Raccomandata
Incarto n. 35.2007.26 DC/sc
Lugano 19 settembre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 6 febbraio 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 gennaio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 19 maggio 2006 RI 1, nato nel __________, di professione giardiniere-muratore, sul posto di lavoro, mentre stava scaricando il furgone, è stato colpito al piede sinistro da due sassi.
L'assicurato ha perso l'equilibrio in quanto il piede era rimasto intrappolato. Il giorno stesso l'assicurato si è recato al Pronto soccorso dell'Ospedale __________ a __________. I medici hanno riscontrato una frattura della base del V metatarso e applicato una stecca gessata.
RI 1 è stato dichiarato totalmente inabile al lavoro per un certo periodo e dal 21 agosto 2006 abile al lavoro al 50%.
L'assicurato ha ritrovato la piena capacità lavorativa il 23 settembre 2006.
1.2. Con decisione su opposizione del 23 gennaio 2007 l'CO 1 ha confermato la precedente decisione del 13 ottobre 2006 con la quale ha stabilito che, dopo il 4 settembre 2006, non sussisteva più il diritto alle indennità giornaliere per l'inabilità lavorativa a tempo parziale, visto i disturbi ancora sofferti dell'assicurato non si trovavano più in nesso di causalità naturale con l'infortunio (cfr. Doc. A3).
1.3. Contro questa decisione l'assicurato, rappresentato da RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA.
La Cassa malati si è in particolare così espressa.
" La valutazione della CO 1 non può esser condivisa. La CO 1, in presenza di una chiara lesione organica, limitandosi ad affermare unicamente come possibile (ma comunque ancora da accertare) la presenza di una problematica radicolare, nega arbitrariamente il proprio di erogare prestazioni dal 04.09.2006.
Il dr. __________, medico di fiducia della RA 1, ritiene in merito che "i dolori lamentati dal paz. al 04.09.06 come pure la limitazione funzionale al livello della caviglia sono chiaramente da inquadrare negli esiti della immobilizzazione del piede nel gesso dal 19.05.2006 fino all'inizio luglio 2006. In questo senso depone anche chiaramente il decorso, con rientro del problema prima della fine di settembre. Questo decorso non sarebbe assolutamente spiegabile da una sintomatologia di tipo radicolare come preteso dal dr. __________, senza che si possa escludere l'effettiva concomitante presenza di una sofferenza radicolare di vecchia data" (doc. 14 e 15). Il dr. __________ ritiene il nesso di causalità naturale molto probabile se non certo anche dopo il 04.09.2006 ed il caso di pertinenza LAINF sino alla conclusione dell'inabilità lavorativa, cioè il 22.09.2006.
È quindi a torto che la CO 1 appellandosi ad una problematica radicolare mai accertata (e comunque non data con la verosimiglianza preponderante richiesta), che interrompe dal 04.09.2006 l'erogazione di prestazioni. Il nesso causale naturale (come pure quello adeguato) va ritenuto dato sino al 22.09.2006. Per l'inabilità lavorativa insorta del 50% dal 07.09.2006 al 22.09.2006 la CO 1 deve erogare le prestazioni assicurate. (...)" (Doc. I)
1.4. Nella sua risposta del 22 marzo 2007 l'CO 1 propone di respingere il ricorso, richiamando la valutazione del suo medico di __________ (cfr. Doc. III).
1.5. Il 14 giugno 2007 il Presidente del TCA ha posto alcuni quesiti al dottor __________ (cfr. Doc. V), il quale ha risposto il 18 giugno 2007 (cfr. Doc. VIIbis), tramite un apprezzamento medico trasmesso dal rappresentante dell'CO 1 al TCA il 4 luglio 2007 (cfr. Doc. VIIbis).
1.6. Invitata a prendere posizione dal TCA la RA 1 il 3 settembre 2007 ha sottolineato che "il recente rapporto medico conferma che l'incapacità lavorativa dell'attore dal 4 settembre 2006 al 22 settembre 2006 non si giustificava in ambito malattia" (cfr. Doc. X).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l'assicurato, per le sequele infortunistiche, deve essere ritenuto inabile al lavoro al 50% dal 4 al 22 settembre 2006 o se invece a partire dal 4 settembre 2006 egli era completamente abile al lavoro.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.6. Nella presente fattispecie fra gli atti dell'incarto figura un rapporto del 1° settembre 2006, relativo alla visita medica circondariale effettuata il 29 agosto 2006, nel quale il dottor __________, specialista FMH in reumatologia si è così espresso:
" (...)
DIAGNOSI (principale)
- Frattura base quinto MT a sx.
Diagnosi accessoria
- Sindrome radiculopatica in territorio di L5 con deficit flessorio - piede cavo bilaterale.
CONCLUSIONI
Oggettivamente atteggiamento neutro del piede sx in stato simile deficitario EPC ed ECD, iporeflessia Achillea a sx, piede cavo bilaterale.
Soggettivamente difficoltà deambulatoria da caduta avampiede e ipostenia.
Procedere terapeutico
È necessario recuperare i referti dell'ortopedico che ha rimosso il gesso portato per 45 giorni e le eventuali radiografie eseguite in quanto ogni prestazione medica necessita di idonea refertazione pertanto la documentazione deve esistere e deve fare parte del dossier; al di là del fatto puramente infortunistico che non necessita di ulteriore terapia nè medica nè fisioterapica, si consiglia al medico curante di verificare: la neoformazione sottocutanea a livello pianta del piede dx esame posturologico (metodica Orthofit - www.footclinic.it), una verifica neurologica del deficit riscontrato ad escludere patologia radiculitica L5-S1 o altra patologia di interesse neurologico.
Capacità lavorativa
IL 0% a partire dal 4.9.2006." (Doc. 16)
Il 7 settembre 2006 il medico curante dell'assicurato dottor __________ di __________, medico chirurgo, specialista in geriatria e gerontologia ha attestato un'incapacità lavorativa al 50% fino al 22 settembre 2006 con la seguente motivazione:
" (...)
Il Piede del Pz. è ancora dolente ed edematoso a seguito della frattura della base del V metatarso. Attualmente non è in grado di portare a termine una normale giornata di lavoro." (Doc. 20)
Il 29 settembre 2006 il dottor __________ ha nuovamente visitato l'assicurato.
Nel suo rapporto del 3 ottobre 2006 questo medico ha rilevato:
" (...)
DECORSO
Il 4.9.2006 nuovo certificato di inabilità lavorativa con inabilità lavorativa del 100% per zoppia. Il paziente viene nuovamente visitato in data odierna e si conferma quanto già chiaramente evidente dalla visita precedente; la zoppia del paziente deriva da patologia disco-radicolare, pertanto non di competenza infortunistica.
Pertanto si riconferma che dalla data 4.9.2006 sono ampiamente estinti i postumi infortunistici con ottima consolidazione della frattura della base del V metatarso sinistro e si prende altresì atto che, stante le indicazioni specialistiche, il medico curante del paziente non ha proseguito il follow-up diagnostico terapeutico nella giusta direzione, ovvero verificare la chiara patologia neurogena paretica in regime di SSN. Oppure lo ha fatto e non ne ha fatto menzione preferendo il voler ancora considerare il paziente affetto da postumi di una frattura banale, ben consolidata da tempo e verificata chiaramente in __________ dal sottoscritto." (Doc. 24)
Le conclusioni del dottor __________, sono state contestate dal dottor __________, specialista FMH in medicina interna, medico di fiducia della Cassa malati, il quale ha sottolineato quanto segue:
" (...)
Le conclusione del Dr. __________ non possono essere condivise. I dolori lamentati dal paz. al 4.9.06 come pure la limitazione funzionale al livello della caviglia sono chiaramente da inquadrare negli esiti della immobilizzazione del piede nel gesso dal 19.5.06 fino all'inizio di luglio 2006.
In questo senso depone anche chiaramente il decorso, con rientro del problema prima della fine di settembre. Questo decorso non sarebbe assolutamente spiegabile da una sintomatologia di tipo radicolare come preteso dal Dr. __________, senza che si possa escludere l'effettiva concomitante presenza di una sofferenza radicolare di vecchia data.
Il nesso di causalità naturale molto probabile se non certo anche dopo il 4.9.06 ed il caso deve stare di pertinenza Lainf sino alla conclusione dell'IL cioè il 22.9.06." (Doc. A14)
Il 29 dicembre 2006 il medico di __________ ha riconfermato che al momento della visita del 29 agosto 2006, l'assicurato era completamente guarito dal danno alla salute provocato dall'evento infortunistico ed ha rilevato:
" Il medico di __________ ha verificato clinicamente la frattura della base V metatarso che clinicamente è divenuta asintomatica. Il paziente non ha più male a livello della frattura "composta".
Il medico di __________ ha riscontrato altre patologie che possono provocare zoppia e le ha indicate al medico curante affinché provvedesse. In ogni caso al momento della visita, a prescindere dalla patologia in essere, il paziente era abile in maniera completa.
Successivamente il medico curante ha emesso un altro certificato di inabilità lavorativa in cui la giustificazione è zoppia che non è una diagnosi, viene verificato e anche nella successiva visita con opportuno esame clinico non si riscontra più nulla di infortunistico, viceversa sono sempre presenti i segni clinici segnalati precedentemente e non (apparentemente e a detta del paziente) verificati dal medico che si sarebbe limitato a rilasciare il certificato di inabilità.
Conclusioni: già in base alla prima visita medico__________ il paziente risultava ampiamente guarito dalla frattura composta della base del V metatarso sinistro a distanza di 3 mesi e dieci giorni, termine ampiamente garante di più che sufficiente formazione di callo osseo, situazione verificata anche clinicamente con assenza completa di dolore in sede di frattura. La lesione non poteva comportare altre conseguenze, soprattutto non essendo stato riscontrato dolore in sede di frattura. Situazione riverificata e riconfermata.
"19.5.2006 rx: frattura base V metatarso sinistro composta".
Questo tipo di frattura guarisce normalmente in 40 giorni.
(...)
CONCLUSIONI
Clinicamente il paziente è stato verificato a livello della frattura e non ha dolore a quel livello, ma si riscontrano sintomi ad altri livelli con altri segni semeiologici molto indicativi di patologia disco-radicolare.
29.9.2006 DECORSO: Il 4.9.2006 nuovo certificato di inabilità lavorativa con inabilità lavorativa in misura del 100% per zoppia. Il paziente viene nuovamente visitato in data odierna e si conferma quanto già chiaramente evidente dalla visita precedente; la zoppia del paziente deriva da patologia disco-radicolare, pertanto non di competenza infortunistica.
Pertanto si riconferma che dalla data 4.9.2006 sono ampiamente estinti i postumi infortunistici con ottima consolidazione della frattura della base del V metatarso sinistro e si prende altresì atto, che stante le indicazioni specialistiche, il medico curante del paziente non ha proseguito il follow-up diagnostico terapeutico nella giusta direzione, ovvero verificare la chiara patologia neurogena paretica in regime di SSN. Oppure lo ha fatto e non ne ha fatto menzione preferendo il voler ancora considerare il paziente affetto da postumi di una frattura banale, ben consolidata da tempo e verificata chiaramente in __________ dal sottoscritto.
Il medico di __________ per scrupolo rivede il paziente e riscontra la medesima situazione che non è stata per nulla verificata dal medico che ha emesso il nuovo certificato e che soprattutto non ha messo in essere gli opportuni provvedimenti indicati dal medico di __________ per risolvere il problema del paziente, o per lo meno per completarlo come follow up terapeutico." (Doc. 32)
Il 14 giugno 2007 il Presidente del TCA ha invitato il medico di circondario a prendere esplicitamente posizione sulle critiche formulate dal dottor __________, il quale sostiene che l'assicurato non avrebbe potuto riacquistare la piena capacità lavorativa già dal 23 settembre 2006 se realmente fosse stata presente una patologia disco-radicolare.
Al riguardo il dottor __________ si è così espresso:
" (...)
Il medico di __________ visitando il paziente e sottoponendolo ad un esame clinico generale e poi ad un esame clinico locale sia dal punto di vista reumatologico ortopedico e neurologico aveva clinicamente riscontrato la completa guarigione della frattura in un quadro di capacità lavorativa totale in data 29.8.2006, ovvero a 3 mesi e dieci giorni dalla frattura e a 55 giorni dalla rimozione apparecchio gessato con una radiografia iniziale del 19.5.2006 che esprimeva un referto di frattura composta della base del quinto metatarso. Ha altresì descritto la globale situazione del paziente che, si ribadisce il concetto, non risultava inficiare (in due valutazioni successive senza che intervenissero fatti nuovi), la sua capacità lavorativa.
L'ulteriore certificazione di infortunio pervenuta non apportava alcun elemento né clinico né medico per modificare tale decisione, ma prima di esprimere in giudizio il medico di __________ ha voluto rivalutare la situazione clinicamente per rendersi conto direttamente di cosa poteva essere successo per modificare la propria decisione. I riscontri sono stati i medesimi, il paziente è stato giudicato abile al lavoro in misura completa e questo con una valutazione globale.
Si allega il resoconto della documentazione del medico di circondario:
- 19.5.2006 rx: frattura base V metatarso sinistro composta. Quindi si tratta di una frattura composta della base del quinto metatarso che abbisogna solamente come terapia scarico dell'appoggio che viene messa in pratica con un gesso di gamba che immobilizzando la caviglia, con base solida, impedisce l'appoggio diretto del focolaio di frattura sul terreno. Questo gesso viene applicato e viene concesso il carico. Questo tipo di frattura guarisce in 4 settimane se non vi sono complicazioni; alla rimozione del gesso con verifica radiologica che non sempre viene effettuata, essendo a volte sufficiente un esame clinico palpatorio, viene concessa libertà assoluta di movimento.
- In data 5.6.2006 rx: controllo sotto gesso di nota frattura base V metatarso. Buon affrontamento dei monconi di frattura. Per cui abbiamo in questa data la certezza che i monconi di frattura sono mantenuti in buona posizione e non hanno subito spostamenti e non si sono verificate complicanze.
(...)
Pertanto in base alla visita effettuata in __________ il paziente viene clinicamente trovato abile al lavoro in maniera completa in assenza di sintomi dolorosi a livello della frattura, avendo esaminato ciò che compete all'infortunio, ma avendo riscontrato altri senni semeioloaici indicativi di altra patologia. E' mia abitudine effettuare sempre un esame ortopedico reumatologico neurologico completo essendo cosciente del fatto che l'essere umano è un organismo complesso in cui ogni struttura è inserita in un insieme globale e con esso interreaqente per cui, prima di andare a verificare il particolare, è importante vedere l'insieme in cui questo particolare è inserito ed in questo caso è stato fatto e stante in questo specifico caso abbiamo un paziente con alterazione di alcuni parametri neurologici, altri congenito-malformativi, non sicuramente generati dall'infortunio e tantomeno aggravati o modificati direzionalmente nel suo decorso (la modalità del trauma era stata una caduta di sassi sul piede). Alla visita non si è riscontrata nessuna limitazione funzionale della caviglia e nessun esito da immobilizzazione in gesso, si è preso atto di un'ipovalidità neuromuscolare in territorio di L5 e di un'alterazione bilaterale della volta plantare.
(...)
Nonostante Questa riferita zoppia, che non è stata riscontrata durante la visita precedente, il paziente era stato in ogni caso giudicato abile al lavoro in maniera completa per cui la valutazione di capacità lavorativa era stata fatta in maniera globale. Non risulta pertanto che la RA 1 abbia fatto effettuare dal proprio medico una valutazione di capacità lavorativa, ma abbia solo preso in considerazione una certificazione di inabilità lavorativa che non apportava nuovi dati clinici medici da poter cambiare la valutazione precedente del medico di circondario. L'indicazione per l'ulteriore follow un diagnostico terapeutico era stata fornita al medico curante affinché avesse anche lui un quadro chiaro del suo paziente. Stante questa reiterazione il paziente era stato nuovamente visitato e ritrovato nuovamente abile in misura completa al lavoro, indipendentemente dalla coesistente situazione semeioloaica riscontrata. Inoltre, in relazione alla possibile coesistenza di patologia erniaria " senza che si possa escludere l'effettiva concomitante presenza di una sofferenza radicolare di vecchia data", si ricorda anche la completa anamnesi effettuata dal medico di __________ al paziente in cui non risulta. (...)" (Doc. VIIbis)
2.7. Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza U 259/02 dell'8 luglio 2003, l'Alta Corte ha stabilito che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.
Il TFA ha infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA U 291/99 dell'8 settembre 2000).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Questo aspetto è stato ricordato dall'Alta Corte in una sentenza I 414/05 del 18 dicembre 2006 nella quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
" 3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott. I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto sanitario non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare, non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico __________ oppure __________. Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di prova (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266)."
2.8. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa, ritiene che l'opinione del Dr. __________, secondo cui, per le conseguenze dell'infortunio l'assicurato ha ritrovato una piena capacità lavorativa dal 4 settembre 2006, può validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori accertamenti (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di circondario, cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007 nel quale l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella presente fattispecie, i rapporti del dottor __________ non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio del caso dell’assicurato e alla visita del paziente.
Il medico ha poi saputo rispondere in modo completo e preciso ai quesiti postigli dal TCA in relazione alle argomentazioni sviluppate dal __________ dottor __________.
In particolare il medico di ha spiegato in modo convincente che la frattura patita dall'assicurato guarisce normalmente in quattro settimane e che nel caso di RI 1 non sono intervenute complicazioni, ciò che egli ha potuto personalmente constatare il 29 agosto 2006 (cfr. consid. 2.8).
In simili condizioni questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che per i postumi dell'infortunio il ricorrente è tornato abile al lavoro il 4 settembre 2006.
In tale contesto va ricordato che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, consid. 2.1., il TFA ha stabilito che l'assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare l'esistenza di una causa extra-infortunistica che spieghi i disturbi ancora accusati dall'interessato. Decisivo è unicamente sapere se le cause traumatiche abbiano perso il loro significato causale, ovvero se esse siano estinte (in questo senso, cfr. pure la STFA U 73/06 del 16 agosto 2006, consid. 2.2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti