Raccomandata
Incarto n. 36.2002.73 IR/cd
Lugano 8 aprile 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1 luglio 2002 di
__________
contro
la decisione del 6 giugno 2002 emanata da
__________
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Nel corso del gennaio 1998 la signora __________, __________ 1957 domiciliata a __________ ed assicurata contro le malattie presso l'__________, ha subito, per la cura di un carcinoma del seno sinistro (cfr. certificato dott. __________ del 14 marzo 2002, _), una mastectomia al seno sinistro e svuotamento ascellare. La signora __________ ha subito cure di chemioterapia tra il febbraio ed il luglio 1998. Il successivo 2 febbraio 2001 il Dott. __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva, ha iniziato la ricostruzione del seno sinistro operato mediante l’introduzione di una protesi d’espansione. Il 25 settembre 2001 la dott. __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva, ha segnalato alla Cassa Malati __________ la sua intenzione di operare la paziente sostituendo la protesi provvisoria mediante una protesi definitiva e di intervenire sul seno sano per un suo rimodellamento esprimendosi nei termini seguenti:
" (…)
il 20.9.01 ho visto in consultazione la Signora __________, che ho previsto di operare in Clinica __________ il 24.10.01.
(…)
L'intervento da me previsto per il 24.10.01 è quello dell'ablazione della protesi d'espansione, l'innesto della protesi definitiva sinistra e il rimodellamento del seno controlaterale sano." (cfr. doc. _)
L’amministrazione ha reagito allo scritto della specialista ammettendo un rimborso unicamente per l’intervento di ablazione della protesi d’espansione e l’innesto della protesi definitiva al seno sinistro. __________ ha rifiutato l'assunzione dei costi relativi al rimodellamento del seno destro (lettera 17 ottobre 2001, doc. _). Il successivo 29 ottobre 2001 la curante ha segnalato all’amministrazione di avere operato la signora __________ con l’asportazione della protesi di espansione sostituita dall’innesto della protesi definitiva sinistra. La ricostruzione dell’aureola e del capezzolo non è stata eseguita l’intervento essendo posticipato nel tempo. La dott. __________ ha quindi comunicato:
" (…)
A seguito della vostra lettera del 17.10.01, non ho proceduto all'adattamento del seno controlaterale. Permettetemi di segnalarvi che è la prima volta che una cassa malati non accordi la presa a carico dell'adattamento del seno controlaterale, come parte integrante del trattamento chirurgico del carcinoma del seno. Vi sarei quindi ben grata nel caso possiate rivedere la vostra posizione."
(cfr. doc. _)
Il successivo 19 dicembre 2001, con l’assistenza della __________, la signora __________ ha ribadito il suo buon diritto a vedere rimborsato dall’amministrazione l'intervento di adattamento del seno destro.
1.2. Il 15 gennaio 2002 __________ ha emesso una decisione formale in cui ha ribadito la sua posizione, rifiutando la presa a carico dell’intervento di adattamento del seno destro con le seguenti osservazioni:
" (…)
E' considerata malattia, qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Inoltre, l'art. 1 dell'allegato 1 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) prevede la ricostruzione mammaria per ristabilire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico.
Pertanto e visto quanto sopra menzionato, la informiamo che manteniamo la nostra decisione di rifiuto del 17 ottobre 2001 delle spese di rimodellamento del seno destro." (cfr. doc. _)
Contro la stessa l’assicurata ha interposto valida opposizione con scritto del 27 marzo 2002 facendo riferimento alla necessità del modellamento per ragioni psichiche. L'amministrazione, con decisione su opposizione del 6 giugno 2002, ha ribadito ulteriormente la sua posizione richiamando la giurisprudenza pubblicata in RAMI 1985 K638 pag. 197 e la sentenza K80/00 (del 28 dicembre 2001) del TFA in un caso analogo a quello in discussione.
1.3. Contro la decisione su opposizione che conferma il rifiuto di assumere i costi di adattamento del seno destro, l'assicurata, è insorta dinanzi a questo Tribunale postulando la condanna di __________ all'assunzione di tutti i costi “inglobando quindi anche l’adattamento del seno controlaterale destro” (_ pag. 3). A sostegno di questa richiesta __________ (oltre a produrre fotografia significativa) ha fatto valere quanto segue:
" (…)
con l'intervento proposto dalla Dr.ssa __________ non si tratta assolutamente di migliorare l'estetica del seno sano, "approfittando" della ricostruzione del seno amputato (come sembra voglia far credere l'__________). Piuttosto si tratta di rendere simmetrici i due seni, in quanto risulta impossibile ricostruire il seno amputato esattamente come è il seno sano. Inoltre il mio seno sinistro, grazie all'inserimento della protesi, manterrà una certa qual stabilità nella sua forma, ciò che non sarà il caso per il mio seno destro, il quale con gli anni (oltre alla differenza già evidenziabile oggi) subirà il naturale invecchiamento, e la differenza tra i due seni aumenterà ancora di più. Differenza, e quindi menomazione della mia integrità psico-fisica, dovuta unicamente alle conseguenze della malattia tumorale.
Ritengo quindi che il rimodellamento del seno destro sia una diretta conseguenza della malattia del seno sinistro e che nel caso di organi doppi simmetrici debba essere ristabilita l'integrità fisica nel suo insieme.
Riguardo alle conseguenze psichiche che tale danno mi provoca, tengo a far presente che sono in cura con medicamenti antidepressivi, in quanto non riesco purtroppo ad accettare di avere due seni diversi." (cfr. doc. _)
1.4. Con risposta 11 luglio 2002 __________ ha postulato la reiezione del gravame evidenziando, tra altre considerazioni, quanto segue:
" (…)
In concreto contriariamente a quanto sostiene l'assicurata non è provato con il grado della verosimiglianza preponderante, che essa soffra di una malattia psichica a causa dell'asimmetria mammaria, evidenziatasi in seguito all'operazione subita del seno sinistro. L'esistenza di disturbi attingenti il grado di malattia non sono infatti attestati da uno psichiatra." (cfr. doc. _)
L’assicuratore ha prodotto la copia della corrispondenza ed il rapporto dell’intervento della dott. __________, oltre ad una richiesta del dott. __________ di assunzione dei costi di modellamento e copia di un certificato medico (già prodotti alla ricorrente con il suo gravame) di data 14 marzo 2002 del dott. __________ da cui si desume che:
" (…)
Nel decorso della malattia è subentrato uno stato depressivo che a tutt'oggi viene trattato con Floxifral 100mg al giorno.
Oltre che alla malattia tumorale di base (a tutt'oggi sotto controllo dal profilo oncologico) la depressione della paziente come ben si può capire è legata all'aspetto estetico della situazione motivo per cui a mio giudizio si impone la ricostruzione del seno sinistro con la relativa correzione del seno destro secondo il programma operatorio previsto dalla Collega Dottoressa __________ spec. FMH in chirurgia plastica e ricostruttiva, __________." (cfr. doc. _)
__________ ha pure interpellato il dott. __________ il 2 maggio 2002 per sapere se la signora __________ segua un trattamento psichiatrico, semmai presso quale medico, da quando e per quale ragione. Il medico curante ha indicato cure di tipo psichiatrico non eseguite da uno specialista con prescrizione (dello stesso dott. __________) di Floxyfral 100 mg/d per una sindrome depressiva ansiosa.
1.5. II giudice delegato ha chiesto alla dott. __________ di indicare i motivi per cui il seno ricostruito non ha caratteristiche analoghe a quelle del seno ancora esistente e di fornire alcune informazioni relative all’intervento sul seno destro.
La dott. __________ ha preso posizione in merito con scritto del 18 luglio 2002 trasmesso alle parti per eventuali osservazioni.
Con atto del 7 agosto 2002 è stata ordinata una perizia di natura psichiatrica sulla ricorrente ad opera del dott. __________ cui sono stati posti i quesiti dettagliati (doc. _ del 27 settembre 2002) seguenti:
" è pendente presso questo TCA un litigio che oppone la signora
__________ e l'assicuratore malattia della stessa __________, membro del __________.
Va osservato, quale necessaria premessa, che la signora __________ (1957 e madre di 4 figli), nel corso del gennaio 1998 ha subito, per la cura di un carcinoma del seno sinistro (cfr. certificato dott. __________ del 14 marzo 2002, _), una mastectomia al seno sinistro e svuotamento ascellare. La signora __________ ha subito cure di chemioterapia tra il febbraio ed il luglio 1998. II successivo 2 febbraio 2001 il Dott. __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva, ha iniziato la ricostruzione del seno sinistro operato mediante l'introduzione di una protesi d'espansione. II 25 settembre 2001 la dott.ssa __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva, ha segnalato alla Cassa Malati __________:
" il 20.9.01 ho visto in consultazione la Signora __________, che ho previsto di operare in Clinica __________ il 24.10.01.
(…)
L'intervento da me previsto per il 24.10.01 è quello dell'ablazione della protesi d'espansione, l'innesto della protesi definitiva sinistra e il rimodellamento del seno controlaterale sano."
(cfr. doc. _)
L'amministrazione ha ammesso il suo intervento unicamente per l'ablazione della protesi d'espansione e l'innesto della protesi definitiva al seno sinistro. __________ ha rifiutato l'assunzione dei costi relativi al rimodellamento del seno destro (lettera 17 ottobre 2001, doc. _). Il successivo 29 ottobre 2001 la curante ha segnalato all'amministrazione di avere operato la signora __________ con l'asportazione della protesi di espansione sostituita dall'innesto della protesi definitiva sinistra. La ricostruzione dell'aureola e del capezzolo non è stata eseguita l'intervento essendo posticipato nel tempo.
La dott.ssa __________ ha risposto ad alcuni quesiti a questo TCA con atto del 18/23 luglio 2002. Da tale scritto è comprensibile la natura dell'intervento eseguito.
Dagli atti prodotti con il gravame è desumibile come il dott. __________ attesti:
" Nel decorso della malattia è subentrato uno stato depressivo che a
tutt'oggi viene trattato con Floxifral 100mg al giorno.
Oltre che alla malattia tumorale di base (a tutt'oggi sotto controllo
dal profilo oncologico) la depressione della paziente come ben si
può capire è legata all'aspetto estetico della situazione motivo per
cui a mio giudizio si impone la ricostruzione del seno sinistro con la
relativa correzione del seno destro secondo il programma operatorio
previsto dalla Collega Dottoressa __________
spec. FMH in chirurgia plastica e ricostruttiva, __________." (cfr. doc. _)
Lo stesso medico ha risposto all'assicuratore indicando che la signora __________ non è stata curata da uno specialista con un trattamento psichiatrico e che la patologia ritenuta è stata "Sindrome depressivo ansiosa" (v. doc. _)
Mi permetto evidenziare come la giurisprudenza recente del Tribunale Federale delle Assicurazioni ha precisato che il legislatore ha inteso, alla luce della cifra 1.1. dell'allegato all'Opre,
" unicamente disciplinare la ricostruzione di un seno amputato per
motivi medici, non anche la ricostruzione del seno sano in caso di
amputazione e ricostruzione del seno malato con successiva
asimmetria mammaria."
L'alta Corte ha ritenuto (sentenza 28.12.2001 in re MPM):
" Alla luce di quanto sopra esposto i costi della ricostruzione di un
seno sano in seguito ad amputazione e ricostruzione del seno
malato non possono ... essere posti a carico dell'assicurazione
obbligatoria in base alla cifra 1.1. dell'allegato 1 all'Opre."
" Ciò non significa tuttavia che i costi di questo provvedimento non
possano, a determinate condizioni, essere posti obbligatoriamente
a carico della LAMal ..."
In effetti:
" una riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia
mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria
se l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e
lo scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva
non è la presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la
rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in secondo piano altri
motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico. È in particolare
sufficiente che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia
mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza
preponderante valido nelle assicurazioni sociali ... Nella sentenza in
RAMI 2000 no. KV 138 questa Corte ha pure precisato che il
carattere di prestazione obbligatoria di una plastica riduttiva, di una
displasia mammaria o di una asimmetria dei seni si esamina
secondo gli stessi principi."
Nella sentenza in RAMI 2000 citata il TFA ha dichiarato infondata l'assunzione dei costi dell'operazione per correggere un'asimmetria mammaria congenita non essendo stato riconosciuto il carattere di malattia psichica ai disturbi di cui soffriva l'assicurata. Nella sentenza 28 dicembre 2001 (K80/00) il TFA ha analizzato il caso di una asimmetria conseguente all'asportazione di uno dei due seni a seguito di un tumore. In quel caso l'alta Corte federale non ha considerato come comprovata (secondo le esigenze valide nelle assicurazioni sociali) l'esistenza di una malattia psichica causata dall'asimmetria dei seni, e ciò smentendo la Corte Cantonale Ticinese. In quel caso il certificato medico dello specialista psichiatra attestava sostanzialmente che:
" l'opponente presenta un equilibrio psichico nel quale l'immagine del
proprio corpo assume un ruolo fondamentale ed evidenzia che la
richiesta di ricostruzione riveste in questa persona, di professione
estetista, un'importanza anche preponderante sul suo equilibrio
psichico. In un secondo certificato, di tenore quasi identico, redatto
nel mese di ottobre 1999, il medico aggiunge che la richiesta di
ricostruzione "partecipa ad un sostegno psicofisico primordiale
senza il quale si rischia di assistere ad un crollo psicofisico
profondo, di difficile cura e con prognosi riservata". Dal chiaro tenore
di questi atti emerge che la realizzazione di disturbi psichici era, al
momento della decisione impugnata, unicamente una mera
possibilità. L'esistenza di disturbi attingenti il grado di malattia non
sono infatti attestati dallo psichiatra, che si limita a definire la
paziente dipendente, per quanto riguarda la propria autostima,
dall'immagine fisica.
In simili circostanze le spese per la ricostruzione del seno sano non
possono quindi essere poste a carico della ricorrente. II ricorso
dev'essere pertanto accolto e la decisione impugnata annullata."
Sulla scorta di queste necessarie premesse di natura giurisprudenziale le sarei grato se potesse visitare la signora __________ esaminando il suo caso. Come indicato la signora è stata in cura dal dott. __________ per una sindrome depressivo ansiosa.
Voglia cortesemente rispondere ai seguenti quesiti:
Indicarmi se la diagnosi posta dal medico curante (v. doc. _) è corretta. Può semmai precisare l'affezione psichica di cui soffre (o soffriva) la signora __________? La signora __________ presenta un equilibrio psichico?
A suo modo di vedere l'asimmetria del seno sano della signora __________, conseguente all'intervento per la cura del tumore, causa disturbi psichici aventi valore di malattia?
Qual'è la rilevanza dei disturbi psichici? Gli stessi pongono in secondo piano altri motivi quali quelli di carattere estetico?
Esiste un nesso di causalità tra i disturbi psichici e l'asimmetria mammaria (la sola possibilità come indicato non basta anche se non è imposto un nesso in senso scientifico)?
Alla luce della giurisprudenza riportata la patologia psichiatrica rispettivamente il disagio che Ella dovesse riscontrare nella paziente impone l'intervento previsto dalla dott.ssa __________, e meglio può affermare che lo scopo dell'intervento previsto dalla dott.ssa __________ è l'eliminazione dei disturbi psichici?
Ha altre osservazioni?." (cfr. doc. _)
La professionista, sollecitata dal giudice delegato, ha rassegnato il suo rapporto peritale in data 7/10 febbraio 2003. Alle parti è stata concessa facoltà di esprimersi in merito.
Le parti sono state invitate a prendere posizione in merito e, tardivamente, __________ ha aderito alle conclusioni di causa della ricorrente.
considerato,
In diritto
2.1. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________r, a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, dei costi necessari alla ricostruzione del seno destro della signora __________, seno divenuto asimmetrico in seguito all'amputazione e ricostruzione del seno sinistro, colpito da tumore. In seguito a questo intervento l'assicurata ha chiesto all'assicuratore malattia la conferma dell'assunzione dei costi per la ricostruzione del seno sinistro e per l'adattamento del seno destro, sano, divenuto asimmetrico. Come indicato in precedenza l'amministrazione ha dichiarato di assumere solo i costi di ricostruzione del seno sinistro, confermando la propria presa di posizione con decisione su opposizione.
Conformemente all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Come rammenta anche la sentenza del TFA del 28 dicembre 2001 in re MPM (inc. K 80/00 avente per oggetto una situazione di fatto del tutto simile a quella in discussione e pronunciata in seguito ad una sentenza di questo TCA) il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E’ pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sia ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale aveva affermato quanto segue:
" ...Occorre considerare questa disposizione potestativa come una “presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
...” (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
" ....cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition....” (STFA 8.9.1999 in re Y.V-A c. Supra consid. 1a)
Le citate competenze sono quindi state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
2.2. L’OPre definisce le prestazioni i cui costi:
a) sono presi a carico
b) sono presi a carico a determinate condizioni
c) non sono presi a carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Secondo quanto indicato nella sua premessa, nell'Allegato I OPre sono registrate:
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o economicità sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e i cui costi sono sia presi a carico in ogni caso o a determinate condizioni sia non assunti
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o carattere economico sono ancora in corso di valutazione ma i cui costi sono presi a carico a determinate condizioni
le prestazioni particolarmente costose o difficili i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie soltanto se sono praticate da fornitori di prestazioni qualificati
Non va dimenticato come, sempre nella premessa dell’allegato 1 della normativa citata, è indicato comunque come la lista delle prestazioni mediche non sia esaustiva, ciò che viene ancora rammentato nella sentenza del TFA 28 dicembre 2001 in re MP a pag. 4 con rinvio, per quanto attiene al significato giuridico di tale lista alle sentenza TFA 29 gennaio 2001 in re L., K 171/00 e TFA 125 V 30.
2.3. In particolare, e per quanto qui interessa, l'Allegato I all'Ordinanza sulle prestazioni prevede, al punto 1.1.intitolato “chirurgia in generale”, che l’intervento di ricostruzione mammaria viene preso a carico dell’assicurazione obbligatoria se eseguito per ristabilire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico.
L'inserimento nell'OPre della ricostruzione del seno quale prestazione obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia si fonda su una sentenza (DTF 111 V 229) in cui il TFA ha ricordato il principio secondo il quale la ricostruzione dell’integrità fisica - menomata dalla cura di affezioni gravi, in specie affezioni tumorali o postumi di gravi infortuni - va ancora considerata cura di una malattia e, quindi, va posta a carico degli assicuratori quando serve all'eliminazione delle conseguenze secondarie della malattia o dell'infortunio se queste concernono parti del corpo visibili e particolarmente importanti dal punto di vista estetico.
In altri termini le casse devono assumere i costi degli interventi che hanno come scopo l'eliminazione di rilevanti imperfezioni fisiche dovute a malattia o ad infortunio a condizione che le altre condizioni desunte dalla giurisprudenza dall'art 12 LAMI (carattere scientifico del trattamento ed economicità) siano soddisfatte (RAMI 1986, pag. 121 e seg., consid. 2c).
Certo, come ha rilevato la giurisprudenza, tali interventi - che pur servono alla riparazione di un danno corporale - ristabiliscono un'apparenza esteriore ed hanno, quindi, una connotazione marcatamente estetica. Ciò nonostante, si tratta di misure terapeutiche nei casi in cui l'alterazione fisica cui si vuole porre riparo costituisce un danno all'integrità fisica dell'assicurato.
Applicando questi principi il TFA ha ritenuto che l’amputazione del seno a seguito di un tumore costituisce una menomazione grave dell'integrità fisica la cui riparazione é a carico delle casse:
" .. aussi, selon la ratio legis, l’assurée a-t-elle droit en principe , à la suite d’une amputation mammaire prise en charge par une caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures nécessaire au rétablissement de son état physique, sous réserve de contre-indications médicales ...” (RAMI 1986 pag. 121 e seg. consid. 3b in fine)
Nella sentenza 28 dicembre 2001 in re MP (K80/00) il TFA ha ritenuto in particolare come:
" Preliminarmente va rilevato che in RAMI 1984 pag. 209 la
Commissione di esperti per le prestazioni generali dell'assicurazione malattia ha indicato che la ricostruzione chirurgica di un seno per ricostituire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata da un punto di vista medico dovrebbe essere a carico dell'assicurazione malattia., Nella sentenza pubblicata in DTF 111 V 229 seg. questa Corte ha quindi modificato la propria giurisprudenza, ponendo a carico dell'assicuratore malattia i costi per la ricostruzione di un seno amputato in seguito a malattia. A motivazione della nuova prassi il Tribunale federale delle assicurazioni ha addotto che lo scopo di un trattamento medico, nei limiti dell'assicurazione malattia, è quello di eliminare nel modo più completo possibile il danno alla salute fisica e psichica subito dalla paziente. Essendo l'amputazione, indicata da un punto di vista medico, considerata un pregiudizio secondario riconducibile alla malattia, essa dev'essere eliminata grazie ad un intervento chirurgico a carico dell'assicurazione malattia. Questa Corte ha pure precisato che, nel caso di una mastectomia, entrano in linea di conto i provvedimenti tendenti in primo luogo a sopprimere il danno al corpo, che vanno considerati terapeutici se vi è un pregiudizio all'integrità della persona interessata. Ciò dipende dalle circostanze del caso concreto e meglio dalla questione circa le conseguenze dell'amputazione sullo stato fisico della paziente. Alla luce di questa nuova giurisprudenza, nell'allegato 1 all’OPre (e già in precedenza nell'Ordinanza 9 del DFI concernente alcune misure diagnostiche e terapeutiche; cfr. RAMI 2000 no. KV 113 pag. 126 seg.) è quindi stata introdotta, a carico della LAMal, l'assunzione dei costi della ricostruzione di un seno amputato per motivi medici, per ristabilire l'integrità psichica e fisica della paziente. Ritenuto che la cifra 1.1 dell'allegato all'OPre si fonda sul parere della Commissione di esperti e sulla giurisprudenza succitata (a cui è quindi conforme, cfr. RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4b), è lecito dedurre che il legislatore ha inteso unicamente disciplinare la ricostruzione di un seno amputato per motivi medici, non anche la ricostruzione del seno sano in caso di amputazione e ricostruzione del seno malato con successiva asimmetria mammaria. Alla luce di quanto sopra esposto i costi della ricostruzione di un seno sano in seguito ad amputazione e ricostruzione del seno malato non possono … essere posti a carico dell’assicurazione obbligatoria in base alla cifra 1.1. dell’allegato 1 all’Opre.”
L’alta Corte Federale ha comunque ritenuto, sulla scorta della sua giurisprudenza, che ciò non significa
" tuttavia che i costi di questo provvedimento non possano, a
determinate condizioni, essere posti obbligatoriamente a carico della LAMal (sentenza del 29 gennaio 2001 in re L. K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3; no. KV 113 pag. 131 consid. 4c; premessa all'allegato Opre, in cui la lista non è indicata quale esaustiva). In una sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 357 seg. questa Corte ha avuto modo di stabilire che nei limiti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, l'assunzione di provvedimenti operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di ipertrofia mammaria, di displasia o d'asimmetria del seno si fonda - oltre che sui criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal) - sulla prassi (giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. DTF 121 V 213 segg. consid. 4 e 5; RAMI 1994 no. K 931 pag. 57 consid. 2b, 1992 no. K 903 pag. 231 consid. 2c e 3). Secondo questa giurisprudenza una riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico. È in particolare sufficiente che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a; DTF 121 V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola possibilità non è quindi sufficiente. D'altro lato un nesso in senso scientifico stretto non è necessario. Nella sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 questa Corte ha pure precisato che il carattere di prestazione obbligatoria di una plastica riduttiva, di una displasia mammaria o di un'asimmetria dei seni si esamina secondo gli stessi principi (sentenza del 29 settembre 2001 in re L. consid. 2b K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a, 1994 no. K 931 pag. 59 consid. 3d e riferimenti).
In RAMI 2000 no. KV 138 è stata inoltre esaminata e dichiarata infondata l'assunzione dei costi dell'operazione per correggere un'asimmetria mammaria congenita. In particolare non è stato riconosciuto il carattere di malattia psichica ai disturbi di cui soffriva l'assicurata in seguito a questo difetto."
Alla stessa conclusione si deve giungere nel caso di specie, come d’altra parte ammesso nella situazione posta a giudizio del TFA ed oggetto della sentenza 28 dicembre 2001 citata. In effetti, pur non trattandosi, nel caso qui in discussione, di asimmetria congenita, bensì provocata dalla ricostruzione di uno dei due seni, le conseguenze relative all'integrità fisica e psichica di cui soffrono o potrebbero soffrire le persone interessate dal difetto sono senz'altro paragonabili. Conformemente alla giurisprudenza federale (da ultimo la citata TFA 28 dicembre 2001 in re MP, K 80/00) è necessario, con sufficiente grado di verosimiglianza valido nel diritto delle assicurazioni sociali, dimostrare, per l’assunzione del costo dell’intervento da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, che la paziente soffra di una malattia psichica a causa dell'asimmetria mammaria, affezione evidenziatasi in seguito all'operazione subita per curare il tumore al seno (sinistro nel caso concreto). Il TFA ha indicato come non qualsiasi disagio psichico è sufficiente per imporre il carico delle spese di cura all’assicuratore, ma occorre l'esistenza di disturbi attingenti il grado di malattia. Non bastano quindi valutazioni di natura prettamente estetica od attinenti all’autostima della paziente.
2.4. In concreto, per la cura di un tumore, all'assicurata è stato amputato il seno sinistro. Ricostruito, il nuovo seno, ha caratteristiche evidentemente diverse dal seno destro come rilevato nelle certificazioni in atti dei medici curanti. Non è contestato che tale differenza sia una conseguenza inevitabile della tecnica ricostruttiva applicata (VI).
In concreto risulta evidente che, con la sola ricostruzione del seno sinistro, la ratio della messa a carico degli assicuratori dei costi di tali interventi non è raggiunta: l'integrità fisica dell'assicurata non è stata ristabilita come attestano le fotografie consegnate agli atti (doc. _).
Dagli atti medici prodotti risulta in modo chiaro che tale situazione ha gravi ripercussioni sull’equilibrio psichico della paziente. La perizia fatta allestire dalla dott. __________ ha permesso infatti di accertare quanto segue:
" Il proprio fisico e il proprio corpo sono sempre state le uniche armi a
sua disposizione, le uniche forze su cui contare. La malattia tumorale (ca. mammella. sx), è stata sì vissuta come evento imprevisto, ma risolvibile. La diagnosi è stata quasi concomitante alla mastectomia.
Fu la mastectomia e non la diagnosi del tumore il vero evento catastrofico: l'ablazione della mammella sx rappresenta per la perizianda una mutilazione grave, evidente, non mascherabile, della propria femminilità e della propria identità. La mastectomia l'ha colpita nel lato più visibile della propria persona ("una donna è donna perché ha il seno" cfr. parole della paziente).
Anche nella famiglia d'origine il corpo riveste un ruolo fondamentale.
La madre viene descritta come persona istrionica, legata al culto della immagine esterna, frivola, superficiale, bella. La madre, di professione sarta, sapeva mettersi e vestirsi in maniera perfetta, in modo da essere ammirata da tutti pur con abiti modesti. La sorella era bella, femminile, affascinante. La donna nella famiglia di origine è quindi vissuta come puro corpo, come esteriorità. L'immagine femminile si qualifica come l'espressione dei caratteri sessuali secondari, in cui le mammelle hanno una forte valenza.
Sulla base di tale identificazione, di tale vissuto, di tale organizzazione strutturale la mastectomia subita rappresenta un elemento mutilante inaccettabile, in grado di scardinare l'immagine di se, del proprio corpo e della propria persona.
La mancanza di un seno porta all'incompletezza, alla domanda "chi sono io adesso?", al sollevamento di una serie di dubbi sulla propria identità, al crollo dell'unica immagine positiva di se (quella fisica), costruitasi fino ad allora.
Di fronte a tale grave trauma (ferita narcisistica grave) la perizianda sviluppò un stato depressivo.
La depressione reattiva era legata alla perdita di una parte di sé, la parte più importante per l'identificazione femminile.
Il quadro depressivo era caratterizzato da una sindrome apatico, abulico, anedonico, insonnia; insorse nel settembre 1998 e peggiorò nel corso del 1999.
Anamnesticamente la perizianda fino ad allora non aveva mai sviluppato stati depressivi, nonostante le difficoltà personali vissute nell'infanzia, nell'adolescenza, nella prima vita adulta. Ha sempre affrontato le difficoltà con determinazione, impegno, coraggio e speranza. Non ha sviluppato alcun episodio depressivo neppure nel post partum, ne dopo la separazione.
É la grave ferita narcisistica della mutilazione (mastectomia sx) a fungere da fattore scatenante della depressione.
Del proprio corpo, la parte considerata migliore, più bella dalla perizianda erano proprio i "seni".
Di bassa statura, aveva dovuto rinunciare alla professione di indossatrice e di ballerina. Ha sempre considerato il proprio corpo come molto proporzionato e femminile; per anni è stata molto attenta alla propria linea e al proprio peso, ha sempre amato vestirsi in maniera elegante, distinta.
Ha scelto una professione molto femminile, quella di parrucchiera, che svolge tuttora al 50% " per poter rendere belle e quindi felice anche altre donne" (cfr. sue parole). Ama il contatto con le persone: dal lavoro di parrucchiera, lavoro di grande contatto sociale è passata a quello di ristoratrice, amata e apprezzata dai clienti. Cessò l'attività di ristoratrice perché al di sopra delle proprie forze sia finanziarie che personali é poi, nonostante la malattia, ritornata alla propria professione iniziale.
Il lavoro, soprattutto, ha aiutato e aiuta la perizianda a non cadere nel baratro della suicidalità: l'iperattivismo le impedisce di pensare.
Il seno amputato è stato ricostruito durante il 2001.
Durante l'attesa della ricostruzione lo stato depressivo era migliorato (2000) in relazione all'aspettativa di riacquisto della propria immagine di donna completa.
Nel corso del 2002 in relazione alla asimmetria mammaria dovuta alla mancata simmetrizzazione ha sviluppato un nuovo quadro depressivo grave, con sindrome apatico, abulico, anedonico.
La depressione attuale è causata dall'asimmetria mammaria conseguente alla ricostruzione del seno sx di dimensione ed elasticità ideale e alla mancata simmetrizzazione del seno sano che per l'età, le gravidanze e l'allattamento non ha volume ed elasticità paragonabile all'ideale".
La depressione e una malattia, di entità grave, senza sintomi psicotici (allucinazioni e deliri).
Ed ancora la dott. __________ ha indicato come:
" La depressione è una malattia, di entità grave, senza sintomi psicotici (allucinazioni e deliri).
Tutte le aspettative attuali appaiono incentrare su di sè, sulla possibilità di un rimodellamento e di una ricostruzione completa ed esauriente dei propri seni che possa ridare un'immagine corporea completa, simmetrica, piacente a sé e agli altri.
Tutto quello che la perizianda svolge oggi è legato alla speranza di poter riacquistare il proprio aspetto esteriore femminile e bello: "la bellezza dentro dipende dalla bellezza fuori" (cfr. sue parole).
Attualmente evita di specchiarsi, di guardarsi nuda, l'immagine del proprio corpo allo specchio le rimanda un aspetto di mostruosità, di non simmetria, che non si può correggere neppure con gli abiti. Un seno è più basso dell'altro, "questo si sente quindi automaticamente viene notato e visto dagli altri".
Sulla base della strutturazione della sua personalità e del disturbo depressivo presentato, l'intervento proposto di rimodellamento del seno contro-laterale (seno) non è assolutamente da considerasi un intervento di carattere estetico ma, un intervento curativo indispensabile dal punto di vista psichiatrico.
Vi è un nesso di causalità tra la mastectomia sx subita e la sindrome depressiva scaturita. Vi è un nesso di causalità tra l'asimmetria mammaria e lo stato depressivo attuale. Lo stato depressivo attuale, sviluppatosi dopo l'innesto della, protesi definitiva sx e la non risoluzione della asimmetria creatasi, é tuttora grave. L'asimmetria mammaria causa un grave disturbo psichico consistente in uno stato depressivo conseguente all'alterazione dell'immagine di se e del proprio corpo e quindi della propria identità. L'intervento consistente nella simmettrizzazione del seno controlaterale sano permette di ricostruire l'immagine di sé e pertanto di eliminare lo stato depressivo conseguente. L'intervento non ha pertanto un valore estetico ma, un valore psicologico curativo e terapeutico. Nell'equilibrio psichico della perizianda l'immagine del proprio corpo ha un ruolo fondamentale e centrale: la richiesta di simmetrizzazione riveste nella perizianda un importanza centrale per il proprio equilibrio psichico.
La depressione presentata dalla perizianda ha il carattere di malattia; è grave."
La professionista ha quindi risposto ai quesiti peritali nel seguente modo:
a) La diagnosi posta dal medico curante (v. doc. _) di sindrome
ansioso-depressiva non è corretta. La perizianda soffre attualmente di uno stato depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10 F 32.2): presenta depressione del tono dell'umore, riduzione dell'energia, anedoma, apatia, abulia, astenia, disturbi del sonno e perdita dell'autostima.
Come spiegato nel punto discussione (6), l'equilibrio psichico della perizianda dipende dall'immagine del proprio corpo, immagine gravemente compromessa dall'asimmetria mammaria.
Il mancato rimodellamento della mammella sana (dx) impedisce l'armonia e la simmetria necessaria, lasciando un vissuto di mutilazione e di incompletezza.
La non soddisfacente e completa ricostruzione mammaria determina e mantiene lo stato depressivo, di cui la paziente attualmente soffre.
Al momento non ha un equilibrio psichico.
b) Sì: l'asimmetria legata alla ptosi del seno sano (destro) determina
un quadro depressivo grave con apatia, abulia, astenia, anedoma. Si tratta di una malattia codificata nell'ICD-10 e nel DSM IV.
c) La rilevanza dei disturbi psichici della perizianda è grande: tali
disturbi psichici causano una compromissione del suo funzionamento personale, lavorativo e famigliare. Lavora al 50% con estrema fatica, ha limitato i contatti sociali per "vergogna", si sente a disagio davanti agli altri. I disturbi psichici presentati dalla perizianda mettono in secondo piano i motivi di carattere estetico (v. p.to 6).
d) Sì, esiste un nesso di causalità tra i disturbi psichici presentati
dalla perizianda (depressione grave) e l'asimmetria mammaria. La
perizianda ha un'anamnesi muta per depressione fino al settembre
1998. Il crollo dell'immagine di sé, dopo l'avvenuta mastectomia
(ferita narcisistica grave), vissuta come grave mutilazione
dell'organo espressione della femminilità e della bellezza, ha
determinato l'insorgenza di uno stato depressivo, migliorato
durante la ricostruzione mammaria. L'asimmetria dei seni
attualmente presente è la causa dello stato depressivo attuale di
entità grave.
e) La patologia psichiatrica presentata della perizianda (depressione
grave, senza sintomi psicotici ICD 10 F32.2) impone l'intervento
previsto dalla dott. med. __________. Infatti lo stesso
intervento ha lo scopo di eliminare la patologia psichiatrica
presentata dalla perizianda, derivante dalla asimmetria mammaria.
L'intervento di simmetrizzazione del seno controlaterale deve
essere fatto in modo esauriente, soddisfacente e completo."
A domanda dell’assicuratore la dott. __________ ha precisato come:
" Dopo la ricostruzione del seno malato la perizianda non è stata in cura da uno specialista per disturbi psichici.
È al beneficio di una terapia antidepressiva e ipnotica adeguata, gestita dal curante dott. med. __________ che ha una buona relazione terapeutica con la perizianda."
2.5. In merito a quanto sopra va rilevato che, secondo costante giurisprudenza federale, le perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi (ZAK 1986 pag. 189; RAMI U 167 pag. 96; DTF 104 V 212; SZS 1987 pagg. 237-239; SZS 1988 pagg. 329 e 332; DTF non pubblicato del 24.12.1993 in re S.H.; LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Lo stesso vale per quel che riguarda perizie dell’Amministrazione presso medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto si deve accertare se è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure sollevate, se è chiaro nella presentazione e se le conclusioni cui perviene sono fondate. Elemento determinante dal profilo probatorio non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 consid. 1c; STFA del 29 settembre 1998 in re S.F.).
Il giudice non si scosta, senza motivi imperativi, dalle risultanze di una perizia, compito del perito essendo infatti proprio quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze, allo scopo di chiarire gli aspetti specialistici di una determinata fattispecie (DTF 122 V 161).
2.6. Nel caso in esame la perizia della dott. __________ appare decisamente approfondita, segue ben cinque incontri con la paziente, analizza minuziosamente il suo passato, le relazioni personali della signora __________ sia con il suo ambiente famigliare che nei rapporti con il marito e nell’ambito del lavoro. La professionista ha indicato la patologia di cui soffre la ricorrente, ha verificato le cause della stessa, ha approfondito la sua ricerca al fine di accertare se la sofferenza della signora __________ fosse da ricondurre ad un aspetto prettamente estetico, da riferire invece al tumore, od invece all’asimmetria del seno giungendo alla conclusione più sopra riportata. La dott. __________ ha inoltre verificato l’intensità delle sofferenze. Il lavoro peritale appare completo, esaustivo ed approfondito, allo stesso questa Corte si rifà pienamente non ostandovi alcuna altra valutazione d’ordine medico se non una indicazione poco precisa della patologia del dott. __________ che non è specialista in materia. Va quindi palesemente ammessa l’esistenza di una patologia psichiatrica importante causata dall’asimmetria del seno destro in conseguenza all’intervento chirurgico al seno sinistro ed al suo rimodellamento. La signora __________ vive un senso di mutilazione ed incompletezza che comporta un importante scompenso e grave depressione. Questo TCA ritiene quindi che le spese di intervento per il rimodellamento del seno destro (controlaterale rispetto a quello malato, operato e nel quale è stata impiantata una protesi) vadano assunte dall’assicuratore malattia nell’ambito della copertura obbligatoria come esplicitamente evidenziato nelle risposte della perizia. Il ricorso va quindi accolto e la decisione impugnata annullata con il rilievo che l’assicuratore malattia avrebbe potuto, autonomamente e prima di emanare la decisione su opposizione, verificare gli aspetti psichici della fattispecie chiedendo un parere ad uno specialista suo fiduciario,
invece di rinviare tale valutazione alla ricorrente (cfr. risposta di causa foglio _ in fine).
Non si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto e la decisione è annullata.
1.1. Alla Cassa malati __________ è fatto ordine di prendersi carico delle spese di rimodellamento del seno destro della ricorrente come indicato nei considerandi.
2.- Non si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti