.2 Situazione fluida sul piano nazionale
L'entrata in vigore della LAMal al 1° gennaio 1996 - e con essa dei disposti qui richiamati di cui all'art. 41 cpv. 2 e cpv. 3 - ha comportato parecchie difficoltà nel quadro dell'applicazione pratica di questi medesimi dispositivi di legge.
La Conferenza dei direttori cantonali della sanità (CDS) ha predisposto la costituzione di una Commissione di studio riguardante l'applicazione della LAMal, tra i cui compiti figura anche quello di indicare una procedura uniforme sul piano nazionale nelle situazioni di ricoveri ospedalieri extracantonali dettati da motivi di ordine medico.
I lavori di questa Commissione sono tuttora in corso, per cui si impone di definire una procedura provvisoria onde poter rispondere alle situazioni di ospedalizzazioni in atto o in procinto di essere predisposte.
Definire una strategia cantonale in questo ambito diventa altresì importante, necessaria e urgente al fine di tutelare i diritti dei cittadini residenti nel Cantone Ticino che necessitano di ricoveri ospedalieri esterni.
2.4 Ricoveri ospedalieri nei confronti dei quali il Cantone Ticino
riconoscerà una partecipazione finanziaria ai sensi dell'art. 41
cpv. 3 LAMal
2.4.1 Ricoveri nel reparto comune
Come già più volte richiamato nel Messaggio concernente la LCAMal, la nuova legge federale sull'assicurazione malattie ha inteso operare una distinzione netta tra assicurazione sociale (che comprende in particolare anche l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) che soggiace al diritto delle assicurazioni sociali, e assicurazioni complementari, quest'ultime poste nell'ambito del diritto privato.
L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre, in particolare, la degenza illimitata nel reparto comune di un ospedale.
Riprendendo in particolare un'indicazione emersa al riguardo nel quadro dei lavori della Commissione CDS, si intende pertanto limitare la partecipazione ai costi per ricoveri extracantonali giustificati da motivi di ordine medico alle situazioni in cui il cittadino interessato è coperto unicamente attraverso l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Incomberà invece all'assicuratore la copertura totale delle pretese finanziarie dell'ospedale curante, in caso di cittadini che hanno sottoscritto assicurazioni complementari per ricoveri in strutture stazionarie (coperture assicurative per camera comune in tutta la Svizzera, camera semiprivata o camera privata).
Qualora l'assicurato fosse ricoverato per motivi di ordine medico nella divisione comune di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico fuori del Cantone Ticino e la cui assicurazione complementare non dovesse coprire interamente i costi fatturati, in questo caso il Cantone assumerà la differenza scoperta (vecchie formule assicurative che prevedono un'indennità fissa per giornata d'ospedalizzazione).
Il complesso del tema in questione appare invero particolarmente delicato.
Questo Consiglio di Stato è cosciente che solo la futura giurisprudenza potrà definire gli esatti contorni di questa particolare fattispecie.
2.4.2 Assenza di pianificazione cantonale giusta l'art. 39 LAMal
Come già rilevato in ingresso, di principio il Cantone Ticino assumerà i costi derivanti da ospedalizzazioni extracantonali ai sensi della LAMal unicamente se i ricoveri avverranno in nosocomi fuori del Cantone, ma compresi nella pianificazione cantonale (elenco pianificatorio ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 lett. e) LAMal, che indicherà anche le strutture stazionarie fuori Cantone).
Solo quando è appurato che le prestazioni necessarie non possono essere effettuate in un ospedale sito nel Cantone o in un nosocomio fuori del Cantone ma inserito nella nostra pianificazione, allora il Cantone Ticino assumerà gli oneri di legge in caso di ricoveri extracantonali giustificati da motivi di ordine medico in altre strutture pubbliche o sussidiate dall'ente pubblico.
E' ovviamente fatto salvo il caso d'urgenza, per il quale il Cantone Ticino assumerà gli oneri di legge anche in strutture non necessariamente comprese nella pianificazione cantonale, purchè ovviamente si tratti di uno stabilimento pubblico o sussidiato dall'ente pubblico compreso nella pianificazione del Cantone ove avviene il ricovero.
Fintanto che non saranno approvati gli elenchi pianificatori, le ospedalizzazioni fuori Cantone saranno riconosciute ai sensi di legge, e secondo i parametri qui indicati, in senso lato.
In altri termini saranno riconosciuti gli oneri di legge derivanti da ricoveri in ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico (ricoveri nella divisione comune, per assicurati coperti solo attraverso l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie), purchè quest'ultimi non risultino esclusi da un'eventuale pianificazione definita nel frattempo dal Cantone in cui è sito il nosocomio.
2.5 Procedura legata al riconoscimento di oneri da parte del
Cantone
Per ricoveri extracantonali passibili di creare oneri finanziari al Cantone Ticino, il medico curante dell'assicurato deve inoltrare una domanda all'Ufficio del medico cantonale tramite un apposito modulo ufficiale.
Sulla base delle indicazioni fornite, il medico cantonale decide sull'emissione della garanzia finanziaria per la copertura dei costi di degenza a carico del Cantone.
Qualora fosse definito un rifiuto della garanzia finanziaria, potranno essere invocati i rimedi di diritto qui indicati.
Nel caso di un'ospedalizzazione a carattere d'urgenza, la domanda verrà inoltrata dopo l'avvenuto ricovero, comunque il più presto possibile.
La garanzia finanziaria sarà in seguito emessa se per il ricovero urgente risulteranno ottemperate le condizioni qui già richiamate.
3. MEZZI DI DIRITTO
Il punto principale oggetto della presente proposta di decreto legislativo si riferisce alla definizione delle vie di diritto in caso di contestazioni attinenti al giudizio del medico cantonale in merito al rilascio di un garanzia finanziaria relativa ai ricoveri ospedalieri extracantonali.
Considerata sia la natura delicata di questo problema, sia gli aspetti poliedrici che lo contraddistinguono, e non da ultimo tenuto conto anche delle norme CEDU, a giudizio di questo Consiglio di Stato la via di diritto, in caso di contestazioni attinenti alla materia specifica, deve essere individuata nel Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Questo Tribunale garantisce infatti i migliori presupposti per un giudizio che deve emanare da una procedura semplice e spedita, come richiede l'art. 87 cpv. 1 lett. a) LAMal.
L'esperienza specifica di questa autorità giudiziaria meglio si addice infatti alla natura particolare del contenzioso attinente a questa precisa fattispecie.
Non va inoltre dimenticato che in materia di ospedalizzazioni fuori Cantone non può essere escluso a priori anche un coinvolgimento del TCA già in base alla LAMal stessa, ma per quanto riguarda il rapporto tra assicurato e assicuratore. Infatti anche per quest'ultimo un'ospedalizzazione fuori Cantone può comportare oneri maggiori.
Di regola l'assicuratore deve infatti assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell'assicurato, mentre se l'assicurato, per motivi d'ordine medico, ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni (art. 41 cpv. 1 e 2 LAMal).
In pratica l'assicurato che intende farsi ospedalizzare fuori Cantone necessita di due garanzie: da una parte quella dell'assicuratore per la differenza tra la tariffa applicabile nel suo luogo di domicilio e quella applicabile al fornitore di prestazioni prescelto; dall'altra quella del Cantone secondo l'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Per il primo caso l'istanza di ricorso indicata dallo stesso diritto federale è il TCA (art. 86 LAMal).
Per il secondo, in mancanza di un'indicazione di legge esplicita, sarebbe il Consiglio di Stato (art. 55 della Legge di procedura per le cause amministrative).
Anche da questo profilo è pertanto auspicabile affidare al TCA i ricorsi contro le decisioni dell'Ufficio del medico cantonale concernenti l'assunzione da parte del Cantone della quota di spesa a suo carico in base all'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Potremmo, in caso contrario, trovarci di fronte a decisioni contraddittorie del TCA e del Consiglio di Stato riguardanti una stessa e medesima fattispecie (indicazione medica della stessa ospedalizzazione fuori Cantone), e ciò unicamente a causa dei diversi rimedi di diritto.
Lo stesso TCA potrà inoltre stabilire in via definitiva le parti a cui può essere riconosciuta una legittimazione attiva ad intraprendere un'azione di contestazione davanti all'autorità giudiziaria.
Come del resto già richiamato in entrata, il dispositivo attinente ai rimedi di diritto nei casi di specie verrà poi incluso nel corpus legis della LCAMal.
(…)
EMENDAMENTI AL DISEGNO LCAMal
H. Sentenza in
materia di ospedalizzazioni fuori Cantone Articolo 81 (nuovo)
1Contro le decisioni dell'istanza designata dal Consiglio di Stato deputata a verificare i motivi di ordine medico in caso di ricoveri fuori Cantone in ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico, è data facoltà di reclamo all'istanza stessa entro 15 giorni dalla notificazione.
2Contro le decisioni su reclamo dell'istanza di cui al cpv. 1 è data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione."
(cfr. Messaggio del 20 marzo 1996) ." (sottolineature del redattore)
Nel Rapporto del 5 giugno 1997 della Commissione della gestione e delle finanze sui messaggi 3 gennaio 1996, 20 marzo 1996 e 19 febbraio 1997 concernenti la legge cantonale di applicazione della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal), i relatori, a proposito degli art. 74 segg. (contenzioso), ed in particolare il progetto relativo all'art. 76, hanno affermato:
" Il messaggio del Consiglio di Stato suddivide tutti i possibili ricorsi in
diverse casistiche. Tale modo di procedere risulta inutilmente dispersivo e alla fin fine di difficile comprensione. Inoltre il messaggio lascia sussistere delle competenze del TRAM per la verità non immediatamente identificabili. La Commissione "verifica leggi" ritiene che per il cittadino, ma anche per l'amministrazione sia di gran lunga preferibile avere un solo tribunale, cioè il TCA, che si occupi dell'intera materia. Si potrà così beneficiare di una miglior competenza generale e soprattutto il cittadino non avrà alcun dubbio sull'autorità cui rivolgersi sia contro le decisioni delle casse malati sia contro quelle dell'amministrazione. In questo senso è opportuno unificare tutti i termini di ricorso e di reclamo a 30 giorni. Tale termine è infatti tipico del diritto delle assicurazioni sociali per cui si potranno evitare dubbi e soprattutto spiacevoli errori.
In questo modo tutto il contenzioso relativo alla LCAMal è retto da due principi semplici e univoci:
- qualsiasi decisione può essere contestata al TCA
- qualsiasi decisione può essere impugnata entro 30 giorni.
Si evitano così distinzioni complesse a detrimento tanto dei cittadini che degli specialisti. La Commissione della gestione e delle finanze ha già più volte sottolineato l'attenzione che deve essere portata alla possibilità materiale per il TCA di rispettare il principio di celerità e anche in questa occasione invita il Consiglio di Stato ad agire in tal senso. Il nuovo art. 76 sostituisce gli art. 76, 77, 78, 79 80 e 83 del messaggio del Consiglio di Stato. Di conseguenza viene modificata la numerazione degli articoli successivi." (sottolineature del redattore)
Come visito in ingresso a questo considerando l'attuale art. 76 LCAMal prevede che contro le decisioni concernenti la garanzia dell'assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è facoltà di ricorso al TCA.
Va poi rilevato che il 9 febbraio 1999, in applicazione dell'art. 72 LCAMal è stato emanato il Decreto esecutivo "che designa l'istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone" che prevedeva quanto segue:
" richiamati:
la Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994, art. 41 cpv. 3, secondo il quale "se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova sul suddetto ospedale",
- l'art. 72 della Legge di applicazione della Legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997, ove si prescrive che "il Consiglio di Stato designa l'istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone",
la modifica del 1° dicembre 1998 della Legge sugli ospedali pubblici del 20 dicembre 1982, che ha abrogato l'art. 17 lett. p),
- il principio secondo cui l'onere finanziario derivante dalla partecipazione cantonale alle ospedalizzazioni fuori Cantone in istituti acuti è stato delegato dal Cantone all'Ente ospedaliero cantonale (art. 33 cpv. 1bis Legge ospedaliera), mentre quello derivante dalle ospedalizzazioni fuori Cantone in istituti non acuti e psichiatrici è rimasto a carico del Cantone;
considerato che per motivi di semplificazione della procedura e di razionalità amministrativa è indicato affidare la competenza di verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone e quella di rilasciare la garanzia finanziaria per tutte le ospedalizzazioni fuori Cantone alla medesima istanza;
sentito l'Ente ospedaliero cantonale,
decr e t a:
Art. 1 L'Ente Ospedaliero Cantonale, e per esso il Settore Sanitario della Direzione, è designato quale istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone per tutte le ospedalizzazioni e a rilasciare la relativa garanzia finanziaria.
Art. 2 Le spese di partecipazione cantonale alle ospedalizzazioni fuori Cantone in istituti non acuti e psichiatrici sono addebitate alla voce di spesa n. 295.364.02 "Contributi cantonali per le ospedalizzazioni fuori Cantone".
Art. 3 Il presente decreto abroga la risoluzione governativa n. 6609 del 19 dicembre 1997.
Art. 4 Il presente decreto è pubblicato sul Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino ed entra immediatamente in vigore.1)."
Con il 1° gennaio 2003, come afferma il Cantone nella propria risposta, è entrata in vigore una modifica del DE, nel senso che :
" richiamati:
– la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994, art. 41 cpv. 3, secondo il quale «se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale»,
– l’art. 72 della Legge di applicazione della Legge federale sull’assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997, ove si prescrive che «il Consiglio di Stato designa l’istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l’assunzione da parte
del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone»,
ricordato che a seguito degli accordi intervenuti su richiesta dell’Ente ospedaliero cantonale (EOC), a partire dal 2003 la gestione delle ospedalizzazioni fuori Cantone non sarà più assicurata
dall’EOC (cfr. Messaggio governativo n. 5177 del 27 novembre 2001);
considerato che per motivi di semplificazione della procedura e di razionalità amministrativa è indicato affidare la competenza di verificare se sono adempiuti i requisiti per l’assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero
ospedaliero fuori Cantone e quella di rilasciare la garanzia finanziaria per tutte le ospedalizzazioni fuori Cantone alla medesima istanza;
sentito il Medico cantonale, su proposta del Dipartimento della sanità e della socialità
decreta :
Art. 1 1L’Ufficio del medico cantonale è designato quale istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l’assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone per tutte le ospedalizzazioni
e a rilasciare la relativa garanzia finanziaria.
2L’Ufficio è pure competente a decidere sull’assunzione da parte del Cantone dei costi delle prestazioni di cura ambulatoriale fornite in ospedali fuori Cantone.
Art. 2 Le spese di partecipazione cantonale conseguenti all’applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal sono addebitate alla voce di spesa n. 295.364.003 «Contributi cantonali per le ospedalizzazioni fuori Cantone».
Art. 3 1Il presente decreto abroga il Decreto esecutivo che designa l’istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l’assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone del 9 febbraio
1999.
2Alle richieste di assunzione dei costi e di garanzia finanziaria inoltrate prima del 1° gennaio 2003 si applicano il diritto e la procedura previgenti.
3I ricoveri ospedalieri autorizzati dall’Ente Ospedaliero Cantonale e la cui degenza è iniziata prima del 31 dicembre 2002 vengono addebitati all’EOC in base al diritto previgente. Nel caso dovesse emergere una differenza tra il contributo assegnato all’EOC nel 2002 e la spesa effettiva, detta differenza verrà compensata tra il Cantone e l’EOC." (sottolineature del redattore)
2.3. Da quanto sopra emerge che il TFA ha stabilito che la procedura cantonale deve prevedere un'autorità competente per decidere in merito alle pretese derivanti dall'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Nel Canton Ticino il legislatore, nel febbraio del 1999, ha dato competenza all'Ente Ospedaliero Cantonale, e per esso al Settore Sanitario della Direzione, per verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone per tutte le ospedalizzazioni e a rilasciare la relativa garanzia finanziaria.
Con il 1° gennaio 2003 la competenza è stata trasferita all'Ufficio del medico cantonale ed è stata estesa alle decisioni inerenti l'assunzione da parte del Cantone dei costi delle prestazioni di cura ambulatoriale fornite in ospedali fuori Cantone.
Contro le relative decisioni è data facoltà di ricorso al TCA (cfr. art. 76 LCAMal).
Poiché il "ricorso" di __________ è del 23 dicembre 2002 (doc. _), va risolta la questione circa la competenza del TCA a decidere in prima istanza sulle pretese fatte valere dall'assicuratore. Infatti, l'art. 3 cpv. 2 del decreto esecutivo del 10 dicembre 2002 prevede che alle richieste di assunzione dei costi e di garanzia finanziaria inoltrate prima del 1° gennaio 2003 si applicano il diritto e la procedura previgenti.
Dall'iter legislativo sopra riportato per esteso risulta che la limitazione della competenza delegata all'Ente Ospedaliero Cantonale unicamente per i casi di ricovero ospedaliero e non anche per le prestazioni di cura ambulatoriale, era dovuta alla circostanza che l'art. 41 cpv. 3 LAMal era ritenuto applicabile unicamente ai casi di ricovero ospedaliero fuori Cantone e non anche ai casi di cure ambulatoriali fornite in ospedali fuori Cantone.
Quest'ultima interpretazione, da parte del Tribunale federale, è infatti recente (le decisioni sopra citate sono del mese di dicembre 2001).
L'esclusione da parte del legislatore cantonale della casistica relativa alle cure ambulatoriali fuori Cantone è pertanto dovuta all'interpretazione inizialmente data all'art. 41 cpv. 3 LAMal e non ad una volontà precisa del legislatore di escludere le prestazioni fornite ambulatoriamente fuori Cantone da un controllo preventivo delle autorità cantonali.
Per cui, in questo ambito, vi è una lacuna legislativa.
Va qui rammentato che una lacuna legislativa è in particolare ammessa nel caso in cui la legge non prevede una risposta ad una questione giuridica ed una soluzione non risulta neppure sulla base di un'interpretazione della legge (DTF 124 V 271 consid. 2a; DTF 113 V 12; DTF 103 V 100) la quale risulta, quindi, incompleta.
Il giudice deve colmare la lacuna sulla base dell'art. 1 cpv. 2 CCS come se fosse il legislatore (DTF 112 V 53). Tale regola permette in futuro di trattare altri casi allo stesso modo e di evitare una disuguaglianza di trattamento tra gli assicurati (A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e Francoforte 1994, p. 46). Non è infatti ammissibile ritenere che la mancanza di una norma sia sempre riconducibile ad un silenzio qualificato.
La prassi più recente tende, inoltre, in generale, a considerare le leggi amministrative in larga misura incomplete e quindi a completarle, dove esiste una necessità palese, invece di concludere, nel caso di mancanza di una disposizione, a favore di un'intenzione in tal senso del legislatore (ZBl 2/2001 p. 94 e dottrina citata). Pure la giurisprudenza del Tribunale federale si è allontanata dalla distinzione classica tra lacuna propria e impropria, avvicinandosi al concetto di incompletezza in condizione con quanto pianificato ("planwidrige Unvollständigkeit"; ZBl citato).
La chiara volontà del legislatore ticinese nell'ambito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal era quella di permettere innanzitutto al Cantone di vagliare la necessità del ricovero extracantonale e di permettere un esame giudiziario all'assicurato che si vedeva negare la necessità, istituendo la possibilità di ricorso al TCA.
La mancanza di una via di diritto in ambito di cure ambulatoriali prestate in ospedali fuori dal Canton Ticino è dovuta all'errata, ma comprensibile, interpretazione inizialmente data all'art. 41 cpv. 3 LAMal e non alla volontà di dare competenza direttamente al TCA quale prima istanza, senza alcun vaglio preliminare da parte dell'autorità cantonale. Per cui la mancanza di vie di diritto in caso di cura ambulatoriale extracantonale non è un silenzio qualificato ma una soluzione introdotta in conformità alla volontà del legislatore che si è rivelata imperfetta e quindi incompleta rispetto a quanto era stato pianificato.
Essa non regola infatti, in modo corretto, la situazione allorché un assicuratore intende chiedere il rimborso delle proprie spese in caso di prestazione fornita dall'ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico situato fuori dal Cantone di domicilio per le cure prestate ambulatoriamente.
In simili condizioni dev'essere ravvisata una lacuna, che questo TCA è autorizzato a colmare e che per i casi successivi al 31.12.2002 è stata colmata tramite l'emanazione del DE del 10 dicembre 2002.
Rammentato che da un attento esame del Messaggio del 20 marzo 1996, emerge la volontà del Consiglio di Stato di dare la possibilità di ricorso al TCA contro le decisioni di prima istanza del Medico Cantonale, alfine di unificare la procedura e conferire al TCA la competenza di decidere quale ultima istanza cantonale in tutti gli ambiti nei quali va applicata la nuova LAMal e che per l'art. 1 lett. l LPTCA questo Tribunale è competente a giudicare i ricorsi contro le decisioni pronunciate dall'istanza designata dal Consiglio di Stato nel quadro della Legge di applicazione della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal), il TCA non è competente per decidere in prima istanza sulle prestazioni fatte valere dalla Cassa in mancanza di una decisione di un'autorità cantonale.
Tale competenza va invece attribuita all'Ente Ospedaliero Cantonale e per esso al Settore Sanitario della Direzione, prevedendo il DE del 10 dicembre 2002, in vigore dal 1.1.2003, all'art. 3 cpv. 2, che alle richieste di assunzione dei costi e di garanzia finanziaria inoltrate prima del 1° gennaio 2003 si applicano il diritto e la procedura previgenti.
Tenuto inoltre conto dell'opportunità di garantire alle parti il doppio grado di giurisdizione (STFA del 29 gennaio 2003 nella causa D., U 129/02,), la trasmissione del "ricorso" del 23 dicembre 2002 all'Ente Ospedaliero Cantonale si impone.
In queste circostanze, il ricorso è irricevibile e gli atti vanno trasmessi all'Ente Ospedaliero Cantonale per l'emanazione di una decisione.
La richiesta della Cassa di sospendere la procedura per 18 mesi e la domanda di proroga per la presentazione di ulteriori prove, divengono prive di oggetto. Tutte le ulteriori pretese e argomenti sollevati da __________ saranno oggetto di esame da parte dell'autorità competente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
2.- Il ricorso è trasmesso all'Ente Ospedaliero Cantonale, e per esso al Settore Sanitario della Direzione, per i suoi incombenti.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti