Raccomandata
Incarto n. 35.2007.68 rs
Lugano 10 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 giugno 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 maggio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 14 dicembre 2005 RI 1, alle dipendenze della __________ di __________ quale macchinista e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, mentre si trovava alla guida della propria vespa, ha perso il controllo del mezzo ed è caduto a terra picchiando la spalla destra (cfr. doc. 14, 1).
L’assicurato ha riportato una lussazione post-traumatica a quella spalla (cfr. doc. 5).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. RI 1, il 6 marzo 2006, è stato sottoposto a un intervento di artrotomia alla spalla destra presso l’__________ di __________.
1.3. La cura è stata chiusa il 19 maggio 2006 e l’assicurato ha ripreso l’attività lavorativa il 22 maggio 2006 (cfr. doc. 33).
1.4. Il 12 settembre 2006, dopo che il giorno precedente l’assicurato ha interrotto il lavoro, all’assicuratore LAINF resistente è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 14 dicembre 2005, determinata dalla presenza di dolori alla spalla destra (cfr. doc. 39, 40).
Al riguardo va osservato che nell’annuncio di ricaduta è stata menzionata la spalla sinistra. Tuttavia la documentazione medica agli atti, comprensiva di molteplici esami radiologici, indica che si trattava della spalla destra (cfr. doc. 46, 49, 58, 59, 66), spalla, del resto, coinvolta nell’evento traumatico del dicembre 2005.
1.5. Dopo avere fatto esperire, in particolare, un’artro-MRI della spalla destra dell’assicurato (cfr. doc. 66), l’CO 1, con decisione formale del 12 febbraio 2007, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, ritenuti non trovarsi in una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. 72).
1.6. L’assicurato, il 28 febbraio 2007, ha interposto personalmente opposizione contro il provvedimento citato (cfr. doc. 76).
Anche la cassa malati __________, il 21 febbraio 2007, ha inoltrato opposizione contro la decisione del 12 febbraio 2007, allegando un apprezzamento medico del 20 febbraio 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 74).
L’Istituto assicuratore, fondandosi sul parere del 3 maggio 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 79), il 29 maggio 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A).
1.7. Con tempestivo ricorso del 28 giugno 2007, RI 1, rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che l’CO 1 sia condannato a riconoscergli le prestazioni assicurative (indennità giornaliera, spese mediche) in relazione alla ricaduta del settembre 2006 fino alla completa guarigione, se del caso previo esperimento di una perizia medica neutra.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha addotto, in primo luogo, che, dopo avere ripreso il proprio impiego, ha potuto lavorare fino all’11 settembre 2006, nonostante potesse muovere la spalla destra solo fino all’orizzontale e non potesse mettere il braccio dietro la schiena, solo perché aveva sempre guidato un piccolo escavatore e non aveva dovuto svolgere delle mansioni da manovale che il datore di lavoro gli richiede quando sul cantiere non c’è bisogno dell’escavatore. L’assicurato ha precisato che con l’inizio del mese di settembre 2006, però, è stato costretto ad aiutare sul cantiere come manovale e si sono ripresentati i dolori alla spalla.
In secondo luogo, egli ha fatto riferimento, da un lato, al referto della risonanza magnetica della spalla destra del 20 settembre 2006 effettuata presso il __________ da cui risulta un’ipertrofia del panno sinoviale acromion claveare con la cuffia dei rotatori irregolare in sede inserzionale distale del sovraspinato a livello della testa omerale e che tale reperto potrebbe essere espressione di parziale rilesione.
Dall’altro, al certificato del Dr. med. __________, il quale ha attestato che il nesso causale non è estinto (cfr. doc. I).
1.8. L’assicuratore infortuni resistente, rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. L'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), entrato in vigore il 1° giugno 2002 e regolante, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC), si applica alla presente fattispecie.
In effetti l’evento infortunistico è avvenuto il 14 dicembre 2005 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a prestazioni in relazione ai disturbi oggetto della ricaduta del mese di settembre 2006, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi annunciatigli nel corso del mese di settembre 2006 quale ricaduta del sinistro del dicembre 2005 oppure no.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.8. Dalla documentazione agli atti si evince che il 15 dicembre 2005 il datore di lavoro dell’assicurato ha annunciato un infortunio occorso allo stesso il giorno precedente.
Dal relativo formulario emerge che il sinistro è stato così descritto:
" Mentre si stava recando a __________ con la sua motocicletta Vespa 50 cc, frenava prima della curva e scivolava per terra colpendo la spalla.” (Doc. 1)
Il 14 dicembre 2005 è stata eseguita una RX alla spalla destra del ricorrente, da cui è risultata una lussazione anteriore dell’articolazione gleno-omerale. I rapporti articolari erano, per contro, sostanzialmente regolari (cfr. doc. 27 pag. 1).
L’ulteriore RX, effettuata il 17 dicembre 2005, non ha mostrato alterazioni strutturali a carattere focale e ha posto in luce dei rapporti articolari scapolo-omerali conservati (cfr. doc. 27 pag. 3).
Il 12 gennaio 2006 è stata eseguita una risonanza magnetica alla spalla destra presso il __________. Le immagini ottenute hanno rilevato una marcata ipertrofia del panno sinoviale acromion claveare con massivo versamento endoarticolare in tale sede e in sede scapolo omerale. Inoltre risulta che gli spazi articolari acromion omerale e scapolo omerale erano conservati con integrità del cercine glenoideo e del labbro glenoideo anteriore. Sono stati messi in luce un’ipertrofia della capsula con aspetto pseudo cistico interessante la porzione antero superiore, dilatazione filiforme della borsa sottoacromion deltoidea, degenerazione inserzionale parziale della cuffia con fissurazione interessante l’estremo distale del sovraspinato con retrazione di II grado secondo Patte e un trofismo muscolare ridotto da disuso a livello del deltoide.
Nella norma sono, invece, risultati il sottoscapolare, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il gran pettorale e il bicipite omerale (cfr. doc. 8, 28).
Il 6 marzo 2006 l’insorgente è stato sottoposto a un intervento di bursectomia sottoacromiale presso l’__________ di __________ (cfr. doc. 15).
Nel rapporto operatorio è stato precisato che nello spazio sottoacromiale risultava una borsite iperplastico-adesiva che è stata escissa. La cuffia dei rotatori, se pure iperemica, appariva integra sul versante articolare. Lo spessore del sovraspinato a livello inserzionale era di circa 4-5 mm. Si è proceduto a un lavaggio dello spazio bursale ed è stato reinserito con ancoraggio transosseo il deltoide a livello acromiale (cfr. doc. 29).
L’assicurato ha ripreso l’attività lavorativa al 100% il 22 maggio 2006 e la cura medica è stata chiusa il 19 maggio 2006 (cfr. doc. 33).
Il 12 settembre 2006 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 14 dicembre 2005 da ricondurre a disturbi alla spalla destra del ricorrente (cfr. doc. 39, 40).
Tale spalla, il 20 settembre 2006, è stata sottoposta a una risonanza magnetica presso il __________.
Quest’ultima ha messo in luce un’ipertrofia del panno sinoviale acromion claveare con minima falda liquida endoarticolare in tale sede e in sede scapolo omerale; un regolare affrontamento dei capi ossei con integrità del cercine glenoideo e del labbro glenoideo anteriore; una cuffia dei rotatori irregolare in sede inserzionale distale del sovraspinato a livello della testa omerale.
Il radiologo, in proposito, ha indicato che il reperto potrebbe essere espressione di parziale rilesione. Dall’esame in questione sono poi risultati nella norma il sottoscapolare, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il gran pettorale e il bicipite omerale. A livello del deltoide è stato, invece, riscontrato un trofismo muscolare ampiamente ridotto da disuso (cfr. doc. 49).
Il 17 novembre 2006 è stata eseguita un’ecografia della spalla destra, sempre presso il __________.
Dal relativo referto emerge:
" Spalla in esiti di pregresso intervento (rottura della cuffia? – non abbiamo a disposizione documentazione precedente).
La cuffia dei rotatori appare, tuttavia, nella norma per spessore ed ecostruttura: non sicure immagini riferibili a rotture.
Non versamento intra-articolare.
Non versamento nel contesto della borsa subacromio-deltoidea.
Non grossolane tendinopatie.
Probabile conflitto acromio-claveare.
Presenza di calcificazioni nel contesto della cuffia da enterite calcifica (periartrite scapolo-omerale).” (Doc. 59)
Alla fine del mese di novembre 2006 il medico di __________ dell’CO 1 ha ritenuto indicato esperire un’artro-RM della spalla destra dell’insorgente (cfr. doc. 61, 62).
L’artro-RM è stata effettuata il 18 gennaio 2007 e ha posto in evidenza esiti di lussazione anteriore con piccola lesione del tipo Hill-Sachs. Non evidenti lesioni del labbro glenoideo. Minime alterazioni del sovraspinoso con assottigliamento dello spazio sottoacromiale, possibile iniziale fonte di attrito. Discrete alterazioni cicatriziali dei tessuti molli, lateralmente all’acromio, con verosimile materiale di sutura locale, e discreti artefatti di suscettibilità locali. Non evidenti segni per una rottura della cuffia dei rotatori o segni di atrofia muscolare (cfr. doc. 66).
Il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia e medico di __________, il 26 gennaio 2007, alla luce della artro-RMN del gennaio 2007, ha puntualizzato che la stessa non ha evidenziato delle lesioni residuali a livello della cuffia dei rotatori, né del glenoide (cfr. doc. 67).
Con apprezzamento medico del 20 febbraio 2007 il Dr. med. __________, FMH in medicina interna e medicina naturale e medico fiduciario della __________ cassa malati dell’assicurato -, ha osservato:
" (…)
In complessivo siamo confrontati con un paziente con stato dopo lussazione della spalla destra, con stato dopo borsectomia per versamento e attualmente assottigliamento del muscolo sottacromiale con anche segni di cicatrice dei tessuti molli.
Esiste anche la lesione di Hill-Sachs, lesione tipica per la lussazione di spalla.
Visto che il paziente, nel documento n° 6, dice che prima non aveva mai avuto problemi alla spalla, che nel decorso si mostra una borsite sottoacromiale post-traumatica con ematoma e che abbiamo una lesione tipo Hill-Sachs, nel documento n° 36, ritengo che il nesso causale non sia estinto e che il nesso causale con la ricaduta è probabile e non solo possibile e quindi a carico dell’assicuratore LAINF.” (Doc. 74)
Il Dr. med. __________, il 3 maggio 2007, ha sottolineato che durante l’intervento alla spalla destra, da una parte, ha trovato conferma l’integrità della cuffia dei rotatori, come riconoscibile già sulle indagini strumentali precedenti (RMN del 12 gennaio 2006). Dall’altra, è stata descritta una borsite iperplastico-adesiva che è stata escissa ad esclusione di altre patologie.
Il medico di __________ ha, poi, rilevato che l’artro-RM del 18 gennaio 2007 – esame di ottima qualità e alta risoluzione – ha permesso di escludere delle strutture intrarticolari o periarticolari lese in modo post-traumatico, tali da giustificare alcuna inabilità lavorativa. Egli ha precisato che, in effetti, è stata riconfermata la struttura della cuffia rotatoria intatta, l’assenza di una lesione a livello del cercine glenoidale o rottura/lussazione del CLB.
Il Dr. med. __________ ha concluso evidenziando che, quale esito della lussazione, è riconoscibile unicamente una indentatura posteriore a livello della testa omerale (nel senso di una lesione Hill-Sachs abortiva) che, però, non costituisce alcun fattore invalidante (cfr. doc. 79).
2.9. L’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica alla spalla destra annunciata dall’assicurato nel mese di settembre 2006, poiché, fondandosi sulle valutazioni del proprio medico di __________, Dr. med. __________, ha ritenuto che non vi siano lesioni in relazione di causalità naturale con l’infortunio giustificanti un’inabilità lavorativa o necessitanti di cure.
Il ricorrente, dal canto suo, sostiene che i problemi alla spalla destra debbano essere assunti dall’Istituto assicuratore resistente, in quanto, sulla base del referto della RM del 20 settembre 2006 e dell’apprezzamento medico del Dr. med. __________, la cuffia dei rotatori potrebbe essere lesa e il nesso causale con il sinistro del dicembre 2005 non è estinto (cfr. doc. I).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.10. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che il parere espresso dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 79), sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui, siccome la cuffia dei rotatori, il cercine glenoidale e il capoluogo del bicipite non sono lesi e l’unico esito della lussazione - una identatura posteriore a livello della testa omerale (lesione Hill-Sachs) - non giustifica alcuna inabilità lavorativa o cura, sono assenti lesioni post-traumatiche a strutture intrarticolari o periarticolari provocanti inabilità lavorativa, possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti probatori, ossia alla perizia medica giudiziaria chiesta con l’atto ricorsuale (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il TCA ritiene che un significato particolare vada attribuito alla circostanza che l’artro-RMN della spalla destra del 18 gennaio 2007 - considerata essere attualmente l’indagine più performante per la ricerca di eventuali lesioni tendinee della cuffia dei rotatori e la diagnosi dell’instabilità della spalla (si veda, in proposito, J.-M. Duc, La jurisprudence du TFA concernant les lésions tendineuses, SZS 50/2006, p. 530, nonché il sito internet www.laspalla.org del dott. __________, Professore ordinario di ortopedia e traumatologia presso l’Università di __________ "__________") - ha mostrato che non sono presenti evidenti lesioni del labbro glenoideo, né evidenti segni per una rottura della cuffia dei rotatori o segni di atrofia muscolare. Sono state poste in luce essenzialmente soltanto una piccola lesione del tipo Hill-Sachs e delle minime alterazioni del tendine del sovraspinoso con assottigliamento dello spazio sottoacromiale, possibile iniziale fonte di attrito (cfr. doc. 71).
Relativamente alla RM del 20 settembre 2006 menzionata nel ricorso a sostegno della propria richiesta di prestazioni, va osservato che essa indica, però, unicamente che il reperto potrebbe essere espressione di parziale rilesione della cuffia dei rotatori (cfr. doc. 49 = D).
Il referto citato ha, quindi, semplicemente ventilato la possibilità di essere confrontati con una lesione della cuffia dei rotatori.
Susseguentemente ha avuto luogo l’artro-RMN del gennaio 2007 la quale ha confutato in maniera chiara tale ipotesi.
Dall’artro-RMN del gennaio 2007 non emergono, infatti, evidenti segni di una rottura della cuffia dei rotatori (cfr. doc. 71).
La RM del settembre 2006 si rivela, dunque, ininfluente ai fini della presente vertenza.
Non vi è, poi, motivo di dubitare di quanto asserito dal medico di __________, ossia, da una parte, che solamente la piccola lesione del tipo Hill-Sachs va ritenuta quale esito della lussazione del dicembre 2005, dall’altra, che tuttavia la stessa non giustifica un’inabilità lavorativa e non necessita di cure (cfr. doc. 79).
In effetti nessun medico specialista ha sostenuto una tesi contraria.
Il Dr. med. __________ ha sì indicato, il 20 febbraio 2007, che il nesso causale tra i disturbi accusati dall’insorgente e il sinistro del dicembre 2005 non si è estinto. Egli, tuttavia, non ha validamente motivato tale sua valutazione.
In primo luogo, egli si è limitato a indicare, come peraltro riconosciuto dal medico di __________, che la lesione di Hill-Sachs è tipica per la lussazione della spalla (cfr. doc. 74 pag. 3). Per il resto egli ha ricordato quanto emerge dall’artro-RMN senza fornire particolari ragguagli circa la relativa eziologia.
In secondo luogo, il medico fiduciario dell’__________ si è riferito al fatto che prima del sinistro non avrebbe mai avuto problemi alla spalla (cfr. doc. 74 pag. 3).
In proposito va, però, segnalato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Giova, inoltre, segnalare che il caso iniziale, assunto regolarmente dall’assicuratore infortuni resistente, è stato chiuso, per quanto concerne sia la cura medica che l’incapacità lavorativa, nel mese di maggio 2006 (cfr. doc. 33) e che, d’altra parte, il ricorrente ha di nuovo fatto capo a un medico, più specificatamente al Dr. __________ di __________, soltanto l’11 settembre 2006 (cfr. doc. 42), trascorsi quindi quasi quattro mesi.
Infine è utile rilevare che il fatto che l'Istituto assicuratore resistente abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba, ipso facto, ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali ricaduta.
In effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
In merito cfr. pure STFA U 165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.
2.11. In esito alle considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale tra i problemi alla spalla destra annunciati all’CO 1 nel mese di settembre 2006 e l’infortunio del 14 dicembre 2005 assunto dall’assicuratore LAINF, ad eccezione della piccola lesione del tipo Hill-Sachs che, tuttavia, non giustifica alcuna inabilità lavorativa e non necessita di cure.
A ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi alla spalla destra del ricorrente notificatigli nel settembre 2006.
Ne discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti