RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00113 36.2003.00022 cs/cd
Lugano 1 aprile 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 12 settembre 2002 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 19 luglio 2002 emanata da
__________,
rappr. da: __________, __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, nel 2000, era assicurata presso la __________ (cassa malati __) assicurazioni malattia e infortuni per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per alcune assicurazioni complementari (__________, assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali e __________, assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune con scelta limitata del fornitore di prestazioni, doc. _).
Dal 21 al 29 novembre 2000 l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale __________ per sottoporsi in data 22 novembre 2000 ad un'operazione di "isterectomia totale addominale con annessectomia bilaterale." (doc. _)
In data 29 novembre 2000 __________ è stata trasferita alla Clinica __________, dove è rimasta degente fino al 12 dicembre 2000 (doc. _ e _).
La Cassa ha rimborsato all'assicurata i costi del primo ricovero, rifiutandosi per contro di prendersi a carico l'importo concernente la degenza presso la __________ poiché i trattamenti potevano essere garantiti in ambito di "cura di convalescenza" oppure a domicilio attraverso il servizio "spitex".
Con decisione formale 2 ottobre 2001 (doc. _), confermata in data 19 luglio 2002 tramite decisione su opposizione, la Cassa ha ribadito di non assumersi i costi della seconda degenza, se non per l'importo corrispondente ad una cura di convalescenza (doc. _).
Contro la predetta decisione l'assicurata, richiamando l'intero incarto dalla Cassa Malati __________, è tempestivamente insorta, rilevando:
" (…)
2. Con la decisione qui impugnata la CM __________ ha negato le prestazioni richieste, argomentando in sostanza, che il ricovero in un ospedale acuto non era necessario. Le argomentazioni, per le ragioni qui di seguito esposte, non possono essere condivise.
3. La sottoscritta è stata oggetto di due interventi chirurgici all'Ospedale __________.
Gli interventi sono stati necessari per una "iperplessia complessa atipica", ovvero uno stato precursore di carcinoma dell'endometrio. Tale referto non è mai stato contestato. L'intervento principale non è stato privo di complicanze in quanto ha provocato la formazione di un ematoma rilevatosi agli inizi recalcitrante alle cure.
Tale complicanza, pur non essendo sconosciuta in medicina, non può essere considerata come una circostanza del tutto frequente.
La conseguenza dei fatti dianzi citati ha provocato sulla qui ricorrente un indebolimento psichico di notevole rilevanza.
4. Quanto affermato al punto precedente è confermato dai dettagliati rapporti dei dr. __________ e dr. __________ che qui si richiamano e si danno, per brevità di esposizione, come interamente riprodotti.
5. Questa situazione fattuale ha pertanto giustificato il ricovero presso la Clinica __________.
L'affermazione della controparte nel senso che se fossero state opportune cure in un ospedale acuto l'assicurata non sarebbe stata dimessa dall'__________ non regge.
Infatti è ormai una consuetudine che dagli ospedali principali vengano trasferiti pazienti ancora bisognosi di cure, in Cliniche cosiddette "secondarie" per la continuazione della terapia tenuto conto dei costi inferiori presso quest'ultime.
6. Nel caso concreto è d'obbligo precisare che il parere dei medici curanti, che hanno accertato le condizioni psicofisiche della scrivente, non può essere smentito a posteriori dal medico della CM che non ha potuto accertare le reali condizioni mediante una verifica di persona sulla paziente.
Per le considerazioni suesposte si chiede a
Pronunciare
1. Il ricorso è accolto.
2. A __________ sono concesse le prestazioni richieste.
3. Protestate, tasse spese e ripetibili." (cfr. doc. _)
1.2. Nella risposta del 4 ottobre 2002 l'assicuratore, rappresentato dalla __________, propone di respingere il gravame e osserva:
" (…)
3. Ritornando al caso di specie, la ricorrente ha soggiornato presso la Clinica __________. Il ricovero era fondato sulla base della seguente motivazione:
"continuazione della terapia dopo isterectomia addominale totale + annessectomia il 22.11.00."
Prove:
certificato medico di entrata 29 novembre 2000 Clinica __________ (doc. _)
4. In virtù dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche, ossia avere un effetto sul piano generale, l'effetto prefisso nel caso specifico e presentare una giusta relazione fra lo scopo prefisso ed i costi che ne risultano (cfr. Messaggio LAMal del 6.11.91 ad art. 26 cpv. 1).
5. Dagli atti risulta che l'assicuratore malattia si è determinato facendo capo alle valutazioni del proprio medico fiduciario. Alle considerazioni espresse da quest'ultimo la qui ricorrente ha sempre contrapposto l'argomentazione in base alla quale il ricovero che la concerneva era stato ordinato dal medico curante, dr. med. __________, e che la situazione fisica era critica e che di riflesso un ricovero in clinica si imponeva, inoltre, una valutazione su atti (posteriore alla degenza), a mente della qui ricorrente, dev'essere relativizzata poiché manca, da parte del servizio medico della qui convenuta, di "una verifica di persona sulla paziente".
A differenza di quanto sostiene la ricorrente, nel caso specifico, dalla lettura attenta dell'incarto scaturisce, indiscutibilmente, che
- la durata della degenza presso l'Ospedale __________ era conforme alla gravità della situazione,
- il decorso postoperatorio era nella norma ed in particolare la ferita era calma,
- il ricovero alla Clinica __________ era stato richiesto dall'assicurata.
Sulla base di queste premesse, la necessità di ulteriori cure rientranti nel concetto di caso acuto - a tal proposito va ricordato che per caso acuto si intende uno stato che necessita un'ospedalizzazione resa indispensabile da uno stato morboso appare infondata. A tal proposito parte convenuta può sicuramente comprendere che per la signora __________ la propria situazione rientrava nel concetto di caso acuto. Va però sottolineato che se, effettivamente, la qui ricorrente ne avesse avuto bisogno non sarebbe certo stata dimessa dal nosocomio __________: il fatto incontestabile che la signora __________ sia stata dimessa dimostra, direttamente e dunque oggettivamente, che lo stato fisico dell'assicurata era sufficientemente forte e stabile per poter "sopportare" un cambiamento, indiscutibilmente, importante poiché lo stato di salute della signora __________ tendeva ad un graduale e certo miglioramento e rafforzamento generale. In quest'ottica le valutazioni del medico fiduciario, dr. med. __________, appaiono convincenti e comunque non sono neppure contraddette, validamente, dalla qui ricorrente. Anzi, lo si ribadisce, le stesse sono particolarmente convincenti rilevato come la qui ricorrente non porti elementi tali da giustificare un cambiamento di valutazione. Va pur ricordato che il medico fiduciario non deve, obbligatoriamente, esaminare la o il paziente degente in istituto poiché la valutazione approfondita delle cartelle cliniche offre di regola, e dunque anche in questo caso, al medico fiduciario degli strumenti assolutamente adeguati per valutare con cognizione di causa la reale situazione della persona malata. Inoltre, e ciò a titolo meramente abbondanziale si rileva che secondo la più recente giurisprudenza se più terapie entrano in linea di conto occorre bilanciare il rapporto tra i relativi costi e benefici: prassi ampiamente rispettata dall'assicuratore malattia qui convenuto. Si rammenta pure che l'assicurato non ha diritto al rimborso delle terapie più costose se una più economica permette di ottenere lo scopo prefissato: nel caso specifico, non v'è dubbio che alla signora __________ potevano essere somministrate delle cure rientranti nel concetto di cura di convalescenza atteso come lo stato fisico dell'assicurata non necessitava di cure dispensate in ambito di "caso acuto".
6. Pertanto, sulla base di queste oggettive considerazioni fondate su di un esame attento dell'intera documentazione prodotta, appare che la posizione dell'assicuratore malattia merita ampia tutela e proprio in quest'ottica si chiede che il ricorso 12 settembre 2002 sia respinto e la decisione impugnata confermata." (cfr. doc. _)
1.3. Pendente causa l'avv. __________ ha assunto il patrocinio della ricorrente (doc. _) ed ha richiesto l'assunzione di nuove prove:
" (…)
La Signora __________ chiede cortesemente l'assunzione delle seguenti prove:
Testimoni:
Dr. __________ il quale potrà segnatamente sciogliere l'apparente contraddittorietà del rapporto ospedaliero del 14.12.2000 (doc._) e riferire in merito al
decorso post-operatorio della ricorrente oltre che sulla richiesta di trasferimento. Lo stesso potrà peraltro precisare lo scritto del 26 aprile 2001 (doc._) e meglio specificare i motivi ed il tempo necessario previsto per il prolungamento della degenza della paziente, nonché i costi di degenza.
In merito al rapporto ospedaliero (doc._) si chiede, eventualmente in un secondo tempo, anche l'audizione del Dr. __________, c/o Ospedale __________ in quanto cofirmatario di detto rapporto.
__________, c/o Clinica __________: potrà riferire sullo stato fisico in cui si trovava la paziente appena trasferita, sugli accordi intervenuti con la cassa malattia in relazione alla degenza presso la clinica __________, nonché sui costi di degenza.
__________ da citare presso lo studio dello scrivente legale: marito della ricorrente, potrà segnatamente riferire sulle assicurazioni date dalla cassa malattia in relazione all'assunzione dei costi presso la clinica __________, nonché sulle condizioni difficili per il trasferimento della ricorrente dall'__________ alla clinica menzionata.
Si chiede l'edizione dall'Ospedale __________, nonché dalla Clinica __________ la documentazione riguardante i costi di degenza e cura, rispettivamente dal 21 al 29 novembre 2000 e dal 29 novembre al 12 dicembre 2000.
Perizia sulla gravità dello stato di salute della ricorrente e necessità di una degenza, in specie presso la clinica __________, avuto riguardo in
particolare anche al principio dell'economicità." (cfr. doc. _)
1.4. Pendente causa il TCA ha interpellato i medici dott. __________ e dott. __________ ed ha concesso alle parti la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito (doc. da _ a _) rispettivamente ha acquisito i documenti di cui si dirà laddove necessario.
in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
L’art. 75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria
Pertanto la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle assicurazioni complementari per le quali, come visto, è data una competenza del TCA.
A. assicurazione obbligatoria
2.2. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
- per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche".
2.4. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1, 2 e 3 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella citata sentenza pubblicata in SVR 2000 il TFA rammenta come:
" Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements ci leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.5. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:
" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
2.6. In concreto la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di __________ presso la Clinica __________.
Nel caso di specie dagli atti di causa emerge che l'assicurata è stata ricoverata dapprima presso l'Ospedale __________ dove è stata operata a causa di una iperplessia complessa atipica, ossia un precursore di un carcinoma dell'endometrio.
L'assicuratore, per questa degenza, ha regolarmente versato le prestazioni previste dalla legge.
Successivamente __________ è stata trasferita presso la Clinica __________, dove è stata degente dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000. La Cassa malati si è rifiutata di rimborsare le spese del ricovero, non ritenendolo necessario e ha deciso di rimborsare la fattura come se si trattasse di una cura di convalescenza (doc. _). L'assicuratore nel contestare la tesi dell'insorgente si rifà in particolare al rapporto del proprio medico fiduciario, Dr. med. __________, il quale si è così espresso:
" (…)
Riassumendo, la paziente è stata degente per 9 giorni all'Ospedale __________ per isterettomia addominale ed annessettomia totale bilaterale. In settima giornata postoperatoria, ella è stata trasferita alla Clinica __________.
Dalla documentazione in mio possesso non risulta che la paziente aveva ancora bisogno di cure mediche particolari al momento del trasferimento. I rapporti allestiti dal ginecologo non menzionano complicazioni postoperatorie, i rapporti allestiti da parte della Clinica __________ segnalano la presenza di un ematoma risp. sieroma della ferita, il quale si è svuotato spontaneamente e necessitava di
medicazioni regolari.
Confermo la mia proposta di rifiutare le prestazioni per caso acuto per la degenza presso la Clinica __________:
- La degenza di 9 giorni presso l'__________ per un'isterettomia in una paziente senza particolari problemi (come per esempio età avanzata, malattie concomitanti) appare adeguata e corrisponde all'esperienza.
- Complicazioni postoperatorie non sono documentate da parte dell'operatore, anzi, si specifica che al trasferimento la ferita era calma.
- La presenza di un ematoma o sieroma dopo un'isterettomia addominale non costituisce una complicazione postoperatoia grave ed è assai frequente.
- La necessità di medicazioni giornaliere per un ematoma/sieroma svuotatosi spontaneamente non costituisce un'indicazione per cure ospedaliere stazionarie, tali misure possono essere realizzate a domicilio, con l'aiuto del servizio Spitex oppure all'occasione di una cura di convalescenza.
- Lo stesso ginecologo che ha operato dichiara che avrebbe trattenuto la paziente "qualche giorno in più" all'ospedale se non fosse stata trasferita, ma egli non adduce nessun motivo per un prolungamento della degenza presso l'Ospedale __________ e non ne specifica la durata concreta.
- In ogni caso non appare giustificata una cura ospedaliera come caso acuto della durata complessiva di 22 giorni per un'isterettomia senza particolari problemi postoperatori o concomitanti." (cfr. doc. _)
2.7. Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, FMH ginecologia e ostetricia e il Dr. med. __________ della Clinica __________.
Al primo specialista è stato chiesto quanto segue:
" (…)
Dagli atti in nostro possesso emerge che Lei in data 26 aprile 2001 ha scritto al medico fiduciario della Cassa, Dr. med. __________, circa il ricovero di __________ presso la Clinica __________ dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000.
Al fine di chiarire alcuni aspetti le chiediamo di rispondere alle seguenti domande:
1) Per quale motivo la paziente il 29 novembre 2000 è stata trasferita dall'Ospedale __________ alla Clinica __________?
Qual era lo scopo della degenza presso la Clinica __________ dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000?
Quali trattamenti/interventi ha subito __________ in quel periodo? Con quali risultati?
2) Era possibile ottenere gli stessi risultati in ambito di una cura di convalescenza o tramite il servizio "spitex"? In caso di risposta negativa, per quale motivo una degenza presso la Clinica __________ era necessaria quale caso acuto? In particolare, oltre alla medicazione giornaliera per ematoma/sieroma quali altri interventi sono stati necessari nel corso della degenza presso la Clinica __________?
3) Vi sono state complicazioni durante il ricovero presso la Clinica __________? Se sì, di che tipo?
4) In allegato le trasmettiamo il parere del 4 giugno 2001 del Dr. Med. __________, medico fiduciario della Cassa. Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione.
5) Osservazioni." (cfr. doc. _)
Il medico ha così risposto:
" (…)
Al punto 1:
la signora __________ viene trasferita il 29 novembre dall'Ospedale __________ alla Clinica __________ per continuazione delle cure come già specificato nel rapporto d'uscita e nelle mie lettere di chiarimento del 26 aprile 2001 indirizzata al Dottor __________ e del 20 agosto 2001 indirizzata al signor __________.
Lo scopo della degenza era appunto una continuazione delle cure intese alla ripresa dello stato generale in una paziente operata per isterectomia a cui era stata posta una diagnosi non rassicurante di iperplasia endometriale atipica ovvero condizione che precorre lo sviluppo di un carcinoma.
La paziente era molto provata sul piano generale fisico dall'intervento e sul piano psichico dallo stato ansioso vissuto lungo il periodo d'attesa della diagnosi definitiva.
Specifico che non c'era al momento del trasferimento nessun indizio sicuro per infezione della ferita che era stata quindi giudicata normale nel rapporto d'uscita.
La durata della degenza presso la Clinica __________ non era stata preventivamente da noi stabilita intendendosi con questo qualche giorno fino a ripresa delle condizioni generali fisiche e psichiche.
Riguardo il prolungamento della degenza fino al 12 dicembre non sono io a poter dare indicazioni al riguardo, visto che non sono medico responsabile presso tale clinica. Allo stesso modo non posso rispondere riguardo i trattamenti od interventi che abbia subito la signora __________ nello stesso periodo.
Al punto 2:
non posso rispondere chiaramente a questo quesito in quanto torno a specificare che non sono medico attivo nella Clinica __________ e tali valutazioni possono quindi essere fatte soltanto da chi ha seguito la paziente lungo quella degenza.
Vorrei comunque specificare che non tutti gli ematomi, stromi e/o infezioni delle ferite sono uguali e che la decisione di trattenere una paziente in degenza dipende anche dall'estensione della lesione e dalle condizioni generali connesse.
Al punto 3:
anche qui non posso rispondere in quanto non ho mai avuto contatto con la paziente durante il suo periodo di degenza in Clinica __________.
Al punto 4:
riguardo quanto scritto dal Dottor __________ nel suo parere del 4 giugno 2001 vorrei specificare che al momento della dimissione la ferita era appunto normale e non lasciava ancora sospettare segni di infezione e che il motivo del trasferimento era mirato a una ripresa delle condizioni fisiche generali e psichiche, prospettando quindi una breve degenza presso la Clinica __________.
L'insorgenza della complicazione della ferita ha spinto i medici curanti della Clinica __________ ad un prolungamento della degenza.
Vorrei a questo proposito che fosse presa in esame la mia lettera scritta il 20 agosto 2001 all'attenzione del signor __________ funzionario della __________ non descritta nel rapporto definitivo del
dr. __________, dove si chiarisce in modo ulteriore l'evoluzione di questo caso." (cfr. doc. _)
Nel citato allegato del 20 agosto 2001 è stato indicato quanto segue:
" (…)
al punto 5 della valutazione del dottor __________, vostro medico di fiducia si legge: lo stesso ginecologo che ha operato dichiara che avrebbe trattenuto la paziente "qualche giorno in più" all'ospedale se non fosse stata trasferita, ma egli non induce nessun motivo per un prolungamento della degenza presso l'Ospedale __________ e non ne specifica la durata concreta.
Come ho già specificato e come descritto nel rapporto d'uscita si trattava di una continuazione delle cure in quanto non ho ritenuto che la signora __________ fosse pronta ad una dimissione a casa sia da un punto di vista di guarigione fisica che psichica; ricordo che la signora __________ è stata operata per la presenza di un'iperplasia complessa atipica ovvero uno stadio precursore di carcinoma dell'endometrio.
Tale diagnosi pregressa ottenuta tramite l'esame d'isteroscopia ha lasciato la paziente in notevole stato ansioso che non ha contribuito alla pronta ripresa dopo l'intervento d'isterectomia.
Nel decorso post-operatorio si scrive: "la paziente desidera essere trasferita alla Clinica __________ per il proseguimento delle cure", il desiderio è inteso nella scelta del tipo di clinica, mentre l'indicazione al proseguimento delle cure rimane una mia decisione.
Ritengo quindi perfettamente giustificato il trasferimento avvenuto dall'Ospedale __________ alla Clinica Giorgio __________.
Non è invece di mia competenza stabilire se il numero di giorni passati come degente presso la predetta Clinica sia adeguato.
Riguardo quest'ultimo punto mi sembra però che il Dottor __________ sia stato esplicito nel descrivere la situazione clinica al momento della presa in cura della signora __________." (cfr. doc. _)
Al Dr. __________ è stato chiesto quanto segue:
" (…)
1) Per quale motivo la paziente il 29 novembre 2000 è stata trasferita dall'Ospedale __________ alla Clinica __________?
Qual era lo scopo della degenza presso la Clinica __________ dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000?
Quali trattamenti/interventi ha subito __________ in quel periodo? Con quali risultati?
2) Era possibile ottenere gli stessi risultati in ambito di una cura di convalescenza o tramite il servizio "spitex"? In caso di risposta negativa, per quale motivo una degenza presso la Clinica __________ era necessaria quale caso acuto? In particolare, oltre alla medicazione giornaliera per ematoma/sieroma quali altri interventi sono stati necessari nel corso della degenza presso la Clinica __________?
3) Vi sono state complicazioni durante il ricovero presso la Clinica __________? Se sì, di che tipo?
4) In allegato le trasmettiamo il parere del 4 giugno 2001 del Dr. Med. __________, medico fiduciario della Cassa. Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione.
5) La Cassa malati aveva fornito garanzie circa l'assunzione totale dei costi quale caso acuto presso la Clinica __________ dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000? In caso di risposta positiva, quali garanzie sono state fornite e da chi?." (cfr. doc. _)
Lo specialista ha affermato:
" 1. La paziente è stata inviata/trasferita dal reparto di ostetriciaginecologia dell'Ospedale __________ per il proseguimento delle cure, dopo intervento di isterectomia totale addominale con annessectomia bilaterale (asportazione di utero, tube e ovaie), effettuato in questo istituto il 22.11.00.
1.1. Lo scopo della degenza era quello abituale nei casi di ricoveri post-acuti cioè di permettere alla paziente di ricuperare lo stato di salute precedente all'intervento chirurgico, controllando in ambiente clinico l'andamento della guarigione della ferita operatoria.
1.2. II trattamento consistette in medicazioni e controlli giornalieri della ferita. Per quanto riguarda i risultati dei trattamenti, rispettivamente della degenza vedi punto 3.
2. Si, sarebbe stato possibile ottenere lo stesso risultato nell'ambito di una cura di convalescenza o a domicilio, con cure e sorveglianza per esempio da parte del servizio Spitex o di un altro servizio infermieristico corrispondente.
3. Non vi sono state complicazioni particolari a parte la formazione di un piccolo ematoma nella ferita operatoria, svuotatosi spontaneamente l'1.12.00. In data 5.12.00 il nostro assistente nota nella cartella medica:
ferita OK, 1 punto spurga
questo costituisce un decorso normale dopo lo svuotamento spontaneo di un piccolo ematoma. Questo avvenimento è da considerare frequente in questo tipo di ferite operatorie e non ha mai costituito un problema particolarmente preoccupante.
4. Non ho nulla da aggiungere nè da commentare al rapporto del Dr. __________. Concordo con la sua valutazione. Voglio tuttavia far notare che questo caso non è affatto inusitato e isolato in un istituto come il nostro. La nostra Clinica riceve molto spesso pazienti "post-acuti", cioè, che dopo un intervento chirurgico o una malattia grave, necessitano, dopo il ricovero in un ospedale di un periodo di cure in ambiente clinico. Lo spettro della casistica che vediamo è molto variato e va da casi gravi, necessitanti di un'intensa sorveglianza e terapia medica, fino a casi leggeri dove la guarigione avviene spontaneamente, senza particolari complicazioni. D'altra parte bisogna considerare che ogni paziente ha una percezione diversa del suo stato di salute dopo un tale intervento chirurgico.
Con questo intendo dire che siamo già stati confrontati altre volte con pazienti, che come la Sig.ra __________, dopo il ricovero in ospedale avrebbero potuto effettuare una convalescenza in una casa di cura o al proprio domicilio, con un aiuto appropriato. Salvo rare eccezioni, le casse malati non si pronunciano sul grado di partecipazione ai costi prima del trasferimento del paziente nel nostro istituto. Solitamente le casse malati assumono i costi come caso acuto per almeno 1 settimana.
Anche nel caso di questa paziente, abbiamo ricevuto in data 05.12.00 (7 giorni dopo l'entrata della paziente nel nostro istituto) una comunicazione della cassa malati __________ che diceva che il medico di fiducia non era in grado di esprimersi sull'indicazione di tale cura prima di ricevere da parte nostra un rapporto dettagliato in merito all'indicazione. La mia risposta (per mia dimenticanza non datata) è stata immediatamente trasmessa al Dr. __________.
5. La cassa malati non aveva quindi fornito alcuna garanzia circa l'assunzione o meno dei costi nè prima, nè durante la degenza.
In conclusione mi permetto a titolo privato di proporre alle parti di trovare un accordo bonale, per esempio con il riconoscimento da parte della cassa malati di una settimana di degenza come caso acuto e una settimana come caso di convalescenza." (cfr. doc. _)
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito la Cassa si è riconfermata nella propria risposta, mentre la ricorrente ha affermato:
" (…)
Preso atto che, a detta del Dr. __________, sarebbe stato possibile ottenere lo stesso risultato nell'ambito di una cura di convalescenza o a domicilio da parte, fra l'altro, del servizio Spitex, si chiede (in aggiunta alla prove già notificate) di far valutare in base agli atti ed alle cure necessarie il costo complessivo di una simile proposta (considerando anche le complicazioni intervenute durante il soggiorno presso la clinica __________). Viene inoltre ribadita la testimonianza del marito in merito alle assicurazioni date dalla cassa malattia." (cfr. doc. _)
2.8. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
2.9. In casu secondo questa Corte non esistono gli estremi per riconoscere la necessità del trattamento acuto ai sensi degli art. 32 e 56 LAMal.
Come emerge chiaramente dalle parole del Dr. med. __________ che si è occupato della ricorrente durante la degenza presso la Clinica __________, "lo scopo della degenza era quello abituale nei casi di ricoveri post-acuti cioè di permettere alla paziente di recuperare lo stato di salute precedente all'intervento chirurgico, controllando in ambiente clinico l'andamento della guarigione della ferita operatoria." E il trattamento è consistito "in medicazioni e controlli giornalieri". Lo specialista afferma inoltre che "sarebbe stato possibile ottenere lo stesso risultato nell'ambito di una cura di convalescenza o a domicilio, con cure e sorveglianza per esempio da parte del servizio Spitex o di un altro servizio infermieristico corrispondente."
Il medico rammenta inoltre che "la cassa malati non aveva quindi fornito alcuna garanzia circa l'assunzione o meno dei costi né prima né durante la degenza" ed afferma di concordare con il medico fiduciario della Cassa (doc. _, sottolineature del redattore).
Va a questo proposito rammentato che quest'ultimo, in data 4 giugno 2001, sulla base degli atti medici a disposizione, ha affermato che "la degenza presso l'__________ per un'isterettomia in una paziente senza particolari problemi (come per esempio età avanzata, malattie concomitanti) appare adeguata e corrisponde all'esperienza" e che "complicazioni postoperatorie non sono documentate da parte dell'operatore, anzi, si specifica che al trasferimento la ferita era calma". Inoltre il medico ha ricordato che "la necessità di medicazioni giornaliere per un ematoma/sieroma svuotatosi spontaneamente non costituisce un'indicazione per cure ospedaliere stazionarie, tali misure possono essere realizzate a domicilio, con l'aiuto del servizio Spitex oppure all'occasione di una cura di convalescenza."
Il Dr. med. __________, interpellato dal TCA, come emerge dalle risposte, non sembra essersi occupato direttamente della paziente durante il ricovero litigioso e non porta elementi determinanti a favore della necessità di un ricovero acuto presso la Clinica __________.
Dalle risposte dei medici interpellati dal TCA emerge chiaramente che nel caso di specie non vi era alcuna necessità di un ricovero stazionario acuto. Per contro, come rileva la Cassa, in concreto era sufficiente un ricovero per una convalescenza in seguito alle operazioni subite dall'interessata.
Questo Tribunale non ha motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa circa la necessità del ricovero.
Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 57,
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata il suo parere. In particolare non emerge, dai rapporti medici agli atti, la necessità di un ricovero ospedaliero acuto in seguito all'operazione subita dall'insorgente.
Considerato come la Cassa ha già deciso di rimborsare l'equivalente di un ricovero per caso di convalescenza, risulta superfluo esaminare il costo di una cura Spitex.
2.10. L'assicurata fa valere il principio della buona fede laddove chiede l'assunzione della testimonianza di suo marito, __________, che "potrà segnatamente riferire sulle assicurazioni date dalla cassa malattia in relazione all'assunzione dei costi presso la clinica __________, nonché sulle condizioni difficili per il trasferimento della ricorrente dall'__________ alla clinica menzionata." (doc. _)
Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute
cumulativamente le seguenti condizioni:
1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;
2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.
5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).
2.11. Il TCA ha interpellato la patrocinatrice della ricorrente chiedendo "quando (in che periodo) la comunicazione sarebbe avvenuta, in che modo (di persona o telefonicamente), con chi avrebbe avuto contatto il marito dell'assicurata (nome del funzionario della cassa) e che tipo di garanzie sarebbero state date." (doc. _)
L'avv. __________, con risposta 21 febbraio 2003 e chiedendo contestualmente l'audizione della signora __________ della Cassa convenuta e del signor __________, presso il __________, ha allegato uno scritto, che, seppur non firmato, è manifestamente opera del marito dell'insorgente, il quale ha indicato:
" (…)
Subito, dopo aver saputo che avrebbero trasferito mia moglie alla Clinica __________, e aver ricevuto per conoscenza la lettera della __________ del 4 dic. 2000 (essendo io, una persona molto precisa o addirittura
pignola) ho telefonato alla cassa malati __________, informandomi sulla copertura dell'assicurazione tutto ok.
Mi sono subito interessato presso la Clinica __________, ho chiesto al primario dott.re __________, sono andato più volte a chiedere all'amministrazione se tutto fosse a posto con la mia assicurazione. Mi è stato risposto che tutto era ok, caso contrario mi avrebbero chiesto un deposito!
Telefonando alla cassa malati __________ se ben ricordo potrei aver parlato con la Signora __________.
La __________ non mi ha mai detto che non fossi assicurato per le prestazioni di mia moglie alla Clinica __________, solamente doveva prendere visione il loro medico dott. __________.
Come fa questo dott. __________ a giudicare lo stato fisico di mia moglie, dopo due operazioni così vicina l'una dall'altra, come per l'aiuto del servizio Spites. (la spesa penso che non fosse inferiore).
Dopo alcuni mesi, con mia grande sorpresa, ho ricevuto dalla clinica __________ una fattura di pagamento, mi sono rivolto immediatamente al Sig. __________ telefono __________ che è sempre stato informato ed aggiornato e difeso dalla mia pratica e situazione. Allego tutta mia procedura aggiornata del 29.11.2002.
L'assicurazione __________ ed il __________ è l'assicurazione __________ che devono pagare, penso che sia tutto una comunione!." (cfr. doc. _)
Ora, dalle parole di __________ emerge che in realtà la Cassa convenuta non ha mai dato garanzie circa il rimborso del ricovero stazionario acuto. Anzi, l'assicuratore ha espressamente indicato al marito della ricorrente che si sarebbe messo in contatto con il proprio medico fiduciario, dott. __________. Ciò a dimostrazione che la Cassa doveva innanzitutto verificare se le condizioni per un ricovero di tipo acuto erano adempiute. Ciò è possibile anche sulla sola base degli atti medici (cartelle mediche relative all'operazione, certificati, annotazioni del personale sanitario, ecc.), senza che sia necessaria una visita della paziente.
La circostanza che la copertura assicurativa prevede la possibilità del rimborso dei costi in caso di ricovero acuto, non implica poi un obbligo della Cassa di rimborsare l'avvenuta degenza. Infatti, come visto in precedenza, occorre pure valutare se il ricovero era necessario.
Per quanto concerne infine le presunte assicurazioni date dalla Clinica __________, queste non vincolano in ogni caso la __________, esulando dal rapporto contrattuale istauratosi tra la ricorrente e la Cassa.
Le audizioni dei signori __________ e __________, nonché della signora __________, si rivelano pertanto superflue.
2.12. Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere all’erezione di una perizia giudiziaria circa lo stato di salute della ricorrente e la necessità della degenza, rispettivamente ad un’audizione dei dott. __________, __________ e __________, nonché all'edizione della documentazione riguardante la degenza presso la Clinica __________. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso il dott. __________ e il dott. __________ e sono consegnati i certificati medici necessari all'evasione del gravame. Nel corso dell’istruttoria ai dott. __________ e __________ sono state poste precise e specifiche domande cui i professionisti hanno risposto e sulle quali le parti hanno potuto prendere posizione. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato e completo e la fattispecie è chiarita in maniera sufficiente. Una perizia, le audizioni testimoniali o l'assunzione di altre prove non potrebbero portare nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
B. Assicurazioni complementari
2.13. __________ ha pure concluso delle assicurazioni complementari, e meglio la __________, assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali e la __________, assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune con scelta limitata del fornitore di prestazioni (doc. _).
Per quanto concerne l'assicurazione __________, lo scopo della copertura è quello di corrispondere "in caso di necessità medica, prestazioni per medicamenti non ammessi, prestazioni all'estero, assistenza di persone, costi di trasporto, lenti da vista, mezzi ed oggetti, trattamenti di ortopedia mascellare per bambini, come pure prestazioni per forme terapeutiche speciali. Inoltre l'assicurazione integrativa __________ offre un'assicurazione di protezione giuridica per pazienti ed un'assicurazione di protezione giuridica all'estero della __________, Assicurazione di protezione giuridica."
Questo tipo d'assicurazione, nel caso di specie, non interviene.
La __________, per contro, assicurazione integrativa ospedaliera, copre "i costi di degenza e trattamento in un ospedale (ospedale per malattie acute o clinica psichiatrica) e corrisponde contributi per cure termali e di convalescenza, per la cura medica a domicilio e l'aiuto domestico, come pure per le operazioni ambulatoriali. La premessa per il riconoscimento di tutte le prestazioni è data dalla necessità medica."
In particolare la __________ copre i costi della degenza stazionaria in camera a più letti del reparto comune di un ospedale (art. 2 cpv. 2 CSA).
L'art. 4 CSA, sotto il titolo "necessità del ricovero ospedaliero", prevede che "le prestazioni per le terapie scientificamente riconosciute nell'ambito di una degenza ospedaliera vengono corrisposte se lo stato della persona assicurata richiede il trattamento stazionario in un ospedale, rispettivamente in quel reparto ospedaliero, nel quale la persona assicurata deve essere ricoverata per motivi medici." Inoltre, per l'art. 8 CSA "in caso di trattamento stazionario in un ospedale per malattie acute, le prestazioni assicurate vengono corrisposte per una durata illimitata, fin tanto che, tenuto conto della diagnosi e della totalità del trattamento medico, la degenza nell'ospedale acuto è necessaria dal punto di vista medico." (sottolineature del redattore)
Dal tenore delle disposizioni risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero in caso di ricovero acuto da parte della convenuta in base all'assicurazione complementare corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione (cfr. consid. 2.2-2.5).
Poiché quindi in ambito LAMal questa Corte non ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria in ambiente ospedaliero quale caso acuto, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.
Va poi rilevato che la Cassa il 2 ottobre 2001 ha scritto all'insorgente affermando:
" (…)
2. Diritto alle prestazioni dalle assicurazioni integrative secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA)
Delle coperture indicate in precedenza, nessuna eroga prestazioni per cure di convalescenza unicamente la __________ (sic!).
L'art. 10 delle Condizioni supplementari d'assicurazione (CSA), prevede che:
"Per una cura di convalescenza, prescritta dal medico prima del suo inizio, necessaria dal punto di vista medico per la guarigione o per ricupero dopo una grave malattia, si corrispondono in Svizzera e al giorno le seguenti prestazioni per i costi documentati al massimo 30 giorni per anno civile:
a) __________ fino a fr. 30.- al giorno.
La cura deve essere eseguita in un istituto di cura svizzero riconosciuto ai sensi dell'art. 39 LAMal."
A ricezione della fattura le rimborseremo la somma di fr. 30.- per un totale di 15 giorni." (cfr. doc. _)
Per cui la cassa ha già riconosciuto in precedenza la necessità del ricovero per una cura di convalescenza. Ogni ulteriore pretesa, come visto, non è invece giustificata.
La petizione, nella misura in cui tendeva a riconoscere il ricovero quale caso acuto, dev'essere quindi respinta.
Circa l'assunzione delle prove richieste anche in sede di petizione, valgono le medesime considerazioni esposte al considerando precedente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione sociale contro le malattie
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti