Incarto n. 35.2019.68 MM/sc
Lugano 20 gennaio 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 maggio 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 aprile 2019 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Nel 2006 e nel 2015 RI 1, dipendente della __________ di __________ in qualità d’istruttore di fitness e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1, ha annunciato due contusioni alla spalla sinistra che sono state prese a carico dall’assicuratore (doc. 5.3 e 5.11).
Nel corso del mese di luglio 2017, l’assicurato ha notificato alla CO 1 una ricaduta del sinistro occorsogli nel 2015 (doc. 4.1), riguardo alla quale essa ha ammesso il proprio obbligo a prestazioni.
Il 20 dicembre 2017, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori e di resezione acromio-clavicolare (doc. 3.8).
Con scritto del 16 luglio 2018, l’assicurato ha chiesto alla CO 1 l’assegnazione di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI - doc. 1.2.).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 dicembre 2018, l’amministrazione ha negato il diritto all’IMI, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) Dalla valutazione del Dr. med. __________ possiamo apprendere, che non sussiste nessuna menomazione importante e durevole all’integrità fisica, mentale o psichica. Non sussiste pertanto nessun diritto a un’indennità per menomazione all’integrità. (…)” (doc. 1.5)
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (doc. 1.7), in data 23 aprile 2019, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 1.8.).
1.3. Con tempestivo ricorso del 27 maggio 2019, RI 1, rappresentato dall’avv. __________, ha chiesto, annullata la decisione su opposizione impugnata, in via principale, il riconoscimento di un IMI del 10% e, in subordine, il rinvio degli atti alla CO 1 per emanare una nuova decisione. Egli ha inoltre domandato l’esecuzione di una perizia e/o controperizia medica destinata a “… accertare lo status quo ante/sine l’infortunio occorso a RI 1 a luglio 2017 così come il nesso di causalità naturale e adeguato tra infortunio e danno alla salute.” (doc. I).
1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).
1.5. In corso di causa, l’amministrazione ha prodotto ulteriori rapporti del proprio medico consulente (allegati ai doc. IX e XV).
Il rappresentante dell’insorgente ha formulato le proprie osservazioni al riguardo il 30 agosto, rispettivamente il 29 novembre 2019 (doc. XIII + allegato e doc. XIX + allegato).
Il patrocinatore della CO 1 si è ancora espresso in data 3 dicembre 2019 (doc. XXI).
in diritto
2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare il diritto all’IMI, oppure no.
2.2. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 121).
2.4. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.5. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.6. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C 341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.7. Nel caso di specie, la decisione della CO 1 di non attribuire all’insorgente un’IMI risulta fondata sui rapporti agli atti allestiti dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia e in medicina generale.
A margine della visita fiduciaria del 27 aprile 2018, il consulente medico appena citato ha sostenuto che la sintomatologia denunciata dal ricorrente alla spalla sinistra non sarebbe più stata imputabile a contare dal 1° luglio 2018 all’infortunio occorso nel novembre 2015, e ciò a fronte del raggiungimento dello status quo sine:
" (…) Gli infortuni subiti dal paziente in due occasioni hanno causato unicamente una piccola lesione al sovraspinato che è stata sanata con la sutura side to side il 20.12.2017. Il resto dell’intervento artroscopico ha riguardato la omartrosi, l’acromion Bigliani II con conseguente impingement infraacromiale favorito anche dalla bursite.
Un nesso di causalità naturale fra gli infortuni e l’attuale stato, come del resto sottoscrive anche il dott. __________ nel suo rapporto del 19.2.2018, diviene preponderante con il quadro clinico caratteristico delle omartrosi. Conseguentemente la causalità fra l’infortunio e la lesione parziale del sovraspinato suturata side to side nel dicembre 2017, è della percentuale del 50%. Sempre per la componente infortunistica (lesione parziale del sovraspinato), lo status quo sine può essere considerato raggiunto con il 30 giugno 2018.
A partire dal 1 luglio 2018 il quadro clinico, che risulta caratteristico delle omartrosi, non rientrerà più in un contesto infortunistico per estinzione della causalità.” (doc. 3.13, p. 4)
Da notare che nel referto menzionato dal dott. __________, il dott. __________, Responsabile del Servizio di chirurgia dell’arto superiore presso l’Ospedale __________ di __________, medico curante specialista dell’insorgente, aveva indicato che la riparazione side to side del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra era avvenuta nel “… quadro di una condropatia da omartrosi concentrica della glena omerale con zone condropatiche di 3° e 4° sia sulla glena che sulla testa omerale”, precisando inoltre che il quadro clinico post-operatorio era “caratteristico delle omartrosi” (doc. 3.10 – il corsivo è del redattore).
Con apprezzamento dell’8 agosto 2018, il dott. __________ ha confermato l’estinzione della causalità naturale con l’evento traumatico del 2015 e, perciò, l’inesistenza di un diritto all’IMI.
Questo, in particolare, il tenore del documento succitato:
" (…) Premesso che il paziente non sia verosimilmente a completa conoscenza del concetto della valutazione della menomazione all’integrità fisica secondo Lainf, secondo l’art. 36, annesso 3 allegato 2 il signor RI 1 non ha diritto ad alcun tipo di indennità di menomazione alla integrità fisica: la lesione da lui subita è stata sanata con la sutura della lesione parziale al passaggio di contatto sovra-infraspinato. Ovviamente per la omartrosi, malattia degenerativa di cui soffre il paziente, non si entra neppure in argomento trattandosi appunto di malattia e non interessata dalla fattispecie del 3.11.2015; per la precisione la omartrosi, l’acromion Bigliani II, l’impingement sub-acromiale favorito dalla bursite, ecc. – come del resto osservato anche dal collega Dott. __________ – nulla hanno a che vedere con l’infortunio in causa ed i sintomi che il paziente accusa sono conseguenti all’andamento caratteristico del quadro clinico della omartrosi.” (doc. 3.14)
Unitamente alla propria impugnativa, RI 1 ha versato ulteriore documentazione medica.
In particolare, il dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia a __________ (__________), ha dichiarato che l’assicurato presenta esiti di acromioplastica e di tenotomia del capolungo del bicipite, nonché un’artrosi scapolo-omerale (omartrosi) (artro-RMN del 23 agosto 2018). A suo avviso, il peggioramento del quadro artrosico con aggravamento delle limitazioni funzionali e del dolore “… è in parte imputabile ai duplici traumi (del 2006 e 2015) subiti.” (doc. E).
Da parte sua, il dott. __________ ha sostenuto che “lo sviluppo dell’omartrosi e quindi delle omartriti recidivanti potrebbe essere interpretato come post-traumatico. Per meglio chiarire i nessi causali e anche la mancanza di ripresa funzionale post-operatoria consigliamo un ulteriore approfondimento diagnostico tramite MRI seguito da perizia ortopedica-specialistica presso centro universitario.” (doc. F).
In data 3 luglio 2019, il dott. __________ si è pronunciato sui rapporti medici prodotti, in particolare su quello del dott. __________:
" (…) La presa di posizione del Dott. __________, in ambito elvetico, non trova appoggio evidente, la omartrosi non è stata provocata dalle due semplici contusioni alla spalla, ma dal tipo di lavoro che svolge il paziente (istruttore, allenatore, maestro di ginnastica in centro sportivo nonché istruttore sub PADI) e naturalmente dall’acromion Bigliani II e dall’artrosi acromio-clavicolare sfociate come ben evidenzia il riscontro artroscopico del 20.12.2017 (ma anche la risonanza magnetica) in una omartrosi concentrica con condropatia di III° della testa omerale e di IV° sulla glena.
La situazione è piuttosto chiara, confermata anche dal Dott. __________ con il suo scritto del 11.1.2018, dal fisioterapista poi e, indirettamente, anche dal Dott. __________: infatti, come descrive il Dott. __________ nell’intervento artroscopico del 20.12.2017 alla spalla sinistra: ricostruzione della cuffia dei rotatori, sutura side to side del sovraspinato che corrisponde alla lesione parziale post-infortunistica e, per evitare peggioramenti futuri, pur non essendo l’acromion Bigliani tipo II e l’artrosi acromio-clavicolare considerate per nulla lesioni post-infortunistiche, sono state eseguite anche l’acromioplastica e la resezione dell’articolazione acromio-clavicolare. Il Dott. Masola stesso descrive poi un decorso post-operatorio regolare e non complicato.
Questa era la situazione che ho rilevato nella mia visita del 27 aprile 2018.” (doc. IX 1)
Con referto datato 28 agosto 2019, il dott. __________ ha affermato che “… il quadro artrosico presente può essere stato causato dai due traumi consecutivi alla spalla sinistra (nel 2006 e 2015), di conseguenza vi può essere una correlazione diretta tra i traumi e lo sviluppo di artrosi gleno/omerale - in quanto vi è un lasso di tempo congruo soprattutto dal primo trauma all’intervento – alla spalla destra assenza di dolore ai movimenti attivi e passivi …” (doc. G).
Le considerazioni enunciate dallo specialista privatamente consultato dal ricorrente sono state diffusamente commentate dal medico di fiducia dell’istituto assicuratore resistente, nel suo apprezzamento del 9 settembre 2019:
" (…) Sempre nello scritto del 28.8.2019, il Dott. __________ scrive: “il quadro artrosico presente può essere stato causato dai due traumi subiti alla spalla sinistra (nel 2006 e 2015)”.
Per l’infortunio del 2006, avvalendoci della artro-risonanza magnetica eseguita il 14.8.2006, sappiamo che vi era una situazione di: “leggera lesione parziale all’interno del muscolo del sovraspinato, sospetta lesione dello SLAP di 1° in sede labbrale”. Non vi è menzione alcuna riguardo eventuali alterazioni cartilaginee, nessun rilevamento di edema osseo alla testa omerale o alla glena.
Nell’infortunio del 3.11.1026, l’assicurato cadde dalle scale procurandosi una contusione alla spalla sinistra, all’emitorace di sinistra e alla colonna. Il 25.2.2016 eseguì una sonografia della spalla sinistra che documentò una lesione parziale del tendine del sovraspinato senza lesioni sicure dello stesso e modesta ipertrofia dell’articolazione acromio-clavicolare con sovradistensione della borsa sottoacromiale. (…).
Approfondendo la diagnosi posta di artrosi gleno-omerale concentrica, mi permetto allegare le tabelle di classificazione delle cause delle artrosi alla spalla, in particolare dell’artrosi simmetrica concentrica (riferita al caso in esame): una delle principali cause di tale artrosi, nonostante vi siano cause non sempre ben note, risiede nell’usura ma vi sono anche altri fattori predisponenti quali il movimento che comporta maggiore stress meccanico articolare determinando più possibilità di artrosi nei soggetti che si impegnano in attività di alta intensità (sollevamento pesi, atleti, tennisti, golfisti, nuotatori, ecc.).
La omartrosi secondaria può essere post-traumatica, post-lussazioni croniche, artrite reumatoide, capsuloraffia post-chirurgica.
Da ultimo vi è la necrosi vascolare.
Il collega __________, riferendosi agli infortuni subiti dal paziente, ritiene che quello del 2006 rimanga il più votato come possibile generatore della omartrosi concentrica, tenuto conto del lasso di tempo trascorso. Anche il secondo trauma, sempre secondo il collega, ha avuto la sua importanza.
Orbene, fatta salva la classificazione secondo Neer per cui una omartrosi concentrica rimane di origine primaria, come pure il fatto che la artro-risonanza magnetica della spalla sinistra eseguita il 14.8.2006 non lascia intravvedere nessun segno di contusione cartilaginea ossea o simili componenti così come nessun segno per edema osseo, il trauma subito nel 2006 non può essere ascritto quale correlazione diretta – così come indica l’avvocato RA 1 –, al contrario del Dott. __________ che ritiene i due traumi in possibile nesso di causalità.
È opportuno precisare inoltre che le artrosi post-traumatiche – come del resto si evince dall’allegato in lingua tedesca – si manifestano in caso di fratture della testa omerale o della glena con o senza osteosintesi per cui non vi è una perfetta riduzione fisiologica e le lesioni cartilaginee sfociano in breve tempo in un’artrosi; il congruo tempo invocato dal collega __________ risulta non conveniente considerato che il trauma si è consumato nel 2006, peraltro senza aver causato lesioni osteo-cartilaginee secondo il riscontro alla artro-risonanza magnetica.
Unisco una ulteriore pubblicazione in lingua inglese (osteoarthritis equivale all’artrosi) dove pure viene descritto come l’omartrosi concentrica subentra o su base genetica o su base famigliare o legata alle attività e metodiche di vita del paziente: sappiamo che il signor RI 1 è un preparatore atletico con un fisico piuttosto imponente.
Altra questione sono le cause dell’artrosi asimmetrica eccentrica che non rientra nel quadro della situazione ora in esame, come tutti i medici interessati al caso (Dott. __________, Dott. __________, il sottoscritto) concordano, poiché trattasi di una omartrosi concentrica gleno-omerale sinistra.” (allegato al doc. XV)
Il 29 novembre 2019, l’avv. RA 1 ha ancora prodotto un rapporto, datato 25 novembre 2019, del Prof. dott. __________, Viceprimario di chirurgia e ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________. In questo documento, lo specialista ha rilevato di essere stato interpellato dall’assicurato per avere un consiglio a proposito di disguidi assicurativi. Il dott. __________ ha al riguardo precisato di essersi concentrato “… piuttosto sulla parte medica.”. Risulta inoltre la diagnosi di “artrosi glenomerale secondaria posttraumatica spalla sinistra” (doc. H).
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA ritiene che il parere espresso in piena conoscenza di causa dal dott. __________ - secondo il quale i disturbi lamentati dall’insorgente alla spalla sinistra non sono più riconducibili, in termini di causalità naturale, agli eventi traumatici assicurati ma sono invece espressione di una patologia morbosa (omartrosi concentrica gleno-omerale) -, possa validamente servire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
Questa Corte attribuisce una particolare rilevanza al fatto che la presenza di un’artrosi concentrica (e non eccentrica) sia stata esplicitamente ammessa anche dal dott. __________, ossia dallo stesso specialista che ha eseguito l’intervento chirurgico del 20 dicembre 2017 (cfr. allegato al doc. 3.8: “Si segnala omartrosi concentrica con condropatia di III grado della testa omerale e IV grado della glena.”), come pure a quello secondo il quale, in base alla letteratura allegata all’apprezzamento 9 settembre 2019 del consulente medico dell’amministrazione, l’artrosi concentrica ha un’origine genetica, familiare o legata alle attività svolte dal paziente nella sua quotidianità (e non traumatica).
Vi è inoltre da considerare che, così come ha sottolineato il dott. __________, né dopo l’infortunio del 2006 né dopo quello del 2015 era stata evidenziata, agli accertamenti esperiti, la presenza di lesioni osteo-cartilaginee e/o di un edema osseo a livello dell’articolazione gleno-omerale. La piccola lesione parziale del tendine sovraspinato, diagnosticata dall’artro-RMN del 9 agosto 2017 (doc. 3.1) e riguardo alla quale l’assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità, era stata del resto definitivamente sanata grazie alla sutura side to side praticata dal dott. __________.
Il TCA constata inoltre che agli atti non figura alcun referto specialistico suscettibile di generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la correttezza della valutazione enunciata dal medico fiduciario della CO 1.
Da un lato, tanto il dott. __________ quanto il dott. __________, nelle loro rispettive certificazioni, si sono espressi in termini di mera possibilità a proposito dell’esistenza di un nesso causale naturale tra l’omartrosi a sinistra e l’uno e/o l’altro degli infortuni occorsi a RI 1 (doc. F: “lo sviluppo dell’omartrosi e quindi delle omartriti recidivanti potrebbe essere interpretato come post-traumatico” e doc. G: “il quadro artrosico presente può essere stato causato dai due traumi consecutivi alla spalla sinistra (nel 2006 e 2015), di conseguenza vi può essere una correlazione diretta tra i traumi e lo sviluppo di artrosi gleno/omerale” – il corsivo è del redattore), ciò che non basta dal profilo probatorio (cfr. la giurisprudenza citata al considerando 2.6.).
Dall’altro, nel suo rapporto del 25 novembre 2019, il Prof. __________, per sua stessa ammissione, non ha approfondito oltre la tematica dell’eziologia della nota omartrosi (doc. H: “Personalmente mi concentro piuttosto sulla parte medica.”), limitandosi a definire come postraumatico tale danno.
A quest’ultimo proposito, è utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, il termine “post-traumatico” utilizzato in ambito medico sta a indicare il fatto che i disturbi sono apparsi dopo l’incidente e non sono più interamente spariti da allora, malgrado i trattamenti intrapresi (cfr. STF 8C_400/2014 del 21 luglio 2014 consid. 3.2; 8C_524/2014 del 20 agosto 2014, consid. 4.3.3.; 8C_423/2014 del 31 marzo 2015 consid. 4.3.). Da tale ragionamento non si può, tuttavia, desumere l’eziologia infortunistica di una patologia, dato che ciò equivarrebbe a fondarsi sul principio post hoc ergo propter hoc (dopo questo, dunque a causa di questo), il quale non permette di stabilire l’esistenza di un nesso di causalità naturale (cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ss.; SVR 2016 UV n. 18 p. 55 consid. 2.2.3.1).
In esito a tutte le considerazioni che precedono, va ritenuto dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, che la diagnosticata omartrosi gleno-omerale, dalla quale derivano i disturbi che denuncia l’insorgente, non costituisce una conseguenza naturale degli eventi infortunistici assicurati. Di conseguenza, è a giusta ragione che la CO 1 ha negato al ricorrente il diritto a un’IMI.
Il TCA può peraltro esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già state adeguatamente accertate. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti