Raccomandata
Incarto n. 35.2007.127 mm
Lugano 17 aprile 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1 o
contro
la decisione su opposizione del 16 novembre 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 2 luglio 1995, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di Produkte-Manager e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 -, è rimasto coinvolto in una lite con una terza persona, riportando, secondo quanto risulta dai referti dell’ospedale di prime cure, una frattura del naso con commotio cerebri (doc. acclusi al rapporto della polizia cantonale di __________ del 6 luglio 1995).
Il 4 luglio 1995, l’assicurato è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico. Al volante della propria vettura, RI 1 è stato tamponato dall’automobile che lo seguiva.
A causa di questo sinistro, egli ha lamentato un trauma in iperestensione della colonna cervicale (doc. ZM 4).
La CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità in relazione ad entrambi gli eventi e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’11 maggio 2007, l’assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni a far tempo, al più tardi, dal 31 marzo 2007, facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale con i sinistri assicurati (doc. Z 141).
In data 16 maggio 2007, l’avv. RA 1, in rappresentanza dell’assicurato, ha interposto opposizione (doc. Z 142).
Nel corso del mese di settembre 2007, l’amministrazione ha informato l’assicurato circa la propria intenzione di disporre una perizia pluridisciplinare (neurologica e psichiatrica) a cura dei Prof. dott. __________ e __________, attivi presso la __________ di __________ (doc. Z 153).
Il 12 novembre 2007, RI 1, per il tramite del proprio patrocinatore, ha comunicato alla CO 1 di non essere disposto a sottoporsi a una nuova perizia medica (doc. Z 156).
Con decisione su opposizione del 16 novembre 2007, l’assicuratore infortuni ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. Z 160).
1.3. Con tempestivo ricorso del 17 dicembre 2007, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguato con gli infortuni assicurati e, d’altra parte, che la causa venga retrocessa all’amministrazione per definire il suo diritto a prestazioni.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente contesta il valore probatorio della perizia allestita (sulla base degli atti) dal neurologo dott. __________, su cui l’assicuratore convenuto ha in sostanza fondato la propria decisione impugnata (doc. I, p. 5: “Le due perizie del Dr. __________ sono da ritenersi a tale stregua, o eventualmente di poco valore probatorio a causa della mancata visita personale del paziente; a dimostrazione delle menzogne e delle contraddizioni contenute in tali perizie si rimanda anche alle affermazioni sotto riportate.”), e fa valere che, sulla scorta della restante documentazione specialistica agli atti, a cui andrebbe riconosciuta piena forza probatoria, i sinistri del 2 e del 4 luglio 1995 vanno considerati la causa, perlomeno parziale, dei disturbi alla salute di cui egli è ancora sofferente.
Egli sottolinea inoltre il fatto che i disturbi in questione hanno potuto essere oggettivati, di modo che l’adeguatezza del nesso causale va valutata secondo le regole ordinarie (quindi non in base alla giurisprudenza elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, che presuppone appunto la presenza di disturbi non oggettivabili, né a quella applicabile in caso di elaborazione psichica abnorme dopo infortunio, posto che alcuna patologia psichica è stata diagnosticata) (doc. I).
1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a decorrere dal 31 marzo 2007, oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008, il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione dell’adeguatezza.
L'Alta Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo psichico abnorme post-infortunistico (cfr. STF U 394/06 succitata, consid. 6.1 e STF 8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc..
Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
" Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)"
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
" Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de J.L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
" Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI 2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure un danno alla salute autonomo (secondario):
" b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI succitata)
Il TFA ha confermato la sua giurisprudenza in una sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa A., U 462/04:
" Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117
V 360 Erw. 4b; Urteil A. vom 21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen (Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]). Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht (Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“
(STFA succitata, consid. 1.2)
2.10. In una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9).
Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che, non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1).
La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione.
Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
2.11. Dalle tavole processuali emerge che, nel corso del mese di luglio 1995, RI 1 è rimasto vittima di due infortuni, a distanza di due giorni l’uno dall’altro.
In data 2 luglio 1995, coinvolto in una lite, l’assicurato ha riportato, in base alle certificazioni dell’Ospedale di __________, la frattura del naso e una commozione cerebrale.
Il 4 luglio 1995, il ricorrente è invece rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale (tamponamento), in occasione del quale egli ha lamentato un trauma in iperestensione della colonna cervicale (cfr. rapporto 4 luglio 1995 dell’Ospedale cantonale di __________ - doc. ZM 4).
Va precisato che la reumatologa dott.ssa __________, in occasione della consultazione del 10 luglio 1995, ha interpretato il reperto radiologico nel quadro di un cedimento dello spigolo ventrale della vertebra C5 (doc. ZM 5, p. 2).
Entrambi gli eventi sono stati assunti dall’assicuratore LAINF convenuto, che ha erogato prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) sino al mese di marzo 2007.
Dagli atti di causa si evince pure che durante i quasi dodici anni che separano i sinistri dalla chiusura del caso da parte dell’amministrazione, l’insorgente è stato oggetto di numerosi accertamenti peritali, volti soprattutto a chiarire l’eziologia dei disturbi da lui denunciati.
In particolare, nel mese di gennaio 1998, RI 1 è stato periziato presso la Clinica di reumatologia dell’Ospedale universitario di __________.
Dal relativo referto, datato 11 marzo 1998, risulta che, a quel momento, l’assicurato soffriva di dolori e di una sensazione di tensione alla nuca con cefalee occipitali. Tali disturbi erano soggetti ad acutizzarsi e a estendersi, in caso di sforzi e particolari movimenti, così come in caso di mantenimento prolungato della medesima posizione. Egli lamentava inoltre tinnito, disturbi del sonno con conseguente stanchezza diurna, nonché difficoltà di concentrazione e della memoria a corto termine (doc. ZM 14, p. 4).
Per quanto di loro competenza, gli specialisti __________ avevano diagnosticato una sindrome cervicovertebrale e cervicocefalica in stato dopo trauma distorsivo al rachide cervicale e, anamnesticamente, frattura da iperflessione della vertebra C5 con cedimento dello spigolo ventrale (diagnosi differenziale: disturbo nella fusione dell’apofisi; doc. ZM 14, p. 7), disturbi che essi avevano imputato all’evento infortunistico del 4 luglio 1995 (doc. ZM 14, risposta al quesito n. 5.1).
Essi avevano pure auspicato, al fine di avere finalmente un quadro completo dello stato di salute dell’assicurato, che egli venisse indagato anche da un profilo neuropsicologico (doc. ZM 14, p. 8), ciò che é stato il caso nel corso del 1999, a cura del dr. phil. __________ (doc. ZM 16 e ZM 17).
Tra la documentazione medica all’inserto figura inoltre la perizia 11 ottobre 2001 del dott. __________, spec. FMH in neurologia, con i relativi complementi del 21 gennaio e 17 luglio 2002.
Il neurologo appena citato si era avvalso della consulenza, nell’ordine, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia vertebrale (doc. ZM 18), del dott. __________, spec. FMH in radiologia (doc. ZM 19), del Centro di medicina del sonno __________ (doc. ZM 21), nonché del Prof. dott. __________, Vice-primario presso la Clinica universitaria di ortopedia di __________ (doc. ZM 23).
Con referto dell’11 ottobre 2001, il dott. __________ - a disposizione i rapporti dei dottori __________ e __________ (oltre naturalmente alla pregressa documentazione medica) -, aveva affermato che la diagnosticata sindrome cervico-cefalica e le persistenti cefalee si trovavano ancora, con verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 4 luglio 1995. Per contro, l’eziologia traumatica delle difficoltà neuropsicologiche, peraltro in secondo piano rispetto alla problematica algica, è stata da lui ritenuta semplicemente possibile (doc. ZM 20, p. 6).
Inoltre, riferendosi alla perizia elaborata dal dr. __________, egli aveva indicato che non era da escludere che i disturbi neuropsicologici palesati da RI 1, fossero da ricondurre all’evento del 2 luglio 1995 (doc. ZM 20, p. 7).
Nel corso del mese di gennaio 2002, al dott. __________ sono pervenuti gli esiti dell’analisi del sonno che era stata eseguita, nel frattempo, presso il Centro di medicina del sonno di __________.
Dal relativo referto si evince che grazie alla polisonnografia era stata oggettivata una chiara insonnia (ICD-9: 307.42.0), la quale poteva spiegare la stanchezza diurna avvertita dall’insorgente (doc. ZM 21).
Da parte sua, con rapporto del 22 gennaio 2002, il neurologo consultato dall’amministrazione ha affermato che grazie alll’accertamento in questione era stato messo in luce, citiamo: “… ein weiteres Indiz für die komplesse Symptomatologie und weitreichenden Funktionsstörungen auf verschiedenen Gebieten, die durch den Unfall verursacht worden sind.” (doc. ZM 22).
La perizia del Prof. dott. __________ è datata 7 febbraio 2002.
Lo specialista ha risposto positivamente alla questione di sapere se, dal suo punto di vista, l’assicurato presentava ancora dei postumi oggettivabili del tamponamento del 4 luglio 1995 (doc. ZM 23, p. 4: “Ja. Anamnestisch sind die Nackenschmerzen sofort nach dem Unfall aufgetreten und persistieren bis heute. Ob die radiologischen Veränderungen am HWK5 nun posttraumatisch sind oder nicht, ist unsicher. Eine Instabilität besteht nicht.“).
Dal profilo diagnostico/terapeutico, il dott. __________ ha suggerito, dapprima, un accertamento con infiltrazioni delle faccette articolari e eventuale discografia nonché, successivamente e se del caso, un tentativo con infiltrazioni di cortisone e, in caso di insuccesso, un trattamento chirurgico (doc. ZM 23, p. 4).
In data 18 novembre 2003, rispondendo ad alcuni quesiti postigli dall’assicuratore infortuni, il dott. __________ ha dichiarato che le possibilità terapeutiche per migliorare sensibilmente lo stato di salute dell’assicurato si erano nel frattempo esaurite ma che comunque - allo scopo di evitare delle ricadute -, entravano in linea di conto della fisioterapia, una terapia medicamentosa, un’eventuale consulenza psicosociale, nonché una terapia del ritmo sonno-veglia patologico (doc. ZM 27).
Una nuova valutazione neuropsicologica dell’insorgente è stata eseguita il 3 settembre 2003 da parte del lic. phil. __________, su ordine dell’Ufficio AI del Canton __________.
L’indagine in questione aveva evidenziato la presenza di un lieve disturbo neuropsicologico, interessante l’ambito dell’attenzione. Secondo lo psicologo __________, alla diagnosticata problematica neuropsicologica andava riconosciuta un’origine multifattoriale (possibile fattore cerebro-organico ma, principalmente, i dolori e gli effetti del disturbo del sonno - doc. ZM 28, p. 6: “Ursächlich sind m.E. wahrscheinlich mehrere Faktoren beteiligt. Ein hirnorganischer Faktor ist möglich, wobei retrospektiv nicht sicher entscheiden werden kann, durch welchen Unfall dieser bedingt ist. Von den unfallanamnestischen Angaben hat der Patient beim ersten Unfallereignis eine Milde Traumatische Hirnverletzung erlitten, beim zweiten eher nicht. Als wichtiger für die kognitiven Einbussen erachte ich die Schmerzen und die Auswirkungen der Schlafstörungen.“).
Il 25 e 26 gennaio 2005, sempre per conto dell’Ufficio AI, RI 1 è stato sottoposto a perizia plurisdisciplinare (reumatologica, neurologica, psichiatrica e medicina del sonno) presso il Medizinische Abklärungsstelle__________.
Dal relativo referto del 22 marzo 2005 si evince che l’assicurato soffriva di un disturbo nella continuità del sonno con ridotta efficienza del sonno e distorta regolazione giorno/notte, di una sindrome dolorosa cervico-vertebrale cronica con dolori muscolari localizzati al cinto scapolare, di una sindrome vertebrale cervico-cefalica cronica, nonché di un’emicrania con aura (doc. ZM 33, p. 15).
I periti avevano sottolineato l’assenza di una problematica psichica e, d’altra parte, che sintomi aspecifici, quali cali dell’umore, cali della capacità di concentrazione e disturbi del sonno, non facevano parte di uno specifico quadro patologico psichiatrico.
Inoltre, a loro avviso, le cefalee esacerbate, nella forma di attacchi, dalla luce e dal rumore, la nausea, il carattere pulsante, così come l’incremento dei disturbi sotto sollecitazione fisica, andavano interpretati quale emicrania con aura.
Per quanto riguarda il ritmo sonno/veglia distorto, essi avevano interpretato tale problematica nel quadro di un generale decondizionamento fisico e psichico.
Gli esperti basilesi hanno infine segnalato che la perizia neurologica e quella reumatologica avevano evidenziato, concordemente, l’esistenza di una sindrome dolorosa cervico-cefalica e cervico-vertebrale, in stato dopo frattura del corpo vertebrale di C5.
A proposito della discrepanza che è stata posta in evidenza dai reumatologi (cfr. doc. ZM 32, p. 9), essa si ritrova frequentemente in pazienti che soffrono di dolori cronici e nella letteratura viene qualificata quale condotta di evitamento del dolore (doc. ZM 33, p. 16).
Tenuto conto dei reperti oggettivati grazie alla polisonnografia, RI 1 era stato dichiarato completamente inabile, sia nella sua abituale professione, sia in qualunque altra attività, e ciò già a far tempo dal 4 luglio 1995 (doc. ZM 33, p. 16s.).
Prima di procedere all’emanazione della decisione formale dell’11 maggio 2007, l’assicuratore convenuto ha chiesto al dott. __________, spec. FMH in neurologia, di pronunciarsi sull’eziologia dei disturbi accusati dall’insorgente.
Il suo referto peritale è datato 7 marzo 2007 ed è stato elaborato sulla base degli atti (quindi senza visitare personalmente l’assicurato).
Il dott. __________ ha negato l’esistenza di un nesso causale naturale tra il sinistro del 4 luglio 1995 e i disturbi denunciati dall’assicurato, con lo status quo sine raggiunto a far tempo dalla fine del 2004. Egli ha precisato che l’affermazione secondo la quale il disturbo del sonno avrebbe un’eziologia infortunistica, non è sostenibile, posto che la polisonnografia rappresenta un semplice metodo ausiliario, i cui esiti non possono essere ricondotti all’evento del 4 luglio 1995 (doc. ZM 35, p. 5s.).
Inoltre, sempre a suo avviso, gli specialisti del __________ di __________ avrebbero erroneamente escluso l’esistenza di fattori estranei all’infortunio, dopo avere diagnosticato un’emicrania con aura (doc. ZM 35, p. 6).
Con il complemento peritale del 2 maggio 2007, il dott. __________ ha negato che RI 1 possa avere riportato un trauma cranio-cerebrale in occasione dell’evento del 2 luglio 1995, posto che la diagnosi di commotio cerebri formulata dai sanitari dell’Ospedale di __________ era, a suo avviso, immotivata.
D’altro canto, egli ha pure escluso che questo stesso sinistro possa avere residuato dei postumi permanenti, ritenuto che i sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale cantonale di __________, trascorsi appena due giorni, non avevano refertato alcunché in relazione ad un trauma cranio-cerebrale (cfr. doc. ZM 36).
2.12. La CO 1 ha fondato la decisione formale dell’11 maggio 2007, mediante la quale a RI 1 è stato negato il diritto a ulteriori prestazioni a contare dal mese di marzo 2007, sulle sole conclusioni espresse dal neurologo dott. __________, ignorando la pregressa documentazione medica, segnatamente le perizie della Clinica di __________ dell’Ospedale universitario di __________ e del dott. __________, spec. FMH in neurologia (il quale si era avvalso della consulenza di specialisti in altre discipline), in base alle quali lo stesso assicuratore aveva ininterrottamente riconosciuto ai disturbi presentati dall’insorgente l’eziologia traumatica e, con essa, il proprio obbligo a prestazioni.
Il ricorrente contesta il valore probatorio delle perizie elaborate dal dott. __________, sostenendo, al riguardo, che non sono, citiamo: “… degne nemmeno della carta su cui sono redatte.” (doc. I, p. 21).
Per quanto attiene alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 consid. 3a p. 352, 122 V 157 consid. 1c p. 160; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, p. 266).
Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che ai rapporti del dott. __________ non possa essere riconosciuto quel valore probatorio necessario a derimere, con piena cognizione di causa, la vertenza sub judice.
In effetti, non si può ignorare che le conclusioni a cui è pervenuto il neurologo interpellato dall’amministrazione, fondate su una valutazione della documentazione medica pregressa, si discostano, per quel che é dell’aspetto eziologico, da quelle contenute in questi stessi atti, senza che egli abbia saputo motivare, in maniera convincente, la sua divergente opinione.
Del resto, non è un caso se l’assicuratore LAINF medesimo, nell’ambito della procedura di opposizione, ha disposto l’esecuzione di una nuova perizia pluridisciplinare (neurologica e psichiatrica), a cura degli specialisti della __________ __________ di __________ (cfr. doc. Z 153).
D’altro canto, non può essere preteso nemmeno che il TCA basi il proprio giudizio circa l’esistenza di un legame causale naturale a far tempo dal marzo 2007, sui pregressi atti medici, ritenuto che la perizia reumatologica dell’Ospedale universitario di __________ data del 1998, mentre quella del neurologo dott. __________, così come quelle degli specialisti da lui consultati, del 2001/2002.
Questa Corte constata che agli atti vi è già una perizia pluridisciplinare - quella datata 22 marzo 2005 del __________ di __________ -, nel quadro della quale le condizioni di salute dell’assicurato erano state approfonditamente indagate dal profilo reumatologico, neurologico, psichiatrico e della medicina del sonno (cfr. doc. ZM 33 + allegati).
Il referto peritale in questione è stato allestito per conto dell’assicurazione per l’invalidità e, per questa ragione, l’aspetto della causalità naturale non è stato né affrontato né discusso.
Comunque, poiché si tratta di una perizia medica senz’altro di un alto livello qualitativo, elaborata da sanitari attivi in ambito universitario, questa Corte è dell’avviso che, prima di ordinare nuovi accertamenti, la CO 1 avrebbe dovuto interpellare gli autori della perizia __________ e sottoporre loro dei quesiti complementari, destinati a chiarire la questione relativa all’esistenza (o meno) di una relazione di causalità naturale tra la sintomatologia denunciata dal ricorrente e gli eventi traumatici assicurati.
È solo nel caso in cui le risposte fornite dagli specialisti basilesi non avessero consentito, per una ragione o l’altra, di chiarire compiutamente la questione, che l’amministrazione sarebbe stata legittimata a disporre una nuova perizia pluridisciplinare, a cui RI 1 sarebbe stato tenuto a sottoporsi.
In esito alle considerazioni che precedono, la decisione su opposizione impugnata va annullata e la causa retrocessa all’assicuratore LAINF convenuto affinché proceda come è stato appena indicato.
Una volta definita la natura, traumatica o meno, dei disturbi lamentati dall’insorgente a far tempo dal 31 marzo 2007, la CO 1 dovrà, se del caso, valutare l’adeguatezza del nesso di causalità, tenendo conto, semmai, della giurisprudenza federale precisata di recente (cfr. consid. 2.10 di questa pronunzia).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ La causa è retrocessa alla CO 1 affinché proceda come indicato al considerando 2.12. in fine.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti