RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00074 + 98 mm
Lugano 17 ottobre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 26 maggio 2000 di
__________,
contro
__________,
rappr. da: __________,
e sul ricorso del 5 settembre 2000
contro
la decisione del 18 agosto 2000 emanata da
Cassa malati __________ in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________ per il reparto semiprivato (cat. __________) e dell'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________, classe III (cat. __________).
1.2. Nel corso del 1998, l'assicurata è stata sottoposta ad un operazione chirurgica di mastectomia e di linfadenectomia ascellare, resasi necessaria a causa della presenza di un carcinoma dottale invasivo del seno sinistro, presso la Clinica __________.
In data 14 settembre 1999 ha avuto luogo un consulto specialistico presso l'Istituto __________, a cui __________ si è rivolta per un intervento di ricostruzione del seno sinistro (cfr. fattura 14.9.1999 acclusa al doc. _).
Il suddetto intervento chirurgico è stato effettivamente eseguito dal Prof. dott. __________, nel corso della degenza 28 settembre-5 ottobre 1999 (cfr. fattura 5.10.1999 acclusa al doc. _).
Il 14 dicembre 1999, l'assicurata si è sottoposta ad un ultimo controllo ambulatoriale (cfr. doc. _).
1.3. Con scritto 26 novembre 1999, __________ ha chiesto alla Cassa malati __________ il rimborso integrale dei costi delle prestazioni fornitele presso l'Istituto europeo d'oncologia di __________, complessivamente un importo pari a Lit. 33'756'840, oppure, in via subordinata, "… il riconoscimento di un rimborso di pari importo per l'intervento di ricostruzione in Ticino" (cfr. doc. _).
1.4. Esperiti i necessari accertamenti, in data 8 maggio 2000, l'assicuratore malattie ha negato ogni diritto a prestazioni, tanto dall'assicurazione sociale obbligatoria quanto dalle assicurazioni complementari stipulate da __________.
1.5. Con petizione 26 maggio 2000, l'assicurata ha chiesto che la Cassa malati __________ venga condannata ad assumere integralmente i costi dei trattamenti effettuati a __________, subordinatamente, il rimborso di un importo equivalente a quello a cui essa avrebbe avuto diritto qualora le cure avessero avuto luogo in Svizzera.
Questi, in particolare, gli argomenti sollevati dall'attrice a sostegno delle proprie pretese:
" (…). Attiro la vostra attenzione sul fatto che, dopo l'intervento di mastectomia effettuato presso la Clinica di __________ mi sono rivolta, per il proseguimento della terapia necessaria all'Istituto __________ cantonale presso l'Ospedale __________. In questa sede sono stata seguita nella terapia dal Prof. __________ e dal dott. __________. Dopo il periodo di trattamento di chemioterapia mi sono subito posta il problema della ricostruzione del seno. Ho discusso le diverse possibilità con i medici curanti e, su loro consiglio, ho preferito l'intervento presso l'istituto __________ __________ perché in Ticino non esiste un'équipe di pari livello per tale operazione. Tengo a precisare che ho ritenuto logico recarmi presso l'istituto __________ per continuare ad essere assistita dal Prof. __________ che è pure direttore responsabile presso lo stesso istituto. Un altro motivo, non meno importante, è quello della vicinanza di __________ che ha facilitato l'assistenza da parte dei miei parenti. Un intervento in Svizzera, come da voi indicato, mi avrebbe creato numerosi problemi logistici e avrebbe comportato sicuramente un maggior costo rispetto alla soluzione dell'intervento a __________ " (cfr. I inc. __________).
1.6. La Cassa malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione della petizione, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V - inc. __________).
1.7. In replica, __________ ha limitato le proprie pretese al "… riconoscimento del rimborso delle prestazioni per gli interventi a __________ per un ammontare pari a quanto previsto per le cure in Svizzera" (cfr. VII - inc. __________), osservando quanto segue:
" È vero che il trattamento in esame sarebbe potuto avvenire anche in Svizzera. Per motivi evidenti di fiducia personale ho scelto, per le mie cure, lo I__________ ed in particolare il Prof. __________ coadiuvato dal dott. __________. Nei colloqui intervenuti con i medici curanti, al fine di decidere le cure più appropriate, mi è stato consigliato di intraprendere l'intervento in questione a __________, sia per beneficiare della presenza in quell'istituto di un'équipe particolarmente qualificata che per continuare ad essere assistita dal Prof. __________ e dai suoi collaboratori. Lascio giudicare a questo Lod. Tribunale quale scelta avrei dovuto fare in quel particolare momento. Oltre a ciò, se avessi scelto di fare l'intervento a __________, sarei stata confrontata con notevoli inconvenienti e sicuramente con una spesa superiore. Le previste cure ambulatoriali si sarebbero forzatamente trasformate in cure stazionarie vista l'impossibilità di rientro al domicilio, ciò che invece è stato possibile recandomi a __________. In un periodo in cui vanno di moda le teorie della globalizzazione e in ambito di accordi bilaterali in materia di collaborazione con l'Europa, escludere dal rimborso, in presenza di validi motivi, le spese per gli interventi a __________ mi sembra una decisione in controtendenza.
Confermo anche in questa sede il fatto che io ho preso contatto con la __________ prima di recarmi a __________. Ho parlato, presso la sede di __________, con l'addetta all'informazione degli assicurati. Nella risposta della __________ mi si vuol far passare come una bugiarda. Sono loro, al contrario, che equivocano affermando che non c'è stata alcuna presa di contatto con il collaboratore competente. A mio modo di vedere, sarebbe stato compito dell'addetta all'informazione quello di indirizzarmi alla persona competente all'interno della struttura della Cassa malati __________ " (VII - inc. __________).
1.8. In duplica, l'assicuratore malattie convenuto ha fornito le seguenti ulteriori precisazioni:
" Noi non sappiamo se i medici curanti abbiano effettivamente consigliato alla signora __________ di far eseguire l'intervento a __________. Per la valutazione del caso in questione, tale fatto non è tuttavia rilevante. Sta di fatto che nel suo scritto del 4 aprile 2000 (annesso 9 della risposta alla petizione), il professor __________ confermava che "la paziente è stata avvisata che la ricostruzione mammaria è possibile ed è comunemente effettuata in Svizzera". Ciò nonostante, la signora __________ si è recata a __________ per il trattamento e conformemente alle CGA, un tale trattamento voluto all'estero è escluso dalla copertura assicurativa. Di conseguenza non esiste alcun diritto al rimborso dei costi.
Per quanto riguarda la visita della signora __________ alla __________ prima della partenza a __________, si rileva che non ne abbiamo potuto ottenere la conferma. La presa di contatto con il signor __________, nostro collaboratore, ha avuto luogo, come menzionato nell'esposizione dei fatti contenuta nella risposta alla petizione. La __________ non ha rilasciato una garanzia d'assunzione dei costi per i trattamenti a __________. Il formulario per i trattamenti all'estero, al quale si riferisce la signora __________ nella petizione, viene sempre consegnato soltanto quando gli assicurati ci hanno già trasmesso le fatture per trattamenti all'estero per ottenere il rimborso" (IX - inc. __________).
1.9. A seguito dell'opposizione personalmente interposta da __________, la __________, in data 18 agosto 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.10. Con tempestivo ricorso 5 settembre 2000, l'insorgente ha ribadito le medesime pretese già formulate in sede di petizione 26 maggio 2000. Idem per quanto riguarda la motivazione (cfr. I - inc. __________).
1.11. Con risposta 27 settembre 2000, la Cassa malati convenuta ha chiesto che il gravame venga integralmente respinto, sostenendo, segnatamente, che il trattamento a cui l'assicurata è stata sottoposta presso l'Istituto__________, avrebbe potuto esserlo anche in Svizzera (cfr. III - inc. __________).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. La LAMI che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art. 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1999 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.3. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (cfr. art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A. Assicurazione sociale contro le malattie
2.4. Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di prestazioni autorizzati.
Il principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal. Questo principio non è, però, più così rigido.
a. Urgenza
Con l'art. 36 cpv. 2 OAMal, il Consiglio federale - basandosi sulla delega di competenza contenuta nell'art 34 cpv. 2 LAMal - ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. L'urgenza viene ammessa quando l'assicurato, che soggiorna temporaneamente all'estero, necessita di un trattamento medico e il rientro in Svizzera non è appropriato.
Non esiste, invece, urgenza se l'assicurato si reca all'estero per seguire un trattamento.
b. Parti all'estero
Sono assunti dall'assicurazione obbligatoria se il parto all'estero costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre o nel caso in cui, se nascesse in Svizzera, il figlio risulterebbe apolide (art. 36 cpv. 3 OAMal).
c. Cure non praticate in Svizzera
L'art. 36 cpv. 1 OAMal demanda al dipartimento il compito di designare le prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, p. 55).
A tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito.
2.5. Urgenza dell’intervento:
L’”urgenza” è stata definita positivamente e negativamente dal Consiglio federale all’art. 36 cpv. 2 OAMal secondo cui:
" esiste urgenza se l’assicurato che soggiorna temporaneamente all’estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l’assicurato si reca all’estero allo scopo di seguire questo trattamento”.
In concreto, non è contestato che la ricorrente s’è recata all’estero allo scopo di sottoporsi all’intervento chirurgico.
Dunque, in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 in fine OAMal - che non può essere oggetto di interpretazione visto il tenore estremamente chiaro e univoco e l’assenza di ragioni obiettive, ad esempio deducibili dai lavori preparatori, dallo scopo e dal senso della disposizione oppure dalla sistematica della legge, che permettono di presumere che il testo di legge non esprime il vero senso della disposizione (DTF 121 V 60/61 consid. 3b; DTF 119 V 429; DTF 119 V 60; DTF 118 Ib 4452; Pratique VSI 1993, p. 133; Pratique VSI 1993 p. 263; RAMI 1993 p. 132; DTF 117 V 109; DTF 117 V 45; DTF 117 V 5; Imboden, Rhinow, Krähemann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, n. 21b IV) - il caso d’urgenza deve senz'altro essere negato.
2.6. Impossibilità dell’esecuzione in Svizzera
In casu, __________, presso l'Istituto __________, è stata sottoposta ad un intervento di ricostruzione del seno, da parte dell'équipe del Prof. dott. __________.
Da parte sua, la Cassa malati __________, allo scopo di chiarire il proprio obbligo contributivo, ha provveduto ad interpellare il Prof. dott. __________, Primario di oncologia medica presso l'Istituto __________, al quale è stato chiesto, in particolare, se l'intervento ricostruttivo avrebbe potuto venir eseguito anche in Svizzera. Questa la sua risposta:
" La paziente è stata avvisata che la ricostruzione mammaria é possibile ed è comunemente effettuata in Svizzera" (doc. _).
Alla luce di quanto dichiarato dal summenzionato specialista, si deve riconoscere che il trattamento in questione avrebbe potuto venir eseguito anche in Svizzera, circostanza, del resto, esplicitamente ammessa dalla stessa ricorrente ("È vero che il trattamento in esame sarebbe potuto avvenire anche in Svizzera", cfr. VII - inc. __________).
In siffatte condizioni, non si può che concludere che nemmeno l’ipotesi prevista dall’art. 36 cpv. 1 OAMal è realizzata nel caso di specie.
Giuridicamente irrilevanti - seppur degne di comprensione appaiono le obiezioni sollevate dall'assicurata.
Il fatto di poter continuare ad essere seguita dal proprio medico curante, il Prof. __________, il fatto di poter essere geograficamente più vicina ai propri congiunti nonché, infine, il fatto che la medesima cura, se effettuata in Svizzera, sarebbe costata maggiormente all'assicuratore malattie, non costituiscono dei motivi tali da permettere di derogare al principio della territorialità.
Parimenti insignificante, in questa sede, è la circostanza che il trattamento in questione sarebbe stato suggerito all'assicurata dal dott. __________. Tale argomento potrebbe, semmai, essere fatto valere da __________ nel quadro di un'azione in responsabilità nei confronti del suddetto specialista.
In sede di ricorso, l'insorgente ha, altresì, sostenuto d'aver preso contatto - prima di sottoporsi al noto intervento chirurgico - con la Cassa malati __________, allo scopo d'ottenere informazioni in merito al proprio diritto a prestazioni, circostanza quest'ultima contestata dallo stesso assicuratore convenuto:
" … faccio pure osservare che prima di sottopormi all'intervento ho preso contatto con la __________ per sapere come comportarmi. Mi è stato detto di spedire la richiesta ma che la possibilità di ottenere un rimborso delle spese era dubbia, nessuno mi ha informata della necessità di allestire, in quel momento, il formulario per il trattamento all'estero" (cfr. I - inc. n. __________).
Si può presumere che essa intenda così invocare, implicitamente, il principio della buona fede per il quale l'amministrazione può essere costretta a concedere ad un amministrato - in contrasto con il principio della legalità e quello della mutualità - una prestazione non prevista né alla legge né dalle disposizione regolamentarie di una cassa malati.
La giurisprudenza (cfr. DTF 116 V 298ss.) e la dottrina (cfr. B. Knapp, Précis de droit administratif, IIIa ed., p. 94ss.) hanno enumerato 5 condizioni che devono essere cumulativamente realizzate per tutelare la buona fede dell'assicurato, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge.
Ora, anche volendo ammettere, per pura ipotesi di lavoro, che __________ abbia effettivamente interpellato la __________, prima di recarsi a __________, ciò che le sarebbe stato riferito in quell'occasione, non potrebbe comunque supportare la richiesta ricorsuale. In effetti, non risulta per nulla che il dipendente della Cassa convenuta le abbia fornito una qualsivoglia garanzia in merito all’assunzione dei costi di degenza, anzi (cfr., al riguardo, I - inc. n. __________: "Mi è stato detto di spedire la richiesta ma che la possibilità di ottenere un rimborso delle spese era dubbia").
Ci si può dunque esimere dall'esaminare se le condizioni poste dalla giurisprudenza per la tutela della buona fede sono soddisfatte poiché non v'è stata alcuna promessa della cassa nei confronti dell'assicurata.
Concludendo, nessun obbligo contributivo può essere imposto alla Cassa malati __________ per quanto attiene all’intervento chirurgico in oggetto nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
B. Assicurazioni complementari
2.7. Come detto in initio, la LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
2.8. Rilevanti, per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice, sono le Condizioni generali d'assicurazione (ed. 1999 - in seguito CGA), le condizioni complementari (ed. 1999 - in seguito CC) nonché la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
2.9. Così come indicato al consid. 1.1., la copertura dell'attrice comprendeva, nel 1999, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria, l'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________ semiprivato (cat. __________) e l'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________, classe III (cat. __________).
2.9.1. Assicurazione complementare dei costi di guarigione __________ semiprivato (lista __________ degli ospedali della __________)
L'art. 1.1. CC (ed. 1999) prevede che le prestazioni dell'assicurazione __________ vengono corrisposte per provvedimenti diagnostici e terapeutici efficaci, appropriati ed economici, come pure per i costi di vitto e alloggio ad essi connessi, in ospedali per malattie acute della Svizzera. Le degenze in ospedali per malattie acute all'estero sono coperte in relazione alla variante assicurata, se il ricovero avviene in seguito ad urgenza e voi non vi siete recati all'estero con l'intento di sottoporvi a trattamento.
In concreto, le condizioni poste da questo articolo non sono manifestamente realizzate, e ciò nella misura in cui è stato accertato che __________ si è recata all'estero appositamente per farsi curare (cfr. consid. 2.5.).
2.9.2. Assicurazione complementare dei costi di guarigione __________
Giusta l'art. 1.1. CC (ed. 1999), le prestazioni dell'assicurazione __________ vengono corrisposte per provvedimenti diagnostici e terapeutici, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci, appropriati ed economici.
Nel catalogo delle prestazioni erogabili da questa categoria assicurativa (cifra 2 CC), è espressamente previsto che non si corrispondono prestazioni se l'assicurato si reca all'estero con l'intento di farsi curare.
Nel caso di specie - per le medesime ragioni indicate al precedente considerando all'attrice non può essere riconosciuto un diritto a prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti