Incarto n. 35.2019.16 mm
Lugano 4 dicembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 dicembre 2018 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 16 maggio 2017, la ditta __________ di __________ ha comunicato alla CO 1 che la propria dipendente RI 1, in data 4 maggio 2017, aveva riportato la puntura di un insetto con conseguente probabile reazione allergica (doc. 1).
I sanitari del Centro __________ di __________ hanno posto la diagnosi di piccola tumefazione a livello della porzione postero-laterale della coscia sinistra, dolente alla palpazione (doc. 2).
Il 23 maggio 2017, l’assicurata è stata sottoposta a un intervento di rimozione di corpo estraneo metallico ed escissione di granuloma a livello della coscia sinistra. Il corpo estraneo è stato ritenuto compatibile con un ago (doc. 12 e doc. 19).
Il caso è stato assunto dall’assicuratore, il quale ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Nel prosieguo, l’assicurata ha lamentato una sintomatologia algica a livello della coscia sinistra con irradiazione a tutto l’arto in questione.
Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 luglio 2018, la CO 1 ha dichiarato estinto dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del maggio 2017, ritenuto che i disturbi denunciati dall’assicurata - privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile - non costituirebbero una conseguenza adeguata del sinistro appena menzionato (doc. 95).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 105), in data 10 dicembre 2018, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 110).
1.3. Con tempestivo ricorso del 28 gennaio 2019, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto venga condannato a ripristinare le proprie prestazioni a contare dal 7 giugno 2018.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente fa valere innanzitutto che, nel caso di specie, si sarebbe in presenza di una “sequela organica oggettivabile (neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale sx nel suo decorso distale) dimostrata dagli esami eseguiti a più riprese dalla dr. med. __________, ciò che esclude l’applicazione della prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio. Le conclusioni della dr. med. __________ sono state peraltro valutate e confermate da un terzo specialista contattato dall’assicurata al fine di avere un parere esterno sulle risultanze peritali della dr. med. __________ e del dr. med. __________.”.
Nella denegata ipotesi in cui si volesse ritenere che la nota sintomatologia non correli con un reperto organico oggettivabile, l’assicurata sostiene che l’evento del maggio 2017 vada classificato fra gli infortuni medio-gravi con adempimento di tre criteri di rilievo elaborati dalla giurisprudenza federale (la durata eccezionalmente lunga della cura medica, la diagnosi errata e la conseguente cura medica errata che ha aggravato notevolmente gli esiti dell’infortunio e il decorso sfavorevole della cura), donde l’esistenza di un nesso causale adeguato (doc. I).
1.4. Il 29 gennaio 2019, la patrocinatrice dell’assicurata ha rettificato un’affermazione contenuta nell’atto di ricorso (doc. II).
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.6. Il 28 febbraio 2019, l’avv. RA 1 ha prodotto documentazione fotografica inerente la lesione riportata alla coscia sinistra, ha chiesto l’audizione testimoniale dei neurologi dottori __________ e __________ e, infine, si è riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. VI + allegati).
L’istituto assicuratore si è espresso in proposito il 14 marzo 2019 (doc. VIII).
1.7. In data 2 aprile 2019, questa Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a prendere posizione su un’affermazione contenuta nel rapporto 13 settembre 2018 della dott.ssa __________ (doc. X).
La sua risposta è pervenuta il 9 aprile 2019 (doc. XI).
L’assicuratore resistente si è pronunciato in merito il 23 aprile 2019 (doc. XIII), mentre la rappresentante della ricorrente lo ha fatto in data 26 aprile 2019 (doc. XIV).
1.8. Il 24 maggio 2019, il TCA ha ripreso contatto con il dott. __________, al quale è stato chiesto di precisare se, a suo avviso, i disturbi avvertiti dall’assicurata sono da considerare oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale (doc. XVII).
Il neurologo in questione ha risposto in data 29 maggio 2019 (doc. XVIII).
Alle parti è stato concesso di formulare delle osservazioni al riguardo (doc. XX e doc. XXI).
in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare estinto a contare dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dal sinistro del maggio 2017, oppure no.
Da notare che sia con la decisione formale (doc. 95, p. 1: “Il concetto di infortunio ai sensi dell’articolo 4 della LPGA è soddisfatto, pertanto CO 1 ha assunto le prestazioni legali.”) sia con quella su opposizione (doc. 110, p. 5: “…, malgrado quanto sopra, l’assicuratore LAINF ha comunque ritenuto la presenza di un infortunio e dunque quest’istanza rinuncia a disquisire oltre.”), l’assicuratore convenuto ha esplicitamente riconosciuto che l’assicurata è rimasta vittima di un infortunio ai sensi di legge. Anche per questa ragione essa ha corrisposto le proprie prestazioni per oltre un anno.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il Tribunale federale ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
2.4. Nel caso di specie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore resistente ha ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata all’arto superiore sinistro non fosse oggettivabile, ragione per la quale, in ossequio alla giurisprudenza federale, ha proceduto alla valutazione dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non è data (cfr. doc. 110, p. 6 s.).
La ricorrente fa invece valere che, in concreto, “… sussiste una sequela organica oggettivabile (neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale sx nel suo decorso distale) dimostrata dagli esami eseguiti a più riprese dalla dr. med. __________, ciò che esclude l’applicazione della prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio.” (doc. I, p. 7).
Chiamato a pronunciarsi al riguardo, questo Tribunale constata che sulla questione dell’oggettivazione dei disturbi interessanti l’arto inferiore sinistro, si sono pronunciati più specialisti.
A margine del consulto del 24 gennaio 2018, la dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, ha affermato trattarsi di una “… lieve neuropatia cicatriziale di un ramo del nervo femoro-cutaneo laterale che si associa anche ad un decondizionamento muscolare con dolore da sovraccarico a carico del quadricipite sinistro. Ricordo che la risonanza magnetica lombare escludeva già conflitti radicolari e in data odierna ho eseguito anche un esame elettromiografico che non mostra alterazioni del funzionamento del muscolo.” (doc. 58, p. 1).
Il 17 aprile 2018, l’assicurata è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale ha diagnosticato dei dolori di origine multifattoriale alla coscia sinistra in esiti di estrazione di corpo estraneo con neuropatia del ramo distale del nervo femoro-cutaneo laterale, dolore muscolare su ipotrofia da disuso del muscolo quadricipite femorale e probabile componente somatoforme con disturbo della percezione del dolore. Il fiduciario della CO 1 ha d’altro canto sostenuto che “la coincidenza tra i reperti oggettivi e i disturbi soggettivi è solo parziale. I disturbi dell’assicurata possono essere in parte spiegati dalla neuropatia del ramo distale del nervo cutaneo femorale ed in parte da dolori muscolari su una lieve ipotrofia del muscolo quadricipite femorale dovuta al disuso. Il quadro clinico nel suo insieme non può però essere spiegato solo su base organica e lascia piuttosto pensare ad una componente somatoforme con una elaborazione alterata del sintomo somatico, favorita almeno in parte dalla convinzione di essere stata trattata in modo non corretto, soprattutto nella fase iniziale.”. Interrogato a proposito dell’ulteriore procedere terapeutico, egli ha rilevato che l’assicurata stava “… effettuando fisioterapia in misura di due sedute alla settimana, effettua inoltre esercizi per la muscolatura in palestra ed in acqua oltre che passeggiate. L’obbiettivo dell’assicurata è di ritrovare una normale funzionalità della gamba sx. In relazione di causalità naturale con l’infortunio del 04.05.2017 è opportuno effettuare ancora 1-2 cicli di fisioterapia, al termine dei quali verrà probabilmente raggiunto lo stato definitivo.”. Il dott. __________ ha infine affermato che i disturbi residui interessanti l’arto inferiore sinistro compromettevano in parte la capacità lavorativa, la quale non era comunque inferiore al 50% (doc. 79).
In data 7 giugno 2018 ha avuto luogo un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in neurologia. Dal relativo referto, datato 8 giugno 2018, risulta la diagnosi di stato da asportazione di corpo estraneo alla coscia posteriore sinistra con lievi alterazioni cicatriziali anche sottocutanee residue e dolori laterali alla coscia sinistra estesi anche alle regioni anteriori distali non spiegati da patologia neurologica, verosimilmente in parte di origine muscolotensiva. Il consulente dell’amministrazione ha quindi negato che vi fossero “diagnosi di competenza neurologica riferibili all’evento del 4.05.2017: in particolare i dolori descritti dalla paziente non sono spiegati da una patologia neurologica.”. Al riguardo, egli ha sostenuto che ”… una lesione nervosa non sia attualmente documentabile: l’esame elettroneurografico eseguito in dicembre 2017 ha messo in evidenza solo un reperto di dubbia rilevanza con una asimmetria d’ampiezza del potenziale d’azione sensibile che, viste le particolarità tecniche di questo esame e tenuto presente le considerazioni anatomiche discusse in dettaglio più sopra, non penso che possano essere ritenute con certezza significative.”. Valutata la situazione dal suo punto di vista (quello neurologico), il dott. __________ ha affermato di non avere “… proposte terapeutiche specifiche in assenza di lesioni delle strutture nervose” e di ritenere l’insorgente “… abile al lavoro al 100% come consulente nel ramo del commercio di prodotti tessili.” (doc. 94).
Nella cartella clinica del 10 settembre 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha osservato di non aver ritrovato “… alterazioni strutturali o spiegazioni di tipo ortopedico per i disturbi della paziente se non quelle di uno stato cicatriziale ancora sintomatico e per il quale non ho particolari proposte terapeutiche.” Egli ha però consigliato di rinforzare la muscolatura in quanto ancora ipotrofica (doc. 103).
Con rapporto del 13 settembre 2018, la dott.ssa __________ ha confermato la diagnosi di neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale sinistro, in prima ipotesi su base cicatriziale e secondaria a esiti di asportazione di un corpo estraneo a livello della coscia sinistra, precisando che “altre cause dei problemi della paziente sono state escluse da un ampio bilancio eseguito recentemente.”. In merito al parere del dott. __________, ella ha dichiarato di concordare con quest’ultimo nella misura in cui “… la lesione del nervo femoro-cutaneo laterale non può spiegare il deficit di forza della paziente, quest’ultimo da me attribuito ad un decondizionamento muscolare dovuto ad una pregressa infezione dei tessuti molli.”. A suo avviso, però, la neuropatia del nervo femoro-cutaneo sarebbe stata “documentata a due riprese con un esame elettroneurografico, che ritengo un esame di routine nella pratica neurologica (ritenuto invece “esame difficile” dal collega). Il reperto elettroneurografico è ben riproducibile e del tutto congruo con la sintomatologia della paziente.”. Dal profilo terapeutico, la curante specialista ha ritenuto indicato intensificare la fisioterapia di rinforzo muscolare, abbinata a una terapia antinfiammatoria sistemica e locale (doc. 104, p. 2 s.).
Con dettagliato apprezzamento del 2 ottobre 2018, il dott. __________ ha preso posizione a proposito di quanto sostenuto dalla neurologa curante, giungendo alla conclusione che nel caso di specie non vi sono argomenti convincenti, né di tipo anatomico, né di tipo clinico, né di tipo elettrofisiologico, a favore dell’esistenza di “reperti indicativi di un danno delle strutture nervose” (cfr. doc. 109).
Con il ricorso è stato prodotto un referto, datato 28 gennaio 2019, del dott. __________, spec. FMH in neurologia, consultato privatamente dall’assicurata. In quel documento, lo specialista ha dichiarato che, dal profilo clinico, la ricorrente presenta un “… quadro compatibile con la presenza di un neuroma cicatriziale, con dei dolori di tipo allodinia residuali legati verosimilmente al contatto del moncone terminale del nervo con tessuti adiacenti, costantemente in movimento. Il neuroma non è altro che una proliferazione locale di cellule Schwann e di piccole fibre nervose terminali, consecutive a una lesione di un nervo periferico, che rappresenta l’esito di un tentativo inefficace di rigenerazione del nervo stesso … (…). Il danno del nervo in questione è probabilmente legato all’intervento chirurgico d’asportazione del corpo estraneo, più che a una diretta lesione da parte dello spillo stesso, possibile anche il coinvolgimento del ramo nervoso nel tessuto cicatriziale e infiammatorio. Una relazione dunque fra i dolori residui e l’infortunio è fortemente verosimile, anche se non necessariamente direttamente legata al corpo estraneo stesso, ma alle conseguenze dell’estrazione e dell’infezione subite.”.
Il dott. __________ ha inoltre precisato che la RMN del 24 gennaio 2018 non aveva evidenziato una “lesione sospetta per un neuroma”, tuttavia, trattandosi di un ramo terminale estremamente sottile non visibile alla RMN, “è possibile che anche un neuroma stesso non sia evidenziabile, anche con immagini ad alta risoluzione.”. Invitato a esprimersi sulla valutazione del dott. __________, il dott. __________ ha rilevato che quest’ultimo “… non ha considerato la possibilità di un neuroma cicatriziale, nel suo rapporto non si parla di deficit sensibili mentre sono clinicamente presenti, (…). La valutazione è unicamente clinica, non possibile tecnicamente in modo inequivocabile con metodi tecnici (ENG).” (doc. I).
In data 2 aprile 2019, questa Corte ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto di pronunciarsi a proposito dell’affermazione contenuta nel rapporto 13 settembre 2018 della dott.ssa __________, secondo la quale la neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale sarebbe stata oggettivata mediante gli esami elettroneurografici da lei eseguiti (doc. X).
Il neurologo in questione ha segnatamente spiegato che “dalla letteratura in oltre il 15% dei casi una risposta non è trovata, anche in assenza di lesioni del nervo, per motivi soprattutto anatomici, le variazioni in questa regione con interferenza da parte dei nervi sensitivi adiacenti (nervo cutaneo mediale del femore, nervo cutaneo posteriore del femore, il primo ramo terminale sensitivo del nervo femorale, il secondo originato direttamente dalla regione sacrale), per cui lo stimolo può essere trasmesso su questi due nervi e non essere registrato dal nervo cutaneo laterale del femore in esame. Si tratta quindi di variazioni della norma che possono spiegare l’assenza di registrazione del potenziale.”. Egli ha inoltre rilevato che “la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo laterale è clinica e relativamente facile da fare, da escludere soprattutto delle sofferenze radicolari L2-L3, solitamente legate a deficit motori, assenza o riduzione del riflesso patellare, distribuzione differente dei deficit sensitivi. L’esame elettroneurografico è solo un supporto in più, soprattutto per dimostrare la lesione del nervo in seguito a lesioni dirette, verosimilmente dopo incidenti o interventi chirurgici. Nel caso particolare, si è trattato di una lesione di un ramo terminale distale del nervo stesso, per cui l’integrità del nervo prossimale non può esser stata coinvolta. Di per sé l’assenza del ritrovamento del potenziale non prova in modo assoluto e definitivo una lesione di tutto il nervo, clinicamente irritato ma deficitario solo distalmente dalla cicatrice in causa.” (doc. XI).
Il 24 maggio 2019, il TCA ha ripreso contatto con il dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere alla questione di sapere se “… i disturbi fatti valere dalla signora RI 1 a livello della coscia sinistra sono da considerare oggettivati ai sensi della giurisprudenza appena citata” (doc. XVII).
Con rapporto del 29 maggio 2019, lo specialista si è espresso in particolare nei seguenti termini:
" (...) Il piccolo danno sensitivo è probabilmente legato all’intervento chirurgico, più che a una lesione diretta da parte dell’ago in questione, il processo infiammatorio locale essendo stato più in profondità.
Il danno residuale attuale è minimo, puramente sensitivo, limitato a una superficie di 3x2 cm, sotto la cicatrice in causa.
I disturbi iniziali, descritti nei rapporti e dall’assicurata, sono da riferirsi piuttosto al processo infiammatorio secondario alla presenza di un corpo estraneo nel muscolo in questione, rimasto non diagnosticato per più settimane, con sviluppo di un dolore locale persistente, anche dopo l’intervento di asportazione del corpo estraneo e lento riassorbimento del processo infiammatorio. Ricordo che la percezione del dolore è variabile da persona a persona, il caso particolare è stato documentato dal punto di vista radiologico e chirurgico.
In seguito la situazione locale si è normalizzata a livello radiologico.
Concludendo, basandomi sugli atti, confermo che la situazione iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della coscia sinistra, provocato da uno spillo rimasto conficcato nel muscolo per più settimane, con consecutivo intervento di estrazione dello stesso, è un fatto oggettivo.
Il quadro flogistico associato è stato documentato radiologicamente. È probabile che l’intervento chirurgico abbia comportato una lesione di un ramo terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro, nervo puramente sensitivo cutaneo, con persistenza di una piccola zona di sensibilità ridotta, possibile la presenza di un neuroma cicatriziale del moncone del nervo tagliato, con persistente dolenzia durante i movimenti del muscolo. Per accertare il problema, bisognerebbe praticare una revisione locale da parte di un chirurgo competente di nervi periferici, con l’uso di un microscopio, fatto che, in considerazione dei disturbi minimi lamentati dall’assicurata attualmente, sconsiglierei vivamente.” (doc. XVIII).
2.5. Secondo la giurisprudenza federale, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente. Qualora i disturbi denunciati si trovino in nesso causale naturale ma non siano oggettivabili, nell’ambito della valutazione dell’adeguatezza occorre partire dalla dinamica oggettiva dell’evento, tenuto eventualmente conto di ulteriori criteri connessi all’infortunio (STF 8C_261/2019 dell’8 luglio 2019 consid. 3 e riferimenti).
Nella presente fattispecie, attentamente vagliata tutta la documentazione agli atti, il TCA ritiene di poter condividere la posizione dell’amministrazione, nella misura in cui ha concluso che i disturbi neurologici denunciati dall’insorgente non sono stati sufficientemente oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale appena citata.
In questo senso, va osservato che la diagnostica per immagini – la TAC e la RMN della coscia sinistra eseguite il 23, rispettivamente il 24 gennaio 2018 -, non ha evidenziato alcun rilevante reperto patologico (doc. 57: “…, non si apprezzano immagini iper-dense da riferire a residui di corpo estraneo a carico dei distretti corporei esaminati” e doc. 59: “Non argomenti per ritenere un neuroma (end-bulb od in contiguità) persistente nella zona dove è stato estratto il corpo estraneo. Scomparsa anche dei focolai ipointensi visibili sul primo MRI nei tessuti sottocutanei in concordanza con la TAC recente negativa (quindi nessun residuo dello spillo). Tutto sommato esame da considerare come quasi normale a prescindere da discrete alterazioni cutanee/sottocutanee a livello dell’ingresso del corpo estraneo ma anch’esse in netta regressione.”), così come è stato del resto riconosciuto anche dal dott. __________ (cfr. doc. I, p. 4).
In corso di causa, il TCA ha interpellato il neurologo privatamente consultato dall’assicurata allo scopo di sapere se condividesse l’affermazione della dott.ssa __________ secondo la quale, grazie agli esami elettroneurografici da lei effettuati, sarebbe stata oggettivata la presenza di una neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale, e ciò alla luce del fatto che il dott. __________ aveva invece espresso in proposito un parere contrario.
Innanzitutto, è utile segnalare che già nel suo rapporto 28 gennaio 2019, il dott. __________ aveva sottolineato che la valutazione dei disturbi denunciati dalla ricorrente, a suo avviso riconducibili a un neuroma cicatriziale, “… è unicamente clinica, non possibile tecnicamente in modo inequivocabile con metodi tecnici (ENG).” (doc. I, p. 5 – il corsivo è del redattore).
In data 5 aprile 2019, egli ha inoltre precisato che, in base alla letteratura, la neurografia del nervo cutaneo laterale del femore, per ragioni soprattutto anatomiche, in più del 15% dei casi non registra una risposta (come è stato il caso in concreto: “…, l’elettroneurografia del nervo cutaneo laterale del femore sinistro non permise di mettere in evidenza un potenziale sensitivo ortodromico, …” – il corsivo è del redattore), anche in assenza di lesioni del nervo. Trova dunque piena conferma l’affermazione, contenuta nell’apprezzamento 2 ottobre 2018 del dott. __________, secondo la quale “… la letteratura sul tema sottolinea il fatto che l’esame elettroneurografico di questo nervo è difficile da eseguire tecnicamente (anche in mani esperte), di conseguenza addirittura poco affidabile (reliable) ed inoltre può succedere di non riuscire a registrare una risposta sensitiva del nervo anche in persone sane, dunque senza un effettivo danno del nervo, ciò che naturalmente relativizza il significato dell’assenza di una risposta sensitiva.” (doc. 109, p. 6 – il corsivo è del redattore).
Il dott. __________ ha poi ribadito che la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo laterale del femore “è clinica” e relativamente facile da porre mediante l’esclusione delle altre patologie che potrebbero entrare in considerazione, soprattutto delle sofferenze radicolari a livello di L2-L3. L’elettroneurografia rappresenta soltanto un supporto in più, grazie al quale dimostrare la lesione del nervo a seguito di lesioni dirette, in casu da escludere a priori visto che “… l’integrità del nervo prossimale non può esser stata coinvolta.” (doc. XI).
Con il referto del 29 maggio 2019, il neurologo interpellato dall’assicurata ha dichiarato che la situazione iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della coscia sinistra, consecutivo alla penetrazione dello spillo nel muscolo, è stata documentata radiologicamente e, dunque, oggettivata, circostanza che nessuno contesta (del resto, l’assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni per oltre un anno). D’altro canto, a suo avviso, è probabile che l’intervento chirurgico resosi necessario abbia causato una lesione del ramo terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro, da cui il “possibile” sviluppo di un neuroma cicatriziale con persistente dolenzia durante i movimenti del muscolo. Al proposito, egli ha puntualizzato che “per accertare il problema”, andrebbe effettuata una revisione locale al microscopio, procedere però vivamente sconsigliato (doc. XVIII).
Facendo (anche) riferimento a letteratura scientifica, il dott. __________ ha di fatto avallato la valutazione del neurologo fiduciario dell’amministrazione, nella misura in cui ha anch’egli riconosciuto che l’elettroneurografia non consente di oggettivare con sufficiente attendibilità l’esistenza di una neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale, la cui diagnosi rimane quindi puramente clinica (ossia non documentabile con indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica). Secondo questa Corte, quanto sostenuto in modo apodittico dalla dott.ssa __________ nel suo referto del 13 settembre 2018 (la neuropatia “… è stata documentata a due riprese con un esame elettroneurografico, …”), non è suscettibile di generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza delle univoche indicazioni fornite dai dottori __________ e __________.
Quanto appena esposto riguarda i disturbi neurologici.
Dagli atti emerge tuttavia che, oltre a questi ultimi, la ricorrente lamentava pure una problematica di natura muscolare, ancora presente al momento in cui la CO 1 ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni (giugno 2018 – cfr. doc. 103 e 104). Quest’ultimo aspetto non risulta essere stato approfondito dall’amministrazione, la valutazione enunciata dal dott. __________, sulle cui risultanze è essenzialmente fondata la decisione impugnata, essendo circoscritta al suo campo di specializzazione (neurologia).
Sulla scorta di quanto precede, la decisione su opposizione impugnata deve dunque essere annullata e gli atti rinviati all’istituto assicuratore resistente per complemento istruttorio (perizia medica).
La CO 1 dovrà accertare se i disturbi muscolari riguardanti l’arto inferiore sinistro costituiscono un danno alla salute oggettivabile ai sensi della giurisprudenza federale e, se sì, se essi si sono trovati in relazione causale naturale con l’evento assicurato anche dopo il 6 giugno 2018. Nell’affermativa, l’ulteriore obbligo a prestazioni non potrebbe essere negato per assenza d’adeguatezza.
Qualora si trattasse invece di disturbi privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile, l’amministrazione dovrebbe procedere a un esame specifico dell’adeguatezza in base ai criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.). In proposito, è utile segnalare che ben difficilmente il sinistro in discussione potrebbe essere classificato tra gli infortuni di grado medio al limite della categoria superiore (cfr. doc. I, p. 8), ricordato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio né le circostanze concomitanti (cfr. STF 8C_584/2010 dell’11 marzo 2011 e SVR UV Nr. 8 p. 26). Per un confronto, l’Alta Corte ha classificato nella categoria in questione, l’incidente della circolazione in cui un’automobilista, che viaggiava su un’autostrada a una velocità compresa tra i 110 e i 120 km/h, ha girato il volante verso destra per scansare una carcassa di animale. Sulla corsia di destra ha però trovato un’altra autovettura, cosicché si è vista costretta a girare il volante verso sinistra, perdendo in tal modo la padronanza del veicolo.
Quest’ultimo è andato a sbattere contro il guardrail centrale, dopo che esso si era girato su sé stesso per due volte. In seguito, l’automobile si è capovolta ed è slittata sul tetto verso la corsia di destra, dove è entrata in collisione con una seconda vettura, che l’ha spinta di nuovo sulla sinistra. La conducente e l’assicurata si trovavano ancora all’interno dell’autovettura, quando quest’ultima è stata investita da un terzo veicolo, che l’ha sospinta per alcuni metri. In base alle fotografie scattate dalla polizia, l’automobile in questione è andata completamente distrutta (cfr. STFA U 185/05 del 20 ottobre 2005).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione sul diritto a prestazioni a contare dal 7 giugno 2018.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurata, rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti