Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.23

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00023-24   cs/cd

Lugano 8 ottobre 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso e sulla petizione del 14 febbraio 2002 di

__________, 

rappr. da: __________,   

contro  

la decisione del 14 gennaio 2002

Cassa Malati __________,    in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________, autista postale, affiliato presso la Cassa malati __________, beneficiava, nel 2000, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni 3, reparto privato e assicurazione complementare per le cure dentarie).

                               1.2.   Nel corso del mese di marzo 2000 il Dr. med. __________, medico curante dell'assicurato, ha invitato l'interessato a presentarsi presso il Dr. med. __________, specialista in pneumologia, poiché verosimilmente sofferente di una sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo. La diagnosi è stata confermata tramite una polisonnografia eseguita il 19 aprile 2000.

                                         Con effetto dal 5 maggio 2000 è stata iniziata una terapia ambulatoriale con ventilatore C-PAP. L'assicurato ha poi iniziato un'importante cura dimagrante che lo ha portato a perdere 20 Kg ed a pesare 103 Kg.

                                         In seguito, il Dr. medico __________ ha deciso il ricovero dell'interessato a partire dal 17 ottobre 2000 presso l'Ospedale __________ (doc. _).

                                         La degenza è durata dal 17 ottobre 2000 al 3 novembre 2000 (doc. _), per un costo di fr. 14'562 per la camera privata e

                                         fr. 2'148 per gli onorari dei medici (doc. _ e _).

                               1.3.   Con scritto 22 gennaio 2001 la cassa ha rifiutato di assumersi i costi delle due fatture poiché il periodo della degenza (18 giorni) sarebbe stato sproporzionato tenuto conto della diagnosi annunciata nella garanzia ed ha riconosciuto unicamente fr. 1'618, corrispondente a due giorni d'ospedalizzazione (doc. _).

                                         Con decisione formale del 28 maggio 2001 la Cassa ha confermato la sua presa di posizione (doc. _). Con decisione su opposizione del 14 gennaio 2002 la __________ ha parzialmente accolto le censure dell'assicurato, riconoscendogli, in funzione della diagnosi posta in entrata, un massimo di 5 giorni per il soggiorno ospedaliero, e assumendosi le diarie secondo tariffa privata pari a fr. 4'045 e il rimborso degli onorari medici litigiosi per un importo di fr. 1'015.20, limitatamente al corrispondente importo che le medesime prestazioni prodigate in ambito ambulatoriale e calcolate secondo le posizioni del Tariffario dell'ordine dei medici del Canton Ticino, avrebbero generato (doc. _).

                               1.4.   Con gravame del 14 febbraio 2002 l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, rilevando quanto segue:

"  (…)

7.   Nel caso in esame il dr. __________ ha tentato all'inizio, nonostante la gravità della sindrome, una cura ambulatoriale. Purtroppo dopo quattro mesi tale cura non aveva dato i risultati sperati e necessari affinché il sig. __________ non perdesse il proprio posto di lavoro. II paziente era ancora affetto della sindrome di

      sleep-apnea e ne subiva giornalmente le conseguenze, accusando stanchezza durante l'orario di lavoro. Questa situazione ri­schiava di compromettere gravemente la situazione professionale del ri­corrente, motivo per cui il medico specialista ha ritenuto opportuno con­sultarsi con il proprio medico primario, oltre che con il medico di fiducia del datore di lavoro del ricorrente, concordando con questi un ricovero preventivato sin dall'inizio in 19 giorni (doc. _, _).

      II dr. __________, d'accordo con i suoi colleghi, aveva considerato necessario procedere al ricovero per agire contemporaneamente su tre fronti: da un lato ottenere un ulteriore calo ponderale in un momento di stasi, dall'altro lato eseguire una valutazione internistica ed endocrinologica approfondita e non da ultimo procedere ad un riadattamento della terapia con ventila­tore

      C-PAP, rieducando profondamente il paziente all'utilizzo regolare di tale apparecchio.

      È sintomatico che sin dall'inizio il dr. __________ abbia previsto un periodo di degenza lungo, nonostante gli ospedali non amino prolungare i ricoveri ospedalieri oltre una settimana. È sintomatico pure che il primario di me­dicina, dr.ssa __________, abbia dato il suo consenso a tale valutazione e al periodo di ricovero proposto. Di fatto solo una degenza prolungata avreb­be permesso di rieducare il paziente all'utilizzo del ventilatore, permet­tendogli di eliminare le apnee notturne. Di fatto inoltre solo in questo modo si sarebbe riusciti ad ottenere un ulteriore calo ponderale di 5 kg, in un momento in cui il paziente accusava grosse difficoltà a ridurre ulte­riormente il proprio peso.

      II ricovero di diciotto giorni deve dunque senz'altro essere considerato ef­ficace e appropriato. Proprio sulla base delle considerazioni summenzio­nate, esso deve però essere considerato anche economico, in quanto solo la degenza ospedaliera prolungata ha permesso di raggiungere lo scopo che ci si era prefissati e dunque la guarigione del ricorrente.

8.   A questa valutazione si contrappone l'opinione della Cassa malati e dei suoi medici di fiducia, che non hanno mai visto né tantomeno visitato il ricorrente e oltretutto mai controllato la sua documentazione medica!

      La resistente, che aveva ricevuto ed accettato senza riserve la richiesta di garanzia da parte dell'ospedale al momento del ricovero, ha in un primo momento, con scritto del 22 gennaio 2001, riconosciuto e accettato la presa a carico di soli due giorni d'ospedalizzazione (doc. _, _). Essa non aveva senz'altro capito la gravità della situazione e la necessità di agire con fermezza, in seguito ai mancati risultati scaturiti dalla cura ambulato­riale, ed aveva quindi giudicato il ricovero "non necessario". Essa si è

      ba­sata sui rapporti dei suoi medici di fiducia, che hanno valutato il caso senza aver visitato il paziente, qui ricorrente.

9.   In seguito all'opposizione, e forse per aver finalmente compreso, almeno parzialmente, le ragioni del ricorrente, la Cassa malati si è decisa ad as­sumere i costi relativi ad almeno cinque giorni di degenza, probabilmente nella speranza che il ricorrente desistesse dall'impugnare la decisione su opposizione. La resistente ha motivato la propria decisione, osservando in modo lapidario - e senza peraltro fornire alcuna prova documentale o

      ri­ferimento a dottrina medica - che il periodo di degenza riconosciuto equivale al massimo normalmente permesso per poter curare la sindrome da apnee notturne. Essa ha però voluto ripartire i costi in funzione dello scopo ai quali essi erano destinati, contestando l'assunzione dei costi legati alla cura dell'obesità, non essendo dato un MBI residuo superiore a 40 (doc. _).

      Orbene, così facendo la Cassa malati non ha innanzitutto riconosciuto si­no in fondo la gravità della sindrome in esame, che ha reso necessaria la degenza ordinata dal medico specialista. Essa non ha neppure compreso che i singoli costi non possono essere separati, proprio perché tutte le misure ordinate - la rieducazione al ventilatore, gli esami approfonditi e l'ulteriore riduzione di peso - rientravano in un pacchetto di misure

      in­scindibili, che andava attuato proprio per ottenere il risultato finale desi­derato.

      Ne deriva che la tesi della resistente va respinta e che di conseguenza essa si deve assumere l'integralità di costi di ospedalizzazione e degli o­norari medici." (cfr. doc. _)

                                         Lo stesso giorno l'insorgente ha inoltrato una petizione, con la quale postula l'assunzione integrale dei costi d'ospedalizzazione dal 17.10 2000 al 3.11.2000 e relativi onorari medici, nell'ambito della copertura assicurativa complementare di cui beneficiava, sollevando argomentazioni simili a quelle presentate in sede ricorsuale (doc. _ inc. __________).

                                         Con un'unica risposta del 12 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:

"  (…)

6.   Oggetto della presente lite è unicamente il tema di sapere se il Signor __________, per i tredici giorni trascorsi presso l'Ospedale __________, oltre i cinque già riconosciuti dalla convenuta, abbia diritto alle prestazioni per cure medico-sanitarie in ambiente ospedaliero previste dall'assicurazione obbligatoria.

      (…)

7.   (…)

      L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98, consid. 2b), e questo indipendentemente dal fatto che il Signor __________ faccia valere, nel suo ricorso, che la degenza litigiosa, già preventivata sin dall'inizio con la durata di diciannove giorni, era stata decisa di comune accordo da tre medici (allegato _, pti. 4 e 7, agli atti).

      II ricorrente, e per esso i suoi medici, non provano però minimamente che un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero fossero realmente indispensabili. L'indicazione clinica di entrata per l'ottenimento della garanzia, rilasciata in buona fede dalla convenuta per il trattamento della sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo, appare quasi come un pretesto per coprire il reale scopo del soggiorno: "ricoverare il paziente per un periodo previsto dal 17.10. al 4.11.2000 al fine di intensificare la dieta ipocalorica, effettuare una regolare fisioterapia (...) ed eseguire infine una rivalutazione internistica completa" (allegato _, pto. 4, agli atti).

      Non potendo appoggiarsi su un rapporto medico di uscita (allegato _, pto. 5, agli atti), alla convenuta non resta che fondarsi sulle dichiarazioni dei medici. Si apprende che è fallito il tentativo di adattare una terapia con ventilatore a domicilio per curare la sindrome delle apnee ostruttive (allegato _, pto. 2, agli atti). Questo insuccesso a seguito di una terapia ambulatoriale potrebbe giustificare la permanenza da uno a cinque giorni presso un ospedale con il chiaro scopo di riprendere il trattamento, seguendo il paziente nell'uso regolare ed efficace del ventilatore C-PAP (allegati _, agli atti).

      La __________ ribadisce il diritto del Signor __________, in funzione della diagnosi posta in entrata, al rimborso di un massimo di cinque giorni per il soggiorno presso l'Ospedale __________.

8.   Per i restanti tredici giorni la convenuta non può affidarsi che sulle informazioni rilasciate dai medici: "Si è (...) ritenuto opportuno un breve ricovero ospedaliero per reimpostare tale cura (dimagrante)". L'obbiettivo della degenza consiste chiaramente in una "reimpostazione di dieta e ulteriore riduzione ponderale". I trattamenti effettuati durante la degenza sono semplicemente la "reimpostazione di dieta ipocalorica" (allegato _, agli atti).

      Solamente più tardi i medici dell'ospedale cominceranno ad ammettere la lunghezza del ricovero (ma non era stato preventivato sin dall'inizio in diciannove giorni? Allegato _, pto. 7, agli atti). Essi puntano sull'assoluta necessità di una "drastica riduzione del peso" con l'intento di poter nuovamente adattare il ventilatore notturno C-PAP. Concretamente però il ricovero non è avvenuto per curare la sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo, come da richiesta di garanzia (allegato _, agli atti), bensì con gli intenti di operare un "controllo drastico del peso" e "rimotivare il paziente" (allegato _, agli atti).

      II risultato di diciotto giorni di degenza? Se il Signor __________ in ambito ambulatoriale ha ottenuto in quattro mesi un dimagrimento di 21 kg (e gli stessi medici parlano di una drastica riduzione del peso riuscita in ambito ambulatoriale, allegato _, agli atti), in ambito stazionario, grazie ad una dieta ipocalorica intensificata e ad una regolare fisioterapia, esso ha subito un ulteriore calo ponderale di ... 5 kg (allegato _, agli atti).

9.   Una richiesta di garanzia per la presa a carico dei costi per un trattamento stazionario, seppur appoggiate dal medico curante, non concedono direttamente all'assicurato il diritto alla presa a carico da parte del suo assicuratore dei costi legati a tale trattamento (DTF 125 V 100, consid. 5). Come precisato dall'art. 32, cpv. 1 LAMal, il trattamento eseguito deve risultare efficace, appropriato ed economico.

      Nel caso in esame, il ricorrente sostiene che "il ricovero di diciotto giorni deve dunque senz'altro essere considerato efficace ed appropriato. (...) esso deve però essere considerato anche economico" (allegato _, pto. 7, agli atti).

      Come già evidenziato in sede di decisione su opposizione (allegato _, pto. 3 delle considerazioni, agli atti), la __________ mette fortemente in dubbio la necessità di cure e assistenza medica in ambito ospedaliero sull'arco di diciotto giorni con l'obbiettivo di reimpostare una dieta ipocalorica (allegato _, agli atti) e di rimotivare il paziente ottenendo un ulteriore calo ponderale di 5 kg (allegato _, agli atti).

      Due medici di fiducia della convenuta hanno più volte analizzato il caso (allegati _, agli atti), senza trovare dei motivi giuridicamente validi per giustificare una degenza ospedaliera così lunga.

      La Dr.ssa med. __________, in una prima lettera all'istituto, faceva notare che secondo l'Annesso 1 dell'OPre una cura dimagrante non costituisce prestazione obbligatoria a carico delle casse e non giustifica comunque un'ospedalizzazione così lunga. Essa rilevava ancora che il trattamento della sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo è prioritariamente eseguito in modo semi-ambulante o richiede, come nella fattispecie, una notte passata in ospedale (allegato _, agli atti).

      La stessa dottoressa metteva ancora in dubbio la necessità dell'ospedalizzazione acuta, dopo che il paziente era riuscito a perdere già 21 kg grazie ad un trattamento ambulatoriale. In quasi tre settimane di ospedalizzazione, il Signor __________ ha perso ancora 5 kg. Questa misura, stando all'istituto, si era resa necessaria in quanto il ventilatore C-PAP non si fissava correttamente al viso. La Dr.ssa med. __________ continuava osservando come l'ospedale abbia omesso di richiedere la garanzia per i costi di questa reimpostazione di dieta e ulteriore riduzione ponderale, mettendo la __________ di fronte ad un "fait accomplit". Essa confermava il riconoscimento dei costi per una notte di degenza, quanto cioè utile per chiarire il problema delle apnee notturne (allegato _, agli atti).

      A seguito dell'opposizione sollevata dall'assicurato, il servizio giuridico della convenuta sottoponeva il caso al proprio medico di fiducia, Dr. med. __________. Esso, considerate le difficoltà dell'assicurato nell'applicazione dei ventilatore C-PAP, constatava che a volte una notte poteva anche non essere sufficiente per il ristabilimento della terapia e, rifacendosi alla prassi, accordava il benestare per quattro notti, cioè il massimo necessario per garantire il corretto utilizzo e la necessaria sopportazione dei ventilatore. Come la Dr.ssa med. __________, anche il Dr. med. __________ rileva tuttavia che, oltre al ristabilimento della terapia oggetto della garanzia rilasciata dalla convenuta, l'ospedalizzazione è servita più che altro per intraprendere una cura dimagrante, e questo senza che la cassa fosse stata preventivamente avvisata.

      Ora, esistono delle chiare indicazioni per una cura stazionaria di dimagrimento. Queste indicazioni non sono nella fattispecie per niente riempite. II Dr. med. __________ concludeva che per la perdita dei 5 kg restanti, la dieta ipocalorica e la regolare fisioterapia potevano essere eseguite ambulatoriamente, ed in nessun caso richiedevano un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (allegato _, agli atti).

      Analizzando nuovamente la situazione sulla base delle argomentazioni addotte dal ricorso al Lodevole Tribunale delle assicurazioni, il Dr. med. __________ osserva che il caso litigioso non presenta nessuna indicazione atta a giustificare un soggiorno stazionario di diciotto giorni per effettuare una dieta ipocalorica e della regolare fisioterapia. La __________ ha infatti fornito la sua garanzia dei costi sulla base di una diagnosi che prevedeva di reinstaurare la terapia con il ventilatore C-PAP con l'obbiettivo di curare la sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo. Questo trattamento si salda con una a due notti passate in ospedale. Data l'eccezionalità della situazione, la cassa ha accordato il benestare per cinque giorni. Quello che in realtà è stato fatto nei diciotto giorni è ben diverso dal trattamento accettato dalla convenuta. Il Dr. med. __________, appoggiandosi sul Manuale del medico di fiducia svizzero (allegato _, agli atti), osserva come le condizioni poste per perdere dei peso durante un soggiorno stazionario non siano nella fattispecie riempite. Se solamente la convenuta fosse stata informata preventivamente del reale scopo dei soggiorno, essa non avrebbe sicuramente fornito la sua garanzia per il periodo oltre a quello giudicato necessario al fine di riadattare la terapia con il ventilatore C-PAP (allegato _, agli atti).

      Contrariamente a quanto sostenuto dal Signor __________, il ricovero litigioso non può, oltre i cinque giorni già riconosciuti dalla convenuta, essere considerato appropriato, ed ancora meno esso è da ritenersi economico.

      Se, come lascia intendere il ricorrente (allegato _, pto. 7, pag. 6, agli atti), per raggiungere lo scopo della guarigione e dell'utilizzo regolare del ventilatore C-PAP era necessaria la perdita di ancora 5 kg, questa doveva avvenire tramite una dieta ipocalorica ed eventualmente una regolare attività fisica svolte ambulatoriamente.

10.                                 Nella fattispecie, data la diagnosi posta per l'ottenimento della garanzia dei costi legati al ricovero, considerato come in realtà il ricovero era preventivato sin dall'inizio della durata di diciannove giorni con lo scopo di ottenere un ulteriore calo ponderale intensificando la dieta ipocalorica ed effettuando una regolare fisioterapia, comparati gli ottimi risultati già ottenuti dall'assicurato, che ambulatoriamente è riuscito a perdere fino a 21 kg, a fronte dei magri risultati ottenuti con la degenza, osservato come i 5 kg superflui potevano e dovevano essere persi ambulatoriamente, denunciata la totale mancanza dei presupposti legali e delle condizioni poste per un ricovero allo scopo di perdere del peso, è a ragione che la __________ ha rifiutato il versamento delle prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per la totalità della degenza di diciotto giorni presso l'Ospedale __________, limitandosi al riconoscimento dei primi cinque giorni.

11.                                 Non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un'ospedalizzazione così lunga, automaticamente vengono a mancare le premesse per l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare, come da CGA per le Assicurazioni complementari, art. A23, lett. c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E1 cpv. 2 e art. E4 cpv. 1 (allegato _, agli atti).

      Ne deriva che, oltre il quinto giorno, la convenuta non riconosce il diritto dell'assicurato al rimborso della diaria in camera privata. L'insieme delle prestazioni prodigate dall'Ospedale __________ non possono quindi venir fatturate secondo la tariffa per le degenze in camera privata, ma vanno ricalcolate limitatamente al corrispondente montante che le medesime prestazioni, prodigate in modo ambulatoriale e calcolate secondo le posizioni del Tariffario dell'ordine dei medici del Cantone Ticino, avrebbero generato." (cfr. doc. _)

                               1.5.   Infine, con scritto 22 aprile 2002 l'assicurato ha rilevato:

"  Ancora una volta la cassa malati non prende in considerazione la

gravità e la delicatezza della situazione, così come i risultati poi effettivamente ottenuti. Va infatti innanzitutto messo in evidenza che siamo in presenza del più grave caso di sleep-apnea avuto in cura dal dr. __________, specialista in materia. Va poi messo in evidenza che dopo quattro mesi di cura ambulatoriale il ricorrente ancora era affetto in modo grave della sindrome di sleep-apnea e il suo im­piego quale autista postale era seriamente in pericolo. Questa situazione ha indotto tre medici - il medico curante, il medico fiduciario del Personale della __________ e il primario di medicina dell'Ospedale __________ - a optare per una cura stazionaria di relativamente lunga durata, al fine di trovare una soluzione de­finitiva al problema di salute del ricorrente.

In questo senso ribadisco la domanda formulata con il ricorso e chiedo nuo­vamente che venga sentito il dr. __________, che meglio di altri potrà illustra­re le condizioni di salute del signor __________ al momento del ricovero e la ne­cessità di ricoverarlo per il periodo di 18 giorni.

Propongo poi quale ulteriore teste il dr. __________, vice-primario di me­dicina interna dell'Ospedale __________, che ha redatto il rapporto 22.12.2000 e che ha comunque contribuito alle prese di decisione nel caso specifico.

Chiedo inoltre, se codesto Giudice lo dovesse ritenere opportuno, che venga ordinata una perizia medica che determini la necessità del ricovero in questo specifico e particolare caso. Tale valutazione permetterà senz'altro di giunge­re alla conclusione che il ricovero non è andato oltre a quanto richiesto dallo scopo concreto del trattamento e che tale ricovero non poteva comunque es­sere sostituito con misure meno costose, tenuto conto che il trattamento in ambiente ospedaliero è stato comunque preceduto da un trattamento

ambu­latoriale di quattro mesi, che purtroppo non ha migliorato in modo sufficiente le condizioni di salute del ricorrente." (cfr. doc. _)

                               1.6.   Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. _ inc. __________). Alle parti è stata offerta la possibilità di prendere posizione in merito (doc. da _ a _).

                                         in diritto

                         2.1.   L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

                                         Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

                                         Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

                                         Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

                                         L’art. 75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria

                                         Pertanto la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle assicurazioni complementari per le quali, come visto, è data una competenza del TCA.

                                         A. assicurazione obbligatoria

                               2.2.   Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

                                         Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

                                     - per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

                                     -  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

                                    -   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

                                    -   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

                               2.3.   I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal.

                                         Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche".

                               2.4.   Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1, 2 e 3  finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

                                         Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

                                    Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).

                                         Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

                                         Il TFA si è, al proposito, così espresso:

"  Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom

Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).

...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)

                                         Nella sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:

"  Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.

D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,

Kranken- versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."

                               2.5.   Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

                                         L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

                                         Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

                                         In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:

"  Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)

                               2.6.   In concreto la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di __________ oltre a quanto riconosciuto dalla Cassa.

                                         Nel caso di specie dagli atti di causa emerge che l'assicurato soffre di grave sindrome delle apnee ostruttive nel sonno con indice di apnea/ipopnea 78h (doc. _). Non essendo riuscito il tentativo di adattare una terapia con ventilatore C-PAP, il Dr. med. __________ ha consigliato all'assicurato una drastica riduzione del peso (doc. _). L'insorgente è così passato da 124 Kg a 103 Kg con scomparsa completa della stanchezza diurna. In una lettera del 22 settembre 2000 alla Dott.ssa __________, Primario di medicina presso l'Ospedale __________, il Dr. med. __________ propone, dal 17.10. al 4.11.2000, un ricovero presso i Servizi di medicina interna dell'__________ "per intensificare la dieta ipocalorica ed effettuare inoltre una regolare fisioterapia e una rivalutazione internistica" (doc. _).

                                         Il 18 ottobre 2000 l'Ospedale __________ ha chiesto la garanzia per un ricovero dal 17.10.2000 per "s. apnee notturne di tipo ostruttivo". La Cassa ha concesso la garanzia (doc. _).

                                         Con scritto del 22 dicembre 2000 il Dr.med. __________, Vice-Primario medicina interna presso l'Ospedale __________ ha risposto ad alcune domande postegli dalla __________, affermando:

"  (…)

1.      Chi è il medico inviante?

         Dr. __________, pneumologia FMH, Ospedale __________.

2.      Quali trattamenti sono stati effettuati ambulatorialmente prima del ricovero in ospedale?

         Prima del ricovero è stata eseguita una polisonnografia che ha confermato la diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive. E' inoltre fallito un tentativo di adattare una terapia con ventilatore a domicilio. Si è quindi iniziata un'importante cura dimagrante che dopo un iniziale successo (21 kg perdita di peso) non ha più avuto efficacia. Si è quindi ritenuto opportuno un breve ricovero ospedaliero per reimpostare tale cura.

3.      Quali trattamenti sono stati effettuati durante la degenza ospedaliera?

         Reimpostazione di dieta ipocalorica.

4.      La ragione per cui il trattamento effettuato nel vostro istituto non poteva avvenire in ambito ambulatoriale?

         La dieta dimagrante a domicilio non ha più avuto successo.

5.      P.F. inoltrare il rapporto medico d'uscita.

         Non è nostra abitudine inviare agli enti assicurativi i rapporti allestiti ad uso del medico curante.

6.      L'obiettivo di tale degenza:

Reimpostazione di dieta e ulteriore riduzione ponderale. Obiettivo riuscito." (cfr. doc. _)

                                         Il 10 gennaio 2001 il Dr. med. __________ ha precisato:

"  le invio qualche considerazione sulla lunghezza del ricovero

ospedaliero del summenzionato paziente, rispondendo così a quanto lei afferma trattarsi "di una semplice cura dimagrante e di chiarimenti di una sindrome delle apnee del sonno possibile in ambito ambulatoriale".

Si tratta indubbiamente di un caso particolare. Il signor __________ è già conosciuto al nostro pneumologo, Dr. __________, per la gravità del caso. Nell'impossibilità di adattare una maschera notturna, si è resa opportuna in effetti una drastica riduzione del peso. Riuscita in ambito ambulatoriale con un dimagrimento di 21 kg, si era poi arrivati all'impossibilità di ridurre ulteriormente l'eccesso, con un BMI residuo di ancora 36.4.

Di fronte alla spiccata sintomatologia ancora presente, si è reso opportuno un ricovero ospedaliero con un controllo drastico del peso.

Durante questa degenza si é potuto riprecisare la diagnosi e soprattutto rimotivare il paziente con un ulteriore calo ponderale di 5 kg.

Anche la sintomatologia clinica è ulteriormente, seppur lievemente, migliorata.

Senza questo ricovero ospedaliero non sarebbe stato possibile agganciare nuovamente il paziente." (cfr. doc. _)

                                         Il dott. med. __________, con rapporto del 16 febbraio 2001 all'attenzione del servizio medico dell'amministrazione generale della Confederazione ha rilevato:

"  (…)

si tratta di un paziente 34enne inviato dal medico curante sospettando la presenza di una sindrome delle ap­nee ostruttive nel sonno.

L'esame polisonnografico del 19.4.2000 ha confermato la presenza di una grave sindrome di sleep-apnea. II 5.5.2000 abbiamo instaurato una terapia con ventilatore C-PAP, senza incontrare difficoltà di adattamento alla maschera nasale o un'intolleranza alla pressione esercitata dall'apparecchio. Purtroppo nei giorni se­guenti il signor __________ non riusciva a dormire con la maschera nasale e il ventilatore C-PAP, motivo per cui avevamo consigliato una riduzione drastica di peso. Nei mesi seguenti il paziente è riuscito in modo molto disciplinato a perdere 30 kg, la lieve stanchezza presente all'inizio dell'anno era completamente scomparsa.

L'esame polisonnografico di controllo del 9.11.2000 confermava però la persistenza di una sindrome di sleep-apnea grave con indice di apnea/ipopnea diminuito rispetto al 19.4.2000 da 78 a 69/ora.

Il test delle latenze multiple di sonno effettuato il giorno seguente era indicativo per un'eccessiva sonnolenza diurna di lieve-moderata gravità.

Abbiamo quindi ridiscusso con il signor __________ l'assoluta necessità di ritentare una terapia con ventilatore C-PAP, soprattutto in considerazione della professione di autista postale.

Il paziente effettua dal 12.12.2000 una regolare terapia con ventilatore C-PAP a domicilio, senza difficoltà di adattamento alla maschera nasale o alla pressione esercitata dall'apparecchio.

Al controllo del 5.2.2001 utilizza il ventilatore C-PAP tutte le notti, in media 4.4 ore/notte e ad una pressione di 7 cm H2O le apnee ed ipopnee sono completamente scomparse. Il paziente non è stanco durante la giornata e non presenta una tendenza patologica all'assopimento.

In conclusione il signor __________ è portatore di una grave sindrome di sleep-apnea adeguatamente trattata con ventilatore C-PAP e con una documentata scomparsa delle apnee/ipopnee durante il sonno. Per questo moti­vo ritengo il paziente abile al 100% nell'attività lavorativa di autista postale." (cfr. doc. _)

                                         Con scritto 13 giugno 2001 Dr. med. __________ ha scritto al dr. med. __________ precisando:

"  (…)

Ho in seguito scritto una lettera alla Dott.ssa __________, Primario di medicina all'__________, con cui richiedevo un ricovero nel suo servizio a partire dal 17.10.2000, allo scopo di tentare di riadattare la terapia con ventilatore C-PAP sotto stretta osservanza medica temevo infatti la possibilità che il paziente perdesse il lavo­ro di autista postale se non fosse stato possibile eliminare completamente le apnee durante la notte. Durante il ricovero avvenuto dal 17.10 al 3.11.2000 siamo riusciti ad adattare una terapia con ven­tilatore

C-PAP, nel contempo il paziente ha perso altri 5 kg di peso e abbiamo colto l'occasione per effettuare una valutazione internistica ed endocrinologica più approfondita nel contesto della sin­drome da apnee nel sonno. In data 9.11.2000 abbiamo ripetuto un esame polisonnografico senza ventilatore C-PAP, che malgrado l'importante riduzione ponderale confermava la persistenza di una grave sindrome di sleep-apnea con indice di apnea/ipopnea 69/h. Il test delle latenze multiple di sonno effettuato il 9.11.2000 era patologico ed evidenziava un lieve-moderato allungamento della latenza media di sonno (7.9 minuti). Ai controlli ambulatoriali del 12.12 e 21.12.2000 il paziente utilizzava il ventilatore C-PAP in media 3-4 ore per notte. Ad una pressione C-PAP di 7 cm H2O le apnee sono completamente scomparse. In considerazione del regolare utilizzo notturno del ventila­tore C-PAP con scomparsa della apnee ed ipopnee ho quindi dichiarato il signor __________ abile a proseguire la sua professione di autista postale." (cfr. doc. _)

                                         Il medico di fiducia della Cassa, __________, in data 7 novembre 2001 si è così espresso circa la degenza ospedaliera:

"  Der Patient leidet an einem Schlafapnoe-Syndrom.

Die Behandlung besteht in:

      •    Verhinderung weiterer Schäden bei der nächtlichen Hypoxämie mittels Anpassung eines C-PAP Gerätes

  •    Konsequente Gewichtsabnahme mit Instruktion der entsprechenden Diät

      •    Operative Massnahmen am Gaumen beim Versagen der anderen Methode

Im vorliegenden Fall hat der Patient bereits vor der Hospitalisation über 20 kg an Gewicht verloren und damit bewiesen, dass er auf diese Behandlung angesprochen hat.

Auf Ersuchen von Dr. __________ wird nun das C-PAP Gerät im Spital angepasst und die __________ gewährt die entsprechende Kostengutsprache. Das Tragen des Gerätes wird nicht immer toleriert weshalb Anpassungen und ergänzend auch Schlafmittel eingesetzt werden müssen um den Erfolg zu gewährleisten. Aus diesem Grund könnte ich mir vorstellen, dass 1 Nacht nicht immer genügt und würde sogar maximal 4 Nächte gewähren, dies bedeutet aber die maximale Zeit, die in praxis sehr selten benötigt wird um die Akzeptanz des Gerätes zu garantieren.

Leider wird bei unserem Patienten im Spital eine Abmagerungskur durchgeführt, ohne dass dazu die Bewilligung eingeholt wird. Es gibt sicher Indikationen zur stationären Abmagerungen. Die Indikation dazu besteht bei Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, schweren Arthrosen, Asthma oder bei zwingend durchgeführten Operationen, die in kurzer Zeit ausgeführt werden müssen und der Patient zur Verminderung des Operationsrisikos an Gewicht verlieren muss.

In unserem Fall bestehen aber die zwingenden Umstände nicht und die Abmagerung kann ohne weiteres auch ambulant zu Hause erfolgen.

Aus den oben genannten Gründen würde ich die Kosten nur für 4 Nächte oder 5 Tage übernehmen." (cfr. doc. _)

                                         Il 7 marzo 2002 il medico di fiducia della Cassa, __________ ha precisato:

"  Eine erneute Prüfung dieses Dossiers hat meine Überlegungen, die

im Brief vom 7.11.2001 gemacht habe, nur bekräftigt.

Die __________ hat Kostengutsprache erteilt für eine Anpassung des CPAP Gerätes unter Spitalbedingungen. Erfahrungsgemäss kann eine Adaptation in einer Nacht gemacht werden. Selten muss der Patient eine weitere Nacht im Spital verbringen. In äusserst grosszügiger Weise haben wir 5 Nächte übernommen. Als ehemaliger Chefarzt an einem Bezirkspital musste ich keinen Patienten länger im Spital behalten um ein optimales Resultat beim Tragen dieses Gerätes während der Nacht zu erreichen.

Leider wurden wir getäuscht und als Hospitalisationsgrund wird nun hinterher eine Abmagerungskur erwähnt, die vorher bereits geplant war und 19 Tage betragen sollte.

Die Indikationen zur stationären Abmagerungskuren werden heute nur unter folgenden Bedingungen gewährleistet ( Ich stütze mich auf das Manual der Schweizer Vertrauensärzte, Ausgabe 1998, das immer noch seine Gültigkeit hat).

1.    unter Zeitdruck eine raschest mögliche Gewichtsreduktion erzielt werden muss, beispielsweise vor einer dringend notwendigen Operation.

2.    bei einer schweren Herzinsuffizienz, die eine dringende Gewichtsabnahme erfordert.

3.    bei einer schweren Arthrose, die zu einer Immobilität des Patienten führt und damit wird das Resultat einer Gewichtsabnahme ungleich viel schwieriger erreicht.

4.    schwere Asthmaanfälle mit hohem Risiko eines letalen Ausganges vorhanden sind.

In der Krankengeschichte finden sich keine der obgenannten Indikationen. Wäre uns der effektive Grund zur Hospitalisation mitgeteilt worden, so wäre dafür keine Kostengutsprache erteilt worden mit der Begründung, dass die früher so erfolgreiche ambulant durchgeführte Abmagerung mit Verlust von 20 Kg wieder hätte fortgesetzt werden müssen. Der Einwand eine weitere Kur hätte keinen Erfolg gebracht lasse ich nicht gelten, da die Bedingungen unter denen diese Kur erfolgt ist wurden nicht aufgezeigt und eine dazu notwendige ärztliche Begleitung ist ebenfalls nicht dokumentiert." (cfr. doc. _)

                                         Infine, interpellato dal TCA il Dr. med. __________ ha osservato:

"  (…)

1.      Qual era lo scopo della degenza presso l'Ospedale __________ dal 17.10.2000 al 4.11.2000? Quali trattamenti/interventi ha subito __________ in quel periodo? Con quali risultati?

         Ho richiesto un ricovero nei Servizi di medicina interna dell'Ospedale __________ allo scopo di tentare di riadattare una terapia con ventilatore C-PAP sotto stretta osservanza medica, in quanto i tentati­vi fino ad allora effettuati in forma ambulatoriale non avevano portato ad un successo. Durante il ricovero proponevo di intensificare la dieta ipocalorica per raggiungere un ulteriore calo ponderale e proponevo di effettuare una rivalutazione a carattere internistico.

         Durante il ricovero avvenuto dal 17.10 al 3.11.2000 è stato possibile adattare con successo una terapia con ventilatore

         C-PAP per trattare la grave sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Si è inoltre ottenuto un ulteriore calo ponderale di 5 kg ed è stata effettuata una valutazione internistica ed endocrinologica.

2.      Gli obiettivi prefissati sono stati raggiunti?

         Sì, sono stati raggiunti.

         Era possibile ottenere gli stessi risultati in ambito ambulatoriale? In caso di risposta negativa, per quale motivo una degenza presso l'Ospedale di __________ era necessaria? Per quale motivo é stata fissata fin dall'inizio una degenza di 18 giorni (confronta Sua lettera del 18.9.2000)?

Il 19.4.2000 abbiamo confermato polisonnograficamente la diagnosi di grave sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in un paziente autista postale di professione. Ripetuti tentativi di adattare un tratta­mento con ventilatore C-PAP in forma ambulatoriale avvenuti in data 5.5, 11.5, 30.5 e 13.6.2000 erano falliti. La degenza nei Servizi di medicina interna dell'Ospedale __________ era quindi necessaria per tentare di riadattare la terapia con ventilatore C-PAP sotto stretta osservanza medica. Temevo infatti di dover dichiarare il paziente inabile nella professione di autista postale se non fossimo riusciti ad instau­rare un corretto trattamento della sindrome di sleep apnea. Constatando le difficoltà fino ad allora incon­trate ambulatoriamente nell'adattare la terapia con ventilatore C-PAP in questo paziente proponevo un pe­riodo di ricovero prolungato.

3.      Vi sono state complicazioni, in particolare nell'adattamento del ventilatore C-PAP?

         Durante la prima settimana di degenza il paziente riusciva ad utilizzare il ventilatore per poco tempo la notte. A partire dalla seconda settimana è riuscito progressivamente ad utilizzare l'apparecchio da 3 a 4 ore ogni notte. I problemi iniziali erano dati da difficoltà nel mantenere la bocca chiusa sotto terapia con ventilatore C-PAP, da difficoltà di ventilazione nasale e di intolleranza alla maschera.

4.      In allegato le trasmettiamo due pareri del Dr.med. __________, medico fiduciario della Cassa. Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione.

         Lettera del 7 novembre 2001

         Lo scopo principale della terapia con ventilatore C-PAP è eliminare i disturbi respiratori nel sonno (ap­nee, ipopnee, episodi di aumentata resistenza a livello delle vie aeree superiori) per risolvere i problemi di stanchezza diurna e tendenza patologica all'assopimento, che provocano complicazioni essenzialmente di tipo sociale (personali, familiari e lavorativi). Le possibili conseguenze legate all'ipossiemia indotta dalle apnee/ipopnee, che insorgono solitamente in una fase molto avanzata della malattia, sono corrette da un trattamento con ventilatore C-PAP.

         Un calo ponderale è sempre auspicabile in pazienti obesi con sindrome di sleep apnea.

         Un intervento chirurgico (uvulo-palato-faringoplastica) in pazienti portatori di grave sindrome di sleep apnea come il signor __________ non solo non è indicato, ma è altamente controindicato. L'unico approccio terapeutico valido e riconosciuto in questa situazione è l'applicazione di un ventilatore C-PAP durante la notte.

         Presso il Centro del sonno di __________ l'istruzione e l'adattamento della terapia con ventilatore C-PAP viene effettuata sempre ambulatoriamente. Al contrario degli altri centri svizzeri, da sei anni non ricove­riamo pazienti per instaurare un trattamento

         C-PAP, neppure per una notte, ottenendo solitamente ottimi risultati. Il caso del signor __________ sotto questo aspetto deve essere considerato un'eccezione per i motivi citati al punto 2 (tentativi falliti ambulatoriamente, professione autista postale).

         Lettera del 7 marzo 2002

Il motivo principale del ricovero è costituito dalla necessità di riuscire ad adattare una terapia con venti­latore C-PAP dopo ripetuti tentativi falliti ambulatoriamente. La riduzione ponderale non è il motivo principale del ricovero." (cfr. doc. _

inc. __________)

                               2.7.   Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).

                               2.8.   In casu secondo questa Corte non dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento stazionario ai sensi degli art. 32, 49 e 56 LAMal oltre ai 5 giorni riconosciuti dalla Cassa.

                                         Come emerge innanzitutto dalle risposte alla Cassa del Dr. med. __________ nella lettera del 22 dicembre 2000 (doc. ­_), il trattamento effettuato durante la degenza ospedaliera di 18 giorni era una "reimpostazione di dieta ipocalorica" che non poteva essere effettuata in ambito ambulatoriale poiché "la dieta dimagrante a domicilio non ha più avuto successo". Il medico afferma inoltre che si è "ritenuto opportuno un breve ricovero ospedaliero per reimpostare la cura." (sottolineature del redattore). Dalla lettera del 22 settembre 2000 alla Dott.ssa __________, primario di medicina dell'Ospedale __________, emerge che il dott. med. __________, ha proposto "dal 17.10 al 4.11.2000 ricovero nei Servizi di medicina interna dell'__________ (paziente privato) per intensificare la dieta ipocalorica ed effettuare inoltre una regolare fisioterapia e una rivalutazione internistica" (doc. _).

                                         Va anzitutto rilevato come la cura stazionaria per il ricorrente abbia comportato dei risultati modesti (cfr. in tal senso anche la STCA del 14 febbraio 2002 nella causa __, inc. __________). In particolare dopo aver perso 21 kg in ambito ambulatoriale, passando da 124 a 103 kg (doc. _, referto del 13 giugno 2001 del dott. __________), egli, in 18 giorni di ricovero, è ulteriormente dimagrito di soli 5 kg.

                                         Ciò, a mente del TCA dimostra, perlomeno dal punto di vista della perdita di peso, l'inefficacia di un ricovero così lungo. Pur ammettendo la grave malattia cui è confrontato l'insorgente, appare sproprozionato un ricovero di 18 giorni per un risultato così esiguo.

                                         Inoltre, come emerge dall'opinione del medico fiduciario della Cassa, supportato dal "Manual der Schweizerischen Vertrauensärzte" (doc. _), ricoveri per dimagrire in ospedale o case di cura vanno effettuati, di regola, unicamente" um eine Verbesserung gravierenderer Begleiterscheinungen wie Herzinsuffizienz oder schwere Arthrose zu erreichen oder um das Operationsrisiko bei einem geplanten Eingriff zu verringern. An und für sich werden diese Behandlungen aber weder als adäquat noch als Wirtschafltich betrachtet." (doc. _)

                                         In concreto dai numerosi atti medici non risulta una patologia come quelle sopra descritte.

                                         Nel caso di specie, ritenuti gli scarsi risultati della cura dimagrante, va esclusa la necessità di un ricovero così lungo volto unicamente a perdere peso.

                                         L'assicurato è tuttavia stato degente anche per permettere di adattare la maschera notturna ed utilizzare il ventilatore C-PAP, che, come emerge dal referto del dott. __________ del 16 febbraio 2001 (doc. _). L'assicurato sa ormai utilizzare in maniera adeguata l'apparecchiatura.

                                         In questo caso il medico di fiducia della Cassa ritiene che un periodo massimo di 4 notti per permettere di adattare il C-PAP sono sufficienti (doc. _).

                                         Nei referti agli atti gli altri medici non si esprimono sulla necessità di una degenza così lunga allo scopo di adattare la maschera al viso dell'insorgente. Come visto, il dott. __________ vice-primario di medicina interna presso l'Ospedale __________, indica unicamente che "nell'impossibilità di adattare una maschera notturna, si è resa opportuna in effetti una drastica riduzione del peso." (doc. _), che, come visto ha tuttavia portato nel caso di specie ad una riduzione ponderale di soli 5 Kg.

                                         Solo il Dr. __________, interpellato dal TCA, e contraddicendo le precedenti affermazioni dei suoi colleghi (doc. _ e _) laddove rileva che la riduzione ponderale non è il motivo principale del ricovero, dà una spiegazione alla lunga degenza presso l'Ospedale __________, affermando in particolare che durante la prima settimana il paziente riusciva ad utilizzare il ventilatore per poco tempo la notte e che la seconda settimana è riuscito progressivamente ad utilizzare l'apparecchio da 3 a 4 ore ogni notte.

Va tuttavia rilevato che fin dall'inizio, ossia prima di sapere quanto tempo sarebbe stato necessario all'adattamento del ventilatore, la durata della degenza era stata fissata in 18 giorni, "constatando le difficoltà fino ad allora incontrate ambulatoriamente nell'adattare la terapia con ventilatore C-PAP" (doc. _ inc. __________), senza che ci fossero altri motivi atti a giustificare un ricovero così lungo.

Va qui rammentato che il Dr. __________ afferma che di regola l'istruzione e l'adattamento della terapia con ventilatore C-PAP avvengono sempre ambulatoriamente e che il caso in esame sarebbe un'eccezione a causa da una parte dei tentativi falliti ambulatoriamente e dall'altra della professione (autista postale).

Le spiegazioni date (in particolare la difficoltà nell'adattamento della maschera in ambito ambulatoriale) possono senz'altro giustificare il ricovero ospedaliero, ma non la durata della degenza e la conseguente necessità di una continua presenza di personale medico. Del resto il Dr. __________ e gli altri medici fanno riferimento alla particolarità del caso, senza tuttavia indicare per quale motivo una degenza così lunga sarebbe stata necessaria.

Va poi rammentato che nelle risposte alle domande poste dal TCA il medico afferma che a partire dalla seconda settimana il paziente è riuscito progressivamente ad utilizzare l'apparecchio da 3 a 4 ore ogni notte (risposta tre doc. _, inc. __________), ciò che significa che già a partire dalla seconda settimana l'assicurato sapeva utilizzare l'apparecchio in esame e non necessitava più di una costante presenza di personale curante. Infatti, in uno scritto trasmesso al Dr. __________, indicava che ai controlli ambulatoriali "del 12.12 e 21.12.2000 il paziente utilizzava il ventilatore C-PAP in media 3-4 ore per notte" (doc. _, sottolineature del redattore), ossia ciò che già riusciva a fare progressivamente dopo una settimana di ospedalizzazione (doc. _).

Per cui, una degenza lunga come quella in esame non era necessaria.

                                         Alla luce di quanto precede il TCA non ha motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa circa la durata necessaria per permettere all'assicurato di adattarsi all'uso regolare ed efficace del ventilatore C-PAP (doc. _ e _).

                                         Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 56,

"  4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".

                                         La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Il medico fiduciario appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata il suo parere. In particolare non emerge, dai rapporti medici agli atti, la necessità di un ricovero ospedaliero superiore ai 5 giorni riconosciuti dalla cassa convenuta.

Neppure la valutazione endocrinologica ed internistica, cui fa riferimento il Dr. __________ nel suo ultimo scritto, giustifica un ricovero più lungo.

                                         La decisione della Cassa di riconoscere unicamente un ricovero di 5 giorni appare di conseguenza corretta.

                               2.9.   Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere all’erezione di una perizia giudiziaria rispettivamente ad un’audizione dei dott. __________ e __________ come richiesto dal ricorrente. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).

Nel caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso il dott. __________, sono consegnati i certificati medici (anche del dott. __________) e sono state assunte le prese di posizione del medico fiduciario della __________. Nel corso dell’istruttoria al dott. __________ sono state poste precise e specifiche domande cui il professionista ha risposto e sulle quali le parti hanno potuto prendere posizione. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato e completo e la fattispecie è chiarita in maniera sufficiente. Una perizia, le audizioni testimoniali o l'assunzione di altre prove non potrebbero portare nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.

                                         B. Assicurazioni complementari

                             2.10.   __________, beneficiario della copertura complementare delle cure medico-sanitarie __________, delle spese d'ospedalizzazione oltre che dell'assicurazione per le cure dentarie, con la petizione chiede l'assunzione dei costi della degenza ospedaliera in camera privata dal 17 ottobre al 3 novembre 2000 e gli onorari medici conseguenti, in base alle CGA e CCA applicabili. Nella petizione fa in particolare riferimento agli art. E1 ed E4 delle condizioni complementari d'assicurazione E (doc. _, inc. __________).

                                         In merito la Cassa osserva che, non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un'ospedalizzazione così lunga, automaticamente vengono a mancare le premesse per la copertura da parte di un'assicurazione complementare.

                                         In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto privato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal Cantone e dispongano di un suo mandato di prestazioni; doc. _ inc. __________) nella versione in vigore nel 2000.

                                         Per l'art. A23 lett. c CGA non vi è copertura assicurativa per i costi di un trattamento inefficace, inadeguato, o non economico. Sono considerate misure mediche non economiche quelle che non si limitano a quanto necessario nell'interesse della persona assicurata e a fini terapeutici. L'efficacia deve essere comprovata mediante metodi scientifici.

                                         L'art. E4 regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene precisato che

"  (…)

   1                                             Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una patologia con valore di malattia.

   2                                             Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dall'obbligo di prestazioni i punti:

    - Art. E1 capoverso 2;

- conversazioni telefoniche;

    - affitto di radio, televisori e video;

    - acquisto e affitto di videocassette;

    - bibite e snacks;

    - giornali e riviste;

    - prodotti per fumatori;

    - cibi consumati da visitatori;

    - pratiche in caso di decesso;

    - spese amministrative. (…)" (cfr. Doc. _, pag. 58)

                                         Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci (cfr. consid. 2.2-2.5).

                                         Poiché quindi in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria in ambiente ospedaliero solo per 5 giorni, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.

                                         Ora, nella decisione su opposizione viene indicato che:

"  (…)

Ne consegue che la __________ riconoscerà al Signor __________, in funzione della diagnosi posta in entrata, un massimo di cinque giorni per il sog­giorno ospedaliero. La Cassa si assumerà quindi le diarie secondo tariffa priva­ta pari a Fr. 4'045.- per un montante residuo, deduzione fatta dei Fr. 1'618.- già versati dalla convenuta, di Fr. 2'427.-.

La __________ concederà altresì al Signor __________ il rimborso degli onorari medici litigiosi, fatturati separatamente giusta la convenzione che ci le­ga con I'__________ per il regime delle camere private, ma limitatamente al corrispon­dente montante che le medesime prestazioni, prodigate in modo ambulatoriale e calcolate secondo le posizioni del Tariffario dell'ordine dei medici del Cantone Ticino, avrebbero generato, ossia Fr. 1'015.20." (cfr. doc. _, inc. __________)

                                         Per cui la Cassa già ha riconosciuto in precedenza la necessità della degenza per i primi 5 giorni, versando le relative prestazioni all'assicurato. Ogni ulteriore pretesa, come visto, non è invece giustificata.

      La petizione dev'essere quindi respinta.

                                         Circa l'assunzione delle prove richieste anche in sede di petizione, valgono le medesime considerazioni esposte al consid. 2.9.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                  A.   Assicurazione sociale contro le malattie

                                 1.-   Il ricorso è respinto.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

                                  B.   Assicurazioni complementari

                                 1.-   La petizione è respinta.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                 3.-   Intimazione alle parti.

                                         Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti