RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00031 grw/nh
Lugano 14 aprile 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sull'istanza del 21 febbraio 2000 di
__________,
chiedente la revisione delle sentenze emesse il 26 maggio 1999 e il 1° febbraio 2000 da questo Tribunale nelle cause da lei promosse con ricorso/petizione del 12 febbraio 1999 e 4 ottobre 1999
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso l’__________.
La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione (camera semiprivata), l’assicurazione __________, l’assicurazione indennità di decesso, l’assicurazione per ospedalizzazioni all’estero e l’assicurazione decesso e invalidità per infortunio (doc. _).
1.2. Il 16.9.1998 l’assicurata è stata ammessa alla Clinica __________ dove è stata degente 8 giorni.
Nel certificato medico d’entrata, il dott. __________ ha indicato quale diagnosi “cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva” (doc. _).
La Cassa ha comunicato alla Clinica che, oltre ai costi per la degenza in camera comune, avrebbe pagato soltanto il 50% del complemento semiprivato (doc. _).
1.3. Il 12 febbraio 1999 l’assicurata ha adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
" Nello scorso ottobre sono stata degente presso la Clinica __________ per 8 giorni a seguito di peso insufficiente.
La cura è consistita per farmi riprendere peso e forza.
Sono stata curata dal mio medico di famiglia dott. __________ che ha il suo studio medico personale nello stesso stabile della Clinica.
Sono stata anche vista dalla dott. __________.
La Cassa mi ha scritto che mi paga solo metà della fattura relativa alla degenza e non mi paga né l'uno né l'altro medico.
Non riesco a capire l'atteggiamento negativo della Cassa che in modo molto maleducato non spiega chiaramente la situazione.
Chiedo che il Tribunale faccia ordine alla Cassa di pagare sia la degenza sia i medici in quanto io sono assicurata presso di loro tanto per l'assicurazione obbligatoria quanto per la degenza semi-privata.
Si pagano tanti premi e poi al momento buono quando si ha bisogno non si ottiene niente." (I)
In risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell’assicurata.
1.4. Con sentenza 26 maggio 1999 lo scrivente TCA - accertato che la cassa convenuta aveva erogato le prestazioni previste dall'assicurazione obbligatoria - ha respinto le richieste dell'assicurata fondate sulle assicurazioni complementari sulla scorta delle seguenti considerazioni:
" … Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizioni generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti." (cfr. art 1.2 CGA relative all’assicurazione complementari praticate dall’__________).
Relativamente alla degenza, sola può entrare in considerazione, fra quelle stipulate dall’attrice, l’assicurazione complementare d’ospedalizzazione.
L’art 3.3. delle CSA relative a tale assicurazione dispone quanto segue:
" In caso di soggiorno per malattie mentali, malattie nervose o malattie croniche, le prestazioni sono accordate durante 60 giorni per anno civile, in ragione del 50% delle spese fatturate in più delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure."
E’ incontestabile, vista la diagnosi indicata dal medico curante sul certificato d’entrata, che la degenza alla Clinica __________ ha avuto luogo a causa di una “malattia nervosa” così come tale termine è comunemente interpretato.
Gli obblighi contributivi della cassa convenuta, nell’ambito di quest’assicurazione, sono dunque definiti dall’art 3.3 CSA.
Ritenuto che, come rilevato nella sua risposta, la cassa convenuta ha “rimborsato la differenza della diaria giornaliera da camera comune a camera semiprivata e le fatture del dott. __________ (doc. _) e del Dr __________ (doc. _), i quali hanno fatturato le loro prestazioni con tariffa semiprivata, al 50%” (III punto 4), nessun obbligo supplementare può essere imposto all’__________ nemmeno nell’ambito delle assicurazioni complementari.
…" (STCA 26 maggio 1999 in re __________ c. __________)
1.5. Con petizione 4.10.1999 __________ ha nuovamente adito lo scrivente TCA allegando quanto segue:
" Con la seguente intendo portare a vostro giudizio l'attitudine della mia assicurazione malattia di non voler riconoscere il semiprivato per un mio ricovero alla Clinica __________ dal 16.9. al 7.10.98.
In buona fede mi risulta di avere tale copertura, il ricovero era stato prescritto dal mio medico curante dott. __________ per un'affezione acuta.
Il fatto di non voler corrispondere alle giuste pretese della clinica mi mette in una situazione di grave difficoltà finanziaria.
Allego copia scritti della mia assicurazione, ribadendo che io in buona fede ritenevo quando sono entrata in clinica di avere la copertura assicurativa necessaria."
1.6. La nuova petizione inoltrata dall'assicurata è stata dichiarata irricevibile con la seguente motivazione:
:
" … Manifestamente, l'attrice, con la citata petizione, ripropone allo scrivente TCA la valutazione della fattispecie che ha fatto oggetto della sentenza 26 maggio 1999 citata al punto 4: ciò ritenuto, la nuova petizione è irricevibile in applicazione del principio ne bis in idem (sulla crescita in giudicato delle sentenze, cfr. DTF 125 III pag. 8 e seg)."
1.7. Con atto 21.2.200 denominato "istanza di revisione o riconsiderazione", __________ ha nuovamente adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
" Con la presente chiedo sia riconsiderata la mia decisione del 1.2. u.s. in quanto leggendo la sentenza ho costatato che la Cassa malati non ha prodotto i certificati medici rilasciati in data 30.9.98 e 12.1.99 che dimostrano una diagnosi acuta.
Rilevavo che tali documenti, già in possesso della cassa, non sono stati prodotti da questa, come sarebbe stato corretto.
Allego alla domanda i due certificati in questione e chiedo di accogliere la domanda del 4.10.99 e di condannare la cassa ad assumere tutti i costi dell'ospedalizzazione." (I)
1.8. La cassa convenuta, in risposta, ha chiesto che l'istanza venga dichiarata irricevibile affermando quanto segue:
" … L'istanza presentata dalla ricorrente è già stata oggetto di due sentenze del TCA e precisamente la sentenza del 26 maggio 1999 e la sentenza del 1° febbraio 2000 (Doc. _)
I documenti allegati dalla ricorrente all'istanza di revisione non portano alcuna modifica degna di nota all'affezione per la quale la ricorrente è stata ospedalizzata presso la clinica __________ Infatti la diagnosi menzionata sul certificato medico d'entrata (Doc. _) e sulla richiesta di garanzia (Doc. _), documenti allegati in occasione della risposta di causa alle due sentenze sopra menzionate, è la medesima di quella menzionata sul documento del 30 settembre 1998 allegato dalla ricorrente all'istanza di revisione, Pertanto si confermano le due precedenti decisioni del TCA…." (III)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
Lo scrivente TCA, oltre ad essere competente a dirimere le vertenze fondate sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è competente a dirimere i litigi in merito alla assicurazioni ad essa complementari. Infatti, l'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.
La lite che oppone le parti ha per oggetto unicamente pretese che l'assicurata deriva da un'assicurazione complementare: la competenza dello scrivente TCA è, dunque, fondata sull'art 75 LCAMal.
2.3. Giusta l'art 14 LPTCA contro le decisioni del TCA è ammessa la revisione nei due seguenti casi:
a) se sono stati scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova
b) se un crimine o un delitto hanno influito sulla decisione.
Per l'art 15 LPTCA, la domanda di revisione con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, redatta su carta semplice, deve essere presentata entro il termine massimo di 90 giorni dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste dalla lettera a) e b) dell'art 14.
2.4. L'istante fonda la sua richiesta di revisione su due certificati medici allestiti, rispettivamente il 30.9.1998 e il 12 gennaio 1999, dal dott. __________ e da questi inviati al medico di fiducia della cassa convenuta.
La questione di sapere quando l'assicurata è venuta in possesso di tali certificati e, quindi, di sapere se l'istanza è o no tardiva, può essere lasciata aperta poiché l'istanza deve, comunque, essere respinta per i motivi che seguono.
2.5. Nuove, secondo la costante giurisprudenza federale, vanno considerate circostanze che si sono realizzate fino al momento in cui, nel procedimento principale, deposizioni di fatto erano ancora possibili processualmente, che però, nonostante sufficiente attenzione, erano sconosciute all'istante. Inoltre, i fatti nuovi devono essere rilevanti. In altri termini devono essere idonei a modificare la base dei fatti della sentenza contestata e a condurre, con esatto apprezzamento giuridico, a diversa decisione (DTF 110 V 141; STFA 9.9.80 in causa W.; STFA 1.3.82 in causa R.A.; STFA 13.4.1993 in causa G.P., STFA 2 marzo 1994 in re L.G, tutte non pubblicate).
Per quanto riguarda i nuovi mezzi di prova, essi devono essere tali da provare sia i fatti nuovi importanti che motivano la revisione sia i fatti che erano conosciuti al momento della precedente procedura ma che non avevano potuto essere dimostrati a svantaggio dell'istante. Se i nuovi mezzi di prova sono destinati a provare fatti allegati anteriormente, il richiedente deve dimostrare che non poteva invocarli nella precedente procedura.
Una prova è considerata come concludente qualora si debba ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se ne avesse avuto conoscenza nella procedura (STFA 13 aprile 1993 in re G. P).
2.6. In concreto, la sentenza di cui si chiede la revisione è stata fondata sul certificato d'entrata alla Clinica __________ in cui il dott. __________ aveva indicato come diagnosi "cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva" (cfr. doc. _).
Nel certificato 30.9.1998 prodotto con l'istanza di revisione si legge come diagnosi " cachessia in paziente con sindrome dispeptica di origine da determinare" (doc. _) .
Nel certificato redatto il 12.1.1999, invece, si legge come diagnosi
" 1. Calo ponderale importante di origine non chiara e 2. sindrome dispeptica cronica" (doc. _)
Non si può non rilevare che, nel certificato medico d'entrata, il dott. __________ aveva indicato una diagnosi precisa.
I due successivi certificati in cui il medico parla di un'origine non chiara della cachessia e del calo ponderale non convincono.
E' strano, in effetti, che un medico, dopo avere posto una diagnosi precisa, ritorni sui suoi passi senza però riuscire ad indicare altre affezioni a giustificazione del calo ponderale.
Un cambiamento di diagnosi è credibile quando nuovi accertamenti permettono di individuare affezioni la cui presenza era stata esclusa in precedenza. Non lo è, invece, quando, come in concreto, si passa dall'indicazione di un'affezione precisa ad una fase di pura indeterminazione, tanto più che, nel rapporto 8.11.1999 prodotto nell'ambito dell'incarto 36.99.149, il dott. __________ aveva affermato che "mediante terapia infusionale e fisioterapia ginnastica di rinforzo muscolare abbiamo potuto recuperare 2.5 kg e escludere mediante gli accertamenti del caso cause somatiche " (sott. del red).
L'esclusione di cause somatiche non poteva che far riprendere valore alla diagnosi esposta nel certificato medico d'entrata.
In queste circostanze, deve essere concluso che la conoscenza dei due certificati prodotti con l'istanza di revisione non avrebbe mutato le sentenze di cui, ora, si chiede la revisione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- L'istanza di revisione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti