RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00060 IR/cr/sc
Lugano 5 agosto 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 18 luglio 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa malati __________, rappr. da: __________ in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata da numerosi anni presso la __________ Cassa Malati (cfr. doc. _) sia per la copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie che per le coperture complementari, in particolare la copertura definita __________, la copertura __________ per le cure di ospedalizzazione in reparto privato in tutti i nosocomi pubblici o privati svizzeri e per il caso di Decesso (cfr. doc. _).
1.2. Dal 4 al 15 luglio 2000 __________ è stata ricoverata presso la Clinica __________ con fatturazione da parte dell’istituto di fr. 10'418,70.- e da parte dei medici curanti Dr. Med. __________ e Dr. Med. __________ rispettivamente di fr. 264.e fr. 1'674.- (doc. _, doc. _ e doc. _). Le fatture sono state trasmesse all’assicuratore malattia - che aveva rifiutato la garanzia per il ricovero in divisione privata (cfr. doc. _) - che ha riconosciuto unicamente l’importo di fr. 4'200.- (corrispondente al trattamento in camera comune) dovuti in virtù dell’assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatoria, mentre ha rifiutato per il resto un intervento siccome l’ospedalizzazione sarebbe avvenuta per abuso di alcol, rischio escluso dalle condizioni contrattuali (cfr. doc. _).
1.3. Già in data 5 agosto 2000 __________ ha interpellato il Dr. Med. __________, su consiglio del medico curante Dr. Med. __________, al fine di chiarire le motivazioni del ricovero (doc. _). Il professionista ha allestito un certificato medico di data 7 agosto 2000 (doc. _) dal quale si evince come __________ soffra di:
" una depressione con marcata componente ansiosa, di ipertensione arteriosa e di un'epatopatia etilitica.
Il motivo principale per il ricovero era uno scompenso della situazione psichica; poiché l'abuso etilico chiaramente aggravava la situazione abbiamo colto l'occasione per eseguire una disintossicazione dall'alcool." (Doc. _)
1.4. Il 9 agosto 2000 __________ ha ribadito il suo buon diritto ad un rimborso integrale delle spese sopportate (cfr. doc. _).
La Cassa Malattia ha risposto il 31 agosto successivo indicando come, dalla documentazione medica in possesso del medico fiduciario dell’assicuratore, il ricovero sarebbe stato dettato da uno dei motivi esclusi dalle condizioni contrattuali, ragione per la quale la Cassa ha potuto riconoscere unicamente le spese dovute per la degenza in camera comune (cfr. doc. _).
1.5. Il successivo 12 ottobre 2000 il Dr. Med. __________ si è rivolto al medico di fiducia della Cassa nei seguenti termini:
" (…)
Dall'inizio 1999 seguo la paziente per una depressione ansiosa-agitata con crisi di iperventilazione; in data 8.2.1999 ho prescritto del Surmontil per questa diagnosi.
Il ricovero alla Clinica __________, in data 4.7.2000, si è reso necessario per un grave peggioramento della depressione nonostante una cura antidepressiva ed ansiolitica intensa con Zoloft 100 mg/dì, Xanax 2 x 0,5 mg ret/dì e Lexotanil al bisogno.
Siccome la signora mostrava inoltre un moderato abuso etilico abbiamo provveduto anche ad una cura disintossicante durante la medesima ospedalizzazione.
A mio avviso la degenza dovrebbe essere a carico della CM __________, anche nel reparto privato, in quanto il motivo del ricovero era in prima linea la depressione e non l'abuso etilico. (…)" (Doc. _)
A tale scritto l’assicuratore ha reagito con lettera del 4 gennaio 2001 nella quale ha indicato che dalle informazioni complementari assunte dal medico fiduciario presso la Clinica __________ non sono emersi motivi per ritornare sulla decisione assunta (cfr. doc. _).
L’intervento, in data 18 gennaio 2001, del legale patrocinatore della signora __________ non ha dato miglior esito (cfr. doc. _).
1.6. Il 4 aprile 2001 __________ ha inoltrato alla Pretura di __________ un’azione tendente ad ottenere la condanna della __________ al pagamento di fr. 8'156,70.- oltre accessori.
Il Pretore competente, dopo avere svolto l’udienza preliminare, ha provveduto a verificare la sua competenza rationae materiae accertando, con sentenza del 6 luglio 2001, la sua incompetenza (cfr. doc. _).
1.7. Con petizione del 18 luglio 2001 __________ si è quindi rivolta al TCA per far valere il suo diritto al rimborso delle spese sostenute in seguito al ricovero ospedaliero in questione, argomentando:
" (…)
1. L'attrice è assicurata presso la __________ cassa malati.
La polizza assicurativa prevede espressamente la copertura ospedaliera in camera privata presso qualsiasi ospedale o clinica (doc. _).
(…)
2. La signora __________ è stata ricoverata dal 4 al 15 luglio 2000 presso la Clinica __________ ove è pure stata visitata dal medico.
Le fatture relative a tale degenza sono le seguenti:
Fr. 10'418,70 fattura 28.9.2000 Clinica __________ (doc. _);
Fr. 264,00 nota onorario 22.8.2000 Dr. med. __________ a (doc. _);
Fr. 1'674,00 nota onorario 13.9.2000 Dr. med. __________ (doc._);
Fr. 12'356,70 TOTALE
(…)
3. Come si evince dalla fattura della Clinica (doc. _), la cassa malati ha contribuito pagando unicamente l'importo di Fr. 4'200.--.
La convenuta applica infatti l'art. 9 lett. d delle condizioni speciali della cassa malati in merito alle assicurazioni complementari. (doc. _).
In altre parole la __________ rifiuta il pagamento integrale delle spese ritenendo che il ricovero dell'attrice sia stato causato dall'abuso di alcool.
La signora __________ ha protestato e inviato diversi certificati medici a controparte che attestano nero su bianco come la causa del ricovero non sia dovuta assolutamente ad un problema di alcool (cfr. in particolare doc. _ e _).
(…)
4. Purtroppo la convenuta mantiene la sua posizione e l'inoltro della presente causa è quindi inevitabile.
La signora __________ non è infatti per niente d'accordo che la __________ rifiuti la copertura dei costi con la scusa dell'abuso di alcool.
Dalla documentazione versata agli atti si evince chiaramente la posizione ingiustificata che adotta controparte, la quale va pertanto condannata a versare il saldo delle prestazioni mediche, segnatamente Fr. 8'156,70 (Fr. 12'356,70 - Fr. 4'200,00) oltre interessi al 6% dal 18 gennaio 2001." (Doc. _)
1.8. Alla petizione si è opposta la Cassa con il patrocinio dell’avv. __________.
Nel suo allegato di risposta del 31 agosto 2001 la __________ ha in particolare evidenziato:
" (…)
__________, per quanto concerne le spese ospedaliere, ha stipulato l'assicurazione complementare "__________, per le spese ospedaliere (Condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ per le spese ospedaliere)" (edizione 1997 pag. 60 e segg. dato che la convenuta ha sottoscritto la domanda d'ammissione nel novembre 1995 con effetto al 1.3.1996; vedi a questo proposito circolare inviata da __________ ai suoi assicurati nel giugno 1999).
(…)
Secondo l'art. 9 lett. d) di tali condizioni:
" Oltre ai rischi citati all'art. 21 delle CGA, le spese d'ospedalizzazione relative a cure causate da alcolismo, tabagismo e tossicomania sono escluse dall'assicurazione complementare."
(…)
La convenuta contesta l'obbligo alla prestazione sulla base dell'art. 9 lett. d delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ in quanto i diversi rapporti allestiti dai medici, sia all'inizio del ricovero sia durante lo stesso, indicavano che la diagnosi prevalente era l'abuso etilico.
Più particolarmente, dal rapporto di entrata del 4 luglio 2000, risulta che il medico curante della signora __________, Dott. __________, aveva inviato la paziente alla Clinica __________ per uno stato ansioso associato ad abuso etilico, dopo il rifiuto da parte della paziente di farsi ricoverare alla Clinica "__________" per l'effettuazione di una cura di disintossicazione alcolica.
Inoltre, dal certificato medico di entrata presso la Clinica allestito in data 5 luglio 2000, il medico, Dr. __________, confermava la diagnosi stabilita al momento del ricovero, ossia "epatopatia etilica". Quale durata probabile della cura ospedaliera, il medico aveva previsto un periodo di 2 o 3 settimane. Successivamente, nel proprio scritto 6 luglio 2000, il medico curante della signora __________, Dr. __________, ringraziava la Clinica "per la pronta accettazione della paziente nei propri servizi, con importante abuso etilico, ultimamente esacerbato." Nella relazione di dimissioni del 18 luglio 2000, il Dr. __________ ripeteva la diagnosi precedente effettuata al momento del ricovero, ossia "epatopatia etilica".
(…)
ln secondo luogo, occorre sottolineare che anche il medico di fiducia della __________, Dr. __________, nel suo preavviso del 30 ottobre 2000 esprimeva il dubbio in merito al motivo del ricovero della signora __________, laddove evidenziava che, sia sul certificato di entrata che su quello di uscita, era indicato chiaramente quale diagnosi l'abuso etilico.
Riferendosi, poi, al certificato medico del 7 agosto 2000 allestito dal Dr. __________, nonché allo scritto 12 ottobre 2000 del Dr. __________ (prodotti da controparte quali doc. _ e _), il medico di fiducia della __________ ha ritenuto che un ricovero di soli 12 giorni per una depressione fosse stranamente corto, esprimendo la sua perplessità circa la mancata cura della paziente da parte di uno psichiatra. Dopo aver visionato l'insieme della documentazione clinica, il medico di fiducia giungeva alla conclusione secondo la quale la diagnosi principale e l'indicazione per il ricovero risultavano essere l'etilismo cronico con necessità di cura disintossicante.
Da tale preavviso emergeva, pure, che il disturbo ansioso-depressivo, oltre a problemi organici, era da considerare come una diagnosi secondaria.
Di conseguenza, sulla scorta degli argomenti sopra esposti, nonché dei documenti prodotti con il presente allegato, la __________ Cassa Malati non può che confermare che la degenza presso la Clinica __________ della signora __________ è avvenuta per una disintossicazione alcolica e non per il trattamento psichiatrico di una depressione con ricovero. A questo proposito si osserva, pure, che nessuno psichiatra ha mai diagnosticato una depressione, né tanto meno ha mai curato la signora __________ per tale patologia.
Inoltre, dalla documentazione medica fornita dalla Clinica __________, non emerge in nessun modo che lo stato ansioso menzionato più volte sia stato di un'intensità tale da essere qualificato come un disturbo psichiatrico.
(…)
Quindi, in conclusione, la convenuta mantiene la propria posizione, confermando che alla presente fattispecie deve essere applicato l'art. 9 lett. d) delle Condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ per le spese ospedaliere che recita.
" Oltre ai rischi citati all'art. 21 delle CGA sono esclusi dall'assicurazione:
a) omissis
b) omissis
c) omissis
d) le spese d'ospedalizzazione relative a cure causate da alcolismo, tabagismo e tossicomania."
Infatti, anche se la signora __________ ha sofferto di disturbi depressivi, questi sono sicuramente secondari rispetto alla causa principale del ricovero, ossia l'abuso di alcol.
In questo senso, quindi, sulla base del precitato articolo delle Condizioni assicurative dianzi citate, __________ contesta di doversi assumere i costi della degenza nel reparto privato della Clinica, che deve quindi rimanere integralmente a carico dell'attrice. (…)"
(Doc. _)
1.9. In data 5 settembre 2001 __________ ha proposto l’audizione dei testi Dr. Med. __________ e Dr. Med. __________ (cfr. doc. _).
1.10. Pendente causa il TCA ha richiesto alla rappresentante della convenuta di produrre le condizioni che “reggevano i rapporti con l’assicurata al momento dell’entrata della stessa presso la __________ ” (cfr. doc. _).
1.11. In data 14 settembre 2001 la Cassa ha prodotto quanto richiesto, precisando:
" (…)
1. La vertenza che ci riguarda, e che oppone la signora __________ alla Cassa Malati __________, si riferisce all'assicurazione complementare per le spese ospedaliere, in particolar modo alla degenza in classe privata o semi-privata retta, per l'anno 1995, dalle "Condizioni speciali per l'assicurazione complementare combinata per spese e degenze ospedaliere in semi-privato e in privato", e, per l'anno 1996, dalle "Condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese di ospedalizzazione". (Per entrambi gli anni, vedi formulario arancione annesso alla presente).
2. L'art. 11 delle predette Condizioni speciali applicabili per l'anno 1995, in ossequio alla riserva prevista dall'art. 19 delle condizioni generali per lo stesso anno, prevede che oltre ai rischi citati dall'art. 18 delle condizioni generali, sono escluse dall'assicurazione:
a) omissis
b) omissis
c) omissis
e) le spese di degenza consecutive a malattie della dipendenza (alcolismo, tabagismo, tossicomanie, ecc.)
3. Pure l'art. 10 delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione valide a partire del 1996 recita:
" Oltre ai rischi citati dall'art. 16 delle condizioni generali, sono esclusi dall'assicurazione:
a) omissis
b) omissis
c) omissis
d) le spese di degenza consecutive a malattie della dipendenza (alcolismo, tabagismo, tossicodipendenza, ecc.)
4. Infine desidero pure attirare la Sua attenzione sul fatto che, a norma dell'art. 102 cpv. 2 della LAMAL, attualmente in vigore;
" Le disposizioni delle casse in materie di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'art. 34 cpv. 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorre dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi."
In questo senso la __________ ha inviato nel giugno del 1999 (e non 1997 come erroneamente indicato nell'elencazione dei documenti al punto 1 della risposta) una circolare ai propri assicurati, già prodotta dal sottoscritto legale con la risposta quale doc. _, e nella quale vengono fornite le seguenti precisazioni: per le assicurazioni complementari inerenti ai contratti corrispondenti alle classi _____, decesso, __, _, _, _ e ___, entrate in vigore prima del 1 gennaio 1999, la __________ indicava che sarebbero state applicate le vecchie condizioni generali e speciali d'assicurazione (edizione 1.1.97).
Gli assicurati avevano, tuttavia, la possibilità di richiedere che il proprio contratto venisse proseguito secondo le nuove condizioni, a norma dell'art. 35 LCA. Dato che la signora __________ non ha richiesto per iscritto l'applicazione di tali nuove condizioni, la __________ ritiene che alla signora __________ debbano essere applicate le condizioni secondo l'edizione 1.1.1997; tale data viene pure indicata nella polizza di assicurazione che le viene inviata ogni anno." (Doc. _)
1.12. Il doc. _ e il doc. _ sono stati trasmessi all’attrice per una presa di posizione (cfr. doc. _).
Con scritto del 24 settembre 2001 __________ ha risposto di non avere ulteriori osservazioni da presentare, riconfermando integralmente quanto richiesto con la petizione del 18 luglio 2001 (cfr. doc. _).
1.13. Pendente causa il giudice delegato ha chiesto al Dr. Med. __________ e al Dr. Med. __________ di rispondere a precise domande, rispettivamente di produrre attestazioni mediche relative al ricovero in discussione (cfr. doc. _ e doc. _).
1.14. Il giudice delegato ha pure richiesto alla rappresentante della convenuta di inviare al Tribunale un rapporto medico da parte del Dr. Med. __________, interpellato quale medico fiduciario della Cassa in merito al ricovero della signora __________ dal 4 al 15 luglio 2000 presso la Clinica __________ (cfr. doc. _).
1.15. Con scritto del 27 marzo 2002 il Dr. Med. __________ ha risposto:
" in risposta al suo scritto del 22.3.2002 posso confermare quanto espresso nel mio certificato del 12.10.2000.
Per quel che concerne il rapporto della Clinica __________ posso solo esprimermi in modo approssimativo, non avendo seguito allora la vicenda in prima persona (a suo tempo non ero ancora accreditato alla Clinica __________).
Sicuramente la componente etilica ha contribuito a peggiorare lo stato ansioso depressivo di questa paziente.
In una situazione simile è comunque sensato, anche per evitare delle complicazioni future, di procedere ad una disintossicazione etilica.
In merito all'osservazione che non vi è stata nessuna visita da parte di un medico psichiatra è da notare unicamente il fatto che questi stati ansioso depressivi sono risolvibili, nella maggior parte dei casi, dai medici internisti e generalisti, essendo una patologia molto frequente che colpisce fino al 25 % della popolazione secondo dati statistici recenti.
Gli psichiatri, inoltre, sono di regola difficilmente recuperabili d'urgenza per cura di questi pazienti.
Inoltre, il decorso, rapidamente favorevole della situazione, non ha giustificato la convocazione di uno specialista.
Effettivamente la paziente ha potuto essere dimessa a domicilio già dopo 11 giorni, in uno stato psicologico molto migliorato.
L'atteggiamento assunto dai medici curanti in Clinica ha unicamente contribuito a diminuire la spese della medicina.
Come osservazione personale e privata vorrei aggiungere che il comportamento della Clinica __________ dovrebbe essere salutato favorevolmente da parte dell'assicuratore in quanto significa un chiaro contributo ed una chiara volontà al risparmio e contro l'esplosione dei costi medici e degli ospedali." (Doc. _)
1.16. In data 28 marzo 2002 il Dr. Med. __________ ha inviato al TCA il seguente scritto:
" Come già dichiarato nel mio certificato del 07.08.2000 la paziente era ricoverata presso la Clinica __________ per un peggioramento dello stato ansioso depressivo.
Come ben noto un abuso etilico può aggravare la summenzionata patologia. Considerando che la paziente era già sotto intensa terapia antidepressiva farmacologica iniziata dal medico curante Dr. __________, il passo terapeutico più adeguato era una disassuefazione etilica che abbiamo effettuato durante la sua degenza dal 04. al 15.07.2000.
Mi dispiace se le annotazioni della cartella clinica, da lei citate, non sono servite a chiarire tale situazione. L'assenza della diagnosi psichiatrica sul certificato medico d'uscita è una mia casuale omissione.
Lo stato depressivo di per sè giustificava l'ospedalizzazione della paziente.
II decorso clinico favorevole ci ha permesso di non consultare uno psichiatra a proposito e di limitare il ricovero a una durata di 11 giorni.
Sono convinto che i risparmi così ottenuti saranno graditi dalla cassa malati __________, che secondo la mia opinione, dovrebbe prendere a carico i costi di tale degenza." (Doc. _)
1.17. Le risposte inviate dai medici interpellati sono state trasmesse alle parti con la possibilità di presentare osservazioni scritte (cfr. doc. _).
In data 8 aprile 2002 il rappresentante della signora __________ ha osservato che i medici interpellati hanno confermato che il ricovero dell'assicurata non si è reso necessario a causa di problemi dovuti al consumo di alcol così come invece sostenuto dalla Cassa malati (cfr. doc. _).
Con scritto del 9 aprile 2002 la rappresentante della convenuta ha chiesto al TCA una proroga per presentare le osservazioni agli scritti dei Dr. Med. __________ e __________ (cfr. doc. _), proroga che è stata concessa da questo Tribunale in data 10 aprile 2002 (cfr. doc. _).
1.18. Con scritto del 22 aprile 2002 la rappresentante della convenuta ha inviato al TCA il rapporto medico allestito dal Dr. Med. __________, medico di fiducia della Cassa malati __________ (cfr. doc. _), del seguente tenore:
" volentieri prendo posizione in merito al caso sopra indicato. In particolare mi si chiede di motivare la mia decisione, in base alla quale è stato considerato che la degenza sopra indicata sia stata necessaria per effettuare una disintossicazione e non per la cura di altre patologie.
Le mie considerazioni si basano sullo studio dell'ampia documentazione che mi è stata messa a disposizione. Non ho eseguito particolari accertamenti e non ho interpellato terzi, perché non necessario. Gli atti disponibili sono infatti sufficienti per una valutazione conclusiva degli aspetti medico-assicurativi.
Avevo valutato il caso una prima volta il 30.10.00: in quell'occasione costatavo una discrepanza tra i certificati sia d'entrata sia d'uscita dalla Clinica, su cui figurava la diagnosi di abuso etilico, e lo scritto del Dr. __________ datato 12.10.00, che mi era stato nel contempo sottoposto. Per questo motivo avevo chiesto alla cassa malati di risottopormi il caso con la completa documentazione ed in particolare copia della cartella clinica relativa alla degenza.
Ho quindi proceduto ad una nuova valutazione con la completa documentazione il 13.12.00, giungendo alla conclusione di confermare la mia precedente presa di posizione.
Riguardando ora l'incarto, non posso che confermare quanto allora era stato deciso.
Sul certificato medico d'entrata datato 05.07.00 (documento numero _) figura la diagnosi: abuso etilico, epatopatia etilica, disintossicazione. Sul certificato d'uscita della Clinica, datato 18.07.00 (documento _) figura la diagnosi: epatopatia etilica (abuso etilico).
Il Dr. __________, medico curante della paziente, scrive alla Clinica __________ in data 06.07.00 nel modo seguente: cari Colleghi, vi ringrazio per pronta accettazione della paziente in epigrafe nei vostri servizi, con importante abuso etilico, ultimamente esacerbato. Scrive poi che la paziente ha sviluppato degli importanti disturbi del tipo crisi di panico sin dal 1987, senza accennare ad un peggioramento di questi disturbi negli ultimi tempi. Scrive che aveva già prenotato una camera alla Clinica __________ presso il Dr. __________ per il 07.07.00, lasciando aperta la possibilità di un successivo trasferimento. Questo documento (numero _) risulta in contraddizione con quello che lo stesso Dr. __________ ha scritto, questa volta all'indirizzo del medico fiduciario della cassa malati __________, in data 12.10.00 (documento numero _). In questa occasione il medico parla di un grave peggioramento della depressione e di un moderato abuso etilico, affermando che il ricovero a partire dal 04.07.00 si era reso necessario per l'aggravamento della depressione, in evidente contrasto con quanto da lui stesso scritto quando aveva richiesto il ricovero.
Sfogliando la cartella clinica trovo una richiesta di consulto medico inoltrata dal Dr. __________ al Dr. __________ in data 13.07.00, in cui il Dr. __________ scrive: paziente etilista, ricoverata per una cura di disintossicazione, ............... Nel decorso clinico del Dr. __________ in data 05.07.00 figura: la paziente inizia la cura di disintossicazione con Temesta. Si installa una terapia infusionale con vitamine. Si valuterà se trasferirla nei prossimi giorni presso la Clinica __________. Al giorno 07.07.00 figura: la paziente non vuole essere trasferita presso la Clinica __________. Si annulla il ricovero e continuerà la disintossicazione presso la nostra struttura.
A parte che sui certificati rilasciati per la cassa malati, non risulta da nessuna parte scritto in modo evidente che la paziente presentava disturbi depressivi che rendessero necessario un ricovero in ambito ospedaliero. E' sicuramente possibile, ritengo anzi molto probabile, che il problema dell'abuso etilico sia in relazione con il disturbo depressivo e crisi di panico: dagli atti risulta però in modo inequivocabile che la Signora __________ è stata ricoverata per effettuare una cura disintossicante dall'alcool.
In questo senso parlano tutti i documenti relativi alle informazioni tra medico curante e Clinica come pure gli atti relativi alla degenza. In contrasto con questo, figurano solo i documenti che sono stati rilasciati direttamente all'indirizzo della cassa malati.
Dopo aver attentamente rivalutato tutta la documentazione, giungo alla seguente conclusione: il ricovero della Signora __________ presso la Clinica __________ dal 04.07. al 15.07.00 è avvenuto per effettuare una disintossicazione etilica. La paziente presentava nel contempo disturbi sia di natura somatica che psichica, i quali però anche nel loro insieme non giustificavano una cura stazionaria ma potevano essere gestiti in ambulatorio, senza alcun pregiudizio per la salute della paziente.
Il ricovero è invece stato necessario per permettere la disintossicazione fisica dall'alcool e in questo senso deve essere considerata una misura terapeutica adeguata e quindi rimborsabile in LAMal. Per quanto riguarda le assicurazioni complementari, fanno stato le condizioni di assicurazione.
(Doc. _)
1.19. In data 22 aprile 2002 la rappresentante della convenuta ha pure osservato:
" con riferimento ai rapporti 27 marzo 2002 del Dr. __________, e 28 marzo 2002 del Dr. __________, trasmessimi in data 5 aprile u.s., in ossequio al termine assegnato, con la presente formulo le seguenti osservazioni:
Dato che entrambi gli scritti contengono essenzialmente delle valutazioni di natura medica, gli stessi sono stati trasmessi al Dr. __________ medico di fiducia della Cassa malati __________ che ha rassegnato un suo rapporto che unisco alla presente, e che deve essere considerato parte integrante delle presente osservazioni.
Le considerazioni ivi contenute permettono di mantenere la posizione già espressa dalla Cassa malati __________ nella risposta 31 agosto 2001 ossia che, anche se la signora __________ ha sofferto di disturbi depressivi, la disintossicazione dall'alcool deve essere considerata la causa principale del ricovero presso Clinica __________ nel periodo dal 4 al 15 luglio 2000. Alla fattispecie in esame, deve pertanto essere applicato l'art. 9, lett. d delle Condizioni Speciali dell'assicurazione complementare __________ edizione 1.01.1997 della Cassa malati __________ per le spese ospedaliere, come precisato nel mio scritto 14.09.2001 e che recita:
" oltre i rischi citati all'art. 21 delle CGA, sono escluse all'assicurazione
a) ...omissis...
b) …omissis…
c) ... omissis...
d) le spese d'ospedalizzazione relative a cure causate da alcoolismo, tabagismo e tossicomania." "(Doc. _)
Al riguardo, il Dr. Med. __________ ha osservato:
" (…)
Dopo aver costatato che dagli atti relativi alla degenza risulta in modo inequivocabile che la Signora __________ è stata ricoverata per effettuare una cura disintossicante dall'alcool, costato che i medici Dr. __________ e Dr. __________ nei loro scritti successivi indirizzati alla cassa malati, cambiano atteggiamento e pongono l'accento sullo stato depressivo.
Il Dr. __________ nel suo scritto del 27.03.02 rivede parzialmente il suo scritto del 12.10.00, che risulta in contrasto con il suo precedente scritto del 06.07.00. Il Dr. __________ é ora più possibilista, limitandosi ad affermare che "sicuramente la componente etilica ha contribuito a peggiorare lo stato ansioso-depressivo di questa paziente. In una situazione simile è comunque sensato anche per evitare delle complicazioni future, di procedere ad una disintossicazione etilica".
Siccome a suo tempo avevamo fatto rilevare che durante la degenza non era stato coinvolto nella gestione del caso uno psichiatra, il Dr. __________ scrive: "questi stati ansioso-depressivi sono risolvibili, nella maggior parte dei casi, dai medici internisti e generalisti, essendo una patologia molto frequente che colpisce sino al 25% della popolazione secondo dati statistici recenti. Gli psichiatri inoltre sono di regola difficilmente recuperabili d'urgenza per cura di questi pazienti. Inoltre il decorso rapidamente favorevole della situazione, non ha giustificato la convocazione di uno specialista. Effettivamente la paziente ha potuto essere dimessa a domicilio già dopo 11 giorni, in uno stato psicologico molto migliorato".
Posso condividere solo parzialmente quanto scritto dal Collega Dr. __________: in effetti concordo che questi disturbi ansioso-depressivi sono piuttosto frequenti e che nella maggior parte dei casi possono essere gestiti dai medici internisti e generalisti. Questo però soltanto fin che il caso è gestibile in ambulatorio. E' infatti a tutti noto che sia i generalisti sia gli internisti nella loro pratica quotidiana si occupano delle patologie psichiatriche minori. Quando però il quadro clinico diventa tale da rendere necessaria una cura stazionaria, penso che il ricovero deve essere effettuato necessariamente in una struttura adeguata con il supporto dei medici specialisti.
Come non viene ricoverato in ortopedia il paziente infartuato o in neurologia il paziente con una colica renale, penso che la cura stazionaria dei pazienti depressi sia da lasciare agli specialisti psichiatri, che evidentemente potranno valersi della collaborazione di tutti gli altri specialisti.
Non può in alcun caso essere condiviso il principio secondo cui medici internisti e generalisti ricoverano sotto la loro diretta responsabilità in Clinica pazienti primariamente psichiatrici, gestendo questi casi senza il coinvolgimento di specialisti. Non penso d'altra parte che questo atteggiamento sia compatibile con quanto previsto dalla pianificazione ospedaliera.
Il Dr. __________, nel suo scritto del 28.03.02, conferma che durante la degenza dal 04.07. al 15.07.00 è stata effettuata in Clinica una disassuefazione etilica.
Che la paziente presentasse anche uno stato depressivo è stato appurato e può sicuramente essere condiviso: non posso invece condividere l'affermazione che lo stato depressivo di per sé giustificava l'ospedalizzazione della paziente. Come già detto sopra, dalla documentazione della cartella clinica risulta evidente che la Signora __________ è stata ricoverata per effettuare la disintossicazione dall'alcool, non è stato coinvolto nessuno specialista psichiatra nella gestione del caso e non sono state impostate terapie psichiatriche particolari. Anche il decorso, con netto miglioramento dello stato di salute della paziente in pochi giorni, depone contro uno stato depressivo grave che non potesse essere gestito ambulatoriamente." (Doc. _)
1.20. Con scritto del 25 aprile 2002 l'assicurata ha osservato:
" Ho preso atto dei rapporti allestiti dal Dr. __________, medico di fiducia della Cassa Malati __________ e quindi dal punto di vista procedurale chiaramente di parte.
Per il resto osservo quanto segue:
- il Dr. __________ ha effettuato le proprie osservazioni basandosi esclusivamente sulla documentazione scritta a sua disposizione e senza mai aver incontrato la signora __________. Le conclusioni alle quali egli giunge sono quindi da interpretare con la dovuta precauzione ritenuto che non possono essere ovviamente considerate esaustive e sicure;
- per contro i medici che hanno avuto in cura l'assicurata e che quindi conoscono sicuramente meglio e nel dettaglio le condizioni di salute di quest'ultima hanno certificato e pure ribadito che il ricovero dell'assicurata non si è reso necessario a causa di problemi dovuti al consumo di alcol, patologia che tuttavia correttamente è pure stata seguita visto che la signora __________ già si trovava degente per altri motivi in clinica.
Chiedo quindi la conferma di quanto richiesto con la Petizione introdotta." (Doc. _)
in diritto
2.1. La LAMI che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - è stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
L’art 75 cpv. 2 LCAMal dà quindi competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria. In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata.
2.3. Nel caso in discussione __________ ha chiesto sostanzialmente che la Cassa Malati __________, in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in camera privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso (importo di fr. 4'200.- derivante dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie) e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della Clinica __________.
In discussione è dunque la natura del ricovero dovuto, secondo l’assicuratore, ad abuso etilico e pertanto escluso dalla copertura complementare.
Occorre innanzitutto notare che nel giugno del 1999 la Cassa malati __________ ha inviato ai propri assicurati, compresa la signora __________, una circolare con la quale ha precisato che per le assicurazioni complementari inerenti ai contratti corrispondenti alle classi _____, decesso, __, _, _, _ e __ entrate in vigore prima del 1° gennaio 1999 vanno applicate le vecchie condizioni generali e speciali di assicurazioni (edizione 1.1.1997), salvo la possibilità per gli assicurati in questione di scegliere, a norma dell'art. 35 LCA, di sottoporre i propri contratti di assicurazione alle nuove condizioni (edizione 1.1.1999), facendone semplicemente richiesta per iscritto (cfr. doc. _).
Pur avendone avuto la possibilità, la ricorrente non ha richiesto per iscritto alla Cassa malati di venire sottoposta alle nuove condizioni d'assicurazione, motivo per cui alla presente controversia vanno applicate le condizioni generali e speciali di assicurazione nella loro edizione 1.1.1997 (cfr. doc. _), come peraltro indicato sulla polizza d'assicurazione (cfr. doc. _).
Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione complementare __ (denominata anche __________ sulle CGA edizione 1997), cui ha aderito la parte attrice, la Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, l'art. 9 delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ delle spese di ospedalizzazione elenca espressamente, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA, anche:
"d) le spese d’ospedalizzazione relative a cure causate da alcolismo, tabagismo e tossicomania.”
Occorre quindi verificare i presupposti del ricovero, che la Cassa ha comunque ritenuto necessario ammettendo il suo intervento in base all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
2.4. Giusta l’art 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.5. Nel caso concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni derivanti da un’ospedalizzazione relativa a cure causate dall’alcolismo (art. 9 lett. d delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese di ospedalizzazione; cfr. doc. _, pag. 60).
Il senso delle espressioni usate e la volontà delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci. In effetti l’alcolismo è definito dai più diffusi dizionari quale "intossicazione per abuso di bevande alcoliche".
2.6. Essendone palesemente escluso il rischio (art. 9 lett. d CSA), l'ospedalizzazione in reparto privato per una cura dovuta all’alcolismo non è coperta dall'assicurazione complementare __________ conclusa da __________ con la convenuta. Poco importa se quella cura stazionaria era necessaria, come riconosciuto implicitamente dall’assicuratore malattia, per curare gli effetti dell'abuso etilico.
La Cassa malati __________ ha quindi ritenuto che il rimborso del ricovero dell'assicurata in reparto privato presso la Clinica __________ non sia dovuto poiché determinato da una cura disintossicante per abuso alcolico, ossia per epatopatia etilica. Occorre quindi domandarsi se, nel caso concreto, il ricovero di __________ presso la Clinica __________ dal 4 al 15 luglio 2000 sia da considerare quale ricovero ospedaliero relativo a cure causate da alcolismo: la risposta appare decisamente positiva.
2.7. Dalla documentazione medica agli atti appare chiaramente che il motivo del ricovero fosse un'epatopatia etilica dovuta ad abuso etilico. Lo comprova il certificato medico di entrata alla Clinica __________. La diagnosi in data 5 luglio 2000 descritta dal Dr. Med. __________ è: "abuso etilico, epatopatia etilica" (cfr. doc. _). Il certificato medico di uscita dalla stessa clinica, redatto in data 18 luglio 2000 sempre dal Dr. Med. __________, specifica la diagnosi finale: "epatopatia etilica (abuso etilico)" (cfr. doc. _).
Soprattutto la cartella clinica della ricorrente stilata presso la Clinica __________ induce a ritenere un ricovero per cura disintossicante, risulta infatti che l'affezione di cui soffre la paziente è "uno stato ansioso con associato abuso etilico (circa 1 litro di vino al giorno); è previsto un ricovero presso la Clinica __________ per effettuare una cura di disassuefazione alcolica per venerdì 7 luglio. Dato l'aumento dello stato ansioso, non essendo gestibile a livello ambulatoriale, viene ricoverata oggi presso la nostra struttura" (cfr. doc. _) ed ancora "ha iniziato la cura disintossicante con Temesta (…). Si valuterà se trasferirla nei prossimi giorni presso la Clinica __________. 7 luglio 2000: la paziente non vuole essere trasferita presso la Clinica __________. Si annulla il ricovero e continuerà la disintossicazione presso la nostra struttura (…)" (cfr. doc. _).
In una comunicazione confidenziale del 6 luglio 2000 del Dr. Med. __________ (medico curante della signora __________) alla Clinica __________, il medico ringrazia i colleghi per la pronta accettazione della sua paziente presso la loro struttura, indicando che l'assicurata presenta "un importante abuso etilico, ultimamente esacerbato" (cfr. doc. _).
Inoltre, in una richiesta di consulto medico datata 13 luglio 2000, il Dr. __________ spiega al Dr. __________ (medico consulente) che la signora __________ è una "paziente etilista, ricoverata per una cura di disintossicazione" (cfr. doc. _).
Per contro, nei certificati medici stilati su richiesta della ricorrente successivamente al rifiuto da parte della Cassa malati __________ di pagare le spese per l'ospedalizzazione in reparto privato dell'assicurata, sia il Dr. __________, sia il Dr. __________ hanno attenuato le loro precedenti attestazioni affermando che il motivo principale del ricovero di __________ presso la Clinica __________ fosse riconducibile ad un peggioramento della depressione della paziente e non all'abuso etilico (cfr. doc. _ e doc. _).
Occorre notare, in relazione allo scritto 12 ottobre 2000 del Dr. __________ all'assicuratore, che il curante accenna a "moderato abuso etilico", mentre in precedenza il medesimo Dr. __________, nella sua comunicazione confidenziale del 6 luglio 2000 alla Clinica __________, precisava che la paziente presentava un "importante abuso etilico, ultimamente esacerbato" (cfr. doc. _).
Il Dr. Med. __________, fiduciario dell'assicuratore, in data 30 ottobre 2000 ha espresso perplessità in merito ai motivi del ricovero dell'assicurata presso la Clinica __________ formulati nei certificati medici del 7 agosto 2000 del Dr. Med. __________ (cfr. doc. _) e del 12 ottobre 2000 del Dr. Med. __________ (cfr. doc. _). La motivazione appare in netto contrasto con quanto riportato sia nel certificato di entrata alla Clinica (cfr. doc. _), sia nel certificato di uscita dalla stessa (cfr. doc. _), dove la diagnosi medica si riferisce espressamente a "abuso etilico - epatopatia etilica" ed evidenzia i soli 12 giorni di ricovero, periodo stranamente corto per una depressione, rispettivamente e chiede quale psichiatra abbia seguito la paziente durante la degenza rispettivamente quali le cure eseguite (cfr. doc. _).
Dopo avere esaminato la cartella clinica completa della signora __________, il Dr. __________ (scritto del 13 dicembre 2000) ha ribadito che la diagnosi principale che ha portato al ricovero dell'assicurata è stato l'etilismo cronico con la conseguente necessità di una cura disintossicante; quali diagnosi secondarie, ha ammesso i disturbi ansioso-depressivi, oltre a problemi organici, patologie per le quali non si sarebbe resa necessaria l'ospedalizzazione (cfr. doc. _).
Chiamato successivamente da questo Tribunale ad esprimere le motivazioni della sua presa di posizione (cfr. doc. _ e doc. _), il Dr. __________ ha rilevato che tutti i documenti fra medico curante e Clinica (cfr. doc. _ e doc. _) come pure gli atti medici relativi alla degenza della paziente presso la Clinica __________ (cfr. doc. _; doc. _; doc. _) indicano in modo inequivocabile che la signora __________ è stata ricoverata per effettuare una cura disintossicante dall'alcol; gli unici documenti in contrasto con tale conclusione sono costituiti dagli scritti rilasciati direttamente all'indirizzo della Cassa malati (cfr. doc. _; doc. _). Il medico fiduciario ha poi osservato che il problema dell'abuso etilico è molto probabilmente correlato ai disturbi depressivi e alle crisi di panico di cui soffre l'assicurata, ma questo non ha influenza alcuna sul motivo principale della degenza presso la Clinica, vale a dire la necessità di sottoporre l'assicurata a cura di disintossicazione dall'alcol. Il Dr. __________ ha ribadito che il ricovero della paziente presso la Clinica __________ dal 4 al 15 luglio 2000 si è reso necessario al fine di effettuare una disintossicazione da alcol, rischio espressamente escluso dalle condizioni di assicurazione della Cassa malati __________ (cfr. doc. _; consid. 1.18.).
Dal canto loro i dott. __________ e __________ hanno confermato le valutazioni espresse alla Cassa.
Quanto al fatto che nessun medico psichiatra abbia seguito la paziente durante l'ospedalizzazione, il Dr. __________ ha indicato che "gli stati ansioso-depressivi, molto diffusi fra la popolazione, sono risolvibili, nella maggior parte dei casi, da medici internisti e generalisti; inoltre, il rapido decorso favorevole della situazione della paziente non ha reso necessario tale intervento".
Il Dr. __________ ha ribadito invece che, appurato lo stato depressivo della paziente, un'ospedalizzazione per il solo stato depressivo non era giustificata alla luce dell'assenza di terapie psichiatriche e di intervento di specialista nonché per la breve durata del ricovero con conferma di ricovero per procedere alla disintossicazione etilica della paziente (cfr. doc. _; consid. 1.19.).
2.8. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).
2.9. Nel caso in discussione le valutazioni del Dr. __________, anche in assenza di una visita diretta della paziente, appaiono convincenti. In effetti il professionista è stato completo ed esaustivo nella sua indagine. Ha approfondito il suo esame ed ha trovato - a livello di sue conclusioni - conforto in numerose certificazioni mediche e comunicazioni agli atti, in particolare i certificati medici di entrata (cfr. doc. _) e di uscita (cfr. doc. _) dalla Clinica __________ in cui viene indicata chiaramente, quale diagnosi clinica, "epatopatia etilica abuso etilico"; la cartella clinica della paziente, in cui è specificato che la stessa ha seguito una cura disintossicante (cfr. doc. _; doc. _; doc. _); la comunicazione confidenziale del medico curante alla Clinica __________, nella quale il medico ha indicato che la paziente presentava un "importante abuso etilico, ultimamente escerbato" (cfr. doc. _). L'asserito motivo principale dell'ospedalizzazione della signora __________, vale a dire il peggioramento dello stato depressivo della paziente sostenuto dal Dr. Med. __________ e dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _, doc. _; doc. _ e doc _), che non è stato seguito nei fatti da trattamento di tipo psichiatrico né ha dato luogo ad una visita specialistica da parte di un medico psichiatra (cfr. doc. _ e doc. _) rafforzano la valutazione del Dr. __________. Questo Tribunale non può che concludere che il ricovero della ricorrente presso la Clinica __________ dal 4 al 15 luglio 2000 sia stato reso necessario al fine di procedere ad una disintossicazione dall'alcol della paziente, lo stato depressivo costituendo solo un aspetto secondario e collaterale rispetto all'abuso etilico. Questa circostanza appare ulteriormente rafforzata dall'esame delle fatture sia della Clinica che dei medici che si sono alternati nella cura, dalle quali non appaiono interventi di natura psichiatrica ma solo internistica (doc. _, fattura del Dr. __________, FMH in medicina interna, endocrinologia) e dalla breve durata del ricovero più idonea ad una cura disintossicante (esplicitamente ammessa nel doc. _) inizialmente prevista alla Clinica __________ che non alla cura di una depressione.
E’ quindi provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricovero fu determinato dalla necessità di eseguire una cura disintossicante. Le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della ricorrente presso la Clinica __________, dal 4 al 15 luglio 2000, non possono quindi essere poste a carico della Cassa Malati __________, in virtù della copertura complementare disciplinata dalle condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese di ospedalizzazione e in particolare dall'art. 9d di tali condizioni di assicurazione, poiché sono escluse espressamente dalla copertura le spese d'ospedalizzazione causate da alcolismo.
La petizione va respinta senza carico di tasse e spese alla parte attrice e senza attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione del 18 luglio 2001 di __________ è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43 seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti