Incarto n. 35.2019.83 tf/MM/sc
Lugano 27 aprile 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Tommaso Ferrari, giurista
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 giugno 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 maggio 2019 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 4 gennaio 2013 la Cassa __________ ha annunciato all’CO 1 un infortunio occorso a RI 1, che ha causato una contusione con distorsione/torsione delle dita della mano destra, avvenuto l’11 novembre 2012. L’infortunio è stato preso a carico dall’assicuratore (doc. 8).
1.2. Con decisione formale del 16 gennaio 2015, poi confermata in sede di opposizione, l’CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a decorrere dal 1° settembre 2014. In particolare, esso ha negato che l’assicurato necessitasse di ulteriori provvedimenti terapeutici (segnatamente di un nuovo intervento chirurgico).
Con sentenza 35.2015.70 del 19 ottobre 2015, questa Corte ha annullato la decisione su opposizione e rinviato gli atti all’CO 1, affinché disponesse una perizia esterna volta a chiarire se
da ulteriori provvedimenti terapeutici ci si potesse attendere un notevole miglioramento delle condizioni di salute infortunistiche ai sensi della giurisprudenza federale e sulla base delle relative risultanze, decidesse sull’ulteriore diritto a prestazioni.
Facendo proprie le risultanze della perizia eseguita dalla dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia della mano, con decisione formale del 2 marzo 2017, l’CO 1 ha dichiarato la propria disponibilità ad assumere i costi di un intervento di artrodesi (doc. 363) che il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, consultato da RI 1, aveva proposto il 23 gennaio 2014 (doc. 168).
1.3. Con scritto del 23 novembre 2018 l’avv. RA 1, patrocinatore di RI 1, ha comunicato all’assicuratore che l’assicurato aveva deciso di non sottoporsi più a nessun intervento chirurgico, postulando al contempo il riconoscimento di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) (cfr. doc. 385).
1.4. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione formale del 14 febbraio 2019, l’CO 1 ha dichiarato non esistere alcuna menomazione importante e durevole all’integrità fisica, mentale o psichica, rifiutando perciò la pretesa di un’IMI (doc. 394).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto di RI 1, in data 24 maggio 2019, l’assicuratore ha
confermato la sua prima decisione (doc. 400).
1.5. Contro la decisione su opposizione del 24 maggio 2019 RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato tempestivo ricorso il 25 giugno 2019. Il ricorrente chiede in via principale il riconoscimento di un’IMI del 5 % (pari a fr. 7410.–) e in via subordinata il rinvio degli atti all’assicuratore per l’emanazione di una nuova decisione (doc. I).
1.6. L’CO 1, con risposta del 18 luglio 2019, ha postulato il rigetto del ricorso (doc. III).
Sui fatti restanti si dirà, per quanto necessario, nel prosieguo.
in diritto
2.1. Oggetto della lite è sapere se l’CO 1 abbia correttamente negato il diritto all’IMI, oppure no.
2.2. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato. Secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 121).
2.4. Secondo l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.5. L’CO 1 ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.6. Nel caso di specie, la decisione dell’CO 1 di non attribuire all’insorgente un’IMI risulta fondata sull’apprezzamento del 9 gennaio 2019 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologica, il cui tenore è in particolare il seguente:
" (…) Mi riferisco alle diverse valutazioni specialistiche dei chirurghi della __________, faccio riferimento ai diversi rapporti esaustivi della dr.ssa med. Hasenböhler e altre valutazione degli ultimi anni.
Per quanto riguarda la valutazione del dott. med. __________ in cui menziona una IMI del 15% non scrive su quale tabella della CO 1 si basa. Per quanto concerne la tabella 1.2 una limitazione della funzionalità dell'estremità superiore viene indicata una valutazione IMI per un'artrodesi radio-carpale del 15% e una artrodesi della radice della mano (Säulenartrodese) viene valutata con il 10%. Nella tabella 5.2 una rizartrosi viene valutata con un 5% (grado medio-grave) e una artrodesi dell'articolazione delle dita con 0%. In assenza di una qualsiasi artrosi con mobilità della base del dito conservata come pure una mobilità della parte interfalangea libera e in assenza di una artrosi metacarpofalangea, non sussiste un diritto ad IMI, né secondo la tabella 5.2, né secondo la tabella 1.2. Il fatto di avere una limitazione e/o in presenza di una artrodesi funzionale nell’articolazione non entra in considerazione per la valutazione IMI nelle tabelle della CO 1. In questo senso faccio anche riferimento al rapporto della dr.ssa med. __________ che esaustivamente ha descritto anche le possibili limitazioni e il suo influsso sull'attività lavorativa eseguendo lavori di precisione. Faccio in particolare riferimento alla valutazione della tabella 5.2, un'artrosi dell'articolazione interfalangea di grado medio-grave e anche grave viene valutata con uno 0%. Di conseguenza non posso confermare la valutazione del collega italiano che non si basa sulle tabelle CO 1 come sopramenzionato.” (cfr. doc. 389)
Da notare che, nel quadro della procedura amministrativa, l’insorgente aveva prodotto un rapporto, datato 12 novembre 2018, del dott. __________, spec. in ortopedia e traumatologia, il quale si era così espresso a proposito della menomazione dell’integrità:
" (…) Attualmente il pollice si presenta marcatamente rigido a livello della MF (ROM di circa 20°) con deficit di opposizione (la punta del pollice raggiunge con fatica la F2 del 5° dito).
I dolori modesti, si accentuano solo sulle prese di forza, che peraltro appaiono più deboli.
Di fatto il paziente mantiene, nell’utilizzo della mano, una sorta di esclusione del pollice.
Alcuni anni fa avevo ipotizzato la necessità di eseguire una artrodesi della MF.
Adesso tale intervento appare un poco pleonastico, in quanto il dolore è molto ridetto e la rigidità è notevole; di fatto si è giunti ad una artrodesi funzionale, anche se con discreta limitazione della funzionalità della mano per la scarsa "collaborazione" del pollice.
In relazione alla funzionalità del pollice della mano dx, secondo le indicazioni della tabella CO 1 allegata alla ordinanza del 20.12.1982, constato una menomazione permanente dell'integrità fisica del 15%.” (doc. 385)
Agli atti figura pure il referto del 21 febbraio 2019 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il cui contenuto è il seguente:
" (…) La domanda che mi pone il paziente è se esiste un danno residuale permanente al pollice a destra e se è ancora necessaria l'artrodesi della MF 1 a destra.
In risposta alla prima domanda: si, esiste un danno residuale permanente di minima entità paragonabile al massimo all'amputazione del pollice all'altezza dell'interfalangea del pollice stesso ma inferiore al 5% (vedi tabella 3.2(1)).
Attualmente la MF1 a destra è limitata nel movimento con una flesso-estensione di 35-0-0° a destra e 50-0-0° a sinistra.
Il movimento globale sec. Kapandji è di 5/10 a destra e di 10/10 a sinistra. (…)” (doc. 395)
Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha ancora interpellato il proprio medico __________, dott. __________, il quale è stato invitato a prendere posizione sulla valutazione espressa dal dott. __________. Queste le considerazioni contenute nel suo apprezzamento del 21 maggio 2019:
" (…) Il dr. med. __________ conferma la mia valutazione di non essere confrontati con una artrosi dell'articolazione metatarsofalangea con una mobilità di flessione ridotta di 15°.
Globalmente vi è solo riduzione dell'opposizione all'esame clinico secondo Kapandji (fino alle falangi distali del IV dito). Quindi, si nota una mobilità conservata e solo leggermente limitata per le attività della vita quotidiana.
Chiaramente il fatto di avere un primo dito ed essendo inoltre in grado di muoverlo fino ad un Kapandji 5, con una forza invariata, non è assolutamente paragonabile a una amputazione.
Nella valutazione secondo le tabelle CO 1 5.2 e 3.2 si valuta una reale perdita non solo del movimento a causa di una amputazione, ma in più deve essere presente una degenerazione/artrosi valutabile che, secondo la tabella 5.2, non è presente, neanche una amputazione reale.
È ovvio che non siamo in presenza di una perdita del I dito secondo la tabella 3.2 e la funzionalità è ben presente, malgrado sia leggermente ridotta.
Questa situazione non è assolutamente paragonabile alla perdita di metà o dell'intero dito I, che rappresenta il dito più importante per la funzionalità della mano.
Secondo la tabella 3.2 (immagine 1) una amputazione prossimale dell'articolazione interfalangea indica un 5%. Secondo l'immagine 2 (amputazione metacarpofalangea) viene valutata con un valore del 20%. Pure secondo la tabella 5.2, manca la reale degenerazione/artrosi che deve essere presente realmente per esprimersi su una valutazione secondo le tabelle in questione.
Quindi, il rapporto del dr. med. __________ non può cambiare nulla alla valutazione reale e oggettiva del sottoscritto, secondo la tabella IMI. Pure un'artrodesi parziale MCF non è paragonabile a una perdita di metà o di un intero dito I.
La funzionalità è data, come viene confermato nell'esame del dr. med. __________.” (doc. 399)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell’8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L’elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamato a pronunciarsi su una questione di natura squisitamente medica, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio sulla valutazione espressa dal dott. __________ (cfr. doc. 389 e doc. 399), specialista proprio nella materia che qui interessa, secondo la quale la funzionalità del pollice della mano destra di RI 1 è solo lievemente compromessa, restando possibili tutte le attività della vita quotidiana, cosicché non si può parlare di una menomazione importante ai sensi dell’art. 24 cpv. 1 LAINF.
D’altro canto, va constatato che, interpellato in proposito dall’assicurato stesso, il chirurgo della mano dott. __________ ha di fatto confermato l’assenza di una menomazione dell’integrità importante, considerato come egli abbia precisato che il danno residuale permanente è comparabile a un’amputazione del pollice all’altezza dell’interfalangea (tabella 3.2, figura 1) ma “inferiore al 5%” (doc. 395 – il corsivo è del redattore). Ora, è utile ribadire che la cifra 1 dell’Allegato 3 all’OAINF prevede che le menomazioni dell’integrità che non raggiungono il tasso del 5%, non danno diritto a un’indennità.
Questa Corte non ignora che, secondo il parere del dott. __________, l’insorgente presenterebbe una menomazione dell’integrità fisica del 15% (doc. 385). Per le ragioni che verranno qui di seguito esposte, esso non è tuttavia atto a generare dei dubbi - neppure lievi - circa la correttezza della conclusione a cui è pervenuto il medico __________ (poi avallata dal dott. __________).
Innanzitutto, è l’assicurato stesso ad essersi discostato dall’apprezzamento del dott. __________, visto che con il proprio ricorso egli postula l’assegnazione di un’IMI del 5% (e non del 15% - cfr. doc. I, p. 7).
D’altro canto, la valutazione della menomazione dell’integrità enunciata dallo specialista privatamente consultato da RI 1, non risulta sufficientemente motivata, nella misura in cui si è limitato a un generico rinvio alla “tabella CO 1 allegata alla ordinanza del 20.12.1982”.
Infine, l’assegnazione in concreto di un’indennità del 15% non si giustifica nemmeno se paragonata ad altre, previste per menomazioni dell’integrità decisamente più gravi rispetto a quella di cui è portatore l’assicurato. Ad esempio, la tabella 3.2 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’CO 1 prevede che un’IMI del 20% venga assegnata in caso di amputazione completa del pollice (figura 3). Un’IMI del 15% è invece prevista in caso di amputazione del dito indice e medio a livello dell’articolazione metacarpo-falangea (figura 28).
In queste condizioni, il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare una perizia medica giudiziaria, ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già state adeguatamente accertate. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In esito a tutto quanto precede, il ricorso interposto dall’assicurato deve essere respinto e la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale gli è stato negato il diritto a un’IMI, confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti