Incarto n. 35.2019.96 cr
Lugano 17 agosto 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 giugno 2019 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 2 gennaio 2013, RI 1, a quel momento al beneficio delle prestazioni di disoccupazione (ultima professione svolta quella di conducente di autobus – cfr. doc. 47, p. 1) e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di una caduta allorquando si trovava in sella alla propria bicicletta, riportando, secondo il verbale di PS dell’Ospedale di __________ di __________, una distorsione e distrazione del collo (cfr. doc. 9).
Nel prosieguo, l’assicurato ha segnalato in particolare l’insorgenza di disturbi visivi, nella forma di una diplopia a sinistra (cfr. doc. 47, p. 2).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 13 gennaio 2015, l’amministrazione ha ritenuto estinto il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti la spalla sinistra e il rachide cervicale e lombare a far tempo dal 6 ottobre, rispettivamente dal 16 novembre 2014 e, tenuto conto dei soli disturbi visivi, ha dichiarato l’assicurato completamente abile al lavoro a decorrere dal 17 novembre 2014 (cfr. doc. 210).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 216, 220 e 224), in data 31 gennaio 2017, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione. Trattandosi della problematica visiva, facendo capo al parere dell’oftalmologo di fiducia (cfr. doc. 311) e tenuto conto che il patrocinatore aveva postulato che la vertenza venisse liquidata con l’assegnazione di un’IMI (del 5% circa – cfr. doc. 288), l’CO 1 ha precisato che RI 1 non presenterebbe “… alcun danno organico riconducibile all’infortunio ...”, cosicché “le condizioni per il riconoscimento di un’indennità per menomazione all’integrità non sono (…) adempiute.” (cfr. doc. 315).
Con sentenza 35.2017.19 del 16 ottobre 2017, cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale, confermata la correttezza della decisione su opposizione con riferimento ai disturbi localizzati alla spalla sinistra e al rachide cervicale e lombare, ha invece rinviato gli atti all’amministrazione per ulteriori accertamenti in merito all’eziologia della diplopia dell’interessato e all’eventuale ripercussione della stessa sulla sua capacità lavorativa residua.
1.3. Eseguiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, in particolare una perizia a cura della dr.ssa __________ (doc. 412), con decisione del 24 aprile 2019 l’CO 1 ha rifiutato di attribuire all’assicurato ulteriori prestazioni, ritenendo non dimostrata l’esistenza di un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 2 gennaio 2013 e i disturbi oftalmologici lamentati (doc. 421). Tale posizione è poi stata ribadita attraverso la decisione su opposizione del 18 giugno 2019 (doc. 424).
1.4. Con ricorso del 29 agosto 2019, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che, accertata l’eziologia traumatica dei disturbi visivi di cui soffre, gli vengano riconosciute le cure mediche di cui necessita all’occhio sinistro a tempo indeterminato, nonché il diritto ad una rendita di invalidità e ad un’IMI del 30% e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per nuova perizia e definizione del diritto alle prestazioni legali.
In sostanza, il patrocinatore dell’assicurato ha contestato il valore probante della perizia sulla quale si è basato l’Istituto assicuratore per rifiutare il diritto a prestazioni, a suo modo di vedere inficiato da numerosi errori che devono necessariamente essere sanati attraverso la messa in atto di una ulteriore esaustiva ed accurata valutazione peritale (doc. I).
1.5. L’CO 1 in risposta, dopo avere richiesto delle delucidazioni all’autrice della valutazione peritale (cfr. doc. VI/2), ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
1.6. Con presa di posizione del 4 ottobre 2019 la patrocinatrice dell’Istituto assicuratore, rispondendo ad una esplicita richiesta in tal senso del TCA (cfr. doc. II), ha confermato la tempestività del ricorso oggetto della presente vertenza (doc. VII + 1).
1.7. In data 17 ottobre 2019 il patrocinatore dell’assicurato ha chiesto una proroga di 30 giorni del termine per presentare ulteriori mezzi di prova, motivata dal fatto che è “stata richiesta dal ricorrente una presa di posizione al dr. med. __________ (a confutazione dei referti della dr. med. __________), il quale necessita di ulteriore tempo per poterla redigere” (doc. IX).
Il TCA, in data 18 ottobre 2019, accogliendo la richiesta dell’assicurato, ha accordato una proroga del termine per la presentazione di ulteriori mezzi di prova fino all’11 novembre 2019 (doc. X).
Ciononostante, ad oggi, nulla è pervenuto a questo Tribunale.
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici.
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se, a dipendenza dell’evento infortunistico occorso al ricorrente il 2 gennaio 2013, l’amministrazione era legittimata, con riferimento ai problemi visivi dell’interessato, a negare il proprio obbligo a prestazioni, oppure no.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine);
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore pu. rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’Istituto resistente ha negato l’eziologia infortunistica dei disturbi visivi interessanti l’occhio sinistro, basandosi – come richiesto dall’amministrazione nel rispetto di quanto disposto da questo Tribunale nella sentenza di rinvio 35.2017.19 del 16 ottobre 2017 (cfr. doc. 342) – sul parere peritale espresso dalla dr.ssa __________.
Quest’ultima, nel referto relativo alla visita del 4 giugno 2018 datato 13 giugno 2018 - ma inviato in data 15 febbraio 2019, come confermato per iscritto in data 8 marzo 2019 dalla stessa dr.ssa __________ (cfr. doc. 417) – ha così risposto agli interrogativi che le erano stati posti nel mandato peritale:
" Domande
1. Determini l'esperto l'eziologia della diplopia a sinistra che interessa l'assicurato.
Il peritando ha subito un incidente in bicicletta il 02.01.13. Nel primo rapporto e nel verbale nº __________ del pronto soccorso di Varese è descritto un trauma cranico minore senza perdita di conoscenza o vomito o deficit dei nervi cranici. Il peritando ricordava l'accaduto, non vi erano segni clinici di lesioni neurologiche e non è stata prescritta alcuna terapia domiciliare.
Il peritando si presentava sveglio, lucido e collaborante con algia alla spalla, senza deficit dei nervi cranici o degli arti, con obiettività gastro-toraco-addominale nella norma e lieve algia a rachide, bacino e spalla sinistra. Non è stato descritto alcun trauma cranico maggiore né problemi oculistici.
Anche nel questionario compilato dal medico del paziente subito dopo l'incidente non viene menzionato in nessun modo un problema alla vista.
II 28.01.13, un mese dopo l'incidente, viene comunicato che il paziente esegue fisioterapia. Non viene mai menzionato alcun problema oculistico.
Nel rapporto del 23.04.13 per la prima volta viene indicata una problematica di messa a fuoco in particolare per la mezza distanza. Si rivelava una presbiopia che è stata corretta con un occhiale.
Per evidenziare un eventuale problema neurologico, è stato proposto un esame del campo visivo che però è stato rifiutato dal paziente.
Nello status neurologico eseguito in seguito ad una RMN cerebrale blanda e dopo accuse continue del paziente è stata descritta una diplopia binoculare che però non si risolve con la chiusura di un occhio, risultato contraddittorio dal momento che una diplopia binoculare si risolve sempre con la chiusura di un occhio.
La diplopia è stata descritta dal paziente come binoculare, verticale, orizzontale e monoculare. Visto che non erano presenti difetti oftalmologici oggettivi, la diplopia monoculare non era spiegabile, e da queste osservazioni si evince che il peritando aggravava la sua sintomatologia. Il neurologo, infatti, ha indicato il sintomo con l'aggiunta di un punto esclamativo. Era stato anche escluso un danno dei nervi e dei muscoli oculomotori (lettera del Dr. __________, FMH neurologia del 18.06.13).
La RMN eseguita a __________ dimostrava l'assenza di alterazioni di segnale e di alterazioni morfologiche evidenti tali da spiegare un problema cervicale o cerebrale.
In un colloquio del 23.07.13 con la CO 1 il peritando riferiva di aver visto doppio da vicino circa 3 giorni dopo l'incidente. In seguito viene sempre riportata una diplopia per vicino che secondo il paziente viene dall'occhio sinistro, come menzionato nell'incontro con l'assicurazione in ottobre 2013.
II peritando, però, si lamentava prevalentemente di problemi ortopedici.
Nella visita oftalmologica eseguita il 28.10.13 si parla di insufficienza di convergenza con diplopia costante per vicino ed exoforia che scompensa a 13-14 cm di distanza. In tutte le distanze superiori ai 13-14 cm il peritando non vedeva doppio, perciò era abile alla guida.
II Dr. __________ ha cercato la causa nel grave trauma con commozione cerebrale del 28.01.13, come indicato dal paziente, ma la commozione cerebrale non è mai stata descritta nel trauma iniziale ed anche la diplopia non è stata inizialmente indicata dal paziente dopo l'incidente. Secondo gli atti, il trauma cranico era minore, senza perdita di conoscenza e senza correlati oggettivabili nella RM.
Considerati questi fattori, è improbabile che l'insufficienza di convergenza in vicinanza sia una conseguenza del trauma per la caduta in bicicletta.
2. Dica l'esperto che incidenza abbia tale problematica sulla capacità lavorativa del Sig. RI 1.
Prima dell'incidente il peritando ha eseguito la professione di autista di camion e autobus con patente D. Attualmente il peritando riferisce diplopia per vicino, non per lontano.
La reale presenza di una diplopia per vicino è poco probabile, dal momento che il peritando non utilizza occhiali e guida (si è recato alla visita presso di me in auto), perciò non sembra essere disturbato dalla doppia visione.
Il peritando si è presentato alla consultazione con un occhiale senza correzione e con una lente oscurata, per ovviare alla diplopia. Le lenti in uso non possono aiutare il peritando a vedere da vicino poiché non correggono la presbiopia, perciò è improbabile che il peritando utilizzi regolarmente questi occhiali.
II test di Bagolini per vicino evidenzia una soppressione, perciò l'exotropia non causa diplopia.
Il risultato di questo test smentisce la presenza di una diplopia per vicino, come anche la capacità del peritando di guidare e l’utilizzo di occhiali senza correzione per vicino. Inoltre il peritando si rifiuta di adattare prismi e/o di valutare l'opzione chirurgica per correggere la diplopia.
Tutte queste evidenze contraddicono la presenza di una doppia visione per vicino e attestano la volontà del peritando di aggravare i suoi sintomi.
In assenza di diplopia per vicino non vi è alcuna inidoneità per la patente D e quindi alcuna incapacità Iavorativa.
Il peritando ha eseguito nel 1989 una formazione come agente di sicurezza, professione che ha svolto dal 1989 al 1996. Il peritando è abile al 100% ad eseguire questa professione, come è abile a guidare I'automobile con patente.
Domande supplementari della persona assicurata
1. Se ritiene eque le risultanze degli unici periti che finora hanno visitato l'assicurato in ambito assicurativo che indicavano una diplopia post-traumatica occhio sinistro.
Il 28.10.13 è stata eseguita una valutazione ortottica dal Dr. __________ che ha evidenziato un'insufficienza di convergenza a 13-14 cm.
La presenza di diplopia a questa distanza non è una controindicazione per il possesso della patente D, dal momento che si tratta di una distanza irrilevante durante la guida, tant’è che il peritando è risultato idoneo per la patente professionale.
Durante la visita eseguita il 4.6.18 l’exoforia tendeva a scompensare ad una distanza maggiore, a circa 30-40 cm, perciò si è aggravata negli ultimi 6 anni, come spesso accade a chi presenta una exoforia che tende a scompensare.
Non vi è alcuna prova che la diplopia sia stata causata dall'incidente.
Nel colloquio del 4.6.14 il peritando non nominava una diplopia in vicinanza ma dolori alla colonna vertebrale, alla spalla e riferiva mal di testa. Se il peritando avesse avuto una diplopia grave in seguito all’incidente avrebbe certamente lamentato tale disturbo come uno dei punti più importanti in ogni colloquio con la CO 1.
2. Indichi se all'assicurato sia sconsigliabile la precedente attività di autista di autobus.
Come precedentemente descritto, l’assicurato è abile a svolgere l’attività di autista di autobus, dal momento che è presente una diplopia da vicino. Ad ogni modo le evidenze descritte al punto 2 delle domande smentiscono questa ipotesi. In assenza di diplopia per vicino si è abili alla guida degli autobus.
3. Indichi se all'assicurato siano sconsigliabili attività che richiedano attenzione visiva da vicino.
Fino ad ora l'assicurato non ha mai svolto un'attività che richieda attenzione visiva da vicino.
Il peritando rifiuta ogni misura medica ed ortottica per risolvere i suoi problemi per vicino (prismi o intervento). Sembra quindi che il peritando non sia disturbato dalla diplopia per vicino, tanto da non utilizzare neppure un occhiale valido. Il test di Bagolini dimostra una soppressione di un occhio, perciò il paziente non vede doppio; per non essere disturbato, il cervello ha imparato ad escludere la seconda immagine che riceve dall'occhio strabico.
Durante la visita il peritando aveva con sé gli occhiali che dice di usare per leggere, che però non ha mai indossato. Questo occhiale non è adatto alle sue esigenze dal momento che non corregge adeguatamente la sua presbiopia. Questo occhiale è quindi un altro indizio di aggravamento della patologia in quanto inutilizzabile per vicino.
4. Indichi quali, segnatamente in quale percentuale, siano le eventuali occupazioni ancora esigibili.
Come già menzionato, il peritando ha una formazione come agente di sicurezza e come gestore di un centro-fitness, professioni che è abile a svolgere al 100%, come anche la professione di autista in assenza di diplopia.
5. Indichi il medico peritando se, a data scrivente, un eventuale ed attuale peggioramento della capacità visiva sia compatibile con le difficoltà sopravvenute dopo l'incidente del 02.01.2013, considerato che a far data 23.09.2008 (esame patente D) l'assicurato presentava una vista intatta.
Come precedentemente descritto, il 23.09.2008 il peritando aveva un'exoforia che scompensava in exotropia a 13-14 cm di distanza. Questa problematica non è una controindicazione alla patente D.
Dopo l'incidente non era presente uno strabismo manifesto ad una distanza maggiore dei 14 cm, perciò non vi era alcuna nota negativa al possesso della patente D.
Attualmente sembra che l'exoforia tenda a scompensare ad una distanza maggiore, ma il peritando è abituato allo strabismo con la soppressione della seconda immagine, così da non vedere doppio, tant'è che il peritando non desidera né l'adattamento della correzione prismatica né la valutazione di un intervento chirurgico.
Il visus è 100%.” (Doc. 412)
Chiamato dall’amministrazione ad esprimersi riguardo agli esiti peritali, con osservazioni del 18 marzo 2019 l’assicurato ha contestato le conclusioni della dr.ssa __________, elencando gli errori e le mancanze che, a suo modo di vedere, ne inficiano la validità. In particolare, l’interessato ha precisato che non corrisponde al vero che dopo l’infortunio non sia stata prescritta alcuna terapia domiciliare, essendo stati posti dodici giorni di prognosi ed essendo stato consegnato un documento con tutte le cautele da prendere a seguito del trauma cranico subito, evidenziando la possibilità di potere incorrere, tra l’altro, in un annebbiamento o sdoppiamento della vista.
Pure falso che egli avrebbe rifiutato di sottoporsi all’esame del campo visivo, essendosi l’interessato rivolto in maniera spontanea ed autonoma a diversi specialisti, fra i quali il dr. __________, ed avendo ottemperato alle richieste in tal senso rivoltegli sia dal dr. __________, che dalla dr.ssa __________, delle quali, tuttavia, il perito non fa cenno alcuno.
Altrettanto contestata la circostanza che la diplopia non si sarebbe risolta con la chiusura dell’occhio sinistro, ritenuto che “si è sempre riferito ad ogni oculista (compresa la dottoressa __________ ed il suo staff) che chiudendo l’occhio sinistro la diplopia cessava”.
Ancora, l’interessato ha evidenziato che la specialista in oftalmologia, indicando che la diplopia non è d’ostacolo alla guida, confonde la patente D con altre di categorie diverse: la guida di veicoli della categoria D è, infatti, esclusa in presenza di diplopia.
Infine e, soprattutto, l’assicurato ha evidenziato che risulta del tutto privo di fondamento il presunto suo rifiuto di adattare prismi, ripetuto a più riprese nel referto peritale, rilevando al riguardo quanto segue:
" (…) urge ora fare notare che durante la visita medica al paziente siano state messe lenti prismatiche con l’obbligo di tenerle per diversi minuti ma che queste abbiano causato immediatamente delle pesanti emicranie (durate tre giorni consecutivi) prontamente rilevate dal paziente: il personale, però, esortava a “tenere duro”. Dopo poco al paziente sono stati somministrati farmaci antidolorifici per attenuare il dolore alla testa (con nessun beneficio). Pare strano che tutto ciò non sia stato menzionato nella perizia, eppure si è lamentato il fatto anche via e-mail. Perché la dottoressa perito continua ad accusare il paziente di rifiutarsi di mettere lenti prismatiche anche in presenza di lamentele? Si ricorda che, per prassi medica, l’uso di lenti è indicato solo se ben tollerate dal paziente. La mancata richiesta del paziente di inserire nel rapporto i problemi più sotto descritti dimostrano un atteggiamento “anomalo” nei confronti del paziente. Dalla mail si legge:
Da: RI 1
inviato: martedì,5giugno2018,11:00
A: __________
Oggetto: Perizia RI 1 04.06.2018
Spettabile studio medico dott.ssa __________ buongiorno.
……faccio nuovamente presente, come già immediatamente fattovi notare in sede di visita, che nel vostro apprezzabile tentativo di attenuarmi gli effetti della diplopia attraverso l’applicazione di “prismi” lenticolari, ho purtroppo riscontrato un notevole e (per il futuro) inaccettabile disagio doloroso il quale ovviamente non intendo soffrire: a tal proposito vi richiedo che tale precisazione venga debitamente inserita nella mia cartella medica.
Detto questo è provato che il peritando non si rifiuta di mettere prismi per capriccio, ma perché gli fanno male! E lo ha anche detto nella mail sopra riportata!
Perché il perito afferma invece “il peritando si rifiuta di adattare prismi…”?
Perché il perito non ha inserito queste precisazioni nella sua perizia?
Ed a precisazione dell’inutilità asserita dal vostro perito dell’occhiale senza correzione per risolvere la diplopia, valga quanto segue: il paziente non li usa per la vita quotidiana invero per risolvere il suo problema di diplopia, ma solo per leggere da vicino con un occhio solo!” (Doc. 418)
Con decisione del 24 aprile 2019 l’Istituto assicuratore, dopo avere indicato di avere “preso atto delle osservazioni del 18 marzo 2019, le quali non comportano elementi idonei a modificare le conclusioni della perizia”, ha negato la presa a carico dei disturbi visivi dell’assicurato, rilevando che “secondo il risultato della perizia non è stato dimostrato un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 2 gennaio 2013 e i disturbi oftalmologici lamentati” (doc. 421).
Tale decisione è stata contestata dall’assicurato attraverso l’opposizione del 9 maggio 2019, nella quale ha ribadito le contestazioni già espresse nello scritto del 18 marzo 2019 a proposito delle carenze e imprecisioni che inficiano il valore probante della perizia della dr.ssa __________ (doc. 422).
Nonostante tali critiche, con decisione su opposizione del 18 giugno 2019 l’CO 1 ha confermato la propria precedente decisione, osservando che “quanto addotto dall’assicurato il 18.3.2019 e ribadito con l’opposizione non permette di dubitare del fondamento delle conclusioni della dottoressa __________” (doc. 424).
2.6. In sede ricorsuale il patrocinatore dell’assicurato ha nuovamente contestato il valore probante della perizia della dr.ssa __________ posta a fondamento della decisione su opposizione impugnata, elencando ancora una volta, come già nelle osservazioni del 18 marzo 2019, prima, e nell’opposizione, poi, le imprecisioni, gli errori e le mancanze che la contraddistinguono e la rendono, di conseguenza, inutilizzabile ai fini del giudizio (doc. I).
Tali censure sono state respinte dall’amministrazione in sede di risposta di causa, dopo avere interpellato il perito per dei chiarimenti in merito al referto peritale. Tramite messaggio di posta elettronica del 2 ottobre 2019, infatti, l’Istituto assicuratore ha contattato la dr.ssa __________, chiedendole le seguenti precisazioni:
" Mi sto occupando, come avvocato esterno della CO 1, dell'assicurato menzionato in epigrafe, il quale ha interposto ricorso contro la decisione su opposizione della CO 1.
Lei ha allestito la perizia oftalmologica di data 13 giugno 2018, come richiesto dal Tribunale cantonale delle assicurazioni con sentenza del 16 ottobre 2017, per un chiarimento.
La risposta alla domanda n. 1 non risulta essere chiara, in particolare mi riferisco al seguente passaggio: "Nello status neurologico eseguito in seguito ad una RMN cerebrale blanda e dopo accuse continue del paziente è stata descritta una diplopia binoculare che però non si risolve con la chiusura di un occhio, risultato contraddittorio dal momento che una diplopia binoculare si risolve sempre con la chiusura di un occhio. La diplopia è stata descritta dal paziente come binoculare, verticale, orizzontale e monoculare. Visto che non erano presenti difetti oftalmologici oggettivi, la diplopia monoculare non era spiegabile, e da queste osservazioni si evince che il peritando aggravava la sua sintomatologia". Innanzitutto occorre chiarire se l'assicurato si lamentava di soffrire di una diplopia monoculare o binoculare perché nella diplopia monoculare la visione doppia persiste se si copre uno dei due occhi, mentre in quella binoculare la visione doppia diminuisce fino a scomparire se si copre uno dei due occhi. L’assicurato sostiene che chiudendo l'occhio sinistro la diplopia cessava.
In allegato le trasmetto la procura rilasciata in mio favore, la decisione su opposizione e l'allegato ricorsuale che mette in discussione la sua perizia. Se necessita di ulteriori informazioni, non esiti a contattarmi.” (Doc. VI/2)
Con messaggio di posta elettronica del 2 ottobre 2019, la dr.ssa __________ ha risposto:
" Buongiorno avvocato
Come descritto il paziente non si esprimeva chiaro lamentava diplopia binoculare e anche monoculare come si evinceva dai rapporti precedenti… anche durante le visite da noi accusava ancora diplopia dopo la chiusura di un occhio.
La exophoria scompensante della quale soffre il paziente da diplopia binoculare.
Diplopia monoculare si trova in seguito a patologie intraoculari o astigmatismo elevato del quale non soffre il pat.” (Doc. VI/2)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale non può con la necessaria tranquillità, senza che prima vengano chiariti determinati aspetti, ritenere pienamente probante la valutazione peritale della dr.ssa __________, la quale necessita quindi di un complemento.
Al riguardo, va innanzitutto rilevato che nella sentenza di rinvio 35.2017.19 del 16 ottobre 2017, questo Tribunale ha dettagliatamente esposto quali fossero i divergenti pareri specialistici agli atti in merito all’eziologia della diplopia a sinistra dell’interessato, ritenendo indispensabile la messa in atto di un approfondimento peritale che chiarisse la situazione. In particolare, il TCA ha evidenziato come già gli stessi specialisti consultati dall’amministrazione non avessero espresso un parere unanime circa l’eziologia dei disturbi visivi dell’interessato, considerata di certa origine traumatica dal dr. __________, Primario di oftalmologia presso l’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 120, “Essendosi trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa.” e doc. 306, “personalmente ritengo si tratti sempre di un’insufficienza di convergenza post traumatica.” – il corsivo è della redattrice), come pure secondo la dr.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia presso il __________ di __________ (cfr. doc. 209), mentre il dr. __________, anch’egli oftalmologo presso il __________, pur non negando esplicitamente l’esistenza di una relazione causale con il sinistro assicurato, aveva sviluppato delle considerazioni che andavano in questo senso (cfr. doc. 311).
Nella sentenza citata il TCA ha pure rilevato che l’interessato è stato sottoposto dall’Ufficio AI ad una perizia pluridisciplinare __________, in occasione della quale la dr.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia, ha considerato che l’insorgente “… soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con diplopie dopo la commozione cerebrale del 2 gennaio 2013” (cfr. doc. 278, p. 69 s).
Nonostante ciò, nel proprio elaborato peritale la dr.ssa __________ non si è confrontata con le contrapposte valutazioni espresse dai diversi specialisti che si sono occupati del caso, spiegando le ragioni per le quali ella si discostava dal parere di coloro che ritenevano certa l’origine infortunistica dei disturbi visivi. L’esperta si è solo limitata ad indicare che “il dr. __________ ha cercato la causa nel grave trauma con commozione cerebrale del 28.1.2013, come indicato dal paziente, ma la commozione non è mai stata descritta nel trauma iniziale ed anche la diplopia non è stata inizialmente indicata dal paziente dopo l’incidente. Secondo gli atti, il trauma cranico era minore, senza perdita di conoscenza e senza correlati oggettivabili nella RM” (doc. 421).
Dalla documentazione agli atti non risulta tuttavia in maniera chiara se l’assicurato, dopo la caduta, abbia perso conoscenza, oppure no. Nel referto del Pronto soccorso di __________ del 3 gennaio 2013 è stato indicato un trauma cranico minore senza perdita di conoscenza (doc. 1), mentre nel referto del 18 giugno 2013 il dr. __________ indica che “l’assicurato non avrebbe alcun ricordo dell’accaduto, si sarebbe “risvegliato sull’ambulanza anche se sembrerebbe che dopo la caduta avrebbe parlato con i carabinieri, non ricorderebbe però nulla di questo” (doc. 44) e, nel referto peritale __________ dell’8 marzo 2016, è stata posta, tra le altre diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa, quella di “insufficienza della convergenza con diplopie dopo trauma con commotio cerebri, 2.1.2013” (cfr. doc. 278 p. 28, corsivo della redattrice).
Tale questione riveste un’importanza cruciale, posto che l’esperta ha ritenuto improbabile un’eziologia infortunistica dei disturbi visivi dell’interessato basandosi proprio sul fatto che il trauma subito dall’interessato fosse minore, senza perdita di conoscenza.
La dr.ssa __________, inoltre, pur giungendo a conclusioni diametralmente opposte riguardo alla diagnosi e alle ripercussioni della stessa sulla capacità lavorativa, nel proprio apprezzamento non cita neppure la valutazione peritale eseguita nell’ambito della perizia pluridisciplinare __________ dalla dr.ssa __________, la quale ha posto quale diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa quella di “insufficienza della convergenza con diplopie dopo trauma con commozione cerebrale (2 gennaio 2013)”, ritenendo l’assicurato totalmente inabile al lavoro quale autista (cfr. doc. 278, p. 69 s).
Ora, ritenuto che il TCA aveva disposto il rinvio degli atti all’amministrazione al fine di eseguire un accertamento peritale che chiarisse la questione, appare sorprendente la mancata presa di posizione da parte della dr.ssa __________ in ordine ai precedenti pareri specialistici contrastanti. La detta omissione dovrà, quindi, essere colmata nell’ambito di un complemento peritale che si rende indispensabile ai fini del giudizio.
Tale soluzione appare tanto più necessaria, alla luce del fatto che la stessa patrocinatrice dell’Istituto assicuratore ha considerato poco chiare le risposte fornite dalla dr.ssa __________, ritenendo importante interpellarla per delle delucidazioni prima di potere redigere la risposta di causa. L’avv. RA 2 ha, infatti, rilevato che “la risposta alla domanda n. 1 non risulta essere chiara” (cfr. doc. VI/4).
A tale riguardo, il TCA, concordando con l’amministrazione, reputa che pure la risposta fornita in quel frangente dal perito non sia risolutiva, essendo eccessivamente concisa e non esaustiva (cfr. doc. VI/4), motivo per il quale si impone un complemento peritale che possa risolvere la questione.
Ciò appare pure indispensabile, viste le censure ricorsuali con le quali sono state messe in evidenza delle criticità (riguardo, in particolare, alla possibilità di ottenere il rinnovo della patente di guida in presenza di una diplopia e al fatto che l’interessato si sarebbe opposto ad una correzione con lenti prismatiche) - non tenute in debita considerazione, a parere dell’assicurato, nel referto peritale - sulle quali si impone che la dr.ssa Naef Maino esprima il proprio motivato apprezzamento.
E questo, soprattutto, in considerazione del fatto che la motivazione sulla quale si fonda la decisione su opposizione impugnata verte proprio su tali aspetti (cfr. doc. 424, nel quale l’amministrazione ha indicato che “in ogni caso la poco probabile presenza di una diplopia da vicino non impedisce all’assicurato di guidare dato che si tratta – soggettivamente – di una diplopia da vicino e non da lontano. La dott.ssa __________ ha poi rilevato che l’assicurato rifiuta sistematicamente qualsiasi misura per risolvere i suoi problemi tanto che non porta nessun occhiale con correzione”).
A tale proposito, il TCA non può considerare sufficienti le spiegazioni fornite dalla patrocinatrice dell’amministrazione nella risposta di causa, con le quali ha tentato di rispondere alle diverse critiche sollevate con il ricorso (cfr. doc. VI, p. 11), ma in merito alle quali occorreva (e occorre) una motivata presa di posizione da parte del perito.
Segnatamente, la dr.ssa __________ dovrà confrontarsi con le obiezioni con le quali è stato più volte rilevato come l’assicurato, contrariamente a quanto indicato in perizia, avrebbe accettato la correzione con lenti prismatiche, che tuttavia non ha tollerato, come immediatamente comunicato verbalmente alla dr.ssa __________ e, successivamente, per iscritto, tramite messaggio di posta elettronica del 5 giugno 2018 inviato allo studio medico del perito.
Tale circostanza stride con l’osservazione riportata dall’avv. RA 2 in sede di risposta di causa a proposito del fatto che le critiche sollevate su questo punto dall’assicurato rappresenterebbero solo “delle semplici affermazioni di parte in alcun modo comprovate”.
Oltre al messaggio di posta elettronica citato dall’assicurato, a comprova della propria tesi, il TCA rileva che anche nel referto peritale del 18 gennaio 2016 la dr.ssa __________ ha osservato che “tali diplopie non sono correggibili con dei prismi” (cfr. doc. 278, p. 70, corsivo della redattrice).
La questione merita, quindi, di essere approfondita dal perito, ritenuto che il presunto rifiuto dell’assicurato di adattare prismi costituirebbe, secondo la dr.ssa __________, la prova della volontà dell’interessato di aggravare i suoi sintomi, contraddicendo la presenza di una diplopia.
Inoltre, il perito dovrà pure prendere posizione a proposito dell’assoluta incompatibilità della diplopia con la guida professionale, costituendo proprio un motivo di esclusione, così come più volte indicato dall’assicurato.
Anche tale aspetto necessita di essere ulteriormente approfondito dalla dr.ssa __________, tenuta a confrontarsi, oltre che con le obiezioni dell’assicurato, anche con la valutazione peritale della dr.ssa __________, la quale ha concluso che “il paziente nell’attività come autista di mezzi pubblici è inabile al 100%, ciò dovuto alle diplopie che gli impediscono la guida” (cfr. doc. 278, p. 70, corsivo della redattrice).
Ancora, andrà chiarito se l’assicurato si sia presentato oppure no alla seconda visita che il perito aveva ritenuto necessaria (cfr. Messaggio di posta elettronica del 14 giugno 2018, con il quale lo studio medico chiede all’assicurato la disponibilità a sottoporsi “il più presto possibile” ad una nuova visita in quanto “vorremmo rivalutare la sua sintomatologia con l’obiettivo di risolverla”, doc. 376; vedi anche scritto del 17 luglio 2018 della CO 1 all’interessato, nel quale è stato indicato che “la visita è importante per valutare l’evoluzione del decorso di guarigione e stabilire il diritto a prestazioni future”, cfr. doc. 381), ma in merito alla quale nulla emerge dal referto peritale, il quale si conclude con l’annotazione “p.s.: aggiungo che il paziente ha disdetto e spostato 4 volte l’appuntamento fissato” (cfr. doc. C).
Tale aspetto è stato evidenziato anche in sede di risposta di causa, osservando che “l’assicurato, nonostante sia stato più volte convocato per una seconda visita, si è rifiutato per ben quattro volte di recarvisi” (doc. VI).
Eppure il TCA rileva che dagli atti sembrerebbe che una seconda visita abbia effettivamente avuto luogo (cfr. notizia telefonica del 6 dicembre 2018, nella quale è stato indicato che “la segretaria (dello studio della dr.ssa __________, n.d.r.) afferma che il signor RI 1 si è presentato alla seconda visita del 17 ottobre 2018”, doc. 405, corsivo della redattrice).
Per tutte le ragioni appena esposte si giustifica, pertanto, a mente del TCA, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un complemento peritale volto a chiarire le questioni controverse. Quindi, in base agli esiti di questo accertamento, l’CO 1 dovrà nuovamente definire il diritto alle prestazioni a far tempo dal 16 novembre 2014.
2.9. L’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I).
Visto l'esito del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Istituto assicuratore di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti