RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00052 grw/nh
Lugano 20 novembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 5 aprile 2000 di
__________,
contro
la decisione del 22 marzo 2000 emanata da
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è stato incapace al lavoro.
Per quest’incapacità l’__________ gli ha versato le indennità giornaliere assicurate al 100% dal 6 giugno 1999 al 12 settembre 1999. Dal 13 settembre al 4 ottobre le indennità sono state ridotte al 50%. Infine, dal 5 al 24 ottobre le indennità sono state nuovamente versate interamente.
In un primo tempo la cassa ha rifiutato di versare ulteriori prestazioni.
Quindi, con decisione 26.11.1999, la cassa ha riconosciuto di dovere all’assicurato le indennità ridotte al 50% per il periodo dal 25 ottobre al 30 novembre 1999.
In seguito, la cassa avrebbe cessato ogni versamento.
1.2. Il rifiuto di versare indennità per il periodo successivo al 30 novembre 1999 è stato ribadito dalla cassa con decisione su opposizione 22 marzo 2000 contro cui l’assicurato ha presentato tempestivo ricorso rilevando quanto segue:
" … Mi sono ammalato nel mese di giugno 1999, da quando sono cominciati i miei guai. Mi trovo in Ticino da 25 anni, non sono mai stato malato e non ho mancato mai un'ora di lavoro. Nel mese di giugno 1999 sono svenuto due volte. La seconda volta mi hanno portato all'Ospedale __________, era un sabato o una domenica. Mi hanno consigliato di farmi visitare da qualche specialista. Sulla raccomandazione di un amico sono andato dalla dottoressa __________ a __________. La stessa dottoressa mi ha fissato un appuntamento dallo specialista cardiologo Dr. __________ in via __________. Il Dr. __________ mi ha comunicato che mi trovo in condizioni molto gravi e mi ha diagnosticato un blocco atrio‑ventricolare di III grado. Mi ha detto che sarà necessario eseguire immediatamente un'operazione ed applicare il pace‑maker, altrimenti corro rischi gravissimi. Lui stesso mi ha fissato un appuntamento all'Ospedale __________, dove mi hanno effettuato l'intervento chirurgico e messo il pace‑maker.
Come godevo da sempre di ottima salute questa malattia per me é stata un grande choc. Lavoro come cameriere presso l'__________, anche oggi al 50%. Il mio datore di lavoro è assicurato collettivamente per la perdita di salario presso la Cassa malati __________. La stessa mi ha pagato lo stipendio al 100% dal 6 giugno 1999 al 13 settembre 1999, e al 50% fino al 4 ottobre 1999. Nel frattempo mi ha colpito un'altra malattia: la labirintite. Mi ha visitato la dottoressa __________ e mi ha mandato dallo specialista Dr. __________. Esso ha constatato che la mia malattia é molto grave. Facendo le analisi e sapendo che sono portatore del pace‑maker, mi ha detto che non dovrei assolutamente muovermi, altrimenti i rischi sarebbero gravi. Sono stato inabile al lavoro al 100 % fino al 24 ottobre 1999; questi 20 giorni la Cassa mi ha pagato. Su consiglio del mio medico Dottoressa __________ l non dovevo iniziare a lavorare. Ho insistito di lavorare almeno al 50%, perché ho la famiglia da mantenere. Ho cominciato a lavorare al 50% dal 25 ottobre 1999.
La Cassa, il 16 settembre, mi ha scritto di presentarmi per un controllo dal Dr. __________. Lui mi ha fissato un appuntamento il 13 ottobre 1999. Mi sono presentato puntualmente, e mi ricordo che stavo molto male. Non riuscivo nemmeno a camminare diritto a causa della labirintite e delle vertigini. Il Dr. __________ e stato molto gentile con me e mi ha chiesto secondo me quando potrò iniziare a lavorare al 100%. La mia risposta é stata: "Mi auguro al più presto, sperando che mi passi la malattia". Non sono a conoscenza del contenuto del rapporto che il Dr. __________ ha inviato alla Cassa __________.
Con la raccomandata della Cassa del 26 novembre 1999 la stessa mi comunica che dal 1 dicembre 1999 non mi verserà più nessuna indennità di malattia. Mi sono rivolto al mio medico Dottoressa __________ che mi ha continuato a tenere in malattia al 50%, e mi ha sempre ripetuto che io non sono in grado di lavorare neanche al 50%, e se lo farò lo farò a mio rischio. Lei ha scritto una lettera alla Cassa spiegando il mio stato di salute, dicendomi che é la prima volta che sente una decisione di genere da una cassa malati, e con quel fatto loro stanno rovinando una persona peggiorando ancora di più il suo stato di salute. Come risposta ho ricevuto dalla Cassa una raccomandata (allego una fotocopia) di presentarmi presso la Dottoressa __________. Voglio sottolineare che parecchie volte ho telefonato alla Cassa a __________ per parlare con il responsabile del mio caso. Le risposte erano sempre che non c'é nessuna persona che parla l'italiano, continuando a rispondermi che parlano solo il francese, una lingua che io non conosco. Secondo me é una cosa strana che in una grande cassa malati come la __________ non c'é nessuno che parli l'italiano, una lingua nazionale ed ufficiale.
Mi sono presentato puntualmente presso la Dottoressa __________. Sono stato colpito dal fatto che la Cassa mi mandi da un psichiatra. La Dottoressa ha parlato a lungo con me, e anche lei ha constatato che io sto molto male e trova che sia strano che io lavori al 50%. Mi ha consigliato di curarmi di più, in un ospedale o in una clinica. Il 22 marzo 2000 la Cassa mi ha mandato una raccomandata comunicandomi che sospende tutto. Voglio precisare che nella lettera (allego una fotocopia) non si accennava minimamente sulla mia visita presso la Dottoressa __________. Una cosa difficilmente capibile, io non posso capirla. Ho telefonato alla Dottoressa __________ chiedendole se avesse mandato un rapporto alla Cassa. La risposta di essa era affermativa, e gentilmente mi ha mandato una copia del rapporto (allego una copia dello stesso)…." (I)
1.3. In risposta l’__________ ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
1.4. Il 22 maggio 2000 la giudice delegata ha chiesto delle precisazioni alla dott. __________, spec. FMH in psichiatria.
La dottoressa ha risposto il 19 settembre 2000 (XVI). Le dichiarazioni della specialista sono state intimate per osservazioni alle parti (XVII).
La parte ricorrente si è espressa il 10 novembre 2000 (XIX).
La parte convenuta il 13 novembre 2000 (XVIII).
1.5. Il 22 maggio 2000 il ricorrente ha prodotto il rapporto redatto il 18 febbraio 2000 dal dott. __________, spec FMH in malattie orecchie-naso-gola, all'attenzione della dott. __________ (X, doc _)
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Parimenti, l'art 16 cpv 1 del Regolamento dell'assicurazione indennità giornaliera dell'__________ (cfr doc _) dispone che l'indennità assicurata proporzionalmente ridotta - è dovuta in caso di incapacità lavorativa di almeno il 50%.
Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p. 286 ss).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Al proposito, va rilevato che le Casse hanno sempre il diritto, se non l'obbligo, di controllare l'incapacità lavorativa fatta valere dall'assicurato che non può invocare un certificato medico che non s'avvera concludente (RAMI 1980, p. 235).
2.3. In concreto, la cassa ha deciso di cessare il versamento delle prestazioni con il 30 novembre 1999 sulla base della valutazione effettuata dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna, in cui si legge quanto segue:
" … Il signor __________ è un paziente __________.enne, ex __________, dal 1976 attivo in Svizzera quale cameriere inizialmente in diversi bar ed attualmente da circa 6 anni presso l'__________. Durante la sua attività professionale in Svizzera il signor __________ non ha mai presentato assenze prolungate per malattia o infortunio dal posto di lavoro.
Il signor __________ risultava inabile nella misura del 100% dal 6 giugno al 12 settembre 1999, al 50% dal 13 settembre al 4 ottobre 1999 e nuovamente al 100% dal 5 ottobre 99.
Nell'anamnesi remota nulla di particolare da segnalare (mai sottoposto ad interventi chirurgici fino al problema attuale, mai precedentemente ospedalizzato).
Il signor __________ è sposato, ha un figlio di __________ anni, fuma circa 5 sigarette al giorno dall'età di 35 anni, beve raramente un bicchiere di vino mangiando e non abusa di stupefacenti. Quale trattamento medicamentoso assume attualmente Stugeron Forte 1‑1‑1, Aspirina Cardio 1‑0-0, Sortis 10 0‑0‑1 e Torecan al bisogno.
Nell'anamnesi sistemica, apparato locomotorio: talvolta dolori al ginocchio destro e ai polsi attualmente senza nessun disturbo; neurologico: raramente cefalea, non disturbi del sonno o depressione; gastrointestinale: peso stabile, buon appetito, mai melena, talvolta diarrea; urogenitale: nitturia una volta per il resto nessun disturbo; apparato cardiopolmonare: ai primi di giugno il paziente mentre si trovava in un bar ha presentato un episodio sincopale i cui accertamenti effettuati dapprima presso il pronto soccorso dell'Ospedale __________ ed in seguito dal dottor __________ cardiologo di __________, hanno portato alla diagnosi di un blocco atrio‑ventricolare di IlI grado con pause notturne fino a 3,5 secondi che hanno indotto i medici curanti ad applicare al signor __________ un pace‑maker. L'intervento è avvenuto presso il servizio di cardiologia dell'Ospedale __________ in data 22.06.99. La posa del pace‑maker è risultata piuttosto difficoltosa (3 ore di intervento), ma il decorso postoperatorio si è rivelato privo di complicazioni ed il paziente è stato dimesso per il proprio domicilio in seconda giornata.
Confrontato per la prima volta con problemi della salute il signor __________ è stato molto colpito dall'evento ed ha faticato a lungo ad elaborare la sua malattia anche se nel frattempo, grazie appunto al pace‑maker la stessa è perfettamente controllata. A partire dal 13.09.99 il signor __________ ha quindi ripreso la sua attività professionale nella misura del 50%.
(ORL) a complicare la situazione ai primi di ottobre comparsa di una vertigine rotatoria interpretata dal medico curante come labirintite e che ha indotto un'ulteriore sospensione dell'attività professionale, creando una sorta di situazione di panico da parte del paziente.
Attualmente il signor __________ non presenta disturbi a livello cardiopolmonare (in modo particolare mai angina pectoris, non dispnea od ortopnea, raramente palpitazioni). Per quanto riguarda l'apparato vestibolare il paziente lamenta un'ipoacusia a sinistra con vertigini rotatorie sulla destra che creano qualche difficoltà nel mantenere l'equilibrio e nel camminare in modo sicuro.
Clinicamente paziente in buone condizioni generati, afebbrile, collaborante, peso 82,5 Kg, statura 179 cm, capo e collo con dentatura cariata, esame del fondo oculare senza particolarità, reperto otologico bilateralmente blando con ipoacusia a sinistra. Nessuna linfadenopatia. Cicatrice calma a livello toracale superiore sinistro e al ginocchio sinistro, micosi a livello della spalla destra. Apparato cardiovascolare con PA 140/90 a destra e 140/100 a sinistra, polso 80 al minuto regolare senza soffi o toni patologici. Polsi periferici ubiquitariamente reperibili e senza soffi. Reperto plessico ed auscultatorio polmonare nella norma, addome indolente e trattabile alla palpazione, borborigmi fisiologici, nessuna organomegalia apprezzabile. Apparato locomotorio senza patologie di rilievo. Esame neurologico con Romberg piuttosto instabile, marcia a funambolo incerta, difficoltà a rimanere sul piede destro. Prove cerebellari blande, esame neurologico per il resto normale. Nessun nistagmo patologico.
Il signor __________ risultava inabile nella misura del 100% dal 6 giugno al 12 settembre 1999, al 50% dal 13 settembre al 4 ottobre 1999 a causa di un blocco atrio ventricolare di III grado intermittente con episodio sincopale che ha richiesto la posa di un pace‑maker. In seguito dal 5 ottobre 1999 il paziente risulta inabile nella misura del 100% a causa di una vestibulopatia periferica.
Tenendo conto dei documenti in mio possesso, della visita del paziente e di un colloquio telefonico avvenuto con la dottoressa __________ medico curante del signor __________ ritengo che dal 25 ottobre 1999 il signor __________ possa riprendere la sua attività professionale nella misura del 50% e dal 01.12.99 in assenza di nuovi eventi la capacità professionale dovrebbe essere del 100%… " (doc. _)
2.4. Con il suo ricorso, __________ ha prodotto alcuni certificati medici.
Il primo, un certificato redatto il 28.2.2000 dal suo medico curante, dott. __________, spec. FMH in medicina interna e angiologia, in cui si legge che egli è incapace al lavoro al 50% dal 22 novembre 1999 in poi (doc. _).
Il secondo è un certificato redatto dalla stessa dottoressa il 14 marzo 2000 in cui si legge che l'incapacità lavorativa al 50% persiste anche dopo il 1.3.2000 (doc. _).
Egli ha inoltre prodotto il rapporto redatto il 16 marzo 2000 dalla dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, su incarico della cassa convenuta (doc. _).
In esso si legge quanto segue:
" … Status psichico: il sig. __________. si è presentato puntuale al colloquio. Il suo aspetto era curato ed, anche se all'inizio trapelava una certa diffidenza, si è poi mostrato molto collaborante.
Era orientato nei tre domini. Il pensiero formale non presentava alterazioni, il contenuto era fissato sulla labirintite e tutte le difficoltà e le restrizioni che gli causerebbe.
Non ho riscontrato sintomi psicotici od ossessivi.
L'umore di base era piuttosto flesso, la mimica facciale leggermente rigida. Lamentava una diminuzione della concentrazione, stanchezza, una grande affaticabilità, apatia, abulia, perdita di interessi (come il giocare a scacchi), e disturbi del sonno. Da quando ha subito l'operazione del pace-maker soffre di ansie, nervosismo ed ha paura che l'apparecchio si guasti e lui muoia. In più si sente trattato ingiustamente dall'assicurazione, che non vuole credere che lui sia veramente ammalato, si sente trattato come un simulante ed è in un certo senso offeso di essere stato mandato dallo psichiatra.
Diagnosi: episodio depressivo di media gravità in reazione allo shock subito dal disturbo cardiaco e dell'aver dovuto mettere il pace-maker (ICD 10 F:32.1).
Prognosi e valutazione della capacità lavorativa: allo stato attuale il signor _ ha una capacità lavorativa non superiore al 50%. Considerando che i suoi disturbi di vertigini abbiano un origine ansioso-depressiva, molto probabilmente una volta migliorato il suo stato psichico la capacità lavorativa potrebbe aumentare. La terapia dovrebbe consistere sia in una cura farmacologica sia in un appoggio psicoterapeutico atto ad aiutarlo a superare il trauma subito dal disturbo cardiaco.
Una prognosi esatta sul tempo necessario per raggiungere un netto miglioramento dello stato psichico non è possibile essendo, questi, disturbi che possono perdurare a lungo… " (doc. _)
La giudice delegata, con scritto 22 maggio 2000, ha chiesto alla dott. __________ di precisare se l'affezione da lei diagnosticata era già presente a inizio dicembre 1999 con la stessa influenza sulla capacitâ lavorativa (VIII). La dottoressa, dopo sollecitazioni, il 19 settembre 2000, ha risposto nei seguenti termini:
" Come asserito nel mio rapporto del 16.03.2000 lo scompenso psichico del signor __________ è stato scatenato dall'episodio sincopale con conseguente intervento da lui subito nel giugno 1999.
Egli non si è più ripreso completamente.
Di conseguenza l'affezione diagnosticata era sicuramente già presente all'inizio del dicembre 1999 con la stessa influenza, per quel che riguarda lo stato psichico, sulla capacità lavorativa." (XVI)
In queste condizioni, ritenuto quanto asserito dalla dott. __________ - che, lo si ricorda, è intervenuta in questo caso quale medico di fiducia della cassa convenuta - si deve ritenere accertato che il ricorrente era ancora, dopo il 30.11.1999, incapace al lavoro al 50%.
La cassa convenuta deve, pertanto, essere condannata a versargli le indennità assicurate - ridotte al 50% - anche dopo tale data.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto.
Di conseguenza, la decisione impugnata è annullata e la cassa convenuta è condannata a versare al ricorrente le indennità assicurate - ridotte al 50% anche dopo il 30.11.99.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti