Raccomandata
Incarto n. 36.2002.142 IR
Lugano 31 gennaio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 4 dicembre 2002 di
1. __________ 2. __________
contro
Cassa malati __________ in materia di denegata giustizia in ambito di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con atto del 4 dicembre 2002 __________ e __________ si sono rivolti a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni indicando quanto segue:
" siamo purtroppo assicurati presso la __________ la quale ci chiede il
pagamento di vari importi che abbiamo già saldati.
Nonostante abbiamo mandato in luglio la nostra opposizione (allegato Doc. No._) con copia di tutti i nostri pagamenti del 2002 (con timbro postale del pagamento effettuato) la __________ non si è mai degnata di darci spiegazioni riguardo all'errore.
Proprio per risolvere la situazione con lettera raccomandata del 5 novembre 2002 (allegato Doc.No._) abbiamo chiesto alla __________ l'emissione di una decisione formale. Invece di emanare la decisione formale richiesta la __________ ci ha inviato la lettera del 21 novembre 2002 (allegato Doc. No. _).
Inoltre abbiamo ricevuto fine ottobre un "conteggio delle prestazioni" (allegato Doc. No. _) con il quale la __________ ci informa che non ci rimborsa gli importi a nostro favore ma che li compensa con i premi da noi non pagati!!!!
Se la __________ è disordinata nella sua contabilità (a quanto pare anche nel servizio contenzioso) non dobbiamo certo pagare due volte la stessa cosa.
Chiediamo pertanto che il tribunale obblighi la __________ ad emanare una decisione formale che indichi esattamente i crediti che lei dice di vantare con tanto di pezze giustificative." (cfr. doc. _)
La Cassa malati __________, con allegato del 10 gennaio 2003, ha preso posizione in merito al gravame nei seguenti termini:
" (…)
__________, figlio di __________ e __________ (qui sotto: i ricorrente) beneficia dell'assicurazione obbligatoria delle cure (classe _), e diverse assicurazioni complementari.
(…)
In data 14 maggio 2002, __________ (qui sotto: la Cassa, l'intimata) ha inviato i ricorrenti a regolare la somma di CHF 109.90, che corrisponde al premio del mese di gennaio 2002 di __________ di CHF 74.90 ed alle spese di ritardo di CHF 35.-.
(…)
Poiché il termine di pagamento non è stato rispettato, il 5 agosto 2002 la Cassa ha notificato loro un'intimazione di pagamento di un importo di CHF 74.90 (precetto n° __________).
(…)
I ricorrenti hanno fatto opposizione totale, che la Cassa ha levato con la decisione del 18 ottobre 2002.
(…)
Tramite lettera datata 5 novembre 2002, hanno contestato l'intimazione di pagamento, sostenendo che tutti i premi erano stati pagati e hanno richiesto una decisione formale.
(…)
Il 4 dicembre 2002 gli assicurato hanno deposto il loro ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni del cantone Ticino.
II. DIRITTO
Ai sensi dell'art. 80 della LAMal (Legge sull'assicurazione malattia), nel caso in cui l'assicurato non accetta la decisione dell'assicuratore, quest'ultimo deve confermarglielo per iscritto entro 30 giorni a partire dalla data in cui l'assicurato ne ha fatto espressamente richiesta. L'assicuratore deve motivare la decisione ed indicare le vie giuridiche di ricorso. Ogni decisione può in seguito essere impugnata, entro trenta giorni, per via d'opposizione presso l'assicuratore che l'ha notificata, in virtù dell'articolo 85 capoverso 1°.
Conformemente all'articolo 86 capoverso 1 LAMAal, le decisioni rese su opposizione dagli assicuratori possono essere impugnate per via di ricorso di diritto amministrativo; il ricorso deve essere depositato entro trenta giorni a partire dalla data della notifica della decisione resa su opposizione davanti al tribunale cantonale delle assicurazioni.
II Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che, in assenza di disposizioni speciali sul termine entro il quale l'assicuratore-malattia deve deliberare sull'opposizione, è preferibile applicare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardo ingiustificato. In effetti c'è ritardo ingiustificato da parte dell'autorità quando quest'ultima rinvia la sua decisione oltre ogni termine ragionevole. II carattere ragionevole si valuta in funzione delle circostanze particolari della causa, particolarmente l'entità e la difficoltà di quest'ultima (ATF 125 V 188 consid. 2a).
In questo caso, l'intimata ha reso una decisione formale, con la quale ha ritirato l'opposizione all'intimazione di pagamento. L'atto ricordava al debitore la possibilità di fare opposizione alla decisione di revoca entro i trenta giorni e di esigere una decisione suscettibile di ricorso.
Con lettera del 5 novembre 2002, ricevuta dall'intimata l'8 novembre 2002, i ricorrenti hanno contestato l'intimazione di pagamento e hanno richiesto una decisione formale, che deve essere equiparata ad un'opposizione e ad una domanda di decisione suscettibile di ricorso. Tra l'opposizione ed il ricorso depositato il 4 dicembre 2002 davanti al Tribunale delle assicurazioni, è trascorso quindi un periodo inferiore a trenta giorni.
E' evidente quindi constatare che da un parte, il ricorso non è diretto contro una decisione su opposizione resa anteriormente dalla cassa, mentre dall'altra, l'ipotesi del diniego di giustizia formale ai sensi dell'articolo 86 capoverso 2 LAMal non può essere ritenuta."
(cfr. doc. _)
I ricorrenti, stati invitati a formulare proposte relative all’acquisizione di prove rispettivamente a prendere posizione ed hanno comunicato quanto segue:
" (…)
1) Non trovando pace con la nostra coscienza ci siamo messi a tavola per controllare per un'altra volta dove potevamo aver sbagliato ma soprattutto perché la risposta della __________ non ci ha soddisfatto in quanto ripetevano soltanto - in forma giuridica - quanto sapevamo già. (E non essendo di lingua madre italiana, sinceramente non lo capisco fino in fondo). E cosi abbiamo trovato l'errore:
se addizioniamo i precetti esecutivi (allegato Doc. _) ci risulta l'importo di Sfr. 361,60 (senza gli importi di spese, interessi e tasse).
Poi abbiamo spuntato mese per mese i nostri pagamenti e abbiamo visto che sul foglio "modifica di fatturazione" (allegato Doc. _) inviatoci dalla __________ in giugno ci sono stati bonificati Sfr. 361,60. Questo foglio ci è stato mandato senza spiegazioni e avendo da giugno anche incluso un'assicurazione per l'infortunio e essendo stato l'inaspettato aumento dei premi non ci siamo accorti che questo bonifico è sbagliato. Quindi dobbiamo alla __________ Sfr. 361,60.
2) Quello però che chiediamo a nostro favore è il fatto che la __________ ci ha mandato tutti i precetti esecutivi per il non pagamento del mese di gennaio '02. Allora controllando sempre il nostro (avvenuto) pagamento per il mese di gennaio non ci spiegavamo questo fatto. Vogliamo sottolineare che anche chiedendo delle spiegazioni alla __________ nessuno ci ha mai fatto notare l'errore probabilmente perché nessuno ha mai veramente controllato. E in fin dei conti era questo che ci mancava: una spiegazione concreta di dove fosse l'errore! Invece continuavano a fissarsi sul mese di gennaio '02 ...... e noi a fissarci che lo avevamo pagato.
3) A questo punto vi preghiamo di tener conto che si tratta di un errore contabile della __________ e la loro incapacità nel mostrarcelo (tutti possono sbagliare ma almeno devono anche saper ricostruire cosa stanno facendo....) che ci vengano scontati le spese, gli interessi e le tasse dei precetti esecutivi, così noi paghiamo Sfr. 361,60 alla __________.
In ultimo chiediamo che anche la __________ ci rimborsi l'importi delle partecipazioni alle fatture mediche di Sfr. 148,80 (allegato Doc. _) più quelli che non hanno ancora registrati." (cfr. doc. _)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato. Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale. Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore. I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.3. In concreto __________ e __________ sono genitori del piccolo __________ nato l’__________ 2001, assicurato per la copertura delle cure medico sanitarie obbligatorie presso la __________ (doc. _) con un premio mensile CHF 74,90. Il piccolo __________, grazie alla previdenza dei suoi genitori, è stato inoltre assicurato con coperture complementari diverse. Con scritto 14 maggio 2002 l’assicuratore malattia ha sollecitato __________ al versamento di CHF 109,90 pari al premio per l’assicurazione di base ed a quello dovuto per le coperture complementari del figlio __________, dopo di che __________ ha fatto spiccare precetto esecutivo nei confronti di __________ per l’importo di CHF 74,90 (premio dell’assicurazione di base) riferito al mese di gennaio 2002. __________ ha interposto opposizione al PE __________ il successivo 5 agosto 2002 (doc. _). In pari data il signor __________ ha trasmesso all’assicuratore uno scritto in cui ha evidenziato di avere soluto il debito trasmettendo alla __________ documentazione atta a dimostrare il suo dire (doc. _) dimostrando disponibilità ad un contatto personale con l’assicuratore. Alla luce di ciò __________, senza altra comunicazione scritta, ha emesso una decisione in data 18 ottobre 2002 del seguente tenore:
" Signor,
L' Ufficio esecuzione, __________, ci ha rilasciato il precetto esecutivo no __________, con l'indicazione "opposizione totale", per un importo di CHF 74.90 + spese di sollecito di CHF 0.00.
Lei deve la somma seguente:
- ammontare secondo precetto esecutivo no __________:
CHF 74.90 + interessi al 5.00 dal 13.06.2002
spese di sollecito CHF 0.00
./. Pagamenti CHF 0.00
+ spese esecutive
Causa dell'obbligazione : Premi LAMal 01.01.2002-31.01.2002. In giudicato.
Diritto
Questa somma ci è dovuta poiché, durante il periodo fatturato, lei era affiliata (o) presso la nostra cassa, in virtù della legge sull'assicurazione malattia obbligatoria (LAMal) e dalle sue ordinanze di applicazione.
Del resto, non ha mai dato seguito all'invito di pagamento che le abbiamo inoltrato e non ha mai fatto valere la sua liberazione (dietro pagamento). Dal punto di vista giuridico, non può negare
l'esistenza del nostro credito, il quale risulta tutt'oggi scaduto e ampiamente esigibile.
Di conseguenza, a torto ha fatto opposizione al precetto esecutivo no. __________, notificato il 05.08.2002. Questa opposizione deve essere dunque rigettata.
In una pratica __________, il Tribunale delle assicurazioni del cantone Vaud (sentenza del 14.11.1997) confermando la giurisprudenza del Tribunale federale (vedi STF 107 III p 60; 109 V p 46; 119 V p 329; e STF 121 V p 109, motivazione 2 e 3b) ha riconosciuto alla nostra cassa il diritto di pronunciare, per via di decisione amministrativa, il rigetto di un'opposizione.
Conclusioni
Fondata su quanto precede, in applicazione dell'articolo 80 LAMal, la nostra cassa decide:
di rigettare l'opposizione formulata in seguito al precetto esecutivo no. __________, notificato il 05.08.2002, dall'Ufficio esecuzione, __________, di CHF 74.90 + interessi al 5.00% dal 13.06.2002 + spese di sollecito di CHF 0.00 + spese esecutive, ./. pagamenti CHF 0.00.
Vie legali
Diamo alla presente il senso di una decisione suscettibile di opposizione ai sensi dell'articolo 80 LAMal. Se ritiene che questa decisione pregiudichi i suoi diritti, può impugnarla per via di opposizione motivata, entro trenta giorni dalla presente presso la nostra Amministrazione centrale, __________.
Se l'opposizione non verrà impugnata entro detto termine improrogabile, la presente decisione crescerà in giudicato e diventerà esecutoria." (cfr. doc. _)
__________ e __________ hanno interposto il 5 novembre 2002 opposizione alla decisione di rigetto dell’opposizione ribadendo di avere pagato integralmente i premi dovuti con trasmissione della documentazione all’amministrazione. I signori __________ hanno postulato l’emanazione di una decisione (recte: una decisione su opposizione). La Cassa non ha reagito a tale scritto ed i signori __________ si sono rivolti al TCA nei termini descritti nelle considerazioni di fatto. Da notare che con la documentazione a sostegno del loro gravame i signori __________ hanno trasmesso al TCA un “Conteggio di prestazioni” datato 21 ottobre 2002 in cui appare la dicitura:
" Informazione importante
Le prestazioni dovute da __________ saranno compensate
con i premi/partecipazioni dell'assicurazione malattia
che lei non ha saldato. La suddetta compensazione
sarà effettuata su riserva di un pregiudizio al suo
minimo vitale. Se un tale pregiudizio dovesse
realizzarsi nel suo caso, la invitiamo a fornirci, entro dieci
giorni, un documento che attesti questo stato di cose
(attestazione dell'Ufficio esecuzioni e fallimenti)." (cfr. doc. _)
Val qui subito la pena di evidenziare come l’art. 22 LCAMal preveda, al capoverso 3, che nei confronti delle persone soggette all’obbligo dell’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge l’assicurazione non può praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
Questa norma è stata di recente oggetto di esame da parte del TFA che, con sentenza 22 ottobre 2002 in re B (K 102/00) l’ha dichiarata rispettosa dei precetti costituzionali con la precisazione che:
" … la giurisprudenza federale sull’ammissibilità per la Cassa … di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell’assicuratore …, della procedura di cui all’art. 9 cpv. 1 OAMal."
Appare quindi da negare la possibilità per __________ di procedere alla compensazione annunciata nel conteggio 21 ottobre 2002 e comunque non oggetto di una decisione formale da parte dell’assicuratore.
2.4. Nel caso in esame la Cassa non ha emanato una decisione su opposizione prima dell’impugnativa, agli atti è stata prodotta una copia della decisione formale con cui __________ ha tolto l’opposizione al PE citato, decisione del 18 ottobre 2002, cui l’assicurato si è opposto con scritto 5 novembre 2002.
2.5. La legge, come rammentato sommariamente sub. 2.1., prevede che la Cassa emani sollecitamente la sua prima decisione nel termine di 30 giorni come alla lettera della norma, rispettivamente, come rammenta Gerhard Eugster,
Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
" Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8 febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
" On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une
décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2.
LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
2.6. L'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato possa presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani quindi la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
2.7. Nel caso di specie alla Cassa veniva richiesta la formulazione di una decisione su opposizione dopo esame della fattispecie in sé non complessa e dopo che i signori __________ hanno fornito a __________ gli elementi di valutazione in loro possesso. La questione sembra oggi chiarita dagli stessi ricorrenti con lo scritto 26 gennaio 2003. Nel merito della questione le parti sono invitate ad un contatto per chiarire sino in fondo le rispettive posizioni. Per quanto attiene più specificatamente al ricorso per ritardata giustizia si evidenzia che l’opposizione trasmessa con scritto del 5 novembre 2002 (spedita il 7 novembre 2002 e giunta all’amministrazione non prima dell’8 novembre 2002, un venerdì) è di appena pochi giorni antecedente il ricorso per denegata giustizia del 4 dicembre 2002. Un termine così contenuto, anche a fronte di fattispecie non impegnativa dal profilo sia fattuale che giuridico, non può certo costituire un ritardo inammissibile da parte dell’amministrazione.
Visto quanto precede il ricorso per denegata giustizia appare intempestivo e va respinto in questa sede. Non si fa carico della tassa di giustizia e delle spese ai ricorrenti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti