RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00032 IR/sc
Lugano 18 giugno 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 6 aprile 2001 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 13 marzo 2001 emanata da
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, oggi __________tenne, domiciliato a __________, ha svolto la sua attività lavorativa a partire dall’inizio del 1996 alle dipendenze della __________ in qualità di uomo tuttofare, in particolare eseguendo le pulizie ai piani, nelle sale ristorante, svolgendo lavori di giardinaggio ed attività di portiere. Egli ha lavorato sino alla fine del 1999.
In tale veste di collaboratore della __________ ed in virtù del contratto di assicurazione collettiva sottoscritto dal datore di lavoro, __________ era assicurato presso la Cassa Malati __________ per l’indennità giornaliera in caso di malattia con un periodo di carenza di 60 giorni. Come rammenta l’atto di ricorso in discussione a causa di malattia __________ non ha potuto lavorare dal 30 luglio 1999 mentre in precedenza egli aveva subito un infortunio professionale che gli aveva impedito di lavorare dal 4 dicembre 1998 al 29 luglio dell’anno successivo.
Trascorso il periodo di carenza e quindi dal 29 settembre 1999, il ricorrente è stato posto al beneficio dell’indennità giornaliera per incapacità lavorativa totale a ragione di un cumulo di patologie. La Cassa ha operato i versamenti sino a tutto l’agosto 2000 quando ha emanato una decisione, il 28 agosto, in cui ha richiamato una visita medica di controllo svolta dall’assicurato presso il medico di fiducia della Cassa stessa con cui una incapacità lavorativa non è più stata ritenuta. La __________ ha quindi deciso di non più pagare indennità giornaliere.
__________ ha contestato, tramite il suo medico di fiducia dott. __________, la presa di posizione della Cassa. Il medico si è infatti rivolto all’assicurazione il 25 settembre 2000 rilevando le multiple patologie cui è affetto __________ coinvolgenti praticamente tutti i sistemi e gli organi. In particolare il curante ha evidenziato l’emicrania cronica, la perartropatia scapolo-omerale bilaterale, in particolare a sinistra, la probabile colite ulcerosa, l’aumento della VES, l’eosinofilia cronica, l’astenia psicofisica cronica, la sindrome lombovertebrale cronica e degenerativa a livello L4/L5, una cardiopatia valvolare mitralica e tricusidale congenita con degenerazione mixomatosa dei lembi valvolari e prolasso di entrambi gli apparati, insufficienza valvolare di grado moderato della mitrale e leggero della tricuspide, leggero ingrandimento dell’atrio sinistro.
Con atto del 13 novembre 2000 la Cassa ha mantenuto la sua decisione del 28 agosto precedente ed __________, per il tramite dell’__________ ha inoltrato opposizione alla stessa il successivo 29 novembre 2000 (doc. _). Il 15 gennaio 2001 __________ ha confermato la sua opposizione producendo alla Cassa il parere medico del dott. __________, cardiologo di __________. In precedenza, e meglio il 6 dicembre 1999, __________ ha inoltrato richiesta di prestazioni AI a seguito della quale egli è stato sottoposto a perizie di cui si dirà in corso di motivazione (doc. _).
Il 13 marzo 2001 la Cassa ha emanato la sua decisione su opposizione richiamando la visita ordinata al medico di fiducia della Cassa stessa, dott. __________, ed i rapporti allestiti – su invito dello stesso – da parte di due medici specialisti quali il dott. __________, cardiologo, ed il dott. __________, reumatologo, con cui sarebbe data una capacità lavorativa piena di __________ per quanto attiene all’aspetto reumatologico ed una capacità lavorativa al 75 % da un punto di vista cardiologico. La Cassa ha concluso per la conferma della decisione 13 novembre 2001 ed il rigetto dell’opposizione dell’assicurato.
1.2. Insoddisfatto della decisione su opposizione __________ si è aggravato a questo TCA con atto del 6 aprile 2001 in cui ribadisce le sue tesi, indica l’esistenza di una inabilità lavorativa del 75% e chiede il versamento delle indennità giornaliere dal 31 agosto 2000 nella misura del 75% “riservata altra valutazione del Servizio accertamento AI”. In effetti nella sua impugnativa l’assicurato rileva come, in conseguenza alla sua domanda di AI, egli sia stato sottoposto ad esame medico dal 5 all’8 febbraio 2001.
Al ricorso si oppone la Cassa con gli argomenti sostanzialmente ripresi dalla decisione su opposizione. __________ rileva in particolare di fondarsi sui pareri medici dei dott. __________ (reumatologo) e __________ (cardiologo) da cui sarebbe desumibile, contrariamente al parere del dott. __________ che ritiene inabile __________ nella misura del 75%, una inabilita lavorativa del 25% ciò che non permetterebbe all’assicurato di ottenere versamenti di indennità giornaliere. La Cassa propone quindi la reiezione del gravame ribadendo che esiste una capacità lavorativa del 100% dell'assicurato.
1.3. Con scritto 8 maggio 2001 l’__________, in rappresentanza del ricorrente, ha postulato l’acquisizione delle perizie mediche allestite nell’ambito delle richiesta di prestazioni AI, senza offrire ulteriori mezzi di prova. Il TCA ha acquisito le perizie disposte dall’UAI (VI) ed ha chiesto alla Cassa la produzione del certificato di assicurazione del ricorrente, il contratto di assicurazione e le condizioni generali d’assicurazione rispettivamente i regolamenti che reggono i rapporti tra le parti (VII). La Cassa ha trasmesso quanto richiesto in data 15 maggio 2001 (VIII) mentre l’UAI ha fatto pervenire al TCA le richieste perizie con scritto del 15 maggio 2001.
Le perizie trasmesse dall'UAI hanno condotto all'emanazione dello scritto 27 aprile 2001 dell'UAI alla __________ in cui si propone la concessione di una rendita invalidità in favore del ricorrente.
L'__________ ha pure trasmesso, via fax, lo scritto UAI/__________.
Questo giudice ha quindi trasmetto (XII) il 30 maggio 2001 alla Cassa malati __________ le valutazioni del __________ ordinate dall'UAI.
La Cassa ha risposto con lettera 14 giugno 2001 in cui indica di accettare la presa a carico del caso.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è il grado di capacità lavorativa di __________ nella propria attività di uomo tuttofare a partire dal 1 settembre 2000 a fronte delle opinioni discordanti delle parti in causa, ciò alla luce della decisione della __________ che ha fissato una piena capacità lavorativa del ricorrente negandogli il versamento di indennità giornaliere.
Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.
Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).
A partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art 67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse, in concreto il regolamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera della Cassa malattia della __________ (VIII/2). Il fatto non è del resto contestato.
A differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza elaborata in applicazione della LAMI deve pertanto essere ossequiata anche sotto il nuovo diritto.
2.3. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
L'art. 18 cfr. 3 del regolamento dell'__________ precisa che "In caso di incapacità lavoro parziale di almeno 50% saranno versate delle indennità giornaliere proporzionalmente ridotte alla persona assicurata".
Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p. 286 ss).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.4. Nel caso di specie agli atti sono raccolti da un lato il rapporto del dott. __________, allestito su incarico della Cassa, che indica – previa esposizione di una completa anamnesi, come la diagnosi delle patologie del ricorrente sia la seguente:
"- sindrome lombovertebrale cronica su affezioni degenerative a livello del disco L4/L5.
Tendenza al reumatismo delle parti molli con già presenza di tutti i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia eventualmente a carattere secondario (velocità di sedimentazione aumentata ed eosinofilia di origine non chiara)
- periartropatia omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra
- problematiche internistiche con astenia, presenza di una colite aspecifica e soprattutto una problematica cardiaca con:
- insufficienza mitralica per prolasso mixomatoso del lembo anteriore, nonché insufficienza della tricuspite per degenerazione del lembo con quadro discreto d'insufficienza
- tendenza ansioso depressiva." (doc. _)
Il medico specialista in reumatologia ne deduce che:
" … Il paziente presenta dal punto di vista reumatologico due problematiche. La prima è quella di una sindrome lombovertebrale cronica con episodio spondilogeno a livello della gamba destra su una problematica degenerativa del disco L4/L5 con condrosi radiologica.
Nessun segno per una compressione radicolare o per un'istabilità lombosacrale.
Accanto a questa problematica vi sono dei dolori piuttosto diffusi che interessano in modo particolare l'emicorpo di destra, inquadrabile nell'ambito di una fibromialgia.
La presenza di una velocità di sedimentazione aumentata e di un'eosinofilia potrebbe lasciar pensare ad una fibromialgia a carattere secondario.
Gli accertamenti internistici fino ad ora eseguiti sono stati piuttosto scarsi, non conclusivi per quanto riguarda un'eventuale patologia internistica. Vi è inoltre una periartropatia omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra e vi sono soprattutto dei problemi a carattere cardiaco. Il paziente è stato indagato nel 1994 quando fu diagnosticata un'insufficienza mitralica per prolasso mixomatoso del lembo anteriore, nonché un'insufficienza della tricuspide per degenerazione del lembo con quadro discreto d'insufficienza.
Attualmente si apprezza chiaramente un soffio a livello cardiaco, nonché secondo me già il manifestarsi di una deformazione a vetrino di orologio delle unghie degli alluci bilateralmente. Il paziente clinicamente accusa anche una dispnea da sforzo. …" (doc. _)
e ne conclude che non vi sarebbe inabilità lavorativa “per quanto riguarda l’apparato locomotorio”. Con la riserva comunque “prima di prendere una decisione definitiva sulla capacità di lavoro” di allestire una valutazione specialistica da parte di un cardiologo. Detta analisi é stata demandata dalla Cassa al dott. __________, per il tramite del dott. __________, e lo specialista ha ritenuto, dopo accertamento dell’anamnesi personale, l’assenza di fattori di rischio cardiovascolare. Egli ha considerato:
" … Trattasi d'un paziente di __ anni con prolasso mitralico e tricuspidale di tipo degenerazione mixomatosa, insufficienza mitralica moderata e lieve rigurgito tricuspidale, che presenta una sintomatologia complessa atipica per un'eziologia cardiaca e certamente di origine multipla.
All'esame clinico e la radiografia del torace, non ci sono segni di scompenso cardiaco. L'ECG di base mostra un blocco di branca destra incompleto senza significato patologico e segni compatibili con una lieve ipertrofia del ventricolo sinistro, che non viene tuttavia confermata all'ecocardiografia. Il monitoraggio ambulatoriale del ECG su 24 ore non mostra aritmia rilevante e i numerosi sintomi segnalati non corrispondono ad aritmia né ad altre anormalità del tracciato.
L'ecocardiografia conferma la nota valvolopatia mitrale di entità moderata e rivela una funzione sistolica globale e una contrattilità regionale del ventricolo sinistro normali.
Al cicloergometro, il sig. __________ deve interrompere l'attività per esaurimento muscolare.
Questa prova evidenzia una lieve riduzione della tolleranza al lavoro muscolare dinamico (capacità lavorativa appena 80% della capacità teorica per l'età e la statura) e un recupero lento, elementi molto suggestivi di una mancanza d'allenamento fisico. Il paziente raggiunge un buon livello di lavoro cardiaco (doppio prodotto >32'000) e il test è clinicamente ed elettricamente negativo permettendo praticamente di scartare un'ischemia miocardica. …" (doc. _)
Sulla base di questi esami il cardiologo ha considerato una lieve riduzione della capacità lavorativa fissata nel 25%.
Dal canto suo il cardiologo italiano scelto dall’assicurato dott. __________ ha invece considerato, dopo esame dettagliato della situazione medica di __________ (ed avere ritenuto una significativa famigliarità per patologie cardiovascolari), la seguente diagnosi:
" … il riconoscimento clinico della presenza di un soffio cardiaco meritevole d'indagine e 1994 l'ecocardiografia color doppler allora eseguita dimostrava una degenerazione mixomatosa dei lembi mitralici ed una lieve insufficienza valvolare con normalità delle dimensioni delle cavità cardiache. In sei anni l'entità della degenerazione del tessuto connettivo costituente i lembi valvolari è chiaramente progredita ed all'esame ecocardiografico trans‑esofageo l'ispessimento dei costituenti valvolari appare decisamente impressionante pur non evidenziandosi immagini chiaramente riferibili a rottura delle corde tendinee mitraliche è presente un amplissimo prolasso valvolare con perdita di coaptazione dei lembi. A giustificazione di ciò l'insufficienza valvolare stimabile al grado lieve nel 1994 è attualmente progredita al grado moderato. Non ultimo è attualmente possibile riconoscere un analogo coinvolgimento anche della valvola tricuspide, come spesso avviene nelle eredo‑valvulopatie di tal genere. Infine la valutazione delle dimensioni delle cavità cardiache riconosce un iniziale ingrandimento dell'atrio sn., prima non presente, anch'esso indicativo di una compromissione emodinamica senz'altro iniziale, ma anche chiaramente orientante verso l'evolutività del quadro. La valutazione funzionale al test ergometrico standard porta ad evidenziare una ridotta tolleranza allo sforzo, probabilmente da scarso "training", ma tanto importante da comportare l'impossibilità a raggiungere la soglia di valutabilità ai fini della diagnosi di coronaropatia (si raggiunge l'80‑82% della frequenza cardiaca massimale attesa per sesso ed età contro gli 85% ritenuti necessari allo scopo). Che la precoce incapacità a proseguire lo sforzo non sia di origine "fittizia" è ben documentato dal precoce raggiungimento della soglia anaerobia all'approfondimento diagnostico espresso nel test ergometrico cardiopolmonare con studio dei gas espirati eseguito negli ultimi giorni. Quest'indagine ha potuto contemporaneamente confermare la tuttora soddisfacente capacità funzionale del ventricolo sn. …" (doc. _)
ponendo le seguenti conclusioni:
" … Il Paziente è affetto da una cardiopatia valvolare di origine disontogenetica coinvolgente il tessuto connettivo che appare particolarmente "debole" per intrinseca costituzione e comportante la degenerazione mixomatosa dei lembi valvolari di mitrale e tricuspide. Tale situazione ha carattere familiare e progressivo come ormai ben riconosciuto dalla Letteratura scientifica internazionale. A conferma può citarsi la presenza di analoghe, seppur molto meno marcate, alterazioni riconoscibili all'ecocardiografia di una figlia, e, in via desuntiva di sospetto dalla storia familiare del Paziente. Questa rappresenta di per sè un importante e significativo fattore di rischio cardiovascolare che, inspiegabilmente, sembra essere sfuggito ad una recente valutazione peritale del Dr __________. [Rimanendo nell'ambito dei fattori di rischio dovrebbe anche computarsi la presenza di un'ipertensione arteriosa diastolica che si estrinseca solamente durante test ergometrico: già a 75 watts di carico si raggiungono i 110 mmHg di pressione arteriosa diastolica fino ai 115 mmHg al picco, durante il test eseguito nello Studio del Collega].
La cardiopatia presenta attualmente una soddisfacente capacità funzionale e può essere inquadrata nell'ambito della classe IIa della classificazione della New York Heart Association (dispnea da sforzo lieve‑moderato senza dispnea parossistica notturna). La capacità lavorativa appare limitata dal precoce raggiungimento della soglia anaerobica di produzione energetica che, seppur teoricamente si potrebbe supporre incrementabile con il training fisico. Tale procedura riabilitativa appare però non utilizzabile nel Paziente sia per motivi psicologici, sia per motivi ortopedici, ma soprattutto per una cautela obbligatoria determinata proprio dalla cardiopatia e dal suo rischio intrinseco di complicanze, anche improvvise.
Per tale serie di motivazioni, pur anche non considerando la polipatologia extracardiaca presente, che senz'altro riveste un significato prognostico meno rilevante, si ritiene il soggetto impossibilitato al lavoro in misura non inferiore al 50%, ma con impossibilità ad effettuare lavori fisicamente gravosi per pura cautela, che innalzano tale soglia in misura non facilmente misurabile. Se si considera l'età del soggetto e la non remota possibilità di un intervento cardiochirurgico nel medio periodo è probabile che la valutazione raggiunga valori ancora maggiori.
Come considerazione conclusiva, anche a motivazione dell'ampia discordanza con la valutazione espressa nella relazione peritale del Dr __________, tengo a sottolineare una contraddizione esistente fra l'asserita lieve incapacità, stimata dal Collega al 25%, con l'impossibilità ad incrementarla mediante la riabilitazione cardiovascolare: ciò è contraddittorio in quanto viene introdotta un'ulteriore limitazione della capacità lavorativa, la sua solo teorica incrementabilità. che non viene affatto quantificata, ma che senz'altro "pesa" in modo e misura determinante. La quantificazione al 25% di una incapacità lavorativa in grado di comportare una soglia anaerobica già a 30 watts di carico con interruzione del lavoro in pratica al termine di 3 a 75 watts (20" a 100 watts non aggiungono molto) rappresenta una pesante limitazione per un addetto tuttofare. …" (doc. _)
2.5. Come riferito __________ ha postulato prestazioni AI a fronte delle sue complesse patologie e, nell’ambito degli accertamenti medici ordinati dall’UAI, sono stati redatti diversi rapporti che hanno portato all’allestimento del Rapporto medico del __________, sotto la direzione del dott. __________, di data 23 febbraio 2001 (IX/3). Questo Rapporto ed i referti allestiti dai medici consulenti incaricati, dott. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, dal dott. __________, MH in chirurgia ortopedica, e dal prof. Dott. __________ e dott. __________, cardiologi, sono stati acquisiti agli atti da questo TCA. L’UAI ha ritenuto, in una comunicazione 27 aprile 2001 alla __________, come la procedura permetta di ritenere una invalidità dell’80% con concessione della rendita.
Il dott. __________ si è così espresso:
" …
Patologia cardiologica
Dal 1994 è conosciuto un prolasso mitralico che è stato indagato da specialisti in cardiologia. L'A. rimane in controllo specialistico e, tra l'altro, assume betabloccanti. L'abbiamo presentato ai nostri consulente di cardiologia che trovano un'insufficienza mitralica di grado lieve ‑ moderato. Consigliano controlli regolari cardiologici e valutano l'A. abile al lavoro nella misura del 75% (vi sono restrizioni per sforzi massimali prolungati ed in modo particolare isometrici).
Patologia ortopedica
In particolare dal dicembre 1998 l'A. accusa dolori lombari. Radiologicamente vi sono alterazioni più livelli. Il nostro consulente d'ortopedia valuta l'A. abile al lavoro nella misura del 50% come portiere/uomo tuttofare in un albergo. Consiglia trattamenti regolari di fisioterapia e streching. …" (IX/3, pag. 10)
Rispetto alla valutazione medica degli specialisti incaricati dalla Cassa vi è quindi una differenza nella valutazione dell’incapacità lavorativa derivante dall’esistenza dei dolori lombari, considerata del 50%. Oltre all’esame del cardiologo e del chirurgo ortopedico il __________ ha allestito una valutazione psichiatrica che è stata così riassunta:
" … Patologia psichiatrica
A causa dei disturbi lamentati ed a causa della nozione di "astenia psicofisica cronica" e di sindrome ansiosodepressiva (vedi vari rapporti dei medici curanti) abbiamo presentato l'A. al nostro consulente dr. __________, che trova una depressione ansiosa persistente, in parte reattiva ad una complessa problematica somatica e nel quadro di un disturbo di personalità di tipo anancastico.
Valuta l'A. totalmente incapace al lavoro. Non vede possibilità di migliorare la capacità lavorativa; ciò nonostante consiglia una presa a carico di tipo specialistico (psichiatrico e psicoterapico) per migliorare la qualità di vita dell'A. e scongiurare "pericolose minacce derive psicopatologiche". …" (IX/3, pag. 10)
Nelle conclusioni il __________ ritiene quindi l’assicurato inabile al lavoro in maniera totale. Più dettagliatamente, nel suo rapporto, il dott. __________ evidenzia non solo un’incapacità lavorativa al 100% ma anche l’urgenza di una presa a carico del signor __________ e ritiene come non vi sia possibilità reale di migliorare la capacità di lavoro (IX/4 pag. 4).
2.6. Trattandosi di una procedura di ricorso il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque sia la provenienza, e quindi decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl.).
Quindi affinché un rapporto medico abbia valore probatorio occorre che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda in considerazione tutte le affezioni di cui soffre l’assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti medici (e quindi – come indicato – dell’anemnesi) e sia chiaro nell’esposizione delle correlazioni mediche o nell’apprezzamento della situazione medica. Le conclusioni dell’esperto devono essere motivate (in questo senso: Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti il TFA ha ritenuto come alle stesse vada riconosciuta una forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono realizzate sulla base di accertamenti approfonditi e fintanto che indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (TFA 123 V 176; 122 V 161, 104 V 212; sentenze inedite TFA 14 aprile 1996 in re G.F., 24.12.1993 in re S.H.; Locher: Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1994, pag. 332).
Analogo discorso va fatto per le perizie fatte allestire da medici esterni (RAMI 1993 pag. 95; TFA 104 V 31). Va inoltre rammentato che il TFA, nell’ipotesi di una lite in materia di prestazioni, ha ritenuto non deducibile dall’art. 4 vCost rispettivamente dall’art. 6 CEDU un diritto ad essere sottoposti a perizia medica esterna (TFA 122 V 157).
Nell’ambito del libero apprezzamento delle prove il giudice può fondare la sua decisione su basi di giudizio interne all’istituto assicuratore, ponendo però severo esame delle condizioni di imparzialità ed attendibilità delle stesse (in questo senso TFA 122 V 157). In una sentenza inedita il TFA in ambito AI (22 maggio 1995 in re A.C.) l’alta corte federale ha considerato il __________– richiesto dal TCA di allestire una perizia - non come parte in causa nel senso che non sussiste un vincolo per cui l’istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell’assicurazione invalidità.
2.7. Alla luce di quanto precede va ritenuta in questa sede la valutazione operata dai cardiologi interpellati dal __________, da un lato, e dal dott. __________ della Cassa. Questi specialisti, in maniera concorde concludono per l’esistenza di patologie cardiache, riassunte nei considerandi precedenti, per una incapacità lavorativa del 25%.
Dal profilo delle affezioni lombari la differenza di valutazione esistente nei referti del medico interpellato dalla Cassa e quello invece consultato dal __________ appaiono importanti. Non occorre comunque in questa sede esaminare compiutamente le due valutazioni al fine di verificarle nel dettaglio per operare la decisione. In effetti l’accertamento del __________ è andato a sondare le affezioni di tipo psichiatrico per l’esistenza in particolare di una astenia psicofisica cronica già evidenziata nello scritto 25 settembre 2000 del dott. __________ curante dell’assicurato.
La patologia psichiatrica, derivata - come riferito - dall’astenia psicofisica cronica e da una sindrome ansioso depressiva, già evidenziata, ha condotto in maniera determinata e chiara il dott. __________ a ritenere un'inabilità lavorativa al 100%. Il parere dello specialista non ha fatto l’oggetto di contestazione da parte della Cassa che, anzi, con il suo scritto 14 giugno 2001 sembra avere recepito la valutazione del __________. Il problema psichiatrico appare comunque sostanzialmente coevo alla decisione di sospensione del versamento delle indennità giornaliere ed era già evidenziato nel referto del dott. __________ (attestazione del 20 dicembre 1999 richiamato dal dott. __________ a pag. 2 del suo Rapporto IX/4). Come rammenta il dott. __________ a causa di tutti i disturbi subiti dal ricorrente __________ ha:
" … cominciato anche ad accusare un disturbo a livello dell'umore con momenti di totale inerzia, apatia, disperazione, vissuti di impotenza, vergogna e umiliazione. E' presente un sentimento di frustrazione e di rabbia per la consapevolezza sempre più acuta della sua inabilità. Si sente tradito, soprattutto dal suo ultimo datore di lavoro, sfruttato, ingannato e umiliato senza possibilità di riscatto. In alcuni momenti gli stati di ansia e di inquietudine si farebbero particolarmente intensi e in questi momenti i suoi disturbi a livello gastrointestinale diventerebbero allora ancora più acuti e invalidanti. Tutti i tentativi fatti dal paziente per provare a riprendere qualche piccola attività casalinga, anche per potersi rendere in tal modo utile, sono stati destinati al fallimento più umiliante e squalificante. …" (IX/4, pag. 3)
Nelle sue constatazioni obiettive il professionista interpellato dal __________ rileva:
" … Il periziando si presenta poco curato nella persona e nell'abbigliamento. Deambulazione difficoltosa e postura viziata‑involuta. La collaborazione appare buona.
Egli appare cionondimeno animato da un'importante agitazione psicomotoria, pure riscontrabile a livello del linguaggio e della mimica. La disposizione appare pessimista, preoccupata, abbattuta. L'attitudine riservata, timorosa, disponibile e collaborante con, in alcuni momenti, tratti di evasività e riservatezza che tradivano la paura di evocare i momenti più tristi e umilianti della propria esistenza, con il pericolo di essere colto e travolto dall'emozione e dal pianto, che il periziando in tutti i modi cerca di controllare rigidamente. L'affettività appare compromessa con un livello di ansia particolarmente elevato associato a segni neurovegetativi (voce, pallore, iperventilazione, tremore, ipersudorazione); l'umore appare triste con vissuti autosvalutativi, sensi di colpa, rabbia. Le emozioni predominanti appaiono negative verso l'ambiente (rabbia, amarezza, delusione ed ambivalenza) e verso se stesso (rimorsi, sensi di colpa, imbarazzo, vergogna). Il corso del pensiero appare adeguato cosi come la sua forma. Il contenuto del pensiero invece appare caratterizzato da preoccupazioni eccessive e monomorfe unitamente a iniziali ideazioni autoclastiche.
A livello cognitivo si denota un'importante compromissione a livello dell'attenzione primaria e secondaria e della memoria; solo parzialmente compromesse il giudizio, la capacità di astrazione e di introspezione. …" (IX/4, pag. 3)
Come riferito il medico ha quindi posto la diagnosi di depressione ansiosa depressiva persistente (con importanti e diffuse somatizzazioni) in parte reattiva nel quadro di un disturbo di personalità di tipo anacastico.
Non vi è motivo per scostarsi da questi accertamenti, completi ed esaustivi che l’UAI ha ritenuto per la valutazione delle richieste di prestazioni AI. Il medico appare avere compiuto la sua valutazione in maniera dettagliata, partendo da una specifica anamnesi, operando scrupolosa osservazione obiettiva. L’esposto 19 febbraio 2001 del dott. __________ appare chiaro organico, coerente, lineare ed allestito con piena conoscenza dei precedenti patologici dell’assicurato.
A mente di questo TCA il referto del dott. __________ (che ritiene inabile al lavoro __________ al 100%), in uno con la valutazione dei cardiologi che si sono alternati nell’esame del ricorrente (dott. __________, dott. __________ e prof. Dott. __________) e con le valutazioni dei reumatologi (che comunque accertano l'esistenza di patologia pure considerandola in maniera diversa invalidante) debbono condurre a ritenere che __________ fosse inabile al lavoro in maniera completa (ossia al 100%) anche dal 1 settembre 2000 e lo sia ancora attualmente.
2.8. Alla luce di quanto precede il ricorso va quindi accolto e la decisione impugnata, resa il 13 marzo 2001 su opposizione di __________, va annullata. Ad __________ vanno quindi riconosciute le indennità giornaliere assicurate a far tempo dal 1 settembre 2000 nella misura del 100% come richiesto con l’impugnativa in discussione, che ha postulato il riconoscimento di una inabilità lavorativa al 75% riservato comunque altra valutazione del servizio di accertamento dell’AI.
Visto l’esito del gravame all’assicurato vincente vanno riconosciute ripetibili per l’intervento a patrocinio dell’__________. Le stesse vanno cifrate in CHF 800.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso 6 aprile 2001 di __________ é accolto e la decisione su opposizione 13 marzo 2001 è annullata.
§ Di conseguenza la Cassa Malati __________ è obbligata a versare ad __________, successivamente al 31 agosto 2000, le indennità giornaliere dovute secondo contratto ritenuta una inabilità lavorativa al 100%.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________ verserà al ricorrente l'importo di fr. 800.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti