Raccomandata
Incarto n. 35.2018.21 mm
Lugano 21 febbraio 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 marzo 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 febbraio 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 26 settembre 2012, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di autista magazziniere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, ha compiuto un brusco movimento di torsione con il rachide lombare nello scaricare dei carrelli dal ponte di un furgone, con insorgenza di dolore in quella regione irradiato all’arto inferiore sinistro.
Accertamenti eseguiti nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di una protusione erniaria a livello di L5-S1 con contatto sull’origine della radice S1.
L’11 marzo 2013 l’assicurato è quindi stato sottoposto a emilaminectomia parziale L5-S1 a sinistra, discectomia L5-S1 e decompressione della radice S1 sinistra.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 luglio 2016, l’amministrazione ha negato che la pretesa problematica psichica costituisse una conseguenza adeguata del trauma del settembre 2012 e, tenuto conto dei soli postumi organici residuali, ha rifiutato il riconoscimento di una rendita d’invalidità. D’altro canto, RI 1 è stato posto al beneficio di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 20% (doc. 325).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 346), in data 16 febbraio 2018, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 374).
1.3. Con tempestivo ricorso del 20 marzo 2017 (recte: 2018), RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che venga ripristinato il diritto all’indennità giornaliera sino alla data di stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e, successivamente, che venga rivalutato il grado dell’invalidità in funzione delle risultanze della perizia pluridisciplinare disposta dall’assicurazione per l’invalidità.
Questi in particolare gli argomenti sviluppati dall’insorgente a sostegno delle proprie pretese:
" (…) Secondo il professor __________, ci troviamo in presenza di una lesione “des fibres fines”, (le piccole fibre) mai diagnosticato anteriormente. Rileva pure la presenza d’importanti dolori provocati dall’iniezione di contrasto nella zona (o nel punto) dove il paziente risente le sue lombalgie. I test successivi hanno messo in evidenza dei dolori di natura neuropatica sulla base di una radicolopatia S1.
La diagnosi alla base della decisione della CO 1 è dunque errata poiché non trova spiegazioni per i dolori e, fatta detta considerazione, non esita a parlare di ipocondria.
Questa diagnosi è stata logicamente presentata alla CO 1 che, senza pensare neanche di sottoporre l’assicurato ad una nuova perizia, ma si è basata sul fatto che la presa di posizione del Prof. __________ è stata considerata errata da parte del perito che aveva già espresso delle considerazioni in materia: “Es handelt sich um die vierte Fallwiedervorlage von der CO 1 __________” (Neurologische Beurteilung, 23.06.2017).
Desta un certo scalpore constatare che il “Neurologische Beurteilung” eseguito dai medici della CO 1 suona come una supplica pro domo dalla parte dei periti che hanno l’impressione di ricercare la prova di quanto esposto da loro in precedenza invece di eseguire un lavoro obiettivo come da norma di legge.
La diagnosi posta dal Prof. __________ non è nemmeno stata ritenuta possibile. Inoltre, neppure in caso di dubbio è stata richiesta una perizia neurologica e reumatologica e ciò in palese violazione dell’obbligo d’istruzione.
Il Dr. __________, medico di famiglia del ricorrente, è stato chiaro nel condividere le osservazioni del Prof. __________, perito privato:
“Le conclusioni (dei periti) non sono confutate da elementi oggettivabili. L’obiettività è riscontrabile nel rapporto specialistico della Dr.ssa __________”.
Al contrario della CO 1, l’AI ha deciso di sottomettere l’assicurato ad una perizia pluridisciplinare (psichiatrica, reumatologica e neurologica). Ovviamente le due ultime specialità sono anche di spettanza della CO 1.
In queste considerazioni, la decisione della CO 1 è perlomeno prematura e si deve aspettare le conclusioni dei periti dell’AI prima di fissare il grado d’invalidità come conseguenza dell’infortunio del lontano 2012.” (doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In data 3 maggio 2018, l’avv. RA 1 ha prodotto copia della comunicazione mediante la quale il ricorrente è stato convocato dall’UAI alle visite peritali, postulando la sospensione della procedura ricorsuale (doc. V + allegato).
L’assicuratore convenuto si è pronunciato in proposito il 15 maggio 2018 (doc. VII).
1.6. In data 7 novembre 2018 al TCA è pervenuta copia della perizia pluridisciplinare elaborata dal __________ di __________ (doc. XI 2).
Il patrocinatore dell’assicurato ha formulato le proprie osservazioni il 12 dicembre 2018 (doc. XV), mentre l’CO 1 lo ha fatto in data 17 dicembre 2018 (doc. XVI).
1.7. Il 15 gennaio 2019, questa Corte ha interpellato il reumatologo dott. __________, al quale è stato chiesto di precisare la valutazione contenuta nel suo referto peritale del 14 giugno 2018 (doc. XIX).
La risposta del dott. __________ è pervenuta in data 28 gennaio 2019 (doc. XX).
Alle parti è stato concesso di pronunciarsi al riguardo. L’amministrazione ha preso posizione il 30 gennaio 2019, sottolineando che il dott. __________ ha confermato che la riduzione del 20% della capacità lavorativa non è determinata da disturbi organici oggettivabili (doc. XXII). L’avv. RA 1 lo ha fatto il 6 febbraio 2019, chiedendo che il dott. __________ venga interpellato in merito all’eziologia della sindrome lombo-vertebrale da lui diagnosticata (doc. XXIII).
in diritto
2.1. Nel caso di specie, contestata è innanzitutto l’esistenza stessa di una problematica psichica (che, secondo l’amministrazione, qualora fosse presente, non si troverebbe in relazione causale con l’infortunio del settembre 2012).
D’altro canto, il TCA dovrà esaminare se l’istituto resistente era legittimato a porre fine al versamento dell’indennità giornaliera a decorrere dal 1° aprile 2016, come pure a negare il diritto alla rendita d’invalidità.
2.2. Esistenza di una problematica psichica e, se sì, causalità con l’evento infortunistico del 26 settembre 2012?
2.2.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.2.2. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.2.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b).
2.2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.2.5. Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che, facendo capo alla valutazione della propria consulente in psichiatria, l’amministrazione ha considerato l’assicurato portatore di un disturbo somatoforme del dolore, il quale non è però stato ritenuto in nesso di causalità - né naturale né adeguata - con l’evento traumatico del mese di settembre 2012 (cfr. doc. 374, p. 7 s.).
Con la propria impugnativa, RI 1 contesta la decisione dell’CO 1 in quanto avrebbe “… considerato che i postumi presentati dal ricorrente erano principalmente di natura psichiatrica senza nesso di causalità con l’infortunio.” (doc. I, p. 2).
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale rileva innanzitutto che, su indicazione dei neurologi del Centro __________ di __________ (doc. 359, p. 6), l’istituto assicuratore ha disposto un approfondimento psichiatrico da parte della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia. Dal relativo apprezzamento del 31 gennaio 2018 (consultazione del 22 novembre 2017 – doc. 373) risulta che la consulente in psichiatria ha confermato la diagnosi di disturbo somatoforme da dolore persistente posta in occasione della degenza 17 settembre-15 ottobre 2015 presso la Clinica di riabilitazione di __________ (cfr. doc. 286, p. 1) (“Considerato ciò come pure il carattere appellativo ed istrionico dei suoi comportamenti, le idee chiaramente disfunzionali riguardo al suo corpo, all’elaborazione del dolore ed alla resistenza fisica, la scarsa disponibilità all’attuazione di strategie di coping per gestire meglio il dolore “rifugiandosi” nei medicamenti ed evitando qualsiasi sforzo, la diagnosi di disturbo somatoforme da dolore persistente può essere confermata.” – il corsivo è del redattore), mentre ha escluso che l’assicurato soffra di un disturbo ipocondriaco e/o di un disturbo di personalità vero e proprio (“Non ho elementi per confermare la diagnosi di Disturbo ipocondriaco posta dai colleghi di __________ né di quella di un disturbo di personalità vero e proprio postulato dal Dr. __________.”).
Per quanto concerne l’aspetto eziologico, la dott.ssa __________ ha negato che il disturbo psichico in questione costituisca una conseguenza naturale dell’infortunio occorso il 26 settembre 2012 (“Un disturbo somatoforme ha un’origine psicogena ed è legato ai tratti di personalità della persona ed ad un suo modo di gestire le difficoltà e non ad un evento esterno. Di conseguenza la patologia psichiatrica presentata dall’assicurato non può essere considerata in nesso causale naturale con l’infortunio del 26.09.2012.” – il corsivo è del redattore).
In corso di causa, il TCA ha richiamato dall’UAI la perizia pluridisciplinare (reumatologica, psichiatrica e neurologica) elaborata il 26 ottobre 2018 dal Servizio __________ di Bellinzona.
Dal profilo psichiatrico, il ricorrente è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
L’esperto ha formulato la diagnosi di disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4), confermando pertanto la valutazione della dott.ssa __________. Trattandosi della patogenesi del disturbo, il dott. __________ ha osservato che “… continuando a persistere una sintomatologia dolorosa a carico dell’apparato locomotore, si è venuta da più parti a postulare e a prendere sempre più credito a livello diagnostico l’ipotesi di una componente psichica accanto a quella somatica con in particolare la possibilità di uno sviluppo di una tendenza alla somatizzazione per cui è stata da quel momento posta l’indicazione da parte dei medici della terapia del dolore dell’__________ di una presa a carico psichiatrica che se da una parte non è di fatto servita a migliorare la percezione del dolore dall’altra ha però perlomeno consentito all’A. di adattarsi alla situazione venutasi a creare come conseguenza della problematica algica persistente stessa che non ha potuto essere spiegata sulla base dei referti organici né tantomeno essere contenuta con le numerose e varie misure terapeutiche messe in atto.” (referto allegato al doc. XI 2).
La presenza di un disturbo somatoforme da dolore persistente è stata refertata anche dagli altri due periti coinvolti nella perizia pluridisciplinare, ossia dal reumatologo dott. __________ (“disturbo somatoforme da dolore persistente con manifestazione di tipo fibromialgico”) e dal neurologo dott. __________ (“Qualche discrepanza sussiste per quel che riguarda l’intensità dei dolori e la situazione clinica, in particolare il fatto che il paziente necessita tuttora dell’utilizzo di una stampella per camminare, elemento che fa sospettare una certa componente somatoforme, visto che i reperti oggettivabili sono comunque relativamente contenuti, in assenza di deficit oggettivi.”) (referti allegati al doc. XI 2 – il corsivo è del redattore).
Da notare come già in precedenza fosse stata segnalata, da più parti, l’esistenza di difficoltà nell’elaborare il dolore.
In particolare, a margine del consulto del 10 febbraio 2015, gli specialisti in chirurgia vertebrale/neurochirurgia della Clinica __________ di __________ avevano refertato una sindrome dolorosa cronica senza correlato radiologico, evidenziandone la genesi soprattutto psicogena (doc. 235, p. 8: “Wir empfehlen zu diesem Zeitpunkt die Planung einer multimodalen stationären Rehabilitation, am ehesten nicht nur somatogenen sondern vor allem psychogener Genese des aktuellen Schmerzsyndroms.” – il corsivo è del redattore; in questo senso, si veda pure il doc. 242).
Ora, considerata la convergenza delle valutazioni specialistiche citate in precedenza, questa Corte deve concludere che RI 1 soffre effettivamente di una patologia psichiatrica, nella forma di un disturbo somatoforme da dolore persistente.
In queste condizioni, il parere – isolato - espresso dall’anestesiologo privatamente consultato dall’assicurato, Prof. dott. __________, secondo il quale l’esistenza e l’importanza dei dolori e delle limitazioni fatti valere dall’insorgente sarebbero imputabili esclusivamente al danno organico - una radicolopatia S1 (cfr. doc. 347) –, non appare suscettibile di giustificare una diversa conclusione.
Al riguardo, è comunque utile precisare che l’esistenza in quanto tale di una radicolopatia S1 post-traumatica è stata ammessa anche dall’amministrazione, la quale anche per questa ragione ha assegnato un’IMI del 20% (doc. 305). L’CO 1 (a differenza del dott. __________) sostiene tuttavia che il danno alla salute in questione non correla pienamente con la sintomatologia denunciata dal ricorrente, vista la sovrapposizione della patologia psichica (cfr. doc. 374, p. 7).
Accertato che RI 1 soffre di un disturbo somatoforme da dolore persistente, occorre ancora esaminare se esso costituisce una conseguenza naturale e adeguata del trauma da lui subito nel 2012.
Tutto ben considerato, questo Tribunale ritiene che la decisione su opposizione impugnata meriti conferma anche nella misura in cui l’assicuratore LAINF ha negato il carattere adeguato del legame causale.
In effetti, tenuto conto della dinamica descritta dal ricorrente medesimo in occasione della sua audizione del 4 marzo 2013 (il relativo verbale è stato da lui sottoscritto in segno di approvazione) – in sostanza, l’assicurato è stato costretto a compiere un movimento di torsione con il rachide lombare, al momento in cui, tirando un carrello sul ponte di un furgone, i piedi gli erano scivolati e si era sbilanciato sulla sinistra (cfr. doc. 47, p. 2) -, l’evento del 26 settembre 2012 va classificato nella categoria degli infortuni insignificanti o leggeri, di modo che l’adeguatezza del nesso di causalità può essere negata a priori (cfr. RAMI 1992 U 154 p. 248 s.).
Del resto, come correttamente indicato dall’assicuratore LAINF (cfr. doc. 374, p. 8), i presupposti per riconoscere il nesso di causalità adeguata non sarebbero adempiuti, neppure se si volesse classificare l’infortunio occorso all’insorgente fra quelli di grado medio al limite della categoria inferiore, ricordato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Non essendo quindi data l’adeguatezza del legame causale tra disturbi psichici e infortunio, irrilevante è la questione circa l'esistenza di un nesso naturale (peraltro negata dalla specialista in psichiatria interpellata dall’CO 1 – cfr. doc. 373).
La problematica psichica non è quindi di pertinenza dell’assicuratore LAINF resistente e, pertanto, la questione riguardante il diritto a ulteriori indennità giornaliere, così come quella concernente il diritto a una rendita d’invalidità, vanno valutate tenendo conto esclusivamente dei postumi organici oggettivabili.
2.3. Estinzione del diritto all’indennità giornaliera dal 1° aprile 2016?
2.3.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.2. Nel caso di specie, l’amministrazione ha dichiarato stabilizzate le condizioni di salute infortunistiche a decorrere dal 1° aprile 2016, facendo essenzialmente capo agli esiti della visita __________ di chiusura del 19 febbraio 2016 (cfr. doc. 307, p. 1).
A margine della visita appena citata, la dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, aveva in effetti confermato la validità dell’ulteriore procedere terapeutico definito in occasione della degenza 17 settembre – 15 ottobre 2015 presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. 286, p. 2), ossia “… psicoterapia, terapia psichiatrica e reintegrazione professionale, come pure riduzione della medicazione attuale ad un livello ragionevole.” (doc. 304, p. 4).
L’esaurimento delle opzioni terapeutiche volte a migliorare notevolmente lo stato di salute infortunistico dell’assicurato era del resto già stato ammesso precedentemente, dai sanitari del Centro muscolo-scheletrico della Clinica __________ di __________, per i quali nel febbraio 2015 entrava ormai in linea di conto soltanto una riabilitazione stazionaria multimodale indicata in ragione soprattutto della componente psicogena dei disturbi (che ha poi avuto luogo a __________ – cfr. doc. 235, p. 8), e da quelli del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. 265, p. 3: “Purtroppo tutte le opzioni terapeutiche a disposizione sono state vagliate ed esaurite. Si dovrà quindi concordare che la presa a carico presso il Centro di terapia del dolore sarà a scopo contenitivo e per diminuire i continui ricorsi al pronto soccorso.” – il corsivo è del redattore).
In questo senso si sono pronunciati anche i dottori __________ e __________, entrambi specialisti in neurologia presso il Centro __________ dell’CO 1, i quali, chiamati a prendere posizione sulle proposte contenute nel referto 4 novembre 2016 del dott. __________, hanno dichiarato medicalmente controindicato sottoporre il ricorrente a provvedimenti diagnostici invasivi o di tipo operatorio, ritenendo per contro utile un accompagnamento psichiatrico e comportamentale (cfr. doc. 359, p. 6), come pure, da ultimo, i periti del __________ (cfr. perizia parziale del reumatologo dott. __________, p. 17: “Non ritengo che vi siano attualmente delle possibilità terapeutiche ulteriori per migliorare le condizioni di salute dell’assicurato in modo tale da migliorare la sua capacità professionale.” e quella del neurologo dott. __________, p. 8: “Non vi sono proposte terapeutiche dal punto di vista neurologico che permettano di migliorare l’attuale situazione.”).
Questa Corte non ha validi motivi per scostarsi da una documentazione medico-specialistica ampiamente convergente, ragione per quale ritiene dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che al 1° aprile 2016 le condizioni di salute infortunistiche dell’assicurato erano ormai da considerare stabilizzate ai sensi della giurisprudenza federale (cfr. supra, consid. 2.3.1.).
In esito a quanto precede, la decisione su opposizione del 16 febbraio 2018 deve dunque essere confermata, anche nella misura in cui l’CO 1 ha posto termine al versamento dell’indennità giornaliera a contare dal 1° aprile 2016.
2.4. Diritto alla rendita d’invalidità?
2.4.1. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
1. il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
2. la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.4.2. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e la STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine: reddito da invalido
La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
" Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità:
Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.4.3. Nella presente fattispecie, l’assicuratore LAINF resistente ha negato all’assicurato il diritto a una rendita, a fronte di un grado d’invalidità inferiore alla soglia minima legale del 10% (cfr. doc. 374, p. 10).
Dalle carte processuali emerge che l’esigibilità lavorativa è stata valutata nei termini seguenti dalla dott.ssa __________, a margine della visita di chiusura del 19 febbraio 2016:
" (…) Nessuna limitazione per sollevare e portare pesi molto leggeri fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi e oltre l’altezza del petto. Spesso possibile sollevare e portare pesi da 5 a 10 kg fino all’altezza dei fianchi. Di rado possibile sollevare e portare pesi medi tra 10 e 25 kg fino all’altezza dei fianchi. Mai più possibile sollevare e portare pesi oltre i 25 kg, quindi pesanti e oltre i 45 kg, quindi molto pesanti. Di rado possibile sollevare oltre l’altezza del petto pesi tra 5 e 10 kg e fino a 5 kg talvolta. Nessuna limitazione per il maneggio di attrezzi leggeri/di precisione e il maneggio di attrezzi medi. Mai più possibile il maneggio di attrezzi pesanti e molto pesanti. Nessuna limitazione per la rotazione della mano. Lavori sopra la testa talvolta. Rotazione del tronco talvolta. Posizione seduta/inclinata in avanti talvolta a spesso, posizione inginocchiata talvolta a spesso, flessione delle ginocchia talvolta a spesso. Posizione seduta e in piedi di lunga durata con posizione a libera scelta e cambiamento quando richiesto. Nessuna limitazione per camminare fino ed oltre i 50 m. Talvolta possibile camminare per lunghi tratti, camminare su terreno accidentato, salire le scale. Mai più possibile salire su scale a pioli. L’uso delle due mani è possibile senza limitazione, equilibrio e stare in equilibrio senza limitazione.
L’assicurato è considerato abile nella misura dell’esigibilità da subito al 100%.” (doc. 304, p. 4)
Con l’apprezzamento neurologico del 23 giugno 2017, i dottori __________ e __________ hanno precisato che - in base al reperto neurologico organico con sintomatologia irritativa, senza disturbi maggiori della sensibilità e senza deficit motorio o impedimento organico al cammino -, non può essere ammessa alcuna limitazione dell’esigibilità nell’ambito di un’attività lavorativa compatibile con uno stato dopo operazione del disco, rispettivamente con un lieve danno della colonna vertebrale, già dettagliatamente descritta a __________ e in occasione della visita __________ di chiusura (doc. 329, p. 7).
Con la perizia (parziale) datata 11 giugno 2018 (allegata al doc. XI 2), il dott. __________ ha rilevato che, da un punto di vista strettamente neurologico, RI 1 presenta una piena capacità lavorativa (tanto dal profilo del tempo di lavoro che da quello del rendimento) sia nella precedente professione di autista sia in attività sostitutive adeguate (quale potrebbe essere quella di riparatore di telefoni cellulari, già oggetto di un periodo lavorativo di prova, preceduto da un corso base).
Il reumatologo dott. __________, nel suo rapporto peritale del 14 giugno 2018 (allegato al doc. XI 2), ha affermato che il ricorrente denuncia soggettivamente una “sintomatologia dolorosa molto invalidante alla colonna lombare”, a cui si associano dei dolori lungo la gamba sinistra con irradiazione fino all’alluce. In assenza di segni di tipo compressivo o irritativo radicolare, la sintomatologia è quindi stata interpretata come “piuttosto di tipo spondilogeno”. Interrogato in merito alla coerenza e alla plausibilità dei disturbi fatti valere, il dott. __________ ha precisato che, trattandosi dell’insorgenza del dolore, vi è in discussione una possibile irritazione della radice di S1 nell’ambito di una problematica cicatriziale e, su questo aspetto, ha rinviato alla valutazione del neurologo. Riguardo alla sintomatologia dolorosa in quanto tale, l’esperto amministrativo ha rilevato che essa “… ha mostrato un’evoluzione piuttosto cronica con comunque una certa coerenza da parte dell’assicurato in merito ai disturbi risentiti. (…). La sintomatologia mostra un’evoluzione piuttosto stabile senza essere mai stata influenzata in modo significativo dalle terapie instaurate. La resistenza a queste terapie è piuttosto indicativa di una componente non solo somatica per quanto riguarda i disturbi dell’assicurato. I reperti clinici e radiologici, se si prescinde dalla sintomatologia dolorosa accusata, sono da considerare piuttosto blandi.”. Il perito __________ ha quindi attestato una completa incapacità lavorativa nella precedente professione, mentre ha dichiarato l’insorgente in grado di svolgere un’attività sostitutiva adeguata a tempo pieno ma con un rendimento limitato all’80%, e ciò per permettergli “… delle pause più ripetute e prolungate e anche per una certa stanchezza cronica.”.
Invitato dal TCA a formulare delle osservazioni in merito alla perizia __________, il rappresentante del ricorrente ha modificato le proprie conclusioni in funzione del contenuto del referto elaborato dal dott. __________, il quale, a suo avviso, avrebbe “chiarito le limitazioni alla salute che soffre il paziente, conseguenze dell’infortunio che copre la CO 1. Sono dovute ad una sindrome lombo-vertebrale con componente spondilogena a sinistra molto più che a destra dopo sindrome irritativa radicolare S1 a sinistra per ernia discale L5-S1 operata in data 11.03.2013 e disturbo somatoforme da dolore persistente con manifestazione di tipo fibromialgico. (…). Il perito conclude dunque ad una capacità lavorativa ridotta del 20% in ogni attività e nulla nella professione abituale.” (doc. XV, p. 2).
In data 15 gennaio 2019, questo Tribunale ha inviato al dott. __________ uno scritto del seguente tenore:
" (…) le rendo noto che lo scrivente TCA è chiamato a derimere la vertenza che vede opposto l’CO 1 al signor RI 1 in __________, assicurato che lei ha avuto modo di esaminare nell’ambito di una perizia pluridisciplinare __________ ordinata dell’UAI.
Dal relativo referto, datato 14 giugno 2018, prendo atto che, a suo avviso, l’assicurato sarebbe in grado di svolgere un’attività lavorativa adeguata sull’arco di un’intera giornata con una riduzione del rendimento del 20%, imputabile alla necessità d’introdurre delle pause più ripetute e prolungate, nonché a una certa stanchezza cronica.
Ai fini del giudizio, la invito cortesemente a comunicarmi se il calo di rendimento da lei ritenuto è giustificato da disturbi organici oggettivabili causati dall’infortunio del settembre 2012, e ciò alla luce del fatto che lei ha definito come “piuttosto blandi” i reperti clinici e radiologici.
In caso di risposta positiva, voglia descriverne puntualmente la natura.
In caso di risposta negativa, voglia precisare quale sarebbe il grado di capacità lavorativa in attività sostitutive adeguate, tenuto conto esclusivamente dello stato post-infortunistico oggettivabile.” (doc. XIX)
Questa la risposta fornita dal perito __________:
" (…) Ho posto le diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di sindrome lombo-vertebrale con componente spondilogena a sinistra molto più che a destra e stato dopo sindrome irritativa radicolare S1 a sinistra per ernia discale L5-S1 operata in data 11.03.2013. Disturbo somatoforme da dolore persistente con manifestazioni di tipo fibromialgiche.
Nella mia valutazione dei limiti funzionali di questo assicurato ho segnalato che oltre ai limiti determinati dalla problematica alla colonna lombare nell’ambito della degenerazione discale vi erano dei limiti determinati dall’assunzione dei medicamenti, da una stanchezza cronica, da una certa tendenza alla sonnolenza e una difficoltà di concentrarsi.
Per quanto riguarda la valutazione della capacità lavorativa avevo ritenuto l’assicurato inabile al lavoro nella forma completa nell’ultima attività lavorativa svolta come per altro determinato anche dai colleghi della CO 1 di __________.
(…).
In un’attività lavorativa adatta lo ritenevo abile al lavoro nella forma dell’80% con un 20% di riduzione di rendimento. Questo 20% di riduzione del rendimento è da riferire alla problematica determinata dalla sindrome somatoforme da dolore persistente e dal quadro fibromialgico.
In questo senso quindi le confermo che questa riduzione del 20% non è riferibile a dei disturbi organici oggettivabili causati dall’infortunio del settembre 2012.
Tenendo conto esclusivamente dello stato post-infortunistico oggettivabile l’assicurato presenterebbe una capacità lavorativa nella forma completa come determinato dai colleghi della CO 1 nella valutazione peritale di chiusura del 19.02.2016.” (doc. XX – il corsivo è del redattore)
Anche per quanto riguarda la capacità lavorativa residua, agli atti figurano dunque dei pareri sostanzialmente convergenti. Infatti, dal profilo neurologico, tanto i dottori __________ e __________ quanto il perito __________ dott. __________ hanno ammesso che RI 1 presenta una completa abilità lavorativa in attività adeguate. Da quello reumatologico, è lo stesso dott. __________ a dichiararsi d’accordo con la valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal medico __________ in occasione della visita di chiusura del 19 febbraio 2016 (a proposito del quadro fibromialgico diagnosticato dal dott. __________, è utile precisare che, secondo la giurisprudenza federale, la fibromialgia, nonostante essa sia classificata fra i disturbi reumatologici [cfr. DTF 132 V 68 consid. 3.2], in considerazione dei tratti che l’accomunano al disturbo da dolore somatoforme, quest’ultimo classificato quale disturbo psichico [DTF 132 V 70 consid. 4.1], deve essere trattata analogamente a una patologia psichica, non soltanto per quanto concerne la questione dell’invalidità [DTF 132 V 70 consid. 4.1], ma pure a proposito della questione dell’adeguatezza [STF U 58/06 del 2 agosto 2006 consid. 4.9 e STFA U 20/05 del 5 aprile 2006 consid. 4.2.2]).
Questa Corte non ignora che, secondo la dott.ssa __________, Viceprimario del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, il ricorrente presenterebbe una capacità lavorativa del 30% in attività sostitutive adeguate (cfr. doc. 371, p. 2). In proposito, va tuttavia rilevato che il suo parere è stato considerato dagli esperti del __________ (cfr. referto 11 giugno 2018 del dott. __________, p. 3 e quello 14 giugno 2018 del dott. __________, p. 5), i quali se ne sono però discostati, riconoscendo finalmente una piena capacità lavorativa in attività idonee (su questo aspetto, si veda la precisazione fornita al Tribunale dal dott. __________ – doc. XX). Il patrocinatore dell’assicurato ha del resto fatto altrettanto posto che, in sede di osservazioni 12 dicembre 2018, ha preteso il riconoscimento di una rendita del 25.5% in base a una capacità lavorativa residua dell’80% (cfr. doc. XV).
In queste condizioni, il TCA deve quindi ritenere accertato che l’insorgente, nonostante i postumi residuali del sinistro del settembre 2012, sarebbe in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività lavorativa adeguata.
La richiesta del rappresentante del ricorrente d’interpellare il dott. __________ in merito all’eziologia della diagnosticata sindrome lombo-vertebrale (cfr. doc. XXIII), non appare pertinente ai fini del giudizio, posto che in discussione non vi è l’origine del disturbo (in questo senso, si veda il rapporto 23.2.2016 della dott.ssa __________ [doc. 304], la quale ha diagnosticato una failed back surgery syndrome) ma bensì la sua reale incidenza sulla capacità lavorativa. Il TCA può pertanto esimersi dal dare seguito alla richiesta.
Questo Tribunale osserva che gli aspetti economici relativi alla determinazione del grado dell’invalidità non sono stati contestati dal ricorrente (il quale ne ha anzi fatto uso per calcolare il grado d’invalidità del 25.5% - cfr. il doc. XV, p. 2: “Se prendiamo i valori presentati dalla CO 1 nella sua decisione del 05.07.2018 [recte: 2016, n.d.r.], …”), ragione per la quale ci si può fondare sui dati stabiliti dall’istituto assicuratore convenuto nella sua decisione formale del 5 luglio 2016 (cfr. doc. 325, p. 2: reddito da valido pari a fr. 47'400 e reddito da invalido pari a fr. 44'150).
Il grado di invalidità dell'insorgente - determinato confrontando i fr. 44'150 al reddito che egli avrebbe potuto conseguire senza il danno alla salute, e cioè fr. 47'400, risulta quindi essere del 6.85%, arrotondato al 7% secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121 consid. 3.2.
Ora, essendo il grado d’invalidità inferiore alla soglia minima legale del 10% (cfr. art. 18 cpv. 1 LAINF), è a ragione che al ricorrente è stato negato il diritto alla rendita.
2.5. Con l’allegato di osservazioni del 12 dicembre 2018, l’avv. RA 1 ha affermato che “le conclusioni del Dr. __________ dovrebbero pure obbligare la CO 1 a riconsiderare il calcolo dell’IMI” e ha chiesto a tal fine il rinvio degli atti (doc. XV, p. 2 s.).
In proposito, va rilevato che il rappresentante dell’assicurato non spiega in alcun modo perché le conclusioni del dott. __________ (il quale non si è pronunciato in merito alla menomazione dell’integrità e nemmeno era tenuto a farlo visto che la sua perizia è stata eseguita in ambito AI) sarebbero atte a rimettere in discussione la valutazione espressa dal chirurgo ortopedico dott.ssa __________ in occasione della visita di chiusura del 19 febbraio 2016, la quale ha stabilito l’IMI in un 20% tenuto conto della sintomatologia dolorosa residuale post intervento chirurgico del marzo 2013 (cfr. doc. 305).
In queste condizioni, il TCA non ha valide ragioni per discostarsi dall’apprezzamento del medico __________, di modo che anche l’entità dell’IMI riconosciuta a RI 1 deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti