Raccomandata
Incarto n. 36.2002.121 cs/gm
Lugano 2 maggio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 ottobre 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 12 settembre 2002 emanata da
Cassa malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________, dove beneficia della copertura di base, oltre che di alcune complementari (assicurazione complementare delle prestazioni particolari, classe __; assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, __________ privata, assicurazione d'indennità in caso di decesso e invalidità, classe _).
L'assicurata, sofferente di cancro al seno, in data 5 settembre 2000 ha subito una tumorectomia, seguita dal 21 settembre al 22 novembre 2000 da una chemioterapia e dal 13 dicembre 2000 al 5 febbraio 2001 da una radioterapia.
Nel marzo del 2001 il medico dentista di __________, Dr. __________, ha costatato alcune patologie ai denti dell'interessata. Lo specialista ha chiesto all'assicuratore di assumersi i costi degli interventi.
Con decisione del 3 luglio 2002, confermata tramite decisione su opposizione del 12 settembre 2002, la Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi rilevando quanto segue:
" (…)
In seguito allo studio della pratica, constatiamo che la Sig.ra __________ necessitava di cure dentarie prima del trattamento della sua malattia. La radiografia panoramica del 1999 mostra delle otturazioni in resina vecchie di 12 anni (secondo il rapporto del dentista) ed un trattamento di radici sul dente 44. Il principale motivo di procedere a 3 trattamenti di radici nonché alla costruzione di 3 corone per gli incisivi superiori è in diretta relazione con le vecchie riparazioni.
Considerando che la chemioterapia può provocare delle alterazioni delle gengive e della mucosa (ATF 78/98 del 28 settembre 2001), che farebbero quindi parte dell'art. 17 lettera b numero 3 dell'OPre "effetti secondari irreversibili dei medicamenti", solo i trattamenti del parodonto rilevano dai nostri obblighi legali. I trattamenti effettuati e previsti per la Sig.ra __________, hanno come scopo la conservazione della dentizione e non dell'apparecchio di sostegno del dente, non è quindi possibile una presa a carico in virtù dell'art. 17 lettera b cifra 3 dell'OPre (decreto del 14.12.2001, K 104/99, consid. 4b).
L'articolo 17, lettera c, cifra 2 dell'OPre prevede la presa a carico di certe cure dentarie in caso di tumori maligni del viso, dei maxillari e del collo. Il legame di causalità tra il trattamento con radioterapia e le cure dentarie che sono state necessarie non è stabilito. Le cure scelte dalla Sig.ra __________ non presentano inoltre il carattere di economicità stipulato dalla LAMal.
Il trattamento non può quindi essere portato a carico dell'assicurazione malattia delle cure retta dalla LAMal.
IV. CONCLUSIONE
Per tutti questi motivi, considerando che questo caso rileva esclusivamente dall'assicurazione complementare delle spese dentarie (classe _) e che la Sig.ra __________ non è coperta per questo tipo di sinistro, la cassa prende la decisione di mantenere il rifiuto delle prestazioni notificato il 5 marzo 2002." (doc. _)
1.2. Contro la predetta decisione è tempestivamente insorta l'assicurata, tramite l'avv. __________, il quale ha rilevato:
"1. La ricorrente è regolarmente assicurata presso la __________ Cassa malati di __________ (doc. _).
Oltre all'assicurazione obbligatoria, essa beneficia di tre coperture assicurative complementari, che non entrano in considerazione nella presente fattispecie.
Prove: doc., testi, perizia, richiamo incarto dalla CM.
2. Dal maggio 1986 la ricorrente è in cura presso il medico dentista __________. Negli anni essa ha subito diversi interventi di natura dentaria. Da un esame OPG effettuato il 17 settembre 1999 è comunque risultato che la paziente esprimeva una situazione dentaria buona, senza problemi ai pilastri (carie, reazioni apicali) né tanto meno al parodonzio (osso, tasche paradontali). Le otturazioni al blocco anteriore superiore, così come i pilastri erano in ottimo stato (cfr. doc. _).
Nel 1999 la ricorrente ha subito un intervento ad una ciste nel mascellare superiore. L'intervento è stato eseguito a __________ dal prof. __________, su richiesta del dr. __________.
II 5 settembre 2000 la ricorrente ha subito una tumorectomia, con conseguente chemioterapia (dal 21.9. al 22.11.200) e radioterapia (dal 13.12.200 al 5.2.2001) (doc. _).
Quando il 14 marzo 2001, dopo la terapia summenzionata, la paziente si è ripresentata dal dr. __________, quest'ultimo ha constatato "che ai pilastri 13/12/11/21/22/23 lo smalto presenta una colorazione bruna intensa e la dentina una consistenza molto molle simile alla carie, senza esserlo. Per i tre pilastri 13, 12 e 23 riesco la ricostruzione senza toccare le camere polari, per i rimanenti 11, 21 e 22 sono costretto alla devitalizzazione (trovo comunque un tessuto polpare NON infiltrato!)".
II medico dentista è dunque giunto alla conclusione che la reazione è in diretta relazione con le cure oncologiche subite e ha dunque deciso di sottoporre i costi della cura all'assicuratore malattia.
E' d'altronde di stesso avviso l'oncologo che ha seguito la ricorrente, il quale nel suo rapporto del 25 ottobre 2001 scrive:
"Per quanto riguarda la problematica dentaria ritengo che le alterazioni dentarie riscontrate e documentate dal dr. __________ siano da mettere in relazione causale con il trattamento chemioterapico a base di Farmorubicina e Ciclofosfamide che la paziente ha subito un anno fa.
Appoggio quindi senz'altro la prevista richiesta da parte del medico dentista affinché il caso venga considerato dall'assicuratore." (doc. _).
Per la cura dentaria sono state emesse tre fatture, dal 25 luglio al 12 dicembre 2001, per complessivi fr. 7'860.80. La prima nota, di fr. 80.80 è stata emessa dal dr. med. dent. __________, il quale è intervenuto d'urgenza, durante l'assenza per vacanze del collega __________. Le altre due fatture sono state emesse da quest'ultimo, medico dentista curante della ricorrente.
Va sottolineato che le cure summenzionate sono da considerare provvisorie. La ricorrente deve ancora sottoporsi ad una ricostruzione definitiva, per la quale il dr. __________ ha già inviato alla cassa malati un preventivo di fr. 7'281.--, ricevuto da quest'ultima il 7 dicembre 2001.
Prove: doc., testi, perizia, richiamo inc. dai medici curanti e dalla CM.
3. II 12 novembre 2001 il marito della qui ricorrente ha dunque sottoposto il caso alla propria cassa malati, chiedendo di assumersi i costi per le cure prestate sino a quel momento e di inviare al medico dentista i formulari necessari. (doc. _).
Dopo alcuni solleciti, in data 5 marzo 2002 la __________ ha preso posizione in merito alla richiesta della ricorrente, comunicando alla stessa che la partecipazione della cassa malati si sarebbe limitata ad un importo di fr. 296.05.
La qui resistente è infatti giunta alla conclusione che i trattamenti fatturati concernevano la sistemazione di interventi precedenti, senza nessuna relazione con i trattamenti oncologici subiti dalla signora (doc. _).
II 26 aprile 2002 lo scrivente legale ha chiesto alla cassa malati di prendersi a carico l'intero costo dell'intervento, sulla base della più recente giurisprudenza e, in caso contrario, di emettere una decisione formale (doc. _).
Dopo alcuni solleciti, in data 3 luglio 2002 la cassa malati ha emesso la decisione formale richiesta, rifiutando ancora una volta la copertura dell'integralità dei costi di cura che si sono resi necessari. Essa ha ancora una volta ribadito che i tre trattamenti alle radici e la fabbricazione di tre corone per gli incisivi superiori si sono resi necessari a seguito delle antecedenti riparazioni, sostenendo al contempo che il trattamento con chemioterapia di una durata di due mesi non può provocare i danni constatati dal dr. __________, in quanto una carie si sviluppa in un anno e mezzo ca. (doc. _).
II 9 luglio 2002 lo scrivente legale ha presentato formale opposizione contro la decisione del 3 luglio 2002 (doc. _).
II 12 settembre 2002 la cassa malati ha dunque emesso la decisione su opposizione, qui impugnata, rilevando ancora una volta che già prima della cura oncologica, la ricorrente necessitava di cure dentarie e che le fatture emesse erano in gran parte in relazione con tale necessità (doc. _).
Da qui dunque la necessità della presente procedura.
Prove: come sopra.
4. In tutte le sue decisioni, la cassa malati ha sostenuto che le cure fatturate dal dr. __________ non potevano essere messe in relazione con le cure oncologiche della ricorrente. Da un lato la resistente ha sostenuto che la paziente necessitava di cure dentarie già prima della chemio- e radioterapia, come risulterebbe dalla OPG del 1999, prodotta dal medico dentista. Dall'altro lato la resistente ha più volte sostenuto che tali cure non possono provocare in così poco tempo i danni riscontrati del dr. __________. Una carie si svilupperebbe infatti in un anno e mezzo.
La cassa malati ha dunque negato l'esistenza di un nesso causale fra la chemio- e radioterapia e i danni riscontrati dal dr. __________.
Tali conclusioni sono però chiaramente sconfessate dalle constatazioni del medico dentista e dell'oncologo.
II primo, nel suo rapporto di cui al doc. _, ha infatti messo in evidenza che dall'OPG del 17 settembre 1999 è risultata una situazione dentaria buona, senza problemi ai pilastri né tanto meno al parodonzio. Le otturazioni al blocco anteriore superiore, così come i pilastri, apparivano in quel momento in ottimo stato.
A distanza di meno di due anni, durante i quali la paziente ha subito una chemioe una radioterapia, la situazione è radicalmente mutata: ai pilastri indicati nel rapporto lo smalto presentava una colorazione bruna intensa e la dentina una consistenza molto molle, simile alla carie, senza esserlo. Tale fatto è confermato dalle successive constatazioni del dr. __________, il quale, devitalizzando i tre denti indicati, ha trovato un tessuto polpare non infiltrato.
Visto il repentino deterioramento constatato, il medico dentista giunge alla conclusione che esso è dovuto alle cure oncologiche subite dalla paziente. Tale valutazione è confermata dall'oncologo, che giunge alla medesima conclusione, confermando il nesso causale fra il trattamento chemioterapico a base di Farmorubicina e Ciclofosfamide e i danni constatati (doc. _).
Le asserzioni della resistente sono dunque chiaramente smentite. Da un lato il medico dentista non ha mai constatato la formazione di carie ma ha rilevato che la dentina aveva una consistenza simile alla carie, senza esserlo. Dall'altro lato la OPG del 1999 dimostra che la situazione dentaria della cura era buona. Se non vi fosse stata la cura oncologica, senz'altro il medico dentista non avrebbe dovuto prestare le cure fatturate, dovute sostanzialmente ad un rammollimento della dentina e quindi ad un conseguente cedimento di quanto eseguito prima delle cure oncologiche.
Contrariamente a quanto sostenuto dalla cassa malati, le cure dentarie sono dunque in diretta relazione con le cure oncologiche.
Prove: come sopra.
5. Secondo l'art. 31 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
" a. se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b. se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c. se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. "
Facendo uso della subdelega di cui all'art. 33 lit. d OAMal, il Dipartimento dell'interno ha specificato agli art. 17-19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) i casi di trattamento dentario che danno luogo ad un obbligo prestativo da parte delle casse malati. Contrariamente a quanto sostiene la controparte, in DTF 124 V 194 consid. 4 il Tribunale federale non ha stabilito che tale elenco è esaustivo. Nel considerando 6 esso ha infatti sottolineato che il TFA può, nell'ambito delle proprie competenze, verificare se una malattia a torto non è stata inserita nell'elenco.
II caso in esame si presenta identico a quello deciso al Tribunale federale con la propria decisione del 19 dicembre 2001 (rif. K 39/98 Ws - M. c./ __________, Lucerna).
Anche nel caso in esame le cure di chemio- e radioterapia hanno infatti causato quelle che nella decisione del 10.12.2001 sono state definite gravi carie secondarie. Si ribadisce che il dr. __________ ha constatato una consistenza molto molle simile alla carie, senza esserlo. Durante gli interventi egli ha potuto constatare che il tessuto polpare non era infiltrato: Anche in questo caso il disturbo non è stato causato dal linfoma in sé, ma dal trattamento che si è reso necessario per curare il tumore al seno. Anche in questo caso si è resa necessaria una cura dentaria ricostruttiva, necessaria a seguito del trattamento chemioterapeutico.
Come nella decisione summenzionata, anche in questo caso non sono applicabili gli art. 18 e 19 OPre, bensì l'art. 17 Opre.
In particolare l'assunzione dei costi si giustifica in base all'art. 17 lit. c, seconda, rispettivamente quarta cifra Opre. È vero che nel caso in esame la terapia oncologica si è resa necessaria a seguito di un tumore maligno al seno e non al collo, come nella decisione summenzionata.
E' però altrettanto vero che il nesso causale è manifestamente dato, motivo per cui siamo in presenza di quanto disposto dall'art. 31 cpv. 1 lit. b LAMal, indipendentemente dai tumori elencati all'art. 17 Opre.
Va poi tenuto in considerazione che la ricorrente nel 1999 è stata operata ad una ciste nel mascellare superiore (cfr. art. 17 lit. c cifra 4 OPre). Benché i medici curanti, a fronte della più probabile causa legata alla chemioterapia, non abbiano esaminato una causalità legata alla ciste, non si può escludere che il deterioramento della dentina possa essere messa in relazione proprio a tale intervento, essendo in tal caso dato l'obbligo della cassa malati di assumere le spese di cura.
Si richiama dunque sin d'ora dal dr. __________ la cartella clinica relativa a tale intervento, chiedendo la sua testimonianza in merito al possibile nesso causale fra l'intervento e il deterioramento della dentina della ricorrente.
(…)
Si richiama
- dal dr. __________
- dal dr. med. dent. __________
- dal dr. med. dent. __________
- dal dr. __________
- dalla cassa malati __________
l'intero incarto in mano ai rispettivi medici e cassa malati relativi alla signora __________.
Si chiede la testimonianza dei signori:
- dr. __________
- dr. med. dent. __________
- dr. med. dent. __________
- dr. __________
Si chiede inoltre una perizia medica tendente a determinare il nesso
causale fra l'intervento alla ciste del 2000, rispettivamente fra la
chemio- e radioterapia del 2001 e il disturbo all'apparato dentario di cui
ha sofferto la ricorrente." (doc. _)
1.3. Nella sua risposta del 7 novembre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
" (…)
In base all'art. 33 capoverso 2 LAMal, spetta al Consiglio federale di stabilire nel dettaglio le prestazioni previste all'art. 31 cpv. 1 LAMal. All'art. 33 let. d OAMal, il Consiglio federale, come lo permette l'art. 33 cpv. 5 LAMal, ha delegato a sua volta questa competenza al Dipartimento federale dell'Interno (DFI). Il DFI ha usato questa sotto-delega agli articoli 17 a 19a dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre).
L'art. 17 OPre, decretato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 let. a LAMal, comprende una lista delle malattie gravi e non evitabili del sistema della masticazione. L'art. 18 OPre (art. 31 cpv. 1 let. b) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare delle cure dentarie; si tratta di malattie che non sono, come tali, delle malattie del sistema della masticazione, ma che hanno degli effetti nocivi su quest'ultimo. L'art. 19 OPre (art. 31 cpv. 1 let. c LAMal) prevede che l'assicurazione prenda a carico le cure dentarie necessarie ai trattamenti di certi focolai infetti ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre riguarda i trattamenti dentari causati dalle infermità congenite.
In base agli articoli 17 a 19 OPre bisogna precisare che la lista delle affezioni che necessitano delle cure dentarie a carico dell'assicurazione è esaustiva (ATF 124 V 193 consid. 4 e 347 consid. 3a).
In questo caso non si contesta che gli art. 18 e 19 OPre non sono applicabili. II litigio porta dunque sulla questione di sapere se la ricorrente può pretendere il rimborso del trattamento dentario in virtù dell'art. 31 cpv. 1 let. 1 LAMal e dell'art. 17 OPre, in particolare la lettera c di quest'ultimo.
Sotto il titolo "malattie dell'osso mascellare e dei tessuti molli", l'art. 17, let. c stipula che, a condizione che l'affezione abbia il carattere di malattia e che la cura venga assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga, l'assicurazione prende a carico le seguenti cure dentarie causate da malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio:
1. Tumori benigni dei mascellari, delle mucose e lesioni pseudo-tumorali
2. Tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo
3. ……..
4. Cisti
5. ……..
In base ai documenti medici, i danni dentari sono le conseguenze del trattamento oncologico. II Dr __________, specialista in oncologia a __________, nel suo rapporto del 25 ottobre 2001 precisa che "per quanto riguarda la problematica ritengo che le alterazioni dentarie riscontrate e documentate dal Dr. __________ siano da mettere in relazione causale con il trattamento chemioterapico a base di Farmorubicina e Ciclofosfamide che la paziente ha subito un anno fa".
E' vero che il Tribunale federale delle assicurazioni ha ammesso in una recente giurisprudenza (K39/98) che le cure dentarie conseguenti ad un trattamento radioterapeutico potevano essere prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure e ciò anche se il danno dentario non è stato provocato dal tumore stesso ma dal trattamento di questa malattia. Bisogna ricordare tuttavia che i danni dentari provocati dai trattamenti chemioterapici e radioterapici devono essere conseguenti ad una malattia elencata all'art. 17 let. c OPre, più precisamente di un tumore benigno dei mascellari e delle mucose (cap. 1) o di un tumore maligno del viso, dei mascellari o del collo (cap. 2).
In questo caso, la ricorrente che è stata vittima di un tumore maligno al seno destro, malattia che non figura all'art. 17 let. c OPre, non può pretendere quindi una presa a carico conformemente all'art. 17 let. c cap. 1 o 2.
La ricorrente adduce inoltre che spetta all'intimata di assumere le spese dentarie in base all'art. 17 let. c cap. 4 OPre, nella misura in cui ha sofferto di una ciste alla mascella superiore. Questa disposizione ammette una presa a carico del trattamento chirurgico e radicolare dei denti colpiti al momento della cistectomia. Poiché quest'ultima ha avuto luogo nel-1999, non è prevista l'applicazione dell'art. 17 let. c cap. 4 Opre.
Infine, come confermato regolarmente dalla giurisprudenza, il versamento d'interessi moratori sulle prestazioni d'assicurazione sociale può essere ordinato solo in via eccezionale, in presenza di atti o di omissioni illeciti e colpevoli dell'assicuratore sociale, e non è il caso in questa circostanza (ATF 119 V 81 cons. 3a, 117 V 351).
III. CONCLUSIONI
In base a quanto precede, __________ ha l'onore di concludere lasciando la scelta di una decisione al Tribunale delle assicurazioni del cantone del Ticino:
1. Respingere il ricorso nella misura in cui è ricevibile.
2. Ammettere che è diritto della __________ di rifiutare la presa a carico del
trattamento dentario effettuato dai Dott. __________ e __________.
3. Confermare quindi che la ricorrente è debitrice di CHF 7'860.80,
nonché di ogni ulteriore trattamento.
4. Ricusare la ricorrente di ogni conclusione contraria." (doc. _)
1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
in diritto
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Come rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:
" (…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato
masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite. (…)"
In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie.
Va qui rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
" In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”
Nello stesso senso Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.2. Va qui rammentato che per l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche in caso di:
1. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
2. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
3. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
4. endocardite.
L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari;
Con l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate.
Da osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli, infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art. 19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso anche la giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’Alta Corte così si è espressa:
" (…)
la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione ‑ a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‑ non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"
L'art. 18 OPre non trova applicazione in concreto, nella misura in cui l'assicurata non fa valere di essere affetta da una delle patologie elencate esaustivamente nell'ordinanza.
Pure l'art. 19 Opre non è applicabile poiché gli interventi ai denti non hanno preceduto la cura chemioterapica e radioterapica e non risultano essere stati necessari alla cura del tumore cui è affetta la ricorrente, bensì, come si vedrà più diffusamente in seguito, sono stati la conseguenza delle cure della grave malattia. Non sono stati messi in atto trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti come richiede la sopra citata giurisprudenza (cfr. anche doc. _ citato per esteso al consid. 2.4 e doc. _).
2.3. Infine, secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:
" (…)
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari; (…)"
2.4. In concreto, __________ sostiene innanzitutto che il motivo delle patologie riscontrate ai denti va fatto risalire al tumore al seno di cui soffre da tempo. Tesi del resto sostenuta fin dall'inizio.
In sede di ricorso la ricorrente fa inoltre valere che il danno ai denti potrebbe essere stato causato dall'operazione ad una ciste nel mascellare superiore effettuata nel 1999.
L'assicuratore, dopo aver negato il nesso di causalità tra il tumore e i danni ai denti, in sede di risposta ha ammesso la relazione tra le due patologie.
In effetti, dagli atti emerge che sia l'oncologo che il dentista che hanno avuto in cura la ricorrente propendono per il nesso causale tra il trattamento subito dalla paziente e il danno ai denti costatato successivamente.
In particolare il dr. med. __________, medicina interna FMH, oncologia-ematologia, ha affermato che "per quanto riguarda la problematica dentaria ritengo che le alterazioni dentarie riscontrate e documentate dal dr. __________ siano da mettere in relazione causale con il trattamento chemioterapico a base di Farmorubiricina e cicolfosfamide che la paziente ha subito un anno fa." (doc. _)
Ciò è confermato dal Dr. __________, medico dentista e curante di __________ che, a proposito delle lesioni costate, ha affermato che "la causa di tale reazione non posso spiegarla se non pensando alle cure a cui la paziente si è sottoposta." (doc. _)
La Cassa come visto, approva questa tesi in sede di risposta.
Tuttavia, il Dr. __________ medico dentista fiduciario dell'assicuratore, il 22 febbraio 2002 sembrava escludere qualsiasi nesso di causalità, affermando:
"Mme __________ a été soignée pendant deux mois par une
chimiothérapie du 21 septembre au 22 novembre 2001, traitement
dont les effets secondaires limités à la fonction salivaire au niveau
buccal sont connus. Une carie met en général une année et demie
pour se développer.
Selon l'art. 17 OPAS, le traitement n'est pris en charge par
l'assurance que dans la mesure nécessité par le traitement de
l'affection.
Seul l'art. 19 c mentionne la chimiothérapie <<Traitement dentaires
de foyers infectieux lors d'une radiothérapie ou une chimiothérapie
d'une pathologie maligne <<. Il s'agit d'éliminer les foyers infectieux
et non pas faire une réhabilitation de dents déjà délabrées.
Malheureusement aucune documentation pour une recherche de
foyer dentaire n'a été réalisée comme il est d'usage dans ce genre
de situation. Cette phase importante des soins permets de mettre en
place une prophylaxie adaptée aux changements momentané de
l'état de santé. La seule radio d'avant la thérapie est une
radiographie panoramique de 1999.
On y constate la présence de très grosses obturations en résine sur
le bloc incisif supérieur réalisées en 1989 selon le rapport du Dr.
__________, soit une douzaine d'années auparavant. La prémolaire
n° 44 montre, toujours sur cette orthopantomogramme un traitement
de racine correct radiologiquement sans ancrage (pivot ou vis) dans
le canal radiculaire. Le traitement de racine a été effectué
vraisemblablement en perçant le pilier antérieur du pont en 1995.
La reprise du traitement de racine de la prémolaire n° 44 n'est pas
liée à la chimiothérapie, mais il s'agit de raison préprothétique. Dans
le but de remplacer un ancien travail fixe en augmentant le nombre
de piliers.
Pour les incisives supérieures la raison prépondérante de procéder à
3 traitements de racine et 3 couronnes céramo-métalliques est le
nombre et l'étendue des réparations vieilles de 12 ans.
L'état d'affaiblissement de la dent, ainsi que l'esthétique sont les
causes prépondérantes des indications de la prothèse fixe.
Dans les deux cas cette partie des soins est donc refusée." (doc. _)
2.5. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.6. D'avviso di questo TCA, in concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti è dimostrato secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), che la causa del danno ai denti di __________ è da ricondurre alle cure del tumore al seno di cui soffre l'assicurata, come riportato in maniera convincente dal Dr. __________ e ammesso dalla Cassa.
Non va infatti dimenticato che il Dr. __________ a differenza del medico-dentista della Cassa, è specialista FMH in oncologia-ematologia, esperto in materia e cognito delle conseguenze che le cure subite dall'insorgente possono avere. Egli ha inoltre potuto costatare di persona, e dunque direttamente, la patologia di cui era affetta la paziente e le sue ripercussioni.
Il medico, nella sua qualità di specialista, ha affermato senza alcuna esitazione che "per quanto riguarda la problematica dentaria ritengo che le alterazioni dentarie riscontrate e documentate dal dr. __________ siano da mettere in relazione causale con il trattamento chemioterapico a base di Farmorubiricina e cicolfosfamide che la paziente ha subito un anno fa." (doc. _)
Questa valutazione, come visto, è stata pure confermata dal dentista curante.
Il dentista fiduciario della Cassa, Dr. __________, il 22 febbraio 2002, sembra invece essersi limitato ad esaminare la documentazione in suo possesso, senza tuttavia interpellare un oncologo circa le possibili conseguenze delle cure subite da __________ (doc. _ e _, citati al consid. 2.5).
Va poi sottolineato che il dent. __________, in data 30 novembre 2001 con scritto alla __________ aveva affermato che "con la presente chiedo la perizia di un altro collega di vostra fiducia, dato che non desidero un ulteriore contatto con il Dr. __________ per passate esperienze poco positive e costruttive." (doc. _)
La Cassa tuttavia non ha tenuto minimamente in considerazione le richieste del curante di __________ incaricando il Dr. __________ di preparare il referto.
Va per contro escluso ogni nesso di causalità con l'intervento alla ciste subito nel 1999 che l'insorgente fa valere in coda al proprio gravame. Invocando l'art. 17 lit. c cifra 4 Opre, afferma infatti che "benché i medici curanti, a fronte della più probabile causa legata alla chemioterapia, non abbiano esaminato una causalità legata alla ciste, non si può escludere che il deterioramento della dentina possa essere messa in relazione proprio a tale intervento (…)" e richiama sia la cartella clinica relativa all'intervento dal Dr. __________ che una sua testimonianza in merito al possibile nesso causale fra l'intervento e il deterioramento della dentina.
Va ancora rilevato che il 21 febbraio 2003 il legale della ricorrente ha scritto al TCA indicando che "il Dr. med. dent. __________ ha emesso una ulteriore fattura per le cure che si sono rese necessarie in seguito al trattamento oncologico subito dalla ricorrente." (doc. _, sottolineature del redattore).
La stessa ricorrente riconosce pertanto che le lesioni dentarie sono dovute al tumore di cui soffre.
Del resto, va rammentato che il Dr. __________ ha riscontrato i danni ai denti nel marzo 2001, ossia dopo la chemioterapia cui è stata sottoposta dal 21 settembre al 22 novembre 2000 e subito dopo la cura radioterapica dal 13 dicembre 2000 al 5 febbraio 2001.
Il TCA ha inoltre richiamato dal Dr. __________ la cartella clinica relativa all'intervento del 1999, chiedendogli di voler precisare la data dell'operazione. Lo specialista ha indicato che la paziente è stata operata al Kantonspital di __________ il 16.9.99 (doc. _). La risposta è stata trasmessa alle parti per conoscenza.
Ora, dal certificato medico del curante Dr. dent. __________ (doc. _), emerge che "l'OPG del 17.09.1999 (ndr: ossia il giorno dopo l'operazione) esprime una situazione dentaria buona, senza problemi ai pilastri (carie, reazioni apicali) né tantomeno al parodonzio (osso, tasche parodontali). Le otturazioni al blocco anteriore superiore come i pilastri sono in ottimo stato. Non così purtroppo il 14.03.2001 quando constato che ai pilastri 13/12/11/21/22/23 lo smalto presenta una colorazione bruna intensa e la dentina una consistenza molto molle simile alla carie, senza esserlo. (…) La causa di tale reazione non posso spiegarla se non pensando alle cure a cui la paziente è stata sottoposta." (doc. _).
Per cui, il giorno dopo l'operazione alla ciste, lo stato dei denti, come confermato dal curante, era buono e non sono stati riscontrati problemi particolari. Unicamente diversi mesi dopo, in seguito alla chemioterapia e alla radioterapia, le lesioni in esame sono apparse.
Del resto dagli atti, ed in particolare dal rapporto del Dr. med. __________, emerge che la terapia eseguita è iniziata nel mese di ottobre 2000 e viene indicato che "nel mese di marzo (ndr: 2001) si è presentata dal suo dentista che ha riscontrato delle alterazioni dentarie significative non presenti al precedente controllo prima dell'intervento chemioterapico e per la quale ha dovuto ricorrere in parte ad una ricostruzione ed in parte ad una devitalizzazione di diversi denti." (doc. _, sottolineature del redattore)
Va poi sottolineato che né i medici curanti né il medico fiduciario della Cassa fanno risalire le patologie dentarie all'operazione subita dalla ricorrente nel corso del 1999. Il dr. __________ e il dr. __________ fanno riferimento unicamente al tumore al seno, mentre il dr. __________ rileva che verosimilmente i danni erano presenti già da diversi anni.
Ne discende che non vi è alcun nesso di causalità tra l'operazione del 1999 alla ciste e il danno successivamente riscontrato dal dentista curante.
Stabilito che le cure effettuate dal Dr. __________ sono da far risalire al tumore al seno, va ora esaminato se la Cassa è tenuta al rimborso delle prestazioni.
Per l'art. 17 lett. c cifre 1 e 2 OPre l'assicurazione assume i costi in caso di malattie dei mascellari e dei tessuti molli dovute a tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali nonché tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo.
Come visto in precedenza (consid. 2.1), la lista contenuta nell'OPre è esaustiva.
Nel caso di specie, la ricorrente soffre di un cancro al seno. Questa patologia non è elencata nell'ordinanza. L'assicuratore non è pertanto tenuto ad intervenire.
2.7. Alla luce di quanto esposto ulteriori accertamenti si rivelano superflui. In particolare l'assicurato, quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre ad una perizia per stabilire il nesso di causalità tra l'intervento alla ciste, rispettivamente la chemioterapia e il disturbo all'apparato dentario, le testimonianze dei Dr. __________, __________, __________ e __________, nonché dagli stessi medici e dalla cassa malati, l'intero incarto e fa riferimento ad ulteriori prove.
Nel caso concreto, visti gli atti medici prodotti, l'allestimento di una perizia e le deposizioni postulate, nonché l'acquisizione di ulteriori prove non modificherebbero l'esito della vertenza. Infatti, da una parte nessun medico fa riferimento alla ciste quale causa dei gravi danni riscontrati ai denti dell'assicurata e dall'altra una conferma del fatto che il tumore al seno è causa delle patologie dentarie di __________ non porterebbe alcun elemento di novità atto a modificare l'esito del gravame per i motivi esposti al considerando precedente.
Va poi rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Il gravame va conseguentemente respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti