RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00001 36.2002.00012 IR/sc
Lugano 25 gennaio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso/petizione del 2 gennaio 2002 di
__________,
contro
la decisione del 14 dicembre 2001 emanata da
Cassa malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato presso la Cassa malati __________ sia per l’assicurazione di base (con franchigia di CHF 230.-) che per una copertura complementare denominata __________. __________ ha subito, nel corso del mese di luglio 2001, una serie cure da parte di un fisioterapista che ha scoperto la differenza nella lunghezza delle gambe del paziente di 2 centimetri. L’assicurato ha consultato il suo medico di fiducia dott. __________ di __________ il quale ha accertato la circostanza ed ha indicato la necessità di far capo a plantari (con certificato medico del 6 agosto 2001). Il ricorrente si è quindi rivolto alla __________ che ha eseguito dei supporti plantari su misura fatturandoli CHF 348,60 (doc. _, fattura del 13 agosto 2001).
In data 5 novembre 2001 la __________ ha allestito un conteggio delle prestazioni rifiutando la presa a carico della fattura (doc. _) e ciò nonostante il ricorrente si sia rivolto inizialmente all’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità con lettera 15 ottobre 2001 che ha comunque rifiutato la prestazione (con scritto 16 ottobre 2001, doc. _) nei seguenti termini:
" (…)
la informiamo che la concessione dei supporti plantari è regolata dalla cifra 4.04 OMAI (Ordinanza federale sulla consegna dei mezzi ausiliari) la quale prevede l'assunzione delle spese solamente se i supporti costituiscono un complemento importante di un provvedimento o di una cura medica sanitaria a sua volta pagata dall'Assicurazione invalidità.
Nel suo caso questa condizione non è assolta, motivo per cui non possiamo accogliere la sua domanda di garanzia." (Doc. _)
__________ ha ribadito quindi la sua richiesta di rimborso vista l’Opre ed alla luce dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (al no. 23.01.01.00.1 relativo ai sostegni plantari). La Cassa ha rifiutato nuovamente, il 5 dicembre 2001, di assumere la spesa e lo ha fatto con decisione formale cui l’assicurato si è opposto. L’assicuratore ha indicato come non adempiute le condizioni mediche di cui all’elenco dei mezzi e degli apparecchi.
1.2. Con decisione su opposizione la __________ ha ribadito la sua posizione poiché le condizioni mediche poste dall’AI per l’assunzione della spesa non sarebbero adempiute. Dal canto suo l’assicurato si è aggravato a questo TCA indicando la necessità dei plantari per la differenza di lunghezza delle gambe, come indicato dal dott. __________, e poiché tale differenza da problemi alla schiena. I plantari sarebbero allora indispensabili.
Con risposta di causa del 14 gennaio 2002 __________ ha chiesto la reiezione dell’impugnativa sostanzialmente rinviando alla sua decisione su opposizione.
Con scritto 18 gennaio 2002 __________ ha comprovato la data dell’invio della fattura all’assicuratore malattia.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso specifico l’assicurato ha intestato il suo gravame quale “Ricorso” concludendo, implicitamente, per il carico della spese per i supporti plantari eseguiti in suo favore a carico della __________. L’esame del caso avverrà quindi nell’ottica della prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal ed anche alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.
Nel merito
A. Assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Come indicato oggetto del contendere è l’assunzione da parte dell’assicuratore malattia delle spese relative ai plantari ordinati dal dott. __________ a fronte del fatto che __________ ha una gamba più corta dell’altra come evidenziato ai doc. _ ed _ (annesso).
Per l'art. 24 LAMal
" L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal
" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4. Per la cura di patologie sono quindi presi a carico anche mezzi ed apparecchi adeguati alla diagnosi od alla terapia prescritti dal medico. L’ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre) allestita dal DFI per delega dell’esecutivo federale regola la materia relativa agli apparecchi ed ai mezzi diagnostici e terapeutici all’art. 20 che così recita:
" 1I mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l’assicurazione deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d’applicazione nell’allegato 2."
L’allegato 2 dell’Opre prevede esplicitamente, al suo punto 23.01 che i sostegni plantari non vengono di principio assunti dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie, più specificatamente:
" 23.01 Ortesi del piede
23.01.01.00.1 Sostegni plantari
In linea di principio non sono rimborsati dall'assicurazione malattie obbligatoria. Il rimborso avviene in sostituzione dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi le condizioni mediche, ma non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni dell'AI in ordine al diritto di fruire delle sue prestazioni. Il rimborso avviene secondo le disposizioni dell'AI."
Dal canto suo l’Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell’assicurazione per l’invalidità (RS 831.232.51) regola specificatamente all’art. 2 il diritto ai mezzi ausiliari:
" 1Il diritto alla consegna di mezzi ausiliari è subordinato, nei limiti tracciati dall’elenco allegato, alla necessità per l’assicurato di farne uso per spostarsi, stabilire contatti con l’ambiente o ampliare la propria autonomia.
2L’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solamente se gli sono indispensabili per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per svolgere l’attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell’allegato 4."
La Lista dei mezzi ausiliari prevede, a proposito dei plantari ortopedici, la copertura nel seguente caso:
" 4.05* Plantari ortopedici,
allorché costituiscono un complemento importante di un provvedimento sanitario d’integrazione."
Nel caso concreto non sono date le premesse affinché – da un profilo prettamente medico – l’UAI corrisponda la prestazione richiesta dall’assicurato. Ne fa fede la stessa comunicazione dell’UAI all’assicurato del 16 ottobre 2001 in cui si rileva come non appaia data la condizione di complemento importante di un provvedimento o di una cura medica sanitaria pagata dall’AI. D’altro canto l’assicurato, che solo nel corso del mese di luglio 2001 a seguito di cure fisioterapiche si è accorto della differenza di lunghezza delle gambe, non sostiene minimamente nella sua impugnativa che i plantari costituiscano un provvedimento importante d’integrazione e che gli siano indispensabili per esercitare l’attività lavorativa od adempiere le mansioni consuete e neppure il certificato medico permette di giungere a tale conclusione (al proposito si veda TFA 119 V 225).
Ne discende che la decisione della __________ va confermata in questa sede non essendo soggetta a critica, l’amministrazione ha rettamente applicato la legge.
B. Assicurazioni complementari
2.5. Come rilevato nelle considerazioni di fatto __________ beneficia di un’unica copertura complementare (cfr doc. _) denominata __________. Detta copertura prevede che siano assicurate le prestazioni indicate nell’art. 6 e cioè:
" In caso di malattia o di infortunio, la somma assicurata è destinata al rimborso delle spese citate a margine:
1. Trattamenti ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge sull'assicurazione malattia (LAMal);
2. Ospedalizzazione per i trattamenti riconosciuti ai sensi della LAMal;
3. Spese per le vaccinazioni necessarie prescritte dall'Ufficio federale della sanità pubblica in caso di partenza all'estero, non comprese nell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure;
4. Necessità di trasporti verso il centro ospedaliero più vicino;
5. Trasporti in caso di rimpatrio, compresi quelli in caso di una persona deceduta, previo accordo preliminare con l'assicuratore;
6. Ricerca e salvataggio dell'assicurato malato, o la cui integrità fisica è micacciata;
7. Visita da parte di un membro della famiglia dell'assicurato, ospedalizzato da più di 7 giorni, e precisamente:
- le spese accertate per il viaggio di andata e di ritorno, in classe economica e i trasporti pubblici fino al luogo di ospedalizzazione dell'assicurato;
- le spese di vitto e alloggio accertate, ma al massimo Fr. 250.-- al giorno e per un totale limitato a Fr. 2000.--;
8. È attribuita una indennità di Fr. 5'000.--, in caso di decesso all'estero a seguito di una malattia o di un infortunio." (Doc. _)
purché gli eventi assicurati avvengano “nel mondo intero esclusa la Svizzera e il Liechtenstein”.
Nel caso in esame, senza dovere verificare se le prestazioni ottenute da __________ rientrano in quelle descritte dall’assicurazione, va subito escluso l’intervento della complementare __________ proprio per la sua caratteristica di assicurazione complementare che la vuole applicabile al di fuori del territorio nazionale dove invece vive l’assicurato.
Anche un esame delle prestazioni coperte non permetterebbe comunque migliore risposta per __________ siccome le prestazioni sono limitate a quelle previste dalla LAMal che, come indicato ai punti precedenti, non obbligano al rimborso dei plantari. Le altre prestazioni assicurate descritte nelle condizioni contrattuali non entrano manifestamente in linea di conto.
2.6. Alla luce di quanto precede non solo il ricorso va respinto ma anche, nella misura in cui l’atto 2 gennaio 2002 di __________ vada inteso quale petizione, le pretese fondate sulle prestazioni complementari.
Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione sociale contro le malattie
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti