RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00012 mm
Lugano 19 gennaio 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 gennaio 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 22 dicembre 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, titolare di un'impresa di pittura, sino al 31 dicembre 1998, è stato assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2. Il 14 luglio 1997, l'assicurato ha comunicato alla propria cassa malati che, in data 9 luglio 1997, mentre stava scendendo da un ponteggio, è scivolato ed ha battuto il viso contro la protezione laterale della scala, riportando, fra l'altro, una seria lesione dentaria (cfr. doc. _).
Dal profilo terapeutico, il suo dentista curante, ha previsto di procedere all'estrazione del dente 38, fratturato, ed al rifacimento dei ponti 21x23xxx27 e 4243xxx47 (cfr. doc. _).
I costi del succitato trattamento dentario sono stati preventivati in fr. 16'802.85 (cfr. preventivo 10 febbraio 1998 accluso al doc. _).
1.3. Con scritto 18 giugno 1998, l'assicuratore malattie ha comunicato a __________ che non si sarebbe assunto i costi della prospettata cura dentaria (cfr. doc. _).
1.4. Dietro sollecitazione della patrocinatrice dell'assicurato, l'__________ (cfr. doc. _), la Cassa malati __________, con decisione formale 6 settembre 1999, ha confermato la propria posizione di rifiuto, facendo valere, in particolare, che "… i costi relativi alla riparazione di un ponte dentario non sono rimborsati da questa copertura assicurativa [dall'associrazione sociale obbligatoria, n.d.r.] né dall'assicurazione complementare __________, " (cfr. doc. _). D'altro canto, l'assicuratore ha osservato che, in ogni caso, il diritto a prestazioni si è definitivamente estinto a partire dalla cessazione dell'affiliazione (1° gennaio 1999).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), la Cassa malati __________, in data 22 dicembre 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.5. Con tempestivo ricorso 21 gennaio 2000, __________ ha chiesto che la Cassa malati __________ venga condannata ad assumere integralmente i costi di cui al preventivo 18 febbraio 1998 dello studio medico dentistico Dr. __________ (cfr. I, p. 2).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…).
In realtà, come già scritto nell'opposizione, il signor __________ era assicurato anche per gli infortuni, presso __________.
Siccome l'incidente occorso al sig. __________ è un infortunio ai sensi della LAINF poiché corrisponde con un danno improvviso e involontario apportato da un fattore esterno straordinario che compromette la salute fisica e/o psichica della persona che lo ha subito, il danno subito dal signor __________ è da mettere in relazione ad un infortunio ai sensi della LAINF.
Del resto, la __________, come detto e salvo le precisazioni di cui sopra, non ha mai contestato la presenza di un infortunio in quanto tale, così come definito dall'art. 99 cpv. 2 OAINF e dall'art. 2 cpv. 2 LAMal.
Si tratta quindi di un caso sussumibile sotto l'art. 12 LAINF.
Ma anche se dalla documentazione che produrrà la __________ ed in particolare dal contratto assicurativo, di cui il ricorrente non dispone più di un esemplare relativo al 1997, dovesse emergere che effettivamente il signor __________ non fosse assicurato per l'infortunio come invece risulta negli anni precedenti e che quindi il caso dovrà essere regolato tramite la Legge federale sull'assicurazione malattia, in particolare applicando l'art. 31 cpv. 2 LAMal, il risultato non cambierebbe poiché in casu si applicherebbe per analogia l'art. 12 LAINF
(…).
La ratio legis dell'art. 31 cpv. 2 LAMal e dell'art. 12 LAINF è quella di mettere sullo stesso livello colui che dispone ancora di una integrità fisica al momento dell'infortunio.
I danni materiali alle protesi dentarie, quindi, come in generale a tutte le protesi, qualora al momento dell'infortunio fossero fissate al corpo, devono essere per principio coperti dalla cassa a meno che non si prospetti un caso di abuso.
A maggior ragione essi devono essere coperti se si sono realizzate anche altre lesioni al corpo, suscettibili di cure.
Nel caso in esame è indubbio che queste condizioni sono date, poiché, come si è visto, in seguito all'incidente il signor __________ ha subito lesioni alle gengive, al labbro, al viso e perdite di sangue (cfr. doc. _ e cfr. eventualmente i testi).
Inoltre a causa dell'incidente si è verificata la rottura del dente 38 e altri 8 denti sono stati lussati o hanno cominciato a vacillare (cfr. Doc. _: pag. 1 del formulario "Lesioni dentarie/Constatazioni/Preventivo").
La presenza di ferite alle gengive e al labbro, sanguinanti, e la rottura di almeno un dente, non sono mai state oggetto di contestazione da parte della cassa e devono quindi considerarsi come ammesse, così come tutti i fatti descritti.
La protesi dentaria del signor __________ al momento dell'infortunio, era inoltre fissata al corpo e sostituiva non solo da un punto di vista morfologico, bensì anche funzionale, i denti mancanti.
Si rileva ad ogni buon conto che non tutte le posizioni di cui al preventivo dello studio Dr. __________ i (doc. _) sono da metter in relazione alla riparazione del ponte.
Il signor __________, in seguito all'incidente ha dovuto subire l'estrazione del dente 38 e vari altri controlli e interventi collegabili in generale all'infortunio e non al rifacimento di ponti dentari.
(…).
La __________ assicurazioni deve coprire i costi che ha comportato l'infortunio occorso all'assicurato durante il tempo in cui era assicurato presso tale assicurazione, indipendentemente dal fatto se lo studio Dr. __________ abbia o meno emesso la nota d'onorario. Di conseguenza va censurata l'eccezione sollevata da controparte secondo cui essa non dovrebbe più rispondere del danno subito dal signor __________ poiché dal 1° gennaio 1999 egli non è più affiliato a questa Cassa" (I).
1.6. La Cassa malati __________r, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.7. In data 14 febbraio 2000, l'avv. __________ ha chiesto la concessione di una proroga di venti giorni del termine per presentare ulteriori mezzi di prova, rilevando che fra le parti erano in corso delle trattative (VII).
L'istanza di proroga è stata accolta (VIII).
1.8. Con scritto 6 marzo 2000, la patrocinatrice di __________ ha postulato la sospensione della procedura (IX).
Con decisione 13 marzo 2000, il TCA ha sospeso la causa (X).
1.9. In data 3 novembre 2000, questa Corte ha invitato le parti a comunicare se i motivi addotti a fondamento della sospensione continuano a sussistere (XI).
Il 6 novembre 2000, l'avv. __________ ha chiesto di tenere ulteriormente in sospeso la causa (XII).
Da parte sua, l'__________ ha trasmesso al TCA copia di uno scritto indirizzato alla rappresentante dell'assicurato, mediante il quale ha ulteriormente rifiutato di riconoscere il proprio obbligo contributivo (XIII).
1.10. Il 22 novembre 2000, il TCA ha comunicato alle parti la riattivazione della procedura ed ha chiesto alla patrocinatrice dell'assicurato alcune informazioni riguardanti l'esecuzione della cura dentaria (cfr. XV).
Con scritto di uguale data, questa Corte ha sollecitato la trasmissione, da parte dell'__________, dei certificati d'assicurazione riguardanti __________, afferenti agli anni 1997 e 1998 (cfr. XIV).
1.11. La risposta dell'assicuratore malattie convenuta è pervenuta il 28 novembre 2000 (XVI).
L'avv. __________, dal canto suo, ha dato seguito alla richiesta del TCA il 4 dicembre 2000 (XVII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Va, innanzi tutto, osservato che dagli accertamenti esperiti dal TCA è emerso che ________ non usufruiva affatto, presso l'________, di una copertura facoltativa contro gli infortuni retta dalla LAINF. Dai certificati d'assicurazione prodotti in causa (cfr. doc. _) risulta, per contro, che l'insorgente beneficiava, fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie retta dalla LAMal, con copertura dei rischi "malattia" ed "infortunio". Trattandosi di una persona che esercita attività lucrativa indipendente - quindi non obbligatoriamente assicurata contro gli infortuni in base alla LAINF (cfr. artt. 1 cpv. 1 e 4 cpv. 1 LAINF) - _______ non ha potuto richiedere la sospensione della copertura di infortuni in virtù dell'art. 8 cpv. 1 LAMal.
Se ne deduce che il caso sub judice ha da essere vagliato in applicazione delle disposizioni contemplate dalla LAMal.
2.3. L'art. 31 cpv. 2 LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 cpv. 2 lett. b.
Secondo l'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica.
La definizione d'infortunio è, dunque, identica, almeno nella sostanza, a quella prevista dall'art. 9 cpv. 1 OAINF.
Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali:
" l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Lausanne 1992, p. 44-51).
2.4. Si evince dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale. Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid 2b; RAMI 1993 p. 157ss, consid 2a).
2.5. In concreto, l’assicurato, a suo tempo interpellato dal proprio assicuratore malattie, ha così descritto l'evento del 9 luglio 1997:
" Mercoledì 9.7., mentre mi accingevo a scendere fra un piano all'altro del ponteggio esterno del lavoro che eseguivo presso la casa a __________ (…) di proprietà della signora __________, cioè tinteggiatura facciata, inciampavo perdendo l'equilibrio. Avendo le mani occupate con attrezzi da lavoro, cadevo verso il basso, sbattendo la faccia contro le protezioni laterali in ferro del ponteggio della scala" (doc. _).
Alla luce della suesposta descrizione, non vi possono essere dubbi circa il fatto che __________, il 9 luglio 1997, è rimasto vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal.
2.6. Con il proprio gravame 21 gennaio 2000, l'assicurato ha sostanzialmente postulato che la Cassa malati __________ venga condannata ad assumere i costi del trattamento dentario di cui al preventivo 10 febbraio 1998 dello studio medico dentistico Dr. __________ (cfr. preventivo 10.2.1998 accluso al doc. _).
In realtà - così come il TCA ha avuto modo d'accertare in corso di causa - __________ non si è mai sottoposto ai trattamenti dentari presso il succitato studio medico dentistico, né, d'altronde, presso qualunque altro studio sito in Svizzera. Per contro, nel corso del mese di novembre 1997, egli si è fatto curare all'estero, per la precisione presso il dottor __________ (Croazia):
" (…) il signor __________ non ha mai potuto sottoporsi alle cure medico dentarie dello Studio dei dott.ri __________ poiché non avrebbe potuto sostenere la spesa. Nell'insicurezza causata dal tergiversare della __________ ha preferito rinunciare alle cure in Svizzera e, almeno, provvisoriamente, farsi curare ad un costo più accettabile, a __________, Croazia.
(…).
La cura dentaria a __________ è stata effettuata dal dott. __________ in data 17 novembre 1998, confermata da quest'ultimo telefonicamente al mio studio (cfr. doc. _)" (XVII).
2.7. In relazione alle cure effettuate in Croazia, la Cassa malati convenuta, con scritto 9 novembre 2000 indirizzato alla patrocinatrice di __________, ha affermato che il loro costo non può venire assunto dall'assicurazione sociale obbligatoria, giacché non si tratterebbe di un caso d'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr. XIII, doc. _).
L'obiezione sollevata dall'__________ si appalesa come senz'altro fondata.
Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di prestazioni autorizzati.
Il principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal. Questo principio non è, però, più così rigido.
a. Urgenza
Con l'art. 36 cpv. 2 OAMal, il Consiglio federale - basandosi sulla delega di competenza contenuta nell'art 34 cpv. 2 LAMal - ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. L'urgenza viene ammessa quando l'assicurato, che soggiorna temporaneamente all'estero, necessita di un trattamento medico e il rientro in Svizzera non è appropriato.
Non esiste, invece, urgenza se l'assicurato si reca all'estero per seguire un trattamento.
b. Parti all'estero
Sono assunti dall'assicurazione obbligatoria se il parto all'estero costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre o nel caso in cui, se nascesse in Svizzera, il figlio risulterebbe apolide (art. 36 cpv. 3 OAMal).
c. Cure non praticate in Svizzera
L'art. 36 cpv. 1 OAMal demanda al dipartimento il compito di designare le prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, p. 55).
A tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito.
Ritornando al caso di specie, va riconosciuto che non ci si trova confrontati ad un caso d'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, dal momento in cui l'evento infortunistico è sopravvenuto in Svizzera ed il trattamento dentario in questione è stato eseguito più di un anno dopo l'evento medesimo.
È altrettanto pacifico che la cura dentaria attuata dal dottor __________, avrebbe potuto tranquillamente esserlo anche in Svizzera, donde l'inapplicabilità dell'art. 36 cpv. 1 OAMal.
Concludendo, nessun obbligo contributivo può essere imposto alla Cassa malati __________ per quanto attiene al trattamento dentario eseguito all'estero, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.8. Dalle tavole processuali emerge che l'affiliazione di __________ alla Cassa malati __________ si è estinta a far tempo dal 1° gennaio 1999.
Secondo una consolidata giurisprudenza federale, nell’ambito dell’assicurazione malattie sociale, vige il principio dell’affiliazione, secondo il quale il diritto a prestazioni si estingue, di principio, con l’affiliazione, e ciò anche se l’origine di un provvedimento terapeutico può essere fatta risalire ad un evento verificatosi quando il rapporto assicurativo ancora sussisteva.
In altri termini, la cassa abbandonata da un assicurato malato, é liberata dall’obbligo di corrispondere prestazioni per il trattamento o l’inabilità lavorativa in corso (J.-L. Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, p. 119; P.-Y. Greber, Le droit suisse de la sécurité sociale, p. 414; Losanna 1982; RAMI 1975 K216, p. 67ss., 1984 K576, p. 91ss.).
Questa Corte non vede motivi per cui tale principio - elaborato dalla giurisprudenza sotto il vecchio diritto - non debba valere anche nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie retta dalla LAMal, perlomeno in casi quali quello ora sub judice, dove la sua applicazione non costituisce un ostacolo al raggiungimento dello scopo perseguito dalla stessa LAMal, ossia quello d’assicurare l’assistenza sanitaria di base in tutti quei casi per i quali la nuova legge garantisce copertura (cfr. STCA 28.5.1999 in re M.B. c/ Cassa malati __________; cfr., inoltre, per quel che riguarda l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta gli artt. 67ss. LAMal, RAMI 1999 KV76, p. 305ss. = DTF 125 V 112ss.).
Infatti, da un lato, la nuova legge impedisce il crearsi di lacune assicurative, nel senso che la precedente copertura termina soltanto dal momento in cui inizia quella presso il nuovo assicuratore-malattie (cfr. art. 7 cpv. 5 LAMal). Dall’altro, l’assicurato che lascia una cassa malati gode di un diritto di libero passaggio integrale presso un’altro assicuratore-malattie autorizzato, di modo che quest’ultimo é tenuto ad affiliarlo senza possibilità d’applicare delle riserve assicurative (cfr. Maurer, op. cit., p. 37).
Sulla scorta di quanto precede, i costi delle cure eseguite dopo il 31 dicembre 1998, non possono più essere posti a carico dell'assicuratore malattie convenuto.
__________ potrà, beninteso, chiedere il rimborso dei costi a quella cassa malati presso la quale egli sarà affiliato al momento in cui dovesse decidere di sottoporsi al prospettato trattamento dentario.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti