RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00140 IR/MM/sc
Lugano 9 febbraio 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi e Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 ottobre 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 10 settembre 1999 emanata da
Cassa malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, titolare di una carrozzeria ad __________, non assicurato obbligatoriamente contro gli infortuni secondo la LAINF, è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2. Il 20 marzo 1999 l'assicurato ha comunicato alla propria cassa malati che, in data 4 febbraio 1999, mentre stava stringendo dei bulloni con una chiave inglese, ha subito una lesione dentaria dovuta alla rottura di un bullone ed al conseguente colpo ai denti inferto con la chiave.
Dal profilo terapeutico, il suo dentista curante, ha eseguito un trattamento radicolare dei denti n. 22 e 23 con relativa ricostruzione e l'impianto di un ponte ceramometallico di sei elementi, dal n. 13 al 23, con due cerniere distali a far da ancoraggio ad una protesi scheletrata superiore, emettendo, finalmente, una nota d'onorario ammontante a fr. 15'283.50 (cfr. doc. _).
1.3. Con decisione formale 3 agosto 1999, l'assicuratore malattie ha, in sostanza, fatto valere che la cura eseguita dal dottor __________ non rispetterebbe il principio dell'economicità previsto dall'art. 32 LAMal, dichiarandosi disposto a riconoscere un importo di CHF. 2'486.20 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurato, la Cassa malati __________, in data 10 settembre 1999, ha essenzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione rilevando un’assenza di lesione ai denti, essendo stati danneggiati i ponti dentari, ed osservando che il versamento dell’importo di CHF 2'486,20 sarebbe intervenuto a “titolo benevolo” (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 6 ottobre 1999, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannata ad assumere integralmente i costi di cui alla nota d'onorario 24 agosto 1999 del dottor __________ (cfr. I, p. 4).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" … A sostegno del rifiuto di rimborsare integralmente il costo del trattamento dentario, l'__________ adduce che la sostituzione di un ponte fisso non rientrerebbe nel concetto di danno al corpo umano, poiché lo stesso non sarebbe "fisso nella gengiva". A prescindere dal fatto che la Cassa resistente ha ammesso l'esistenza, in concreto, di un infortunio, occorre rammentare che, per costante prassi, le protesi che sostituiscono parti del corpo umano ed adempiono alle medesime funzioni, sono equiparate a tali parti; senza dimenticare poi che, secondo gli artt. 31 cpv. 2 LAMal e 13 cat. AH CGA, "l'assicurazione obbligatoria … assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio". Per "sistema masticatorio" si intende qui non solo l'apparato dentario come tale (nel senso di denti naturali), ma anche le protesi, inserite in modo fisso nella cavità orale, che assolvono le medesime funzioni dei denti. L'interpretazione data dalla resistente alla norma di cui sopra viola il diritto federale ed è quindi arbitraria.
… Quale ulteriore ragione di rifiuto (perlomeno parziale) di fornire le proprie prestazioni, l'__________ adduce inoltre che il trattamento eseguito dal Dr. __________ non risponderebbe ai criteri di economicità e calpesterebbe quindi il principio sancito dall'art. 32 cpv. 1 LAMal. Secondo l'assicuratore convenuto il trattamento efficace, appropriato ed economico, cui il ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi, sarebbe dovuto consistere nell'impianto di una protesi totale superiore (in luogo e vece del ponte fisso in ceramica) previa estrazione di 6 denti. Tale intervento, sempre secondo la Cassa resistente, avrebbe comportato un esborso molto contenuto, pari a soli fr. 2'486.20.
… La cura proposta dall'__________ (e rifiutata a giusta ragione dal sig. __________) non sarebbe comunque né efficace, né appropriata e nemmeno economica.
Non sarebbe efficace perché è notorio che una protesi totale costituisce un semplice palliativo ai denti naturali, completati da eventuali ponti, ed è di regola impiantata quale ultima ratio, quando tutti gli altri rimedi risultano impossibili. Altrimenti mal si comprende per quali ragioni tutti i dentisti, di regola, cercano di salvare in ogni modo i denti "naturali" dei loro pazienti. Ed è altrettanto notorio che la masticazione effettuata con una protesi totale è di regola meno agevole e crea maggiori problemi rispetto a quella consentita da denti e ponti fissi. Pure importante è il senso di relativo benessere e sicurezza dato dai propri denti (eventualmente completati da ponti) rispetto al malessere provocato da una protesi totale. Senza dimenticare l'aspetto estetico migliore - certo non trascurabile - dei primi in rapporto alla seconda.
Ma il trattamento suggerito dalla Cassa convenuta oltre a non essere efficace, è pure inappropriato, non rispettando il principio della proporzionalità. Pretendere di imporre un intervento come quello preconizzato dall'__________ a danno del sig. __________, significa obbligare il ricorrente ad accettare una soluzione umiliante, degradante e rischiosa (dato che ogni estrazione comporta un qual certo pericolo) affatto giustificata da motivi tecnici o medici. Assecondare il modo di ragionare dell'assicuratore convenuto equivarrebbe ad ammettere l'amputazione di una gamba per chi è affetto da gotta (alfine di evitare lunghe cure e degenze) oppure l'applicazione di un occhio di vetro a chi soffre di glaucoma (per le medesime ragioni di cui sopra).
Infine la soluzione proposta dall'__________ non è nemmeno economica. Poiché, di sicuro, l'estrazione di 6 denti e la confezione e l'impianto di una protesi totale (degna di questo nome) se eseguiti in Svizzera (e non in paesi del terzo mondo) comporterebbe un costo assai superiore a quello preventivato - con notevole ottimismo e scarso senso della realtà - dalla controparte" (I).
1.5. La Cassa malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, facendo valere quanto segue:
" … L'assicurazione obbligatoria delle cure prende a carico i costi di trattamento di lesioni del sistema della masticazione causati da un infortunio secondo l'art. 1 cpv. 2 lett. b LAMal (art. 31 cpv. 2 LAMal). Ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica. La nozione d'infortunio viene a cadere se manca una delle condizioni di cui sopra. Nel caso concreto, non si contestano le caratteristiche di lesione, improvvisa e involontaria, come pure la causa straordinaria. Tuttavia, si deve constatare che non sono i denti danneggiati, ma bensì i ponti dentari che non fanno parte del corpo umano e quindi la nozione di infortunio verrebbe meno.
… L'articolo 31 LAMal prende a carico i costi delle cure dentarie provocate da malattia o infortunio e non i costi delle protesi, corone o ponti (spese ortodontiche, di laboratorio, ecc.).
… La cura proposta dal Dr. __________ non rispetta le condizioni previste all'art. 32 LAMal, secondo il quale un trattamento deve essere efficace, appropriato ed economico. Tenuto conto dello stato della dentatura anteriore all'evento del 4 febbraio 1999, la cassa malati __________ ha proposto al Dr. __________ l'esecuzione di una protesi totale superiore, il cui costo del trattamento ammonterebbe a fr. 2'486.20" (III).
1.6. In replica, Sergio __________ ha osservato quanto segue:
" Non ritengo necessario produrre ulteriori atti poiché da quelli presentati dalla Cassa resistente emerge già il suo obbligo al risarcimento. Infatti dal preventivo del 18.3.99 del Dr. __________ (richiesto dall'__________) risulta che l'infortunio ha provocato, oltre alla rottura del ponte, anche la contusione dei denti ni. 22 e 23, che hanno potuto esser "salvati" tramite un semplice trattamento delle rispettive radici. Ciò che conferma quanto sostenuto dal ricorrente (v. §3 del gravame) ossia che i suoi denti non avevano subito un pregiudizio tale da render necessaria la loro estrazione. Tanto è vero che gli stessi hanno potuto esser recuperati con una spesa contenuta. Di modo che la richiesta di causa del sig. __________ andrebbe accolta anche in virtù del principio giurisprudenziale che il legislatore del 1981 ha codificato nell'art. 12 LAINF, norma qui eventualmente applicabile per analogia. Quanto all'economicità e all'adeguatezza della cura prestata dal Dr. __________, ove questo Consesso, per la sua esperienza ed adottando i metodi statistico rispettivamente analitico (elaborati ex art. 54 LAINF), nutrisse dubbi in proposito, si chiede sin d'ora che la specifica questione venga sottoposta ad un perito neutro" (VII).
1.7. In data 14 gennaio 2000, la Cassa malati __________ ha comunicato al TCA d'aver invitato il ricorrente a sottoporsi ad una visita peritale presso il medico-dentista __________ (cfr. X).
1.8. Nel corso del mese di maggio 2000, l'assicuratore malattie ha trasmesso allo scrivente Tribunale copia del rapporto del dott. __________, riconfermandosi, per l'essenziale, nelle proprie allegazioni e conclusioni (XIV).
1.9. Chiamato ad esprimersi in merito al contenuto del referto stilato dal dentista consultato dalla Cassa, __________ ha affermato di considerare "… completamente infondata (per non dire altro) la posizione di rifiuto assunta recentemente dalla Cassa malati. In effetti, l'economicità della terapia appare in concreto, di primo acchito, data anche a chi, …, non ha molta pratica con le tariffe dei dentisti ticinesi" (cfr. XV).
1.10. In data 4 settembre 2000, questa Corte ha interpellato il dottor __________, chiedendogli di voler precisare la propria opinione in merito all'economicità del trattamento eseguito, a suo tempo, dal collega __________ (cfr. XVII).
La risposta è pervenuta al TCA il 21 settembre 2000 (XVIII) ed alle parti è stata concessa facoltà di presentare delle osservazioni.
__________ si è espresso in data 25 settembre 2000 (XX).
La Cassa malati __________, da parte sua, ha preso posizione il 28 settembre 2000 (XXI).
1.11. In data 18 ottobre 2000 la Corte, rilevata la necessità di accertare se le cure applicate dal medico dentista curante fossero indicate rispettivamente quale trattamento alternativo poteva entrare in considerazione e con quale conseguenza finanziaria, ed ancora per accertare se la soluzione prospettata dall’assicuratore fosse adeguata ed appropriata e se i limiti di costo ammessi dalla cassa malati __________ fossero sufficienti per la copertura integrale delle spese di cura, è stato chiesto un rapporto peritale al Dott. Med. Dent. __________ (XXII). Questi ha evaso le richieste della Corte con rapporto peritale del 9 gennaio 2001 (XXVI) con cui ha condiviso la ricostruzione fissa eseguita sui denti superiori del ricorrente (in assenza di carie al dente 23 [XXVI pag. 2 in fine; XXVIII lettera dott. __________ alla Corte]), segnalando che per la protesi parziale removibile
" …, trattandosi di un caso assicurativo, una protesi parziale con ganci sarebbe stata preferibile a quella eseguita con gli ancoraggi nascosti, … in quanto più economica”
il risparmio è stato valutato dal perito in CHF 750.- interamente costituiti da costi di laboratorio. Per quanto attiene alla soluzione proposta dall’assicuratore la stessa è stata definita “insostenibile in quanto estremamente invasiva da un punto di vista funzionale biologico e psicologico” a fronte di una dentizione restante a livello superiore altrimenti in ordine. Per il dott. __________ l’estrazione dei denti “ridurrebbe la tenuta della protesi e comporterebbe la copertura completa del palato con la resina, peggiorando decisamente la qualità della vita del paziente e correndo il grave rischio di farne un invalido orale” al contrario della scelta operata dal dott. __________ limitata al ripristino della situazione antecedente l’infortunio.
Invitate le parti a prendere posizione con scritto 11 gennaio 2001
(XXVII) il ricorrente ha comunicato di non avere osservazioni da formulare (XXX) mentre la Cassa Malati __________ ha confermato, il 29 gennaio 2001 (XXXII), la sua decisione contestando l’economicità del trattamento, ribadendo la propria proposta di trattamento ed indicando che l’aspetto estetico del trattamento e la giovane età del paziente non sono fattori da prendere in considerazione ai sensi della LAMal.
in diritto
2.1. L'art. 31 cpv. 2 LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 cpv. 2 lett. b ("l'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni").
Secondo l'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica.
La definizione d'infortunio è, dunque, identica, almeno nella sostanza, a quella prevista dall'art. 9 cpv. 1 OAINF.
Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali:
" l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Lausanne 1992, p. 44-51).
2.2. Si evince dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale. Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid 2b; RAMI 1993 p. 157ss, consid 2a).
2.3. Il TFA ha avuto modo di definire le condizioni alla cui realizzazione é condizionata l'ammissione del carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Sono, in particolare, stati considerati come fattori esterni straordinari una scaglia di osso in una salsiccia, un frammento di guscio di noce in un pane alle noci o in una torta alle noci (DTF 112 V 205 consid. 3b; RAMI 1992 p. 83 consid. 2b, 1988 p. 420 consid. 2b).
Per contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).
2.4. In concreto, l’assicurato, con l’annuncio d’infortunio 20 marzo 1999, ha dichiarato che, il 4 febbraio 1999, stava stringendo dei bulloni, quando uno di essi si è improvvisamente rotto e la chiave inglese ha colpito i denti superiori, fratturandoli (cfr. doc. _).
In primo luogo, la Cassa malati convenuta sostiene che __________ non sarebbe affatto rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge. In effetti, sempre secondo l'assicuratore malattie, il danno non sarebbe stato apportato al corpo umano, giacché a fratturarsi non sono stati i denti naturali ma bensì una preesistente protesi fissa, donde l'assenza di un elemento costitutivo dell'infortunio (cfr. III, p. 3).
Assolutamente incontestato è il fatto che i denti da 13 a 23 erano stati effettivamente sostituiti da un ponte ceramometallico con scheletrato superiore con cerniera (cfr. doc. 2, pto. 4.5.), ponte che si è rotto in occasione dell'evento del 4 febbraio 1999.
Vi é, pertanto, da chiedersi se tale circostanza sia sufficiente ad escludere a priori l'esistenza di un infortunio ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal e, in ultima analisi, l'applicabilità, in casu, dell'art. 31 cpv. 2 LAMal, così come pretede la Cassa malati __________.
Simile problematica si era, invero, già presentata prima che entrasse in vigore la LAINF, vista l'assenza, nella vecchia LAMI, di una disposizione analoga all'attuale art. 12 LAINF ("danni materiali"). All'epoca, il TFA aveva avuto modo di stabilire a quali condizioni un danno causato ad una protesi poteva impegnare la responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni, e ciò a prescindere dal fatto che non vi fosse, stricto sensu, una lesione apportata al corpo umano:
" … le caractère accidentel est donné et la responsabilité de l'assurance engagée lorsque la prothèse en question (dont il suffit, sans être indispensable, qu'elle ne soit pas un objet de luxe) remplace une partie du corps au point de vue non seulement fonctionnel, mais encore morphologique, c'est-à-dire lorsqu'elle occupe la place même et revêt approximativement la forme de l'organe qu'elle doit substituer; lorsque, d'autre part, elle a été endommagée ou détruite alors qu'elle se trouvait adaptée au corps e qu'ainsi l'organe suppléé lui-même eût été lésé à sa place; et lorsque enfin elle l'a été par suite d'un accident au sens juridique du terme, soit en effet d'un événement ayant simultanément entraîné una lésion corporelle, même légère, de l'assuré (…)" (DTFA 1936, p. 69 citata in Ramelet, Ghélew, Ritter, op. cit., p. 77).
A notare che con l'art. 12 LAINF, il legislatore altro non ha fatto se non riprendere la precedente prassi amministrativa e giudiziaria (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 173, n. 349).
Questa Corte non vede motivi per cui i suesposti dettami giurisprudenziali non possano trovare applicazione, per analogia, anche nell'ambito della LAMal, posto come la nozione d'infortunio contenuta in questa legge sia pressoché identica a quella elaborata in regime LAMI dalla giurisprudenza e, successivamente, codificata all'art. 9 cpv. 1 OAINF (cfr., su questo aspetto, P. Wagner, Les définitions de la maladie, de l'accident et de la maternité (contribution à l'étude de l'article 2 LAMal), in Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, p. 124ss.).
Va da sé che, in concreto, i requisiti posti dalla poc'anzi evocata giurisprudenza sono, tutti, manifestamente soddisfatti.
È ovvio che il ponte fu impiantato nell'arcata superiore per sostituire, tanto da un profilo funzionale che da quello morfologico, i denti naturali mancanti.
Il medesimo ponte si trovava "in sede" al momento in cui è sopravvenuto l'evento del 4 febbraio 1999, in questo senso le constatazioni del dott. __________ circa le contusioni ai denti (naturali) 22 e 23, alla guancia in parallelo con la constatazione dei danni alle protesi (cfr. doc. 2, pti. 3.1.2. e 3.2.).
Sulla scorta di quanto precede, deve essere ammesso che l'insorgente è rimasto vittima di un infortunio giusta l'art. 2 cpv. 2 LAMal.
2.5. In secondo luogo, la Cassa malati __________ nega l'applicabilità dell'art. 31 cpv. 2 LAMal, siccome questa disposizione contemplerebbe unicamente i costi delle cure dentarie e non i costi delle protesi, corone o ponti (cfr. III, p. 3 in fine). In realtà, l'obiezione sollevata è, in sostanza, sempre la stessa: a detta dell'assicuratore malattie, l'assicurazione sociale obbligatoria deve intervenire soltanto nel caso in cui il danno abbia interessato i denti naturali.
Anche questa seconda obiezione non può essere fatta propria dal TCA.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal recita che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da infortunio.
A proposito della nozione di "apparato masticatorio" (Kausystem, système de la mastication) prevista dagli artt. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17 OPre - deve essere sottolineato il fatto che la medesima non è stata definita. Secondo la dottrina, comunque, il sistema masticatorio ingloba "… nicht nur das Paradont im engeren Sinne, sondern alle Teile der Mundhöhle und den Organbereich des Ober- und Unterkiefers in seiner gesamten Ausdehnung" (cfr. G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Artikel 31 Abs. 1 KVG, in Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, p. 250).
Non possono sussistere dubbi circa il fatto che il legislatore, utilizzando la nozione di "lesione del sistema masticatorio", anziché quella, più ristretta, di "lesione dentaria", abbia inteso ampliare l'ambito entro il quale riconoscere la responsabilità dell'assicuratore malattie sociale.
Questa Corte, da parte sua, non vede alcuna valida ragione per cui sotto la nozione di "lesione del sistema masticatorio" debbano cadere soltanto quelle lesioni che interessano i denti naturali ad esclusione della copertura del danneggiamento di protesi.
2.6. L'assicuratore malattie convenuto ha, infine, fatto valere che il trattamento eseguito, a suo tempo, dal dottor __________ non sarebbe conforme al principio dell'economicità, limitando il proprio obbligo contributivo ad un importo di fr. 2'486.20. A mente della Cassa malati __________ un trattamento adeguato ed economico sarebbe consistito nell'impiantare una protesi totale superiore.
Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'art. 56 cpv. 1 LAMal recita, da parte sua, che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite (cpv. 2).
La cura medica deve, dunque, essere adeguata ed economica, ciò che implica una ricerca d'adeguatezza fra il trattamento eseguito e lo scopo perseguito, secondo gli insegnamenti della scienza e dell'esperienza, così come una scelta giudiziosa fra i mezzi diagnostici e terapeutici a disposizione.
Si può procedere ad una ponderazione fra costi e benefici, ma ciò appare legittimo soltanto qualora entrino in considerazione diversi trattamenti e che l'uno di essi permetta di raggiungere lo scopo perseguito, pur essendo sensibilmente più vantaggioso dal profilo economico rispetto agli altri (cfr. F.-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in Evoluzione del diritto delle assicurazioni sociali, Miscellanea per il 75° anniversario del TFA, Berna 1992, p. 527ss.).
Secondo A. Maurer, il precetto dell'economicità é disatteso, quando, fra due metodi di trattamento che comportano le medesime possibilità di riuscita, viene scelto il più costoso. Naturalmente, si tratta di valutare se vi sono dei fondati motivi per preferire il metodo più dispendioso. Nel caso in cui vi siano sufficienti motivi d'ordine medico per prediligere la cura più costosa, non vi è, per contro, violazione del principio dell'economicità (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 293).
In casu, dagli atti all'inserto emerge che il dottor __________ altro non ha fatto che ripristinare lo status quo ante, impiantando al ricorrente un nuovo ponte ceramometallico con spalla accompagnato da uno scheletrato superiore con cerniera (cfr. doc. 2).
Trattandosi dei denti n. 22 e 23, rimasti contusi, il dentista ha proceduto ad un trattamento della radice nonché ad una loro ricostruzione (cfr. doc. _).
Pendente causa, la Cassa malati convenuta ha deciso d'interpellare il medico-dentista __________, chiedendogli di volersi esprimere riguardo al trattamento eseguito sui denti n. 22 e 23 (cfr. XII). Questo il contenuto del suo rapporto 26 aprile 2000:
" … Il controllo clinico evidenzia la presenza nell'arcata superiore in questione di un ponte ceramometallico di 6 elementi da 13 a 23 con due cerniere distali a far da ancoraggio ad una protesi scheletrata superiore.
L'arcata inferiore non viene presa in considerazione in quanto non è oggetto della vertenza.
Il riscontro oggettivo della protesi realizzata dal collega Dr. __________ rispecchia fedelmente la qualità ed il tipo di intervento precedente l'infortunio (cfr. allegati costatazione e preventivo del 18 marzo 1999).
Le lesioni ai due denti contusi 22 e 23 sono state sanate con due cure canalari e rispettive ricostruzioni.
Il lavoro del collega è stato eseguito correttamente secondo i dettami dell'arte ed è senza dubbio la soluzione più idonea sia dal profilo estetico che da quello funzionale tenendo presente la situazione antecedente l'infortunio.
Ogni altra soluzione, quando anche meno costosa, è a mio avviso non idonea ed oltretutto improponibile particolarmente in questo caso specifico" (doc. _).
Il perito incaricato da questa Corte (XXXVI) ha, dal canto suo, indicato come:
" … L'anamnesi e la valutazione del paziente, lo studio della documentazione in mio possesso e il mio reperto clinico-radiologico mi trovano in accordo con la ricostruzione fissa eseguita sui denti superiori …
… Per quanto riguarda la protesi parziale removibile sono anche d'accordo. Si deve però ricordare che trattandosi di un caso assicurativo, una protesi parziale con ganci sarebbe stata preferibile a quella eseguita con gli ancoraggi nascosti, in quanto rappresenta la soluzione di regola accettata dall'assicurazione - in quanto più economica sebbene sia più che comprensibile che il paziente richieda una ricostruzione esteticamente più accettabile.
…Per quanto riguarda la protesi con ganci si deve stimare un risparmio di ca. Frs. 750.- rispetto alla versione eseguita di sole spese di laboratorio. Il dentista che ha eseguito il lavoro non ha invece richiesto alcun onorario per gli attacchi nascosti (fattura del 24.8.1999) e pertanto non si può contare su una ulteriore riduzione.
… Ritengo che la soluzione proposta dall'assicuratore sia insostenibile in quanto estremamente invasiva da un punto di vista funzionale, biologico e psicologico per un paziente così giovane e con la dentizione rimanente dell'arcata superiore altrimenti in ordine. L'estrazione dei denti ridurrebbe la tenuta della protesi e comporterebbe la copertura completa del palato con la resina, peggiorando decisamente la qualità della vita del paziente e correndo il grave rischio di farne un invalido orale, mentre la soluzione scelta dal dentista si limita esclusivamente al ripristino della situazione antecedente l'infortunio.
A prescindere dalla non idoneità della proposta dell'assicuratore, il suo preventivo non contempla alcune posizioni diagnostiche, sulla presa del morso, sul montaggio dei denti e sulla protesi provvisoria. …” (XXVI pag. 2 e 3)
Alle parti è stata data facoltà d'esprimere le loro osservazioni su quest’ultimo referto e su quello formulato dal dott. __________. L’assicuratore ha comunicato, con scritto del 29 gennaio 2001 (XXXII) e riferendosi al rapporto peritale del dott. __________, di mantenere la sua decisione evidenziando i riferimenti del perito all’aspetto estetico dell’intervento dentistico ed all’età del paziente definito “giovane”. Per la __________ si tratta di elementi che non possono essere presi in considerazione per il pagamento di prestazioni secondo la LAMal.
In merito alle indicazioni del dott. __________ la cassa ha indicato di contestare la nota d'onorario del dottor __________, nella misura in cui essa includerebbe "… costi per trattamenti sui denti non contusi o mancanti e per trattamenti su corone ceramo-metalliche già esistenti. Pertanto la cassa è tenuta al pagamento delle lesioni causate ai soli denti 22 e 23" (XXI).
Dalle indicazioni fornite dallo specialista consultato dallo stesso assicuratore convenuto emerge che la terapia applicata dal dentista __________ è l'unica appropriata a poter entrare in linea di conto. Appropriata non appare sicuramente la soluzione proposta dall'assicuratore convenuto, ossia quella d'applicare una protesi totale superiore, dopo estrazione di sei denti naturali. Anche il perito incaricato da questa Corte ha pienamente condiviso la necessità di operare come ha fatto il dott. __________. Più specificatamente il dott. __________ ha evidenziato come l’intervento proposto dalla cassa sarebbe “insostenibile” siccome estremamente invasivo da un punto di vista funzionale, biologico e psicologico. Non solo, l’estrazione di denti altrimenti sani comporterebbe la copertura del palato con resina ed avrebbe quale conseguenza una ridotta tenuta della protesi. Si tratta di elementi convincenti per ritenere adeguata la cura posta in atto, frutto di scelta giudiziosa tra le opportunità a disposizione del medico curante, su questo aspetto gli avvisi degli esperti (e quindi anche del medico dentista scelto dalla cassa dott. __________) sono apparsi concordi (XIV all. 8, XVIII, XXXVI).
Unico elemento di non economicità della cura eseguita ritenuto dal dott. __________ è l’applicazione di ancoraggi nascosti quando apparivano egualmente efficaci dei ganci, con il rilievo che non vi erano sufficienti motivi d’ordine medico – ma semmai solo d’ordine estetico – per eseguire gli ancoraggi nascosti (XXVI pag. 3 ad 1 in fine). Il perito ha cifrato in CHF 750.- il minor costo derivante dall’applicazione di ganci, spesa unicamente attribuibile al laboratorio (non essendovi maggiore costo per onorari con l’applicazione di ganci od ancoraggi nascosti). Questo importo non può essere riconosciuto come rimborsabile al ricorrente.
Visto quanto precede il ricorso va parzialmente accolto e la cassa malati __________ va condannata a rimborsare al ricorrente l’importo di CHF 14'533.50 pari all’importo della fattura del dott. __________ di data 24 agosto 1999 per un importo di CHF 15'283.50 dedotto l’importo di CHF 750.- per prestazioni ritenute ineconomiche.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è parzialmente accolto.
Di conseguenza la decisione 10 settembre 1999 è annullata e la Cassa Malati __________ è condannata a versare al ricorrente, quale rimborso delle spese medico dentistiche in questione, la somma di CHF 14'533.50.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________ verserà al ricorrente CHF 1'200.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti