Raccomandata
Incarto n. 35.2004.25 mm/ss
Lugano 13 settembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 aprile 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 gennaio 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 27 aprile 2001, a RI 1 – gerente dell’esercizio pubblico "__________" di __________ e assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 – è caduta una cassa di bibite sulla spalla destra e ha riportato – stando al certificato medico 5 giugno 2001 del dott. __________, una periartropatia scapolo-omerale subacuta (doc. ZM 1).
L’assicuratore infortuni ha riconosciuto la propria responsabilità e ha versato regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso del mese di maggio 2002, l’assicurato è stato sottoposto ad un intervento artroscopico alla spalla destra, da parte del dott. __________.
La diagnosi intraoperatoria è stata quella di rottura del tendine del capo lungo del bicipite, di lesione Slap di tipo IV del labbro superiore, di sindrome da attrito sottoacromiale, nonché di lesione parziale del tendine del sovraspinato (doc. ZM 13).
RI 1 è stato giudicato in grado di riprendere l’esercizio della propria attività lavorativa a tempo pieno, a far tempo dal 12 settembre 2002 (cfr. doc. ZM 17).
1.3. In data 11 giugno 2003, alla CO 1 è stata annunciata una ricaduta del sinistro dell’aprile 2001 (doc. Z 41), determinata dall’apparizione di dolori alla spalla destra e para-cervicali destri (doc. ZM 20).
L’assicurato è stato dichiarato inabile al lavoro (dapprima completamente, in seguito in misura parziale) dal 24 maggio al 14 luglio 2003 (cfr. certificato d’infortunio LAINF compilato dal dott. __________).
L’esame di risonanza magnetica del rachide cervicale eseguito il 14 luglio 2003, ha messo in luce una piccola erniazione intraforaminale a livello di C6-C7 dal lato destro, una incipiente stenosi del canale spinale a livello di C5-C6 con una protuberanza ossea in sede paramediana sinistra, nonché delle alterazioni artrosiche minori tra C3 e C6 (doc. ZM 21).
1.4. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con decisione formale del 26 novembre 2003, ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi alla colonna cervicale.
D’altro canto, per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra, esso ha limitato il diritto alla cura medica fino al 31 luglio 2003 (doc. Z 56).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (doc. Z 62), la CO 1, in data 20 gennaio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. Z 63).
1.5. Con tempestivo ricorso del 20 aprile 2004, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la CO 1 venga condannata a ripristinare il diritto alla cura medica, rispettivamente, all’indennità giornaliera, dal momento in cui esso è stato interrotto, argomentando:
" Avantutto è fuori di dubbio che nella fattispecie il ricorrente presenta attualmente sia un pregiudizio alla sua salute psichica, sia un pregiudizio alla sua salute fisica.
Come si può evincere dal citato certificato 31 marzo 2004 del dott. __________ e della dott. __________, il ricorrente già solo a causa del pregiudizio alla salute psichica è al momento completamente inabile al lavoro; egli necessita inoltre di cure mediche appropriate: da detto rapporto del dott. __________ e della dott. __________ risulta però che l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio professionale del 27 aprile 2001 e il pregiudizio alla salute psichica presentato dal ricorrente è solo possibile, per il che l'assicuratore ai fini della LAINF non è tenuto a corrispondere prestazioni assicurative in relazione al medesimo.
3.3.2.
Per quanto attiene invece al pregiudizio alla salute fisica che il ricorrente presenta, dagli atti medici risulta che lo stesso è costituito da due patologie distinte tra loro, l'una che riguarda la spalla destra e l'altra che concerne le cervicali: la prima, insorta subito dopo l'infortunio professionale occorso al ricorrente, è in relazione di causalità naturale certa con l'evento infortunistico in questione; la seconda, apparsa solo successivamente nel corso dell'anno 2003, è invece dovuta a malattia.
Tuttavia, contrariamente all'opinione del dott. __________, il dott. __________ nel suo citato rapporto 16 settembre 2003 ha chiaramente messo in luce che la persistenza anche dopo l'effettuazione dell'intervento operatorio del 13 maggio 2002 dei forti dolori e dei disturbi alla spalla destra e all'arto superiore destro del ricorrente è sempre causata dalla patologia della spalla destra e non dalla patologia delle cervicali, la quale è "di secondaria importanza nel contesto clinico nonostante la presenza di una piccola erniazione discale intraforaminale C6-C7 ds (assenza di sindrome cervicale, nessun segno clinico/EMG di sofferenza radicolare)".
In effetto l'esame neurologico eseguito sul ricorrente da questo medico ha permesso di constatare che per quanto attiene alla testa e al collo la mobilità cervicale, sebbene leggermente sensibile, non appare limitata e che il ricorrente non presenta "nessun dolore irradiante agli arti superiori anche nei movimenti estremi": al contrario, per quanto concerne gli arti superiori tale esame ha evidenziato la "riduzione del gioco articolare alla spalla ds, distanza pollice C7 25 cm a ds, 10 a sin ", una "dolenzia alla pressione della muscolatura estensoria all'avambraccio ds soprattutto nella regione dell'epicondile radiale" e una "leggera insufficienza per i movimenti di rotazione esterna del braccio ds, per il resto troficità e forza conservate", mentre "i movimenti di estensione del polso e delle dita contro resistenza sono dolorose a ds ".
Queste conclusioni del dott. __________ sono state confermate anche dal dott. __________ in __________, specialista FMH in neurochirurgia; in effetti il dott. __________, il quale ha esaminato il ricorrente in data 14 gennaio 2004, nel proprio rapporto 19 gennaio 2004 al dott. __________ così si è espresso:
"Conclusione : sindrome cervicobrachialgica senza radicolopatia in presenza di uno stato dopo operazione della spalla destra per lesione della cuffia, rottura del bicipite e artrosi acromioclavicolare. Presenza di una discopatica C5/6 e C6/7 con una piccola ernia recessuale C6/7 a destra.
Personalmente sono dell'opinione che si tratta qui di una sintomatologia mista, ma prevalentemente dovuta alla spalla destra mentre il problema cervicale è di secondo ordine. Infatti il paziente ha sempre accusato gli stessi dolori dall'infortunio, mentre i dolori cervicali sono apparsi nel 2003 e soggettivamente il paziente non ha avvertito un cambiamento particolare dei dolori. Si tratta qui probabilmente di una patologia secondaria apparsa in un secondo tempo, ma non dipendente dall'infortunio mentre i dolori alla spalla e al braccio tuttora predominanti, sono sicuramente una conseguenza diretta dell'infortunio. Proporrei ulteriori accertamenti ortopedici per la spalla".
Sia dal rapporto 16 settembre 2003 del dott. __________, sia dal rapporto 19 gennaio 2004 del dott. __________ si può inoltre evincere che al momento il ricorrente è completamente inabile al lavoro a causa del pregiudizio alla salute fisica da lui presentato: tali medici non hanno invece specificato in che percentuale questa incapacità al lavoro è cagionata dalla patologia della spalla destra e in che percentuale essa è invece dovuta alla patologia delle cervicali.
Entrambi questi medici hanno comunque messo in luce che l'importanza della patologia delle cervicali è del tutto secondaria per rispetto a quella della patologia della spalla destra, ragion per cui si può senz'altro ammettere che l'attuale inabilità lavorativa totale presentata dal ricorrente è interamente riconducibile ai soli postumi infortunistici fisici.
Dai menzionati atti medici emerge pure che il ricorrente in relazione ai postumi fisici dell'infortunio professionale del 27 aprile 2001 necessita tuttora di cure mediche, in particolare di fisioterapia e di farmacoterapia.
3.3.3.
Ne deriva che il rapporto 16 settembre 2003 del dott. __________ e il rapporto 19 gennaio 2004 del dott. __________ comprovano che, al contrario di quanto sostenuto dal dott. __________ e dalla "CO 1" nella querelata decisione, i forti dolori e i disturbi alla spalla destra e all'arto superiore destro di cui soffre ancora attualmente il ricorrente nonché la sua conseguente incapacità al lavoro totale sono sempre cagionati dalla patologia della spalla destra e quindi dall'infortunio professionale da lui patito, ossia, con altre parole, che nel caso in esame lo "status quo ante" non è stato raggiunto e che dunque il nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico del 27 aprile 2001 continua a sussistere anche dopo risp. il 14 luglio 2003 e il 31 luglio 2003.
A titolo cautelativo il ricorrente postula che, se del caso, codesto Tribunale ordini l'allestimento di una perizia medica.
Aggiungasi che nella fattispecie l'esistenza del nesso di causalità adeguato fra l'infortunio professionale del 27 aprile 2001 e il pregiudizio alla salute fisica presentato dal ricorrente è senz'altro data, poiché l'evento infortunistico in questione, in considerazione di tutte le circostanze concrete del caso, appare di per sé idoneo, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita, a cagionare la patologia della spalla destra da cui è affetto il ricorrente nonché la sua conseguente incapacità al lavoro pari al 100%: del resto, trattandosi di lesioni organiche, per le quali esiste il nesso di causalità naturale con l'infortunio professionale occorso al ricorrente, l'adeguatezza della relazione di causalità quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicuratore ai fini della LAINF non gioca sostanzialmente alcun ruolo nel caso in esame.
3.4.
Per quel che precede è giocoforza concludere che nella fattispecie il ricorrente ha il diritto di continuare a beneficiare anche dopo risp. il 14 luglio 2003 e il 31 luglio 2003 di prestazioni assicurative nel senso del titolo terzo della LAINF in relazione ai postumi fisici dell'infortunio del 27 agosto 2001, per il che la "CO 1" è tenuta a ripristinare a far tempo dalla loro sospensione le citate prestazioni assicurative a favore del ricorrente, in particolare l'assunzione dei costi delle cure mediche appropriate secondo l'art. 10 LAINF e il versamento dell'indennità giornaliera per un'inabilità lavorativa completa giusta gli art. 16 segg. LAINF."
(I)
1.6. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.7. Con ordinanza del 23 agosto 2004, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l’esecuzione al Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (VI).
1.8. In data 3 agosto 2005, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale (XV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XVI).
L’assicuratore infortuni convenuto ha preso posizione il 1° settembre 2005 (XVII), mentre RI 1, lo ha fatto il 5 settembre 2005 (XVIII + allegati).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella concreta evenienza, visto che oggetto della lite è l’interruzione del diritto a prestazioni a decorrere dal mese di luglio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Oggetto della presente vertenza è la questione a sapere se, tenuto conto delle sequele infortunistiche, la CO 1 era o meno legittimata a porre termine alle prestazioni di corta durata, a far tempo dal mese di luglio 2003.
2.7. Dalle tavole processuali emerge che, in data 27 aprile 2001, a RI 1 è caduta una cassa di bibite sulla spalla destra (doc. Z 5).
All’inizio del mese di maggio 2001, l’assicurato ha consultato il dott. __________, spec. FMH in medicina generale, il quale, constatata una riduzione dolorosa e funzionale della mobilità della spalla destra, ha diagnosticato una periatropatia scapolo-omerale subacuta (doc. ZM 1).
In data 19 giugno 2001, ha avuto luogo una consultazione presso il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, il quale ha predisposto l’esecuzione di una sonografia (doc. ZM 3).
Il citato esame strumentale ha messo in evidenza una probabile tendinite a livello del tendine del sovraspinato e bicipite di destra, nonché un piccolo versamento nella guaina del capo lungo del bicipite (doc. ZM 4).
Nel mese di ottobre 2001, RI 1 ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha sospettato l’esistenza di un impingement sotto-acromiale e di una rottura del capo lungo del bicipite (doc. ZM 6).
L’esame sonografico da lui ordinato ha confermato la presenza di una rottura completa del tendine del capo lungo del bicipite destro nonché di residui di ematomi, rispettivamente, di una tendosinovite della cuffia dei rotatori (doc. ZM 8).
In 13 maggio 2002, ha avuto luogo un intervento artroscopico alla spalla destra, da parte del dott. __________.
La diagnosi intraoperatoria è stata quella di rottura del tendine del capo lungo del bicipite, di lesione Slap di tipo IV del labbro superiore, di sindrome da attrito sottoacromiale, nonché di minuscola lesione del tendine del sovraspinato (doc. ZM 13).
L’assicurato é stato dichiarato abile al lavoro in misura completa a contare dal 12 settembre 2002 (doc. ZM 17).
Nel gennaio 2003, RI 1, che nel frattempo era entrato in cura dal chirurgo ortopedico dott. __________, si è sottoposto ad una RMI della spalla destra, accertamento che ha messo in luce una piccola rottura trasmurale della cuffia rotatoria a livello dello iato del bicipite e interessante la porzione del sovrapinato, nonché alterazioni infiammatorie soprattutto della borsa (doc. ZM 18).
In data 11 giugno 2003, alla CO 1 è stata annunciata una ricaduta dell’evento traumatico del 27 aprile 2001 (doc. Z 41).
Con rapporto del 23 luglio 2003, il dott. __________ ha fatto stato di dolori alla spalla e para-cervicali a destra e ha attestato una piena inabilità lavorativa a far tempo dal 24 maggio 2003 (ridotta al 50% dal 1° luglio 2003; doc. ZM 20).
Grazie all’esame di risonanza magnetica del 14 luglio 2003, è stata diagnosticata una piccola erniazione intraforaminale a livello di C6-C7 dal lato destro, una incipiente stenosi del canale spinale a livello di C5-C6 con una protuberanza ossea in sede paramediana sinistra, nonché delle alterazioni artrosiche minori tra C3 e C6 (doc. ZM 21).
A causa di persistenti dolori nella regione cervicale/trapezio/scapola destra con irradiazione verso la spalla e braccio destri, il 16 settembre 2003, RI 1 ha consultato il dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Questo sanitario ha affermato che la sintomatologia è imputabile, principalmente, allo stato della spalla destra e, solo marginalmente, alla componente spondilogena (doc. ZM 22).
Il 1° ottobre 2003 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo, eseguita dal dott. __________, medico-chirurgo.
Il dott. __________ ha ammesso che la lesione del tendine del capo lungo del bicipite, così come quella del tendine del muscolo sovraspinato, costituiscono delle conseguenze naturali dell’evento assicurato.
Per contro, egli ha negato l’eziologia traumatica alla problematica cervicale e alla epicondilite omero-radiale, patologie imputabili a ad alterazioni degenerative.
In proposito, il fiduciario della CO 1 ha affermato di non condividere la tesi del dott. __________, a proposito dell’origine dei disturbi cervico-brachiali (doc. ZM 23, p. 5: "Non concordo con il collega __________ nello spiegare tutta questa sintomatologia con una minima lesione senza una insufficienza netta del sovraspinato e men che meno con una rottura del capus longus del bicipite che come ben si sa non ha alcuna influenza dopo circa 3 mesi nell’uso normale dell’arto superiore").
Per quanto concerne, il prosieguo terapeutico, secondo il dott. __________, tenuto conto delle sole sequele infortunistiche, il ricorrente non necessitava di ulteriori cure mediche (riservata, in futuro, un’eventuale sutura della lesione del sovraspinato).
Facendo proprie le conclusioni formulate dal dott. __________, l’assicuratore LAINF convenuto, con decisione formale del 26 novembre 2003, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi al rachide cervicale e, per quanto riguarda la situazione post-infortunistica, ha posto termine alle prestazioni di cura medica a decorrere dal 31 luglio 2003 (doc. Z 56).
Dagli atti di causa emerge inoltre che nel corso del 2004, RI 1 è entrato in cura psichiatrica presso il Servizio psico-sociale di __________, per il trattamento di una sindrome da disadattamento e reazione mista ansioso-depressiva, responsabile di una totale incapacità lavorativa (doc. H).
Il 14 gennaio 2004, l’assicurato si è recato presso il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale, analogamente al neurologo dott. __________, ha sottolineato il carattere misto della cervicobrachialgia, dove lo stato della spalla destra è stato reputato giocare un ruolo preponderante.
Egli ha tuttavia sostenuto trattarsi di una patologia secondaria, non dipendente dall’infortunio.
Per contro, a suo avviso, costituiscono sicuramente delle conseguenze del sinistro, i disturbi alla spalla e al braccio destri (doc. I).
Infine, nel corso del mese di febbraio 2005, l’assicurato è stato sottoposto, per conto dell’Ufficio AI, ad accertamenti pluridisciplinari (di natura ortopedica e psichiatrica) presso il __________.
Per quanto qui di interesse, i sanitari hanno posto le seguenti diagnosi (con influsso sulla capacità lavorativa):
" Sindrome algica alla spalla ds. con /su:
- pregressa artroscopia, resezione del moncone del tendine bicipitale, regolarizzazione di una lesione SLAP e acromioplastica, 13.05.2002,
- piccola lesione preinserzionale del tendine del muscolo sovraspinato (alla artro-MRI),
- senza deficit funzionale, senza ipotrofia muscolare di rilievo e senza diminuzione della forza bruta.
Sindrome da disadattamento con disturbi prevalentemente di altri aspetti emozionali."
(doc. B2, p. 11)
Gli specialisti del __________ hanno ritenuto non incidere sulla capacità lavorativa dell’insorgente, la sindrome cervico-brachiale a destra e la sindrome vertebrale lombare inferiore, rispettivamente lombosacrale, la scoliosi idiopatica toracolombare, nonché l’epicondilite al gomito destro oligosintomatica (doc. B2, p. 11s.).
Secondo il dott. __________, che ha valutato l’aspetto ortopedico, non sussistono provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare significativamente le condizioni di salute dell’insorgente (rapporto 16.2.2005, accluso al doc. B2).
Per quel che attiene alla capacità lavorativa, RI 1 è stato giudicato - a causa delle limitazioni ortopediche - inabile in misura del 50%, nella sua precedente professione di esercente/musicista.
In attività alternative, sussiste invece una capacità lavorativa del 75% che, qualora dovesse migliorare la patologia psichica, potrebbe raggiungere il 100% (doc. B2, p. 13s.).
2.8. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 23 agosto 2004, ha ordinato l’esecuzione di una perizia a cura del Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, già vice-Primario presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale universitario di __________ (VI).
Dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status a livello degli arti superiori e del rachide cervicale, il Prof. __________ ha posto le diagnosi seguenti:
" (…)
- chronisches Schulter-Arm-Syndrom rechts und cervico-vertebrales Syndrom bei mässiggradigem degenerativen Veränderungen der HWS, umschriebener transmuraler Supraspinatusruptur rechts. Ruptur der langen Bicepssehne rechts und Epicondylitis numeri radialis rechts
-psycho-soziale Dekompensierung" (XV, p. 4).
Prima di interessarsi alle risposte che il perito giudiziario ha fornito ai quesiti sottopostigli, è utile ricordare che, con la decisione querelata, la CO 1 ha esplicitamente riconosciuto un’origine traumatica alle patologie che interessano la spalla destra, le quali però non necessitano di cure mediche, né provocano inabilità lavorativa.
Per contro, l’assicuratore LAINF ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra il sinistro assicurato e la sindrome cervico-brachiale (cfr. doc. Z 56 e Z 63).
Per quanto riguarda l’eziologia del danno alla spalla destra, l’esperto designato dal TCA ha affermato che, in occasione dell’infortunio del 27 aprile 2001, è avvenuta una rottura del tendine del capo lungo del bicipite e una rottura transmurale del tendine del muscolo sovraspinato (cfr. XV, risposta al quesito n. 1 di parte ricorrente).
Egli ha tuttavia precisato che l’evento, così come è stato descritto, non era di per sé adeguato a provocare le diagnosticate lesioni tendinee, di modo che occorre partire dall’idea che le strutture interessate presentavano già un indebolimento e/o una lesione, clinicamente asintomatici (cfr. XV, risposta ai quesiti n. 1 e 2 del TCA).
Rispondendo ai quesiti n. 2.1 e 2.3 di parte ricorrente, il dott. __________ ha indicato che il ricorrente non ha ancora raggiunto, a tutt’oggi, lo status quo ante (in realtà, nel rispondere al quesito n. 2.1, il perito giudiziario ha erroneamente utilizzato il concetto di "conditio sine qua non", anziché quello di "status quo ante", così come lo dimostra il tenore della seconda frase della medesima risposta: "Es ist leider davon auszugehen, dass ein bleibender Schaden persistieren wird", nonché della risposta alla domanda 2.3: "Wie oben erwähnt ist der "status quo ante" nicht erreicht" – la sottolineatura è del redattore).
Per quanto riguarda il raggiungimento dello "status quo sine", egli si è espresso in termine di semplice possibilità, e non di verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.4.), ritenendo possibile che, nel corso degli ultimi 4 anni, un altro evento o una serie di altri eventi avrebbe potuto provocare gli stessi disturbi attualmente lamentati dall’assicurato (XV, risposta al quesito n. 2.3 di parte ricorrente).
L’apprezzamento del Prof. __________ consente di concludere all’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i disturbi localizzati alla spalla destra e l’infortunio del 27 aprile 2001, anche dopo il mese di luglio 2003, così come d’altronde deciso dalla CO 1 medesima.
La fondatezza di tale conclusione non può essere messa in dubbio dal fatto che, per lo stesso perito giudiziario, l’insorgenza delle lesioni tendinee in questione è stata resa possibile dalla preesistenza di alterazioni degenerative.
In effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
La suevocata problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo dall'assicuratore LAINF convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.
È tenendo presente le considerazioni che precedono, che deve essere letta la risposta fornita dal Prof. __________ al quesito n. 2.2. di parte ricorrente, in base alla quale il danno alla salute che ci occupa è, con verosimiglianza preponderante, di natura degenerativa e non infortunistica (XV, p. 8).
A proposito dei disturbi cervicali, il dott. __________ ha sostenuto che essi si trovano in un certo ("in einem gewissen") nesso di causalità con la cronica sindrome spalla-braccio, nel senso che, senza l’insorgenza della problematica alla spalla, è possibile che le alterazioni degenerative oggettivate a livello del rachide cervicale non sarebbero o non sarebbero ancora divenute sintomatiche (XV, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale non può ritenere dimostrata, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.3.), l’esistenza di una relazione causale naturale fra i disturbi al rachide cervicale e l’evento infortunistico assicurato.
Tale conclusione è avvalorata dalla valutazione espressa dal neurochirurgo dott. __________, in occasione del consulto del 14 gennaio 2004 (doc. I: "Si tratta qui probabilmente di una patologia secondaria apparsa in un secondo tempo, ma non dipendente dall’infortunio, mentre i dolori alla spalla e al braccio tuttora predominanti, sono sicuramente una conseguenza diretta dell’infortunio" – la sottolineatura è del redattore).
Del resto - così come il ricorrente ha rilevato in sede di osservazioni 5 settembre 2005 (XVIII, p. 6) secondo i medici del __________ di __________, la problematica cervicale non ha alcuna incidenza sulla capacità lavorativa di RI 1, né peraltro necessita di particolari misure terapeutiche (doc. B2, p. 11 e 13).
Tutto ciò appare dunque compatibile con la decisione della CO 1 di porre fine al versamento delle indennità giornaliere e delle prestazioni di cura medica.
A mente del Prof. dott. __________, non esistono attualmente misure terapeutiche, in particolare chirurgiche, atte a migliorare sensibilmente le condizioni di salute di RI 1 (XV, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente).
A questa conclusione erano già pervenuti sia il dott. __________ nel mese di ottobre 2003 (doc. ZM 23), sia il dott. __________ nel mese di febbraio 2005 (rapporto del 16.2.2005 accluso al doc. B 2).
Quindi, a fronte di uno stato di salute stabilizzato, in ossequio a quanto previsto dall'art. 19 cpv. 1 LAINF, l'assicuratore infortuni convenuto era legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) a decorrere dal mese di luglio 2003.
2.9. A proposito della patologia psichiatrica, l’assicurato stesso, in sede di ricorso, ha riconosciuto che essa non costituisce una naturale conseguenza dell’infortunio dell’aprile 2001 e che pertanto non è di pertinenza dell’assicuratore convenuto (I, p. 20: "… da detto rapporto del dott. __________ e della dott. __________ risulta però che l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio professionale del 27 aprile 2001 e il pregiudizio alla salute psichica presentato dal ricorrente è solo possibile, per il che l’assicuratore ai fini della LAINF non è tenuto a corrispondere prestazioni assicurative in relazione al medesimo" – la sottolineatura è del redattore).
Questa Corte ritiene di potere aderire all’opinione dell’insorgente.
In effetti, tenuto conto che disturbi psichici sono stati segnalati, per la prima volta, nel mese di ottobre 2003, in occasione della visita di controllo presso il dott. __________ (doc. ZM 23, p. 5), quindi a distanza di più di due anni dal sinistro, vi è effettivamente motivo di dubitare dell’esistenza di una relazione di causalità naturale.
Del resto, in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003 nella causa E., U 78/02, la I. Camera del TFA ha risposto negativamente alla questione a sapere se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
" (…)
4.3.1. Für die erstmals anfangs Oktober 1998 während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).
4.3.2. Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage." (STFA succitata - la sottolineatura è del redattore)
2.10. Al considerando 2.8., il TCA è giunto alla conclusione che le condizioni di salute di RI 1 erano stabilizzate al momento della chiusura del caso da parte della CO 1.
Questa Corte osserva che l’autorità amministrativa non si è pronunciata formalmente sull’eventuale diritto dell’assicurato a beneficiare di prestazioni di lunga durata (rendita di invalidità e indennità per menomazione all’integrità).
Al riguardo, va ribadito che l'autorità di ricorso può pronunciarsi su un determinato oggetto solo in presenza di una decisione emessa da un Istituto assicuratore LAINF (cfr. SVR 2003 EL 2; STFA del 23 dicembre 2003 nella causa M., C., E., F., R., U 105/03, consid. 4; STFA del 19 novembre 2003 nella causa A., U 355/02, consid. 3; RAMI 2001 p. 36; DTF 125 V 413= SVR 2001 IV 27; DTF 118 V 313; DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152; U. Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege, p. 44 in fine).
In una sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03, pubblicata in DTF 130 V 388, il TFA ha, inoltre, stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa o giudiziaria.
La CO 1 è invitata a verificare – senza indugio - se il ricorrente, considerati i soli postumi infortunistici, ha o meno diritto a una rendita di invalidità e/o a un’IMI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti