Raccomandata
Incarto n. 36.2002.98 IR/cd
Lugano 7 maggio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2002 di
__________
contro
la decisione del 25 giugno 2002 emanata da
Cassa Malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie volute con l’introduzione della nuova LAMal. Nell’anno 2000, come rammenta l’assicuratore nelle sue osservazioni al gravame in discussione, il signor __________ beneficiava unicamente dell’assicurazione obbligatoria con una franchigia di CHF 400.- (la copertura comprendeva l’infortunio).
L’assicurato ha accumulato, secondo la Cassa, durante 6 mesi dal luglio al dicembre 2000, un arretrato di CHF 1'623,60 per premi non pagati. La Cassa ha proceduto ad escutere il debitore con PE __________ del 20 febbraio 2001 emesso dall'UE di __________. Oltre all’importo dei premi l’assicuratore ha chiesto
il pagamento di CHF 50.- per spese di sollecito e CHF 200.- per spese amministrative, oltre al rimborso delle spese esecutive fissate in CHF 70.-.
In data 22 marzo 2001 __________ ha emanato una decisione formale con cui ha accertato il suo credito di CHF 1'623,60 oltre alle spese citate ed ha deciso il rigetto dell’opposizione interposta dall’assicurato al PE. __________ ha contestato la decisione il 19 aprile 2001 indicando come non tutti gli importi siano dovuti all’amministrazione e come non siano stati considerati bonus a suo favore. Il 25 giugno 2002 l’assicuratore ha emanato una decisione su opposizione con cui ha dichiarato “nulla” l’opposizione, ha confermato l’ammontare del credito ed ha rigettato l’opposizione alla procedura esecutiva avviata.
1.2. Con atto del 26 agosto 2002 __________ ha impugnato la decisione su opposizione con le seguenti motivazioni:
" (…)
L'importo di Fr. 1'623.60 è corretto quale periodo da luglio 2000 a dicembre 2000 per i premi di cassa malati, ma a questo importo non è mai stato tenuto in considerazione il bonus a mio favore come risulta espressamente dal materiale informativo "La __________ lavora dietro le quinte per voi" dell'ottobre 1999 (Doc. _) sul quale viene specificato dettagliatamente lo sconto del 20%, addirittura del 30% a chi non ha percepito prestazioni. Detto materiale informativo spiega dettagliatamente chi e quando ha diritto agli sconti.
Per quanto riguarda le spese di Fr. 200.- + Fr. 50.- sono assolutamente sproporzionate rispetto allo scoperto, infatti trattasi addirittura del 15.5% della somma richiesta." (cfr. doc. _)
Dal canto suo l’amministrazione ha chiesto con scritto del 13 settembre 2002 la reiezione dell’impugnativa rilevando l’assenza di contestazione del debito e del suo ammontare (per quanto riguarda i premi) e con le seguenti ulteriori osservazioni:
" (…)
Nel 2000 il ricorrente aveva stipulato presso la __________ un'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con franchigia opzionale di CHF 400.- (rischio d'infortunio incluso), con una periodicità bimestrale per quanto riguarda il pagamento dei premi. II premio mensile ammontava a CHF 270.60 (CHF 270.40 + CHF 0.20 per il contributo ai sensi dell'art. 18 cpv. 5 LAMal). Ciò corrisponde alla tariffa dei premi per l'assicurazione con franchigia opzionale, approvata dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali per l'anno 2000. II ribasso massimo secondo l'art. 95 cpv. 2 lett. d OAMal per l'assicurazione con franchigia opzionale di CHF 400.- del 5% nei confronti dell'assicurazione con franchigia legale, è stato concesso. Nel 2000 il ricorrente non aveva assicurazioni complementari.
(…)
Dall'informazione agli assicurati del mese di ottobre 1999, alla quale il ricorrente si riferisce per la prima volta, si rileva chiaramente che il ribasso per assenza di prestazioni indicato, del 20, rispettivamente 30%, è limitato esclusivamente alle assicurazioni complementari rette dalla LCA. Alla luce di quanto esposto fin qui, un ribasso supplementare del premio dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, sarebbe stato illegale. A questo punto va nuovamente precisato esplicitamente che il ricorrente ha optato per la forma particolare di assicurazione con franchigie opzionali (art. 93 - 95 OAMal) e non per l'assicurazione con bonus (art. 96 - 98 OAMal). La concessione del ribasso per assenza di prestazioni nell'ambito delle assicurazioni complementari è stata disciplinata dal 1° gennaio 2000 esclusivamente in caso di assenza di prestazioni corrisposte dalle assicurazioni complementari. Va inoltre detto che il ricorrente non può pretendere questo ribasso per assenza di prestazioni già solo per il fatto che, in seguito al mancato pagamento dei premi, non ha più assicurazioni complementari fin dal 1997. Questa motivazione del suo ricorso è completamente fuori luogo.
Inoltre il ricorrente contesta le spese di sollecitazione e amministrative addebitate. In tale contesto richiamiamo le spiegazioni della cfr. 6 delle motivazioni nella decisione su opposizione del 25 giugno 2002. Resta da citare che il ricorrente è costantemente in mora con il pagamento dei premi e che senza sollecitazioni, esecuzioni e procedure amministrative la __________ non ottiene mai il pagamento dei premi." (cfr. doc. _)
Al ricorrente è stata offerta, per entrambe le procedure, la possibilità di prendere posizione in merito alla risposta dell'assicuratore e di offrire nuove prove. Il giudice delegato ha acquisito informazioni presso l'UFAS e presso l'Istituzione Comune LAMal nell'ambito della procedura sfociata nella sentenza 8 aprile 2003 __________ che qui si richiamano ed in merito alle quali alle parti è stata offerta la possibilità di prendere posizione. Si richiama ancora la sentenza 5 maggio 2003 __________.
In diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Con il 1° gennaio 2003 è entrato in vigore la LPGA non applicabile comunque al caso di specie siccome la decisione su opposizione in causa data del 2002 ed è stata intimata in quell'anno.
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se il ricorrente deve pagare i premi e le spese amministrative chiesti con la decisione impugnata.
2.3. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempre che la legge non preveda eccezioni l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.4. Giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
2.5. Nel caso concreto il ricorrente non contesta di essere astretto al pagamento dei premi ed ammette l’ammontare degli stessi. __________ lamenta la mancata concessione di ribassi e sconti promessi sulle pubblicazioni dell’amministrazione. Agli atti egli ha prodotto una pubblicazione di __________ destinata agli assicurati in cui vengono specificate talune informazioni relative alla polizza 2000. Lo scritto data dell’ottobre 1999 (doc. _). Va rilevato come il documento in questione riporti alla pagina 3 indicazioni relative alla possibilità di ottenere sconti sui premi. La brochure spiega correttamente, per quanto attiene alla copertura per le cure medico sanitarie obbligatoria, come l’innalzamento della franchigia comporti una diminuzione del premio in maniera percentuale. In altri termini l’assicuratore ha ripreso i concetti legali più sopra esposti. Per una franchigia di CHF 400.- all’assicurato era concesso uno sconto del 5%. A __________ __________ ha chiesto, per l’anno 2000, il pagamento di un premio che l’assicurato stesso riconosce come esatto. In effetti detto premio ammesso per __________ in Ticino nel 2000 ammontava a CHF 3'415,20 annui (DE concernente la determinazione del premio riconosciuto ai singoli assicuratori per l’applicazione dei sussidi nell’assicurazione sociale malattie per l’anno 2000, emanato dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino il 27 ottobre 1999). Dall’importo indicato va dedotto il 5% e diviso per 12 mensilità: CHF 3’415,20 : 100 x 95 = CHF 3'244,45 che diviso per 12 (al fine di ottenere il premio mensile) determina un premio di CHF 270,37 (arrotondato a CHF 270,40). Il premio fissato da __________ appare quindi corretto e già comprensivo della deduzione del 5% di sconto offerto dalla legge per una franchigia di CHF 400.-. Al valore del premio di CHF 270,40 __________ ha aggiunto l’importo di CHF 0,20 importo dovuto in virtù dell'art. 18 cpv. 5 LAMal secondo l'assicuratore.
2.6. A quest'ultimo proposito va osservato come nelle sentenze 8 aprile 2003 e 5 maggio 2003 (Inc. __________) il TCA dapprima, e quindi singolarmente il giudice delegato, hanno considerato erroneo il riferimento della Cassa all'art. 18 cpv. 5 LAMal.
Si rinvia, in particolare, al considerando 2.7. (pag. 6 a pag. 11) della sentenza 5 maggio 2003.
Di rilievo qui è lo scritto 12 febbraio 2003 della __________ con cui l'amministrazione ha evidenziato:
" (…)
E' giusto che, come indica l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali nella sua lettera dell'8 gennaio 2003, il contributo annuo di CHF 2.40 concerne la contribuzione per la promozione della salute. Secondo l'art. 20 cpv. 1 LAMal, questo contributo deve essere pagato da ogni persona soggetta all'obbligatorietà assicurativa ai sensi di tale legge. Questo contributo serve al finanziamento dell'Istituzione comune secondo l'art. 19 LAMal. Nella nostra risposta al ricorso del 15 ottobre 2002 e nella nostra lettera del 2 dicembre 2002 abbiamo erroneamente fatto riferimento all'art. 18 cpv. 5 LAMal. Purtroppo non ci è più possibile ricostruire come si è giunti a questo equivoco e chiediamo comunque di volerlo gentilmente scusare. Sulle relative
fatture dei premi, come pure nel sistema d'informatica, l'importo di CHF -.20 al mese è correttamente registrato come contributo alla promozione della salute (CPS) (vedi caso n. __________, allegato _ alla risposta del 13 settembre 2002; caso n. __________, allegato _ alla risposta dei 2 settembre 2002). Questo contributo non è indicato soltanto sulle fatture dei premi, bensi anche sulle polizze che gli assicurati ricevono ogni anno." (cfr. doc. _)
A non averne dubbio, dunque, __________ ha chiesto l'incasso del premio approvato per l'anno in discussione - dal Consiglio Federale, premio cui ha aggiunto l'importo mensile di CHF -.20 non a titolo d'incasso degli importi di cui all'art. 18 cpv. 5 LAMal ma quale contributo alla promozione della salute.
Come già evidenziato nei giudizi citati 8 aprile e 5 maggio 2003
la dimostrazione di quanto precede sono i documenti dei conteggi richiamati dalla stessa amministrazione, da un lato, e l'importo percepito (annualmente CHF 2,40 contro gli importi di cui all'art. 18 cpv. 5 LAMal che assommavano a CHF 2.-per poi scendere a CHF 1.-- annualmente).
L'importo di CHF -.20 mensili va quindi ammesso quale supplemento al premio fissato dal CF, come rammenta in maniera pertinente l'UFAS nello scritto 8 gennaio 2003 più sopra riportato.
Alla luce di questa circostanza il premio massimo al cui versamento era astretto il ricorrente nel corso del 2000 ammontava a CHF 270.60 e, quindi, per il periodo in discussione (07 - 12.2000) assomma a CHF 1'623,60.
2.7. La Cassa chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito.
Come rammentato in una sentenza del 23 aprile 2002 in re J (36.2001.64-66) relativa al medesimo assicuratore qui in causa, nella sentenza pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari
cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Il TFA ha in particolare precisato:
" Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."
In concreto le CGA prevedono all'art. 4.6. che i costi di una procedura d'incasso per via esecutiva e altre spese, sono addebitati all'assicurato in mora. Nel caso di una sollecitazione o di una procedura esecutiva è richiesto un indennizzo per i lavori amministrativi. Questo TCA ha, come indicato in precedenza, ammesso in altre fattispecie __________ a percepire dette spese sulla scorta delle CGA. Nella fattispecie comunque, per i premi dovuti nel corso del secondo semestre del 2000, vengono chieste spese per un totale di CHF 250.-. Questa cifra, per il premio di un solo semestre ed oggetto di una procedura d’incasso unica, appare sproporzionato. Equo è cifrare una somma di CHF 120.-. Per cui, nel caso di specie, anche la richiesta delle spese di sollecito e amministrative va confermata in maniera limitata.
2.8. Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione del 25 giugno 2002 della __________ merita tutela limitatamente agli importi dei premi cifrati in CHF 270,60 per i mesi da luglio a dicembre 2000, ossia CHF 1623,60 cui vanno ad aggiungersi CHF 120.- quali spese di sollecito ed amministrative.
Di conseguenza l’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell'UE di __________ del 20 febbraio 2001 è rigettata limitatamente all’importo di CHF 1'743,60. Alla creditrice sono inoltre dovute le spese esecutive.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto e la decisione su opposizione 25 giugno 2002 è parzialmente confermata. Di conseguenza:
1.1. __________ è condannato a versare alla Cassa Malati __________ l'importo complessivo di CHF 1'743,60 (CHF 1'623,60 per premi e CHF 120.-- per spese amministrative) oltre alle spese esecutive.
1.2. L'opposizione interposta al PE n. __________ dell'UE di __________ del 20 febbraio 2001 è rigettata limitatamente all'importo di CHF 1'743,60.
2.- Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti