Raccomandata
Incarto n. 35.2007.107 rs
Lugano 8 maggio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 novembre 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 16 ottobre 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 5 settembre 2003 la Cassa __________ ha annunciato che a RI 1, nata nel 1952 e all’epoca al beneficio dell’assicurazione contro la disoccupazione, il 30 aprile 2003 è caduto un oggetto sui piedi (cfr. doc. 1), in seguito identificato quale videoregistratore (cfr. doc. 10).
Essa ha riportato una contusione agli avampiedi (cfr. doc. 1, 2).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Agli atti non risulta che l’assicurata abbia presentato un’inabilità lavorativa. Le cure sono consistite segnatamente nell’esecuzione di tre cicli di fisioterapia dal mese di giugno al mese di ottobre 2003 e nell’uso di scarpe ortopediche (cfr. doc. 3-5).
1.2. Nel corso del mese di luglio 2007 all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta del sinistro dell’aprile 2003 determinata da dolori a entrambi i piedi (cfr. doc. 7, 10).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione del 13 agosto 2007, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, ritenuti non trovarsi in relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. 16).
1.4. L’assicurata, il 30 agosto 2007, ha interposto personalmente opposizione contro il provvedimento citato (cfr. doc. 19).
1.5. Il 19 settembre 2007 RI 1, a causa di un alluce rigido bilaterale, è stata sottoposta a un intervento di cheilectomia metatarso-falangea I con sinoviectomia, effettuato dal Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 22).
1.6. L’Istituto assicuratore, il 16 ottobre 2007, fondandosi sul parere dell’8 ottobre 2007 del Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. 24), ha confermato il contenuto della sua prima decisione del 13 agosto 2007 (cfr. doc. A1).
1.7. Con tempestivo ricorso del 6 novembre 2007, RI 1 ha contestato la decisione su opposizione emanata dall’CO 1, adducendo, in particolare, che prima dell’infortunio del 2003 non lamentava nessun tipo di disturbo e la sua vita era dinamica e attiva. Essa ha sottolineato che, visto il persistere del dolore ha preso appuntamento con il Dr. med. __________, il quale ha eseguito delle lastre, diagnosticando una contusione senza frattura. Il medico ha ordinato della fisioterapia e l’uso di scarpe ortopediche.
L’insorgente ha indicato che nel mese di luglio 2003 sono state eseguite delle nuove radiografie, le quali non hanno posto in luce alcuna frattura.
Essa ha, poi, osservato che, siccome il dolore non diminuiva, il medico curante, Dr. med. __________, in primo luogo, le ha proposto l’uso di plantari che, però, benché portati con costanza, non hanno dato i benefici sperati. In secondo luogo, le ha effettuato delle infiltrazioni di cortisone, ad alcuni mesi di distanza l’una dall’altra, che le hanno procurato solo un sollievo momentaneo.
L’assicurata ha, altresì, evidenziato di essersi rivolta alla Dr. med. __________, la quale, da un lato, ha iniziato un trattamento non cortisonico, accompagnato da fisioterapia. Dall’altro, ha parlato di problemi post-traumatici e, non avendo risolto i problemi, l’ha indirizzata dal Dr. med. __________, il quale l’ha operata nel settembre 2007.
L’insorgente ha, infine, indicato di non essere d’accordo in merito alle considerazioni dell’CO 1 circa il fatto che i medici curanti, in caso di dubbio, rilasciano pareri favorevoli al paziente e ha chiesto un intervento da parte di uno specialista, se possibile della Clinica ortopedica __________ di __________ (cfr.doc I).
1.8. L’assicuratore infortuni resistente, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.9. Il 5 dicembre 2007 l’assicurata ha osservato, da una parte, che il Dr. med. __________, nel rapporto della visita del 25 settembre 2007, ha indicato “alluce rigido bilaterale post-traumatico”. Dall’altra, che una perizia neutra avrebbe il merito di determinare se le cause dei disturbi annunciati nel luglio 2007 sono o no legati all’infortunio del 30 aprile 2003 (cfr. doc. V; B).
1.10. L’CO 1 si è pronunciato riguardo allo scritto dell’assicurata il 13 dicembre 2007 (cfr. doc. VII).
1.11. Pendente causa questa Corte ha interpellato il Dr. med. __________ relativamente all’eziologia della problematica presentata dall’insorgente ai piedi (cfr. doc. IX).
Lo specialista ha risposto il 12 febbraio 2008 (cfr. doc. X).
1.12. L’assicurata si è espressa in merito all’accertamento esperito dal TCA con scritto del 4 marzo 2008 (cfr. doc. XIV).
L’CO 1, dal canto suo, dopo aver sottoposto il referto del Dr. med. __________ al Dr. med. __________ (cfr. doc. 29), ha presentato le proprie osservazioni il 31 marzo 2008 (cfr. doc. XV).
1.13. Il doc. XIV è stato inviato all’assicuratore LAINF per conoscenza (cfr. doc. XVII).
1.14. L’insorgente si è ancora pronunciata in relazione alla fattispecie con scritto del 7 aprile 2008 (cfr. doc. XVIII), che è stato trasmesso per conoscenza all’CO 1 (cfr. doc. XIX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi annunciatigli nel corso del mese di luglio 2007 quale ricaduta del sinistro dell’aprile 2003 oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Dalla documentazione agli atti si evince che il 5 settembre 2003 la Cassa __________ ha annunciato un infortunio occorso a RI 1 il 30 aprile 2003.
Dal relativo formulario emerge che il sinistro è stato così descritto:
" Oggetto caduto sui 2 piedi." (Doc. 1)
La TAC effettuata all’avampiede sinistro il 27 maggio 2003 ha posto in luce:
" Marcata artrosi metatarso falangeale I per il resto strutture ossee nella norma. Non segni per fratture. Non lesioni ossee focali."
(Doc. 13)
Nell' ”Annuncio d’infortunio-bagatella LAINF Modulo per il medico” dell’8 settembre 2003 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, quale lesione, ha indicato: “contusione ai piedi” (cfr. doc. 2).
L’assicurata, nel periodo da giugno a ottobre 2003, ha eseguito dei cicli di fisioterapia (cfr. doc. 3-5).
Nel novembre 2003 essa ha chiesto all’CO 1 il rimborso di scarpe ortopediche prescrittele a seguito dell’infortunio dell’aprile 2003 (cfr. doc. 6).
Il 17 luglio 2007 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 30 aprile 2003 da ricondurre a disturbi a entrambi i piedi della ricorrente (cfr. doc. 7).
Nel certificato medico del 23 luglio 2007 la Dr. med. __________, FMH in medicina fisica e riabilitazione, che ha visitato per la prima volta l’assicurata il 26 marzo 2007, dopo aver menzionato il decorso della problematica accusata dall’assicurata dal 30 aprile 2003 all’ottobre 2003 - periodo caratterizzato, come già rilevato, dall’esecuzione di fisioterapia e dall’uso di scarpe ortopediche -, ha specificato che:
" (…)
In data 7 luglio 2005 si procura plantare ortopedico, presso l’ortopedia __________, prescritta dal medico di fiducia Dr. med. __________. Negli anni 2006/7 vengono eseguite infiltrazioni cortisoniche dal Dr. med. __________, con beneficio temporaneo.
Durante la valutazione fisiatrica del 26.03.2007, si rileva valgismo degli alluci bilateralmente, tumefazione e deformazione della metatarso falangea del primo dito bilateralmente con borsite, soprattutto a dx. Marcata rigidità articolare con vivo dolore ai tentativi di mobilizzazione e limitazione, soprattutto in flessione dorsale e in abduzione, maggiore a dx.
Lieve instabilità e scroscio articolare a dx con limitazione della articolazione sotto-astragalica.
E’ stato eseguito un trattamento intenso di fisioterapia passiva e terapia infiltrativa omeopatica, soprattutto a dx.
Il risultato è stato discreto, sia per quanto riguarda la mobilità come anche la regressione della sintomatologia algica.
Vista comunque la persistenza del dolore con ridotta capacità e resistenza durante la deambulazione è stato chiesto un parere al Dr. med. __________ per eventuale intervento chirurgico." (doc. 10)
Il Dr. med. __________, supplente del medico __________, il 9 agosto 2007, ha preso posizione in merito al caso dell’assicurata come segue:
" Contusione avampiede bilat. del 30.4.03.
MRI 27.5.03 – artrosi – nessun segno postraumatico
23.7.07 la fisiatra rileva un valgismo bilat. con artrosi rigidità tumefazioni, tutti i segni di alluce valgo.
Relazione tra gli attuali disturbi e l’inf. del 2003 improbabile."
(Doc. 15)
La Dr. med. __________, il 29 agosto 2007, in uno scritto allegato all’opposizione interposta dall’assicurata contro la decisione del 13 agosto 2007 con cui l’CO 1 ha negato l’assunzione della ricaduta (cfr. doc. 16), ha indicato che prima dell’infortunio dell’aprile 2003, con conseguente trauma contusivo su entrambi gli avampiedi, l’assicurata godeva di ottima salute, non accusava nessun dolore ai piedi ed era in grado di deambulare anche per lunghi tratti senza minimo disturbo. La dottoressa ha poi evidenziato che tale abilità, dopo il trauma, è andata persa e che già dopo tratti brevi l’insorgente avverte dolore a livello della prima metacarpo-falangea bilateralmente ed è costretta a fermarsi.
La Dr. med. __________ ha, infine, rilevato che tutti gli approcci terapeutici conservativi non hanno risolto il problema, che la paziente avrebbe dovuto sottoporsi a un intervento chirurgico e che rispetto al quadro radiografico del 2003 vi era un netto peggioramento sulle radiografie dell’agosto 2007 (cfr. doc. 12).
Il 18 settembre 2007 ha avuto luogo un consulto presso il Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Dal relativo rapporto risulta che:
" DIAGNOSI: alluce rigido bilaterale post-traumatico
(…)
RADIOGRAFIE PIEDE AP/LAT IN CARICO:
assottigliamento estremo dello spazio articolare metatarso-falangeale bilateralmente soprattutto a destra con eccellente allineamento di tutte le dita.
Index metatarsus +/- su piede quadrato. Asse talo-metatarsale in ordine. Osteofite dorsale molto grande.
La TAC eseguita ad 1 mese dal trauma (27.05.2003), non mostra quasi nessuna lesione osteoarticolare a livello metatarso-falangeale I.
VALUTAZIONE E PROPOSTA:
artrosi post-traumatica metatarso-falangea I soprattutto a destra.
Il trattamento in questo caso sarebbe una cheilectomia dell’articolazione metatarso-falangea I a destra.
In caso d’insuccesso, rimane solo la possibilità di effettuare un’atrodesi metatarso-falagea.
Al piede sinistro è invece più sicuro praticare una cheilectomia che verrebbe eseguita in seguito al primo intervento. (…)"(Doc. 21)
L’operazione prospettata, e meglio la cheilectomia metatarso-falangea I con sinoviectomia è stata eseguita il 19 settembre 2007.
Dal rapporto operatorio emerge:
" (…)
INTERVENTO:
decubitus dorsale, disinfezione piede e gamba, manicotto alla coscia.
Approccio mediale della metatarso-falangea I. Capsulotomia e presentazione dell’articolazione. La superficie articolare è abbastanza regolare. Cheilectomia dorsale in continuità della dialisi metatarsale e ablazione della pseudo-esostosi medialmente.
Lateralmente si trova una ciste ossea del diametro di circa 5 mm. Asportazione di tutta la sinoviale dorsale mediale e laterale. Al termine della liberazione, che comporta anche l’ablazione del margine superiore della I falange, si riesce ad avere una flessione-estensione di 60-o-90 metatarso-falagea.(…)" (doc. 22)
L’8 ottobre 2007 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia e medico __________, ha puntualizzato che:
" (…)
Le prime radiografie in nostro possesso sono state effettuate per il piede sinistro il 5.5.2005 con evidenza di una chiara artrosi omogenea dell’articolazione metatarso-falangea I. Tale affezione è progredita, ma sempre in modo omogeneo, entro il 24.8.2007. Le radiografie del 24.8.2007 evidenziano sulla parte destra un quadro radiologico dell’alluce qualitativamente sovrapponibile, quantitativamente più progredito, in quanto presenta vari piccoli osteofiti, mentre non sono riconoscibili dei segni di una pregressa lesione strutturale.
Il 19.9.2007 l’assicurata per un alluce rigido bilaterale viene sottoposta a cheilectomia metatarso-falangea I con sinoviectomia, senza descrizioni di residui post-traumatici, durante l’intervento. Nonostante questo, l’operatore (dott. __________) parla di alluce rigido “post-traumatico”, comunque senza motivazione medico-scientifica.
Sintomatico è che già il 27.5.1003, con accurato studio computer-tomografico è stata documentata una marcata artrosi metatarso-falangeale I, senza segni per frattura, nemmeno di natura occulta.
Con tale documentazione è quindi accertato che l’alluce rigido-valgo bilaterale su avanzata artrosi omogenea, è esclusivamente conseguenza di un processo morboso-degenerativo, in nessuna relazione causale con l’infortunio-bagatella del 30.4.2003, annunciato la prima volta oltre 4 mesi più tardi.
Pure la successiva documentazione prodotta dalla signora RI 1, segnatamente dalla curante, dott.ssa __________, non può cambiare il contenuto della decisione del 13 agosto 2007, in quanto sostenendo che l’assicurata prima dell’infortunio non avesse accusato dei disturbi, la curante si basa unicamente sul principio “post hoc ergo propter hoc”, massima non applicabile nell’ambito della scienza medica.
Pure una progressione lenta, ma uniforme dell’artrosi corrisponde a un decorso naturale dell’affezione bilaterale, che non ha niente a che vedere con dei postumi infortunistici." (Doc. 24)
Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, inviandogli il seguente scritto:
" (…)
La invitiamo a comunicarci se condivide le considerazioni espresse dal dott. __________ a proposito dell’eziologia della problematica presentata dall’assicurata ai piedi, oppure no. Voglia, in ogni caso, motivare la Sua risposta.
In particolare, al Tribunale interessa capire se l’aggettivo “post-traumatico” da Lei utilizzato nel referto del 25 settembre 2007 ha una valenza puramente temporale oppure alla base di questo vi sono degli argomenti medico-scientifici che depongono a favore di una eziologia infortunistica della patologia in discussione.(…)" (Doc. IX)
Lo specialista, il 12 febbraio 2008, ha risposto come segue:
" (…) non condivido le considerazioni espresse dal dr. med. __________, in quanto durante il consulto del 18.09.2007 ho potuto esaminare con attenzione la TAC eseguita ad 1 mese dal trauma (27.05.2003), la quale non mostra quasi nessuna lesione osteoarticolare a livello metatarso-falangea, ed in particolare non mostra alcuna evidenza che corrisponde all’entità clinica conosciuta oggi.
Il trauma chiuso della metatarso-falangea I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido, e che finisce con un’identità clinica chiamata alluce rigido, o artrosi metatarso-falangea I anchilosante.
Non ho prove scientifiche che la paziente abbia subito il trauma da lei dichiarato il 30.04.2003, ma considerando le relative prove anamnestiche, posso concludere che in seguito al decorso clinico da me osservato la diagnosi è di alluce rigido post-traumatico." (Doc. X)
A seguito dell’accertamento esperito da questa Corte presso il Dr. med. __________, l’CO 1 avrebbe voluto che il proprio servizio medico di __________ si pronunciasse riguardo al caso dell’assicurata.
Tuttavia, visto che le lastre computer topografiche del 27 maggio 2003 risultano danneggiate (il 50% delle immagini è nero) e che il reparto di radiologia della Clinica __________ ha comunicato di non poterle ristampare, l’intero incarto è stato sottoposto al Dr. med. __________ che a suo tempo aveva potuto prendere visione anche delle lastre non danneggiate (cfr. doc. XV).
Il medico fiduciario, con apprezzamento del 6 marzo 2008, ha affermato che:
" (…)
Il dott. __________, con la sua lettera del 12.2.2008 al TCA in merito all’assicurata summenzionata, conclude di non poter condividere le considerazioni del sottoscritto (dell’8.10. 2007). Prima di tutto fa valere di aver esaminato con attenzione la TAC eseguita a un mese dal trauma (27.5.2003), il 18.9.2007, sostenendo che tale esame non mostra quasi nessuna lesione articolare a livello metatarso-falangeo I.
Siamo pienamente d’accordo che non ci sia nessuna lesione osteoarticolare traumatica, mentre molto ben visibile in modo quasi circolare una corona di apposizioni osteofitarie, della lunghezza fino a 0,5 cm, a livello metafisario della testa metatarsale I.
A questo si aggiunge una parziale irregolarità della superficie articolare nonché delle formazioni geodiche sotto-corticali della testa metatarsale, tutti dei criteri di un’artrosi metatarso-falangea degenerativa, senza alcun segno di traumatismo.
Infatti, anche la falange basale dell’alluce destro e sinistro evidenzia degli osteofiti, bensì meno marcati rispetto al metatarso I.
Queste alterazioni sono molto ben visibili, sia alle acquisizioni coronarie che assiali, referti quindi nettamente in contrasto con quanto sostenuto dal dott. __________.
Oltre la perfetta bilateralità dell’affezione, già in base alla documentazione computer-tomografica iniziale, risp. alle caratteristiche morfologiche (del 27.5.2003), si può giudicare con certezza, che le apposizioni osteofitarie, risp. le reazioni artrosiche sicuramente erano presenti già, almeno un anno prima.
Inoltre non corrisponde alla realtà che un’artrosi degenerativa si sviluppa facilmente dopo un trauma dell’articolazione MF I, in quanto dopo una lesione strutturale articolare, caso mai si sviluppa un’artrosi post-traumatica, ma non in questa forma, con tutti i criteri classici e con tale regolarità, anzi bilateralità, come presente dalla signora RI 1, ben inteso in assenza di qualsiasi esito traumatico strutturale!
Il dott. __________ effettivamente ammette di non avere delle prove scientifiche per dimostrare il trauma avvenuto, ma a quanto pare per il medico interpellato dal TCA bastano le prove anamnestiche, quindi delle indicazioni prettamente soggettive di una persona, per dimostrare la presenza di un alluce rigido post-traumatico.
In sintesi, anche a nostro avviso, le considerazioni del dott. __________ hanno chiarito molto bene la sua posizione, risp. non hanno fatto che riconfermare l’eziologia puramente morbosa-degenerativa, come esposto in modo dettagliato nel nostro apprezzamento medico circostanziato dell’8.10.2007." (Doc. 29)
2.8. L’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica ai piedi annunciata dall’assicurata nel mese di luglio 2007, poiché, fondandosi sulle valutazioni del medico __________, Dr. med. __________ e del medico __________, Dr. med. __________, ha ritenuto che i disturbi non siano in relazione di causalità naturale con l’infortunio del 30 aprile 2003 (cfr. doc. 16, A1, III).
La ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base delle attestazioni dei suoi medici curanti, segnatamente dei Dr. med. __________ e __________, che i problemi agli arti inferiori debbano essere assunti dall’Istituto assicuratore resistente (cfr. doc. I, V, XIV, XVIII).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.9. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che il parere espresso dal Dr. med. __________ sia nell’ottobre 2007 che nel marzo 2008 (cfr. doc. 24, 29), sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui, l’alluce rigido-valgo bilaterale, essendo stata documentata già nel maggio 2003 una marcata artrosi metatarso-falangea I omogenea, senza segni per frattura nemmeno di natura occulta omogenea, è esclusivamente conseguenza di un processo morboso degenerativo, possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti probatori, ossia alla perizia medica giudiziaria chiesta dall’assicurata con l’atto ricorsuale e con lo scritto del 5 dicembre 2007 (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti i rapporti dell’8 ottobre 2007 e del 6 marzo 2008 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 24, 29) non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurata.
Il TCA ritiene, del resto, che un significato particolare vada attribuito alla circostanza che la TAC eseguita il 27 maggio 2003, quindi a poco meno di un mese di distanza dal sinistro, per sospetta frattura occulta del metatarso falangeale I a sinistra non ha mostrato alcun segno di frattura o lesioni ossee focali, bensì unicamente una marcata artrosi falangeale I (cfr. doc. 13).
Quanto affermato dal Dr. med. __________ non è, poi, tale da inficiare la valutazione del Dr. med. __________.
Il Dr. med. __________, interpellato espressamente da questa Corte in merito all’eziologia dei disturbi accusati dalla ricorrente, si è limitato a indicare che dalla TAC del maggio 2003 non risultava nessuna lesione osteoarticolare a livello metatarso-falangea I e che il trauma chiuso della metatarso falangea I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido che finisce con un’identità clinica chiamata alluce rigido o artrosi metatarso-falangea I anchilosante (cfr. doc. X).
Per quanto attiene all’assenza di lesioni nel maggio 2003, il Dr. med. __________ si trova concorde con il Dr. med. __________.
La TAC eseguita il 27 maggio 2003 ha però riscontrato una marcata artrosi falangeale I (cfr. doc. 13).
L’asserzione del Dr. med. __________, secondo cui il trauma chiuso della metatarso falangea I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido, non convince quale spiegazione per la presenza dell’artrosi già nel maggio 2003.
In primo luogo, come sottolineato anche dal Dr. med. __________, un trauma può semmai provocare un’artrosi post-traumatica, tuttavia in presenza di fratture o lesioni (cfr. www.chirurgiapercutaneadel piede.it), circostanza che, come visto, non si è verificata nel caso concreto.
L’artrosi degenerativa è piuttosto segno di una problematica morbosa di tipo evolutivo (cfr. www.medicinaoltre.com).
In secondo luogo, lo specialista curante è rimasto vago in relazione alla tempistica dell’insorgenza di un’artrosi a seguito di un trauma, specificando soltanto che lo sviluppo è più o meno rapido.
Non appare, in ogni caso, verosimile che dopo meno di un mese dal sinistro l’assicurata presentasse già una marcata artrosi dovuta all’infortunio.
Inoltre, contrariamente a quanto sostiene l’assicurata (cfr. doc. I), si rivela un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
" (...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (...)"
Giova, altresì, segnalare che il caso iniziale, assunto regolarmente dall’assicuratore infortuni resistente, è stato chiuso nel mese di novembre 2003 (cfr. doc. 6).
D’altra parte, la ricorrente ha sì indicato di aver ricorso prima del luglio 2007 a dei medici, tuttavia in modo del tutto sporadico, ossia nel luglio 2005 e poi a fine 2006/07 (cfr. doc. 14, 10).
In proposito è utile rilevare che il fatto che l'Istituto assicuratore resistente abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba, ipso facto, ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali ricaduta.
In effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
In merito cfr. pure STFA U 165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.
Secondo un'affermata giurisprudenza federale, poi, più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA U 154/03 del 15 ottobre 2003, consid. 2.3 e U 298/99 del 30 novembre 2000).
Per quanto concerne il fatto che la Dr. med. __________ abbia affermato che l’assicurata prima dell’infortunio non accusava alcun dolore ai piedi ed era in grado di deambulare anche per lunghi tratti senza minimo sforzo (cfr. doc. 19), va segnalato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
2.10. In esito alle considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale tra i problemi ai piedi annunciati all’CO 1 nel mese di luglio 2007 e l’infortunio del 30 aprile 2003 assunto dall’assicuratore LAINF.
A ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi agli arti inferiori della ricorrente notificatigli nel luglio 2007.
La decisione su opposizione impugnata deve, conseguentemente, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti