Raccomandata
Incarto n. 36.2002.114 cs/cd
Lugano 21 febbraio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 18 luglio 2002 emanata da
Cassa Malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa Malati __________, beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2. L'interessata è stata ricoverata a Santo Domingo dal 3 gennaio all'11 gennaio 2001 per un intervento d'isterectomia effettuato l'8 gennaio 2001 e per una tachicardia dal 17 gennaio al 18 gennaio 2001.
La fattura emessa dall'Ospedale ammonta RD$ 77'441.48 per il primo intervento e a RD$ 18'635.12 per il secondo, equivalente a fr. 9'590.65 (cfr. anche doc. _).
L'assicuratore ha assunto i costi della degenza per la tachicardia, pari a fr. 1'870.25, versando fr. 1'389.60, corrispondente al doppio della tariffa dell'Ospedale Regionale di __________, pari a fr. 386 X2 X2 giorni, dedotti fr. 154.40 di partecipazione ai costi (doc. _ e _).
In data 17 dicembre 2001 l'assicurata è stata visitata dal medico fiduciario della Cassa, Dr. __________ (doc. _). In seguito a questa visita la __________ ha deciso di rifiutare l'assunzione dei costi per l'intervento d'isterectomia, mancando i presupposti dell'urgenza (doc. _).
Il 18 luglio 2002 la Cassa ha emanato una decisione su opposizione con la quale ribadisce il rifiuto, motivando :
" (…)
ad 2.1:
Prima del soggiorno presso i suoi familiari a Santo Domingo (a partire dal 31 dicembre 2000), la signora __________ si era sottoposta a trattamento dal 1. dicembre al 28 dicembre 2000 presso il dott. __________, ginecologo esercitante in Ticino, a causa di disturbi al basso ventre. Nel suo scritto del 25 luglio 2001 al medico fiduciario della __________, il dott. __________ rileva che nel dicembre del 2000 non c'era stato alcun indizio per l'esecuzione di un'isterectomia. La signora __________ consultò già in data 3 gennaio 2001 il dott. __________ a Santo Domingo, il quale formulò l'indicazione dell'operazione. L'intervento fu eseguito l'8 gennaio 2001.
ad 2.2:
Conformemente all'art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
Dalla data del primo trattamento (3 gennaio 2001) alla data dell'operazione (8 gennaio 2001) sono trascorsi 5 giorni senza trattamento (non sono disponibili alcune fatture relative a queste date). La signora __________ soffriva di disturbi al basso ventre già prima della sua partenza; per questo motivo era in trattamento in Ticino. Ciò nonostante ha intrapreso il viaggio ed immediatamente dopo l'arrivo a Santo Domingo si è sottoposta a trattamento medico. In base alle informazioni mediche ed ai documenti medici ottenuti, il nostro medico fiduciario ci ha confermato che l'isterectomia è stata un possibile trattamento dei disturbi, ma che in nessun caso era indicata quale urgenza. Perciò dobbiamo partire dal presupposto che si sia trattato di un intervento di libera scelta. Dall'assicurata si poteva perciò anche esigere il rientro in Svizzera.
ad 2.3:
L'affermazione del dott. __________, secondo la quale non si è certamente trattato di un intervento d'urgenza, è chiara ed inequivocabile. La questione di sapere se l'operazione abbia permesso di evitare dei costi susseguenti in Svizzera, è quindi del tutto irrilevante nel caso in questione. Inoltre non sarebbe neanche possibile valutare questi costi. Resta inoltre aperta la questione di sapere se in Svizzera la diagnosi formulata dal dott. __________ avrebbe avuto come conseguenza un'operazione, dato che secondo il rapporto del nostro medico fiduciario, la discussione condotta di recente in Ticino ha portato ad un'applicazione più restrittiva in caso di isterectomie.
Sul formulario «distinta dei costi per cure all'estero», l'assicurata ha indicato quale motivo del soggiorno all'estero «operazione fibroma». Secondo l'art. 36 cpv.2 OAMal non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire il trattamento. Dato che questo fatto non è stato menzionato nella decisione, noi la abbiamo informata sulla fattispecie con scritto del 31 maggio 2002, dandole la possibilità di prendere posizione in merito. Con scritto datato 14 giugno 2002, lei ci ha comunicato che nel caso di questa indicazione si trattava evidentemente di un errore e che lei si atteneva all'opposizione. Inoltre ci ha comunicato che non era stata l'assicurata stessa a compilare il formulario. La signora __________ ha incontestabilmente firmato il formulario e con ciò ha confermato l'esattezza delle indicazioni. Se un soggiorno di vacanza fosse stato l'unico motivo del viaggio, ciò sarebbe anche stato indicato. L'intero svolgimento fa invece pensare piuttosto ad un trattamento all'estero pianificato.
In riassunto rileviamo che anche nel caso in cui potesse essere fornita la prova di un'indicazione errata sul formulario, non si è trattato di un caso d'urgenza, dato che nel caso dell'isterectomia eseguita si è trattato di un intervento di libera scelta e si poteva esigere dall'assicurata il rientro in Svizzera. Di conseguenza non esiste da parte della __________ alcun obbligo di corresponsione delle prestazioni per le fatture elencate qui di seguito:
03.01.2001: patologia , Clinica __________ RD$ 80.00
03.01.2001: sonografia pelvica RD$ 350.00
03.01.2001: medicamenti RD$ 620.90
03.01.2001: laboratorio RD$ 1'155.58
09.01.2001: farmacia «la altagracia» RD$ 440.00
10.01.2001: onorario medico RD$ 72'000.00
11.01.2001: farmacia «restauracion» RD$ 750.00
per un importo complessivo pari a RD$ 75'396.48
Per la degenza dal 17 al 18 gennaio 2001 per una tachicardia, la quale è stata eseguita inequivocabilmente d'urgenza, le relative prestazioni sono state conteggiate. La fattura della farmacia
__________ del 20 gennaio 2001 per un importo di RD$ 2'754.- è apparentemente in rapporto con questo trattamento e per errore non è ancora stata elaborata. Le possibili prestazioni vengono ora conteggiate." (cfr. doc. _)
1.3. Contro la predetta decisione l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta, rilevando quanto segue:
" (…)
1. __________ a fine dicembre 2000 si è recata a Santo Domingo, suo paese di origine, per un periodo di vacanze presso i suoi familiari.
A causa dei forti dolori al basso ventre e forti sanguinamenti, il 4 gennaio 2001 venne visitata dal dott. __________, che le diagnosticava una fibromatosi uterina, con l'indicazione per una isterectomia totale, intervento chirurgico che veniva poi effettuato l'8 gennaio 2001.
Prove: richiamo incarto completo dalla __________.
2. Statuendo sull'opposizione della signora __________ alla decisione del 15 marzo 2002, la __________ conferma il rifiuto delle prestazioni per le cure e l'intervento di isterectomia totale.
La __________ fonda la propria decisione sull'art. 36 cpv. 2 OAMal considerando in concreto non adempiuto il requisito dell'urgenza che imporrebbe all'assicuratore di assumere i costi di un trattamento all'estero.
Prove: decisione impugnata richiamo atti.
3. La ricorrente contesta la decisione della __________ ribadendo i motivi della sua opposizione e ritenuto in particolare:
a) __________ si è sottoposta ad una visita del dott. __________ poiché soffriva a causa di forti dolori ed emorragie importanti. Essa si è affidata totalmente alle cure e alle indicazioni del medico, ritenuto che nel suo stato sofferente non poteva né era in grado di valutare e nemmeno di porsi il quesito dell'urgenza, rispettivamente di attendere e/o anticipare il rientro in Svizzera.
b) Contrariamente alle supposizioni della Cassa malati, __________ non si è sottoposta all'intervento di isterectomia totale per libera scelta.
L'errata indicazione sul formulario "distinta dei costi per cure all'estero" è stata spiegata dalla ricorrente nella sua presa di posizione del 14 giugno 2002. Che si è trattato di un errore di comprensione del formulario della medesima, rispettivamente del cognato __________ che l'ha redatto è evidente: non può essere data l'indicazione dell'urgenza se il viaggio fosse stato pianificato, né tanto meno può reggere l'indicazione "operazione fibroma", quando non sussisteva nessuna diagnosi in tal senso da parte del medico curante, prima di recarsi all'estero.
Non può neppure essere rimproverato all'assicurata, come sembrerebbe voler insinuare la __________ (decisione ad 2.2.) di aver intrapreso il viaggio nonostante già soffrisse di disturbi al basso ventre, giacché proprio prima della partenza il medico curante dott. __________ aveva constatato un miglioramento (cfr. Resoconto del rapporto del 31.7.2001 del medico fiduciario).
Ad escludere ulteriormente che l'assicurata abbia pianificato il suo viaggio a Santo Domingo per sottoporsi ad un intervento di isterectomia totale, vi è l'assenza di qualsiasi indicazione in tal senso da parte del medico curante dott. __________. Nel suo rapporto del 25 luglio 2001 egli attestava infatti che non vi era da parte sua indicazione alcuna per una isterectomia totale, né di averne discusso con la paziente e che questa nemmeno "ha mai accennato o espresso il desiderio per un tale intervento".
c) Nella decisione impugnata (ad 2.2.) la __________ riconosce che secondo il suo medico fiduciario "l'isterectomia è stata un possibile trattamento dei disturbi". __________ si è quindi sottoposta all'intervento chirurgico, indicato secondo la diagnosi del dott. __________, non per libera scelta o per decisione pianificata, ma affidandosi pienamente al parere competente del medico che l'ha visitata.
d) Nelle condizioni di salute in cui l'assicurata si trovava al momento di sottoporsi alla visita del dott. __________ e al susseguente intervento come da sua diagnosi ed indicazione, sofferente di forti dolori al basso ventre, non appare legittimo negare all'assicurata il diritto alle prestazioni.
e) L'"urgenza" ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non può certo essere valutata in senso restrittivo, ritenuto che, come in concreto, occorre ammetterne gli estremi quando un assicurato si affida alle cure, necessarie, di un medico e quando comunque il trattamento a cui si sottopone all'estero non è con ogni evidenza la conseguenza di una scelta, ma il risultato di una diagnosi con relativa indicazione del medico che l'ha visitata.
Prove: richiamo atti
audizione ricorrente.
4. In via istruttoria, oltre al richiamo degli atti completi dalla __________, si chiede la personale audizione della ricorrente e, se del caso nella misura in cui fosse ritenuto rilevante, l'audizione del signor __________." (cfr. doc. _)
1.4. Nella sua risposta del 28 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
" (…)
Nel ricorso del 16 settembre 2002, il rappresentante legale della ricorrente non ha indicato nuovi argomenti atti a giustificare una valutazione differente del caso. In particolare, nel rapporto del dott. __________ non si rileva la definizione „emorragie importanti", così come le descrive il rappresentante legale della ricorrente nel ricorso (motivi punto 3 lett. a pag. 2). Il dott. __________ parla di disturbi cronici e attesta per il resto uno stato di salute del tutto normale. Ma non si indica assolutamente un peggioramento in quel momento o la necessità di cure urgenti. Le valutazioni dei nostri medici fiduciari del 31 luglio 2002, rispettivamente del 17 dicembre 2001 sono chiare a tale riguardo. L'indicazione medica del dott. __________ per l'esecuzione di un'isterectomia si basa su un'interpretazione divergente del referto clinico e sonografico della ricorrente. II fatto che l'isterectomia consigliata dal dott. __________ rappresentava una soluzione definitiva per quanto riguardava i dolori lamentati dalla ricorrente, risulta chiaro per chiunque (ciò che viene asportato, non può più far male). Se nel caso in oggetto questa soluzione definitiva era indicata dal profilo medico oppure se esistevano altre possibilità di trattamento, è una questione che verosimilmente viene giudicata in maniera differente dai medici curanti. Ciò non dice comunque nulla per quanto riguarda l'indicazione del carattere d'urgenza. Non ci sono elementi a sostegno del fatto che l'intervento abbia dovuto avere luogo durante il soggiorno della ricorrente nella Repubblica Domenicana e che il rientro in Svizzera non era possibile (vedi rapporto del nostro medico fiduciario dott. med. __________ del 31 luglio 2001). Per la definizione dell'obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non è determinante la valutazione soggettiva della ricorrente, bensì lo stato medico obiettivo.
Prove: copia del rapporto del nostro medico fiduciario dott. med. __________ del 31 luglio 2001 (incluso il rapporto del dott. __________, richiesta al dott. med. __________ del 27 giugno 2001 e sua risposta del 25 luglio 2001)
Annesso _
copia del rapporto del nostro medico fiduciario dott. med. __________ r del 17 dicembre 2001
Annesso _
Per quanto riguarda le indicazioni nel nostro formulario „Distinta dei costi per cure all'estero„ ricordiamo ancora che con la sua firma la ricorrente ha attestato la correttezza del contenuto di tale documento. II fatto che il medico curante in Svizzera, dott. __________, non ha rilevato l'indicazione per l'isterectomia, e pertanto non ha discusso di una simile soluzione con la ricorrente e la stessa non ha espresso la richiesta di un simile intervento, risulta altresì chiaro. Non si può comunque escludere che l'intenzione di avere un secondo parere, con il relativo trattamento successivo, da un medico di sua fiducia nel suo paese d'origine, esistesse fin dall'inizio. A prescindere da ciò, resta il fatto che in base a queste esposizioni non c'era una situazione d'urgenza ai sensi delle disposizioni di legge e che dalla ricorrente si poteva pretendere che rientrasse in Svizzera allo scopo di sottoporsi qui ad un simile intervento." (cfr. doc. _)
in diritto
2.1. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.2. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.3. L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
2.4. In concreto è censurato il mancato rimborso da parte della __________ dell'integrità dei costi per la degenza ospedaliera intervenuta a Santo Domingo dal 3 all'11 gennaio 2001 per un importo complessivo di RD$ 77'441.48.
Dal canto suo la Cassa contesta il carattere di urgenza della cura all'estero ai sensi della LAMal.
A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha tuttavia giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5. Nel caso di specie non è contestato che un intervento d'isterectomia come quello effettuato sull'insorgente può aver luogo anche in Svizzera. Litigiosa è unicamente la questione a sapere se in concreto vi era urgenza, ossia se vi era necessità di operare immediatamente l'assicurata, senza che questa potesse rientrare in Svizzera.
In concreto, risulta innanzitutto che il dr. med. __________, specialista FMH ginecologia e ostetricia, curante dell'insorgente, ha indicato di aver visitato per la prima volta la ricorrente il 1° dicembre 2000 e di aver effettuato ulteriori visite fino al 28 dicembre 2000. L'insorgente lamentava in particolare dolori al basso ventre e lo specialista aveva costato la presenza di una metrite. Il curante conclude affermando che "per quanto riguarda l'ITA eseguita a Santo Domingo non esisteva nel mese di dicembre nessuna indicazione per l'intervento, come pure non è stata discussa con la paziente. La signora __________ non ha mai accennato o espresso il desiderio per tale intervento." (cfr. allegato al doc. _)
A proposito del citato intervento, il Dr. __________, che ha effettuato l'operazione, ha da parte sua rilasciato il seguente certificato medico:
" II sottoscritto dottore __________ certifica che in data
4 gennaio 2001 si è presentata nel mio studio medico-ginecologico la Signora __________ con precedenti di sanguinamento transvaginale da vari mesi e dolore pelvico cronico. Si è fatta un'analisi del sangue con risultato normale dei valori HBS, AG, HCV, HIV.
Esplorazione vaginale: l'analisi mostra cancerizzazione dell'utero (fibromiomatosi uterina); la sonografia pelvica conferma la diagnosi clinica di Fibriomatosi uterina; analisi cardiovascolare preoperatoria normale.
Intervento di laparatomia-isterectomia totale, addominale, semplice SIM-SOB; ricovero ospedaliero postoperatorio soddisfacente fino al 17.1.2001. Da tale data apparizione di vertigini, dolori precardiaci, eccitabilità nervosa, difficoltà respiratoria.
Riammissione in ospedale con diagnosi di probabile tromboembolia polmonare, anemia clinica e stato di ansietà.
II giorno dopo, il 18.1.2001, la paziente è migliorata in attesa di essere dimessa il giorno seguente." (cfr. doc. _)
Il 31 luglio 2001 il medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, ha indicato:
" Eine erneute vertrauensärztliche Stellungnahme erscheint
gerechtfertigt, nachdem wir von Dr. med. __________, über die bei Frau __________ unmittelbar vor ihrer Abreise durchgeführten gynäkologischen Kontrollen schriftlich ins Bild gesetzt worden sind.
Demzufolge sind im Zeitraum vom 1.12. bis 28.12. 00 Kontrollen in seiner Praxis erfolgt. Die Patientin klagte über Unterbauchbeschwerden und leichte Metrorrhagien, wobei er die Diagnose einer bakteriellen Metritis (Infektion der Gebärmutterschleimhaut) stellte, welche denn auch antibiotisch behandelt wurde. Am 22.12.00 wurde eine Besserung konstatiert. Dr. __________ führte insgesamt 2 Ultraschalluntersuchungen durch, wobei er eine leichte Vergrösserung des Uterus beschreibt, die er aber nicht als Fibromyomatose interpretiert. Mit der Patientin wurde auch nicht die Möglichkeit einer allfälligen operativen Gebärmutterentfernung besprochen, eine entsprechende Indikation bestand nach Ansicht von Dr. __________ gar nicht.
Demgegenüber wurde der Ultraschallbefund am 4.1.01 in der Dominikanische Republik von Dr. __________ offensichtlich unterschiedlich, nämlich gerade als Fibromyomatose interpretiert und der Patientin angesichts vorgängiger Beschwerden die Hysterektomie empfohlen. Dabei muss davon ausgegangen werden, dass sich klinischer und sonographischer Befund in diesem kurzen Zeitintervall höchst wahrscheinlich nicht signifikant verändert hatten. Dafür spricht auch das den Akten beiliegende, undatierte Attest von Dr. __________. Unterschiedlich sind lediglich Befundinterpretationen und Indikationsstellung für die Hysterektomie der beiden Ärzte. Wichtig erscheint mir, dass bei dieser Konstellation jedenfalls keine notfallmässige Indikation für die offenbar durchgeführte Hysterektomie bestand, die in diesem Kontext als Wahleingriff bezeichnet werden muss, der offensichtlich auch noch zu einem späteren Zeitpunkt hätte durchgeführt werden können.
Dagegen ergeben die verfügbaren Akten auch aus meiner Sicht keine wirklich überzeugenden Hinweise, dass in der ganzen Geschichte gar betrügerische Absichten eine Rolle gespielt hätten." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Infine, il 17 dicembre 2001, su richiesta della Cassa, il Dr. Med. __________, specialista FMH medicina interna, ha visitato l'interessata rilevando:
" La paziente afferma che già da alcuni mesi presentava dolori
addominali bassi soprattutto nel periodo mestruale per i quali aveva consultato due ginecologi che non avrebbero trovato l'origine di questi dolori.
Durante le vacanze nuovi intensi dolori addominali con visita presso il ginecologo a Santo Domingo che avrebbe diagnosticato una fibromatosi uterina e proceduto ad isterectomia.
In seguito a questo intervento la paziente non avrebbe più avuto dolori.
Ho preso visione dell'incarto portatomi dalla paziente che comprende anche l'analisi istologica del materiale di isterectomia e che permette di porre numerose diagnosi tra le quali leiomioma, endometrite cronica, adenomiosi, cervicite cronica.
E' probabile che in parte questi reperti possano spiegare i dolori lamentati dalla paziente.
Posso però affermare con sicurezza che non si trattava di un intervento urgente e che quest'ultimo avrebbe potuto essere eseguito
in Svizzera.
Ritengo però pur non essendo un ginecologo che l'intervento di isterectomia ha definitivamente risolto il problema della paziente evitando ulteriori spese alla __________. E' anche chiaro che un eventuale intervento in Svizzera sarebbe costato più o meno la cifra che è costato a Santo Domingo." (doc. _, sottolineature del redattore)
2.6. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
2.7. In casu, secondo questa Corte, sulla base delle convicenti conclusioni dei medici che hanno visitato l'interessata non dev'essere riconosciuta l'urgenza per l'intervento effettuato a Santo Domingo.
Infatti, come rammentato in precedenza, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
Ora, il dr. med. __________, che ha visitato la paziente, ha asserito che può "affermare con sicurezza che non si trattava di un intervento urgente e che quest'ultimo avrebbe potuto essere eseguito in Svizzera." (doc. _)
Questa valutazione è pienamente confermata dal medico fiduciario della Cassa il quale ha indicato che "wichtig erscheint mir, dass bei dieser Konstellation jedenfalls keine notfallmässige Indikation für die offenbar durchgeführte Hysterektomie bestand, die in diesem Kontext als Wahleingriff bezeichnet werden muss, der offensichtlich auch noch zu einem späteren Zeitpunkt hätte durchgeführt werden können." (doc. _)
Ciò emerge pure dalla circostanza che l'insorgente ha effettuato la prima visita il 4 gennaio (secondo quanto affermato dal medico che l'ha operata; anche se sembra che alcuni esami siano già stati effettuati il 3) mentre l'intervento ha avuto luogo unicamente l'8 gennaio. Inoltre nel certificato del medico Dr. __________ (allegato al doc. _), che ha operato l'interessata, non viene indicato che l'intervento sarebbe stato urgente e non procrastinabile.
Alla luce di quanto precede il TCA non ha motivo per non far sue le valutazioni dei due medici incaricati dalla Cassa di valutare la l'urgenza del ricovero e della susseguente operazione.
Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 57,
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit.,. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
I medici appaiono, nel caso concreto, indipendenti nel loro esame della situazione ed hanno motivato in maniera adeguata il loro parere. Il dottor __________ appare poi particolarmente dettagliato nel suo parere e la sua valutazione segue la trasmissione e l'analisi della documentazione da parte del ginecologo curante.
Del resto non ci sono agli atti elementi a favore dell'urgenza dell'intervento - in effetti il dott. __________ non ne fa stato e le date dei primi esami raffrontate con quella dell'intervento confortano tale fatto.
In queste circostanze la decisione della Cassa che nega il carattere d'urgenza al ricovero e alla successiva operazione appare corretta.
2.8. Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile sia convocare l'insorgente per un'audizione personale, sia sentire __________. Infatti, può rimanere aperta la questione a sapere se l'indicazione "operazione fibroma" alla domanda "Motivo del soggiorno all'estero" posta dalla __________ tramite un formulario firmato dall'insorgente il 9 febbraio 2001, sia dovuto ad una svista, come ritiene l'assicurata, visto che in ogni caso va esclusa l'urgenza dell'intervento.
Inoltre l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU. Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Va poi rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso di specie, le audizioni testimoniali o l'assunzione di altre prove non porterebbero nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
Alla luce di quanto sopra esposto, il ricorso va di conseguenza respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il Presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti