Raccomandata
Incarto n. 35.2002.77 mm/cd
Lugano 7 maggio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2002 di
__________
contro
la decisione del 16 luglio 2002 emanata da
__________
rappresentato da: __________ in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 23 giugno 2001, __________ - alle dipendenze della ditta __________ in qualità di metalcostruttore e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è rimasto vittima, in sella alla propria motocicletta, di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
Stando al rapporto d'uscita dell'Ospedale regionale di __________ - dove è rimasto degente sino al 26 giugno 2001 - l'assicurato ha riportato una ferita lacero-contusa all'avambraccio sinistro, contusione ed escoriazioni alla mano sinistra, ferita
lacero-contusa al pollice ed al palmo sinistro, nonché contusione ed escoriazioni al ginocchio sinistro con possibile lesione menisco-legamentare e piccola lesione del vasto laterale (cfr. doc. _).
Le indagini radiologiche hanno peraltro permesso di escludere la presenza di fratture (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Dopo avere esperito numerosi accertamenti medici, l'__________, con decisione formale del 16 aprile 2002, ha negato all'assicurato il diritto ad ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 22 aprile 2002 difettando dei postumi infortunistici di natura organica. L'assicuratore infortuni ha inoltre sostenuto che i disturbi psichici accusati da __________, non si troverebbero in una relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurato personalmente (cfr. doc. _), rispettivamente, dalla __________ (cfr. doc. _), l'__________, in data 16 luglio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 16 ottobre 2002, __________ ha chiesto l'annullamento dell'impugnata decisione, osservando:
" (…)
Fatti
Circolavo normalmente alla guida della mia moto in direzione di __________, mi recavo sulle sponde del fiume Ticino per fare allenamento ginnastica (correre) abbigliato con calzoncini corti e una leggera giacca vento, quando all'altezza di __________ un'auto guidata da una signora, sicuramente disattenta, improvvisamente mi tagliava la strada con la sua auto uscendo da una piazza di parcheggi privati.
Io andai a sbattere completamente con tutta la parte del corpo sinistro addosso alla macchina sfondando anche un vetro con il braccio sinistro prendendo un forte contraccolpo, la gamba sinistra urtava violentemente sul veicolo e a sua volta veniva contemporaneamente schiacciata dalla moto. Continuavo poi con la caduta oltre l'auto cozzando a terra con la parte posteriore della testa e collo e poi il resto del corpo rotolando per diversi metri, circa 10 (dieci).
Non scivolavo come descritto nei rapporti __________:
Soccorso e portato in ospedale con ambulanza.
Ferite - (il mio pollice era aperto e si vedeva l'osso) - contusioni-vetro conficcati nella mano e nel braccio, la gamba sinistra, dall'anca alla punta delle dita, completamente gonfia e tumefatta, collo e schiena totalmente dolorante da non poter fare a meno di antidolorifici e medicamenti per dormire.
Questo è quanto è accaduto durante l'incidente, esiste un rapporto di polizia e ci sono testimoni.
Dimesso dall'ospedale (per mia insistente richiesta), ho avuto bisogno delle stampelle per più di due mesi e non ho potuto guidare per otto mesi necessitando sempre di qualcuno che mi aiutasse a causa dei forti dolori fisici.
Sono stato mandato dalla __________ in un loro centro di riabilitazione a _______ per un periodo di circa 1 mese. O medici si facevano poco vedere e ho trovato il tutto al quanto superficiale e disorganizzato. Benché avessi dei fortissimi dolori alla schiena e cervicali, il terapista assegnatomi mi disse esplicitamente che io era stato mandato lì solo per il ginocchio -braccio -pollice, non per dolori al collo-schiena.
Solo l'ultimo giorno nel centro di riabilitazione, i medici hanno deciso di mandarmi a fare delle radiografie al rachide lombare e cervicale, dimostrandomi poca serietà.
Il 22.04.2002, la __________ decide di chiudere il caso nonostante io non fossi per niente guarito, senza nessun accertamento, e senza tenere nessun conto dei rapporti dei miei medici di fiducia.
Motivazione, conclusioni
Al momento attuale sussistono ancora problemi e dolori fisici dovuti all'incidente.
(…)" (I).
1.4. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In replica, l'assicurato si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni, sottolineando, in particolare, il fatto che, alla luce delle risultanze di ulteriori accertamenti effettuati nel corso del mese di agosto 2002, i disturbi da lui lamentati alla schiena non sarebbero "… di natura morbosa, come ripetutamente citato negli scritti della spett. __________, ma bensì danni organici" (cfr. V 1).
In data 20 gennaio 2003, __________ ha trasmesso al TCA copia del referto relativo all'esame di risonanza magnetica della colonna in toto, eseguito il 30 agosto 2002 presso l'Istituto radiologico collegiata di __________ (cfr. VII 2), il quale è stato intimato all'Istituto assicuratore per osservazioni (cfr. VIII).
Da parte sua, l'__________ ha prodotto una certificazione, datata 27 gennaio 2003, del dott. __________ (cfr. IX + allegato).
L'assicurato ha preso posizione al riguardo il 21 febbraio 2003 (cfr. XIII).
1.6. In data 4 aprile 2003, l'__________ ha informato il TCA che, nel frattempo, __________ era stato periziato, per conto dell'assicurazione per l'invalidità, presso il __________ (XVII).
Il 9 aprile 2003, questa Corte ha richiamato dall'__________ il referto peritale del __________ (XVIII), il quale le è pervenuto in data 22 aprile 2003 (cfr. XIX).
Alle parti è stata concessa facoltà di formulare osservazioni in merito (cfr. XX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 16 ottobre 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva __________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'Istituto assicuratore convenuto (dal 22 aprile 2002), si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico assicurato.
2.3.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.3.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "È noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.4. In data 23 giugno 2001, __________, in sella alla propria motocicletta, si è visto improvvisamente tagliare la strada da un'autovettura che stava uscendo da un piazzale privato. A causa dell'urto, avvenuto tra la parte anteriore della moto e la fiancata sinistra dell'automobile, l'assicurato è stato sbalzato dalla sella ed è rotolato per diversi metri sulla carreggiata (cfr. doc. _).
Trasportato con l'ambulanza presso l'Ospedale regionale di __________, Reparto di chirurgia, all'assicurato sono state diagnosticate una ferita lacero-contusa all'avambraccio sinistro, contusione ed escoriazioni alla mano sinistra, ferita
lacero-contusa al pollice ed al palmo sinistro, nonché contusione ed escoriazioni al ginocchio sinistro con possibile lesione menisco-legamentare e piccola lesione del vasto laterale (cfr. doc. _).
Le indagini radiologiche ivi predisposte hanno permesso di escludere la presenza di qualsivoglia frattura (cfr. doc. _).
I sanitari dell'__________ hanno suturato le ferite (al palmo ed all'avambraccio sinistri) ed hanno instaurato una terapia analgesica (cfr. doc. _).
Dimesso dal succitato nosocomio il 26 giugno 2001, l'insorgente è entrato in cura dal proprio medico curante, il dottor __________, generalista.
In data 5 luglio 2001, l'assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha prescritto l'esecuzione, a livello ambulatoriale, di misure fisioterapiche a livello lombare e del ginocchio sinistro, nonché l'assunzione di antinfiammatori e di miorilassanti (cfr. doc. _).
Un nuovo consulto presso il dott. __________ ha avuto luogo il 19 luglio 2001. In quell'occasione, a fronte della persistenza della sintomatologia dolorosa, egli ha proposto un periodo di riabilitazione su base stazionaria, "… e questo onde evitare una possibile cronicizzazione dei disturbi di cui intravedo un rischio non nullo: …" (doc. _).
Dal 28 agosto al 26 settembre 2001, __________ è effettivamente rimasto degente presso la Clinica __________ di riabilitazione di __________, dove è stato, fra l'altro, pure indagato dal profilo psichico
Queste, in particolare, le conclusioni contenute nel relativo rapporto di uscita del 12 ottobre 2001:
" (…)
Il s'agit d'un patient ayant eu un accident de la circulation, le 23.06.01, avec, comme conséquence, des contusions multiples. Il a été hospitalisé trois jours à l'hôpital de __________ où des RX du dos et du genou ont permis d'exclure des lésions osseuses. Actuellement, M. __________ se plaint de douleurs au niveau dorsal irradiant au niveau cervical, qui, d'un point de vue clinique, peuvent être mises sur le compte d'une dysbalance musculaire, avec hypertonie prédominante du côté G. Le patient se plaint également de douleurs au niveau du poignet et du pouce à G. d'origine peu claire. Il présente une discrète laxité antérieure, ainsi que des douleurs périrotuliennes au genou G. Il est avant tout et par-ailleurs très déconditionné.
L'IRM du poignet G du 29.08.01 est dans les limites de la norme. L'IRM du genou G du 29.08.01 montre un léger épanchement articulaire et la présence d'un discret œdème osseux dans la partie interne du condyle fémoral interne. L'œdème peut être mis en relation avec la contusion lors de l'accident. Les ménisques internes et externes, les ligaments croisés antérieur et postérieur et les ligaments latéraux interne et externe ont un aspect normal.
En physiothérapie, le patient est difficile à gérer, n'exprimant qu'avec réticence sa situation. Un traitement classique n'amène que peu d'amélioration subjective, main un gain en force, amplitude du MI et une augmentation du périmètre de marche.
Aux ateliers professionnels, le patient n'est qu'assez peu vu, en raison des importantes auto-limitations liées à la douleur. En terme de charge, le travail est peu comparable à son activité habituelle, mais son patron nous assure pouvoir adapter le poste et le temps de travail pour une période limitée.
Notre consultant psychiatre évoque un état anxieux significatif et propose un suivi ambulatoire. Il justifie une incapacité de travail de 50% pour un mois, pour raisons psychiatriques et propose une nouvelle évaluation par la suite.
En conclusion, nous n'avons pas mis en évidence d'éléments somatiques nouveaux. M. __________ nous paraît encore très déconditionné et son état physique n'est pas encore stabilisé des suites de l'accident.
Par conséquent, nous proposons une incapacité de travail de 4 à 6 semaines à 50% pour des raisons physiques, qui s'ajoute à celle proposée par notre psychiatre, et la poursuite de la physiothérapie. Ainsi, l'incapacité de travail, pour des raisons mixtes, est totale encore pour 4 à 6 semaines. Une reprise à temps partiel (50%) et dans un travail temporairement adapté sera possible après cette période, dès réévaluation. Un retour à la capacité antérieure nous paraît par la suite envisageable" (doc. _).
Dalle tavole processuali emerge che, dimesso dalla Clinica di riabilitazione di __________, __________ è entrato in cura psichiatrica presso il Centro psico-sociale di __________ (cfr. doc. _).
In data 20 novembre 2001, l'assicurato è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha sostanzialmente predisposto un consulto specialistico presso il dott. __________ (per la problematica al ginocchio), rispettivamente, presso il dott. __________ (per i disturbi alla spalla, cfr. doc. _).
Il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il 3 dicembre 2001, ha sottolineato l'esistenza di una discrepanza fra lo status oggettivabile al ginocchio sinistro ed i disturbi soggettivamente accusati dal ricorrente a tale livello:
" (…)
Ogg. al ginocchio si nota un'andatura con zoppia. La flessione è praticamente completa ma leggermente dolente nelle fasi forzate.
Estensione completa. Assenza di versamento. Modica ipoatrofia della muscolatura della coscia. Importanti dolori pressori un po’ ovunque a tutto il ginocchio sia in sede perirotulea sia a livello del compartimento mediale che laterale ma anche in zone extra-articolari.
Ogg. non trovo tuttavia segni per rotture meniscali. La stabilità è buona.
In conclusione i disturbi soggettivi mal correlano con il reperto oggettivo soprattutto per quanto riguarda la MRI.
Potrebbe eventualmente trattarsi di una condropatia rotulea che necessiterebbe di un'intensa ginnastica di rinforzo muscolare associata ad elettroterapie e a trattamento condroprotettivo.
Un'indagine artroscopica in questo caso penso che possa essere addirittura controproducente. Il paziente si lamenta che a __________ non hanno fatto alcune terapie per il suo ginocchio. Si sente un po’ abbandonato a sé stesso.
Confermo di avere il sospetto di un certo sovraccarico psichico.
(…)" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Queste invece le considerazioni espresse dal dott. __________, anch'egli specialista in chirurgia ortopedica, il 4 dicembre 2001, in relazione ai disturbi lamentati alla spalla sinistra:
" (…)
Clinicamente: si tratta di una persona estremamente tesa, tira molto alte le spalle. Poca mobilità nella cervicale. La mobilità delle spalle in sé è quasi libera, sembra indebolito il braccio sinistro. Non è da eseguire un chiaro esame neurologico, visto che il paz. è troppo teso. Comunque non ho sospetti di lesione alla cuffia o instabilità della spalla sinistr, oltre che le radiografie della spalla non mostrano alcun segno di patologia (Ri RE Outlet).
Per contro sulle radiografie della cervicale (col cervicale ap e lat) noto una lieve scoliosi, la laterale suggerisce un'iperigidità della colonna cervicale bensì sono visibili solo le prime 5 vertebre dovuto alla tensione muscolare cervico-brachiale.
Conclusione: il paz. ha una sindrome cervico-brachiale sinistra, perciò organizzo una visita neurologica presso lo studio del Dr. __________ che mi legge in copia (con preghiera di possibilmente anticipare l'appuntamento fissato per il 04.02.02). Resta inabile al lavoro al 100%, vanno avanti gli accertamenti in genere per le conseguenze di questo trauma. Suggerisco che si faccia anche un'indagine psico-sociale"
(doc. _).
Il 7 dicembre 2001, __________ è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, il quale ha così valutato i disturbi da lui presentati:
" (…)
… All'esame neurologico trovo una moderata sindrome cervicale con importante contrattura muscolare soprattutto del trapezio e cinto scapolare dal lat. sin, una leggera periartropatia della spalla sin, senza segni clinici di compressione radicolare agli arti superiori, il senso di bruciore tra la spalla e braccio sin è probabilmente di origine pseudo-radicolare. L'intermittente intorpidimento della coscia sin in posizione eretta manifestatosi già da un paio d'anni corrisponde probabilmente a una meralgia parestetica favorita dall'obesità. Visto il decorso cronico ti propongo di prevedere delle Rx funzionali e una RM cervicale prima di riprendere una fisioterapia più intensa concentrata sulla regione scapolare e cinto scapolare. È sicuramente indicata una presa a carico psichiatrica, dal lato farmacologico introdurrei un antidepressivo associato a un rilassante muscolare (Sirdalup, Mydocalm). Ho vivamente raccomandato una riduzione ponderale (dall'infortunio aumento di 14 kg fino agli attuali 105!)"
(doc. _).
A partire dal mese di dicembre 2001, __________ è stato seguito dalla dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In data 1° febbraio 2002, la psichiatra ha stilato un rapporto all'attenzione del Servizio medico dell'__________, da cui è utile riprendere i seguenti passaggi:
" (…)
Diagnosi:
Sindrome post-traumatica da stress (ICD-10 F 43.1), in paziente con disturbo di personalità borderline.
Valutazione conclusive:
Durante tutti gli incontri il paziente non mi ha mai raccontato di aver avuto già un episodio depressivo nel 92 quando fu anche inabile per qualche mese, in quell'occasione (vedi rapporto __________ del 07.01.1993) sembrava trattarsi di uno stato depressivo larvato in presenza di una distonia vegetativa.
Si mette piuttosto nell'atteggiamento della persona che è sempre stata psichicamente sana, posizione che deve difendere.
Ho sottoposto il paziente anche ad una valutazione psicodiagnostica con test di Rorschach che ha evidenziato un disturbo di personalità borderline secondo Kenberg, cioè un'organizzazione stabile che funziona a livelli intermedi fra la personalità nevrotica e quella psicotica. A livello clinico si evidenziano un adattamento sociale adeguato sia pure di superficie e la ricerca di rapporti interpersonali senza tuttavia la capacità di mantenere relazioni stabili e positive.
La patologia presentata dal paziente nel corso dei mesi è peggiorata fissando il paziente in uno stato ansioso-depressivo con ottundimento emozionale, chiusura in sé, disinvestimento sociale e professionale.
Tutta l'attenzione del paziente sembra essere incentrata sul proprio corpo, il paziente si sente leso nella propria immagine. Ritiene che i propri dolori debbano essere generati da qualche lesione a livello della colonna cervicale, toracica e della spalla che potrebbero secondo lo stesso essere evidenziati solo da esami approfonditi, quali per esempio una risonanza magnetica nucleare della colonna e della spalla sinistra.
Vi è inoltre una grave difficoltà ad accettare di avere delle difficoltà psichiche, evidenziata anche dall'atteggiamento estremamente difeso assunto nel corso delle prime sedute, e dal bisogno di tempo per potersi fidare dell'interlocutore.
Ho introdotto una terapia antidepressiva con Fluctine 20 mg cp 2 al mattino che ho diminuito a 1 cp al mattino perché il paziente riferiva effetti collaterali insopportabili in gran parte espressione della sua paura ad assumere una farmacoterapia psichiatrica; Temesta exp. 1 mg cp 1-1-1; Stilnox 1 cp alla notte.
Al momento attuale la terapia instaurata sembra meglio contenere l'ansia del soggetto e le crisi iperfagiche, resta invece ancora invariata la componente depressiva.
Ritengo essenziale un proseguito ambulatoriale psicoterapico, tuttavia non facile vista l'estrema difficoltà del paziente a comprendere l'importanza di tale trattamento e la difficoltà ad accettare di avere problemi psicologici.
Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, l'inabilità lavorativa al 100% attuale appare pienamente giustificata dalla gravità della componete depressiva, con sindrome apatico-abulica" (doc. _).
In data 4 aprile 2002, ha avuto luogo la visita medica di chiusura, a cura del dott. __________, il quale - tenuto conto dei soli disturbi organici oggettivabili ha dichiarato l'assicurato totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di cure mediche:
" (…)
DIAGNOSI
- Cervico-brachialgia a sinistra.
- Toracalgia, lombalgia.
- Sospetta meralgia parestetica notturna a sinistra.
- Condropatia patellare grado II al ginocchio sinistro.
VALUTAZIONE
L'assicurato accusa dolori in sede cervicale, dorsale, lombare, alla spalla sinistra, una riduzione della sensibilità al polso sinistro dorsalmente, all'avambraccio dorsalmente, alla coscia sinistra lateralmente ed al ginocchio sinistro sotto sforzo.
La situazione sta peggiorando lentamente.
Oggettivamente un danno organico non è evidenziabile.
Valutando il caso strettamente dal lato organico, i disturbi accusati dall'assicurato non sono spiegabili.
Molto probabilmente questi sintomi sono sotto l'influenza di altre circostanze.
Secondo i dati oggettivabili, l'assicurato sarebbe abile al lavoro nella misura del 100% e non ha più bisogno di cure"
(doc. _ la sottolineatura è del redattore).
Nell'ambito della procedura di opposizione, __________ ha prodotto il certificato 22 maggio 2002 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale si è così espresso in merito alle condizioni di salute del suo paziente:
" in merito al paziente sopraccitato, da voi conosciuto, e in seguito alla vostra decisione del 16.4.2002 di chiudere il caso, vi comunico che non sono d'accordo.
Vi informo che il paziente continua regolarmente i controlli e le cure presso il mio studio per i problemi causati durante l'infortunio del 23 giugno 2001.
Oggettivamente si tratta di un paziente veramente molto sofferente, con problema principare al ginocchio sinistro, che presenta dolenzia alla rotula, impossibilità di estensione totale della gamba, difficoltà di deambulazione.
Era stata proposta un'artroscopia da parte mia la quale è stata rifiutata da parte vostra!
Secondo problema rimane il pollice della mano sinistra rigido con dolenzia post-traumatica. Netto peggioramento della colonna cervicale, (a vostra conoscenza tramite Dr. __________).
Dolori acuti alla zona lombosacrale, (problema già presente prima dell'infortunio dei quale era molto migliorato, quasi guarito, ora nettamente peggiorato e non preso in considerazione!)
Secondo il mio parere e in quanto conosco il paziente da lungo tempo ritengo necessario delle nuove visite, la riapertura di questo caso e la valutazione con consenso per eseguire l'Artroscopia diagnostica e una risonanza magnetica per cervicale e colonna lombosacrale,
molto importante in questo caso" (doc. _).
Alle considerazioni del curante, il medico di circondario dell'__________ ha replicato nel modo seguente:
" Concerne lettera del 22.5.2002 del dr. __________
Il problema al ginocchio sinistro è noto; si tratta di una chiara condropatia patellare grado II, diagnosi confermata anche dal dr. __________, ortopedico di __________.
Secondo il dr. __________, un'artroscopia non porta a niente e ritiene che sia addirittura controproduttiva. Una risonanza magnetica per la colonna cervicale o lombosacrale in questo momento non è indicata, perché non ha neanche conseguenze. L'esame neurologico dal dr. __________ non ha evidenziato un danno al disco, ma trova invece una sindrome cervicale con importante contrattura muscolare e con un senso di bruciore tra la spalla e il braccio sinistro, ritiene che sia di probabile origine pseudo-radicolare e che sia indicata una presa a carico psichiatrica.
Già prima dell'infortunio l'assicurato è stato in cura dal dr. __________ per una depressione larvata accompagnata da crisi d'agitazione.
Per tutti questi motivi dobbiamo negare un danno organico e di conseguenza l'ulteriore intervento, con molta probabilità, potrebbe peggiorare la situazione attuale" (doc. _).
Sempre nel quadro della procedura amministrativa, la __________ ha, da parte sua, versato agli atti un rapporto, datato 23 maggio 2002, del proprio medico fiduciario, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale ha manifestato il proprio disaccordo nei confronti della chiusura del caso decisa dall'assicuratore LAINF convenuto:
" (…)
Il paziente non lavora più dal 23 giugno 2001.
Egli ha subito un infortunio con numerose lesioni a carico dell'emicorpo sinistro, le conseguenze a carico della colonna cervicale e della spalla sinistra e del ginocchio sinistro sono ancora presenti con una sintomatologia dolorosa ed alterazioni strutturali. Le indagini radiologiche hanno escluso delle alterazioni osteoarticolari posttraumatiche. Inoltre ha subito una sindrome posttraumatica da stress, attualmente ancora oggetto di cure psichiatriche.
Dal punto di vista diagnostico, non è dimostrato (per es. tramite artrorisonanza) se ci troviamo effettivamente di fronte ad una lesione (al massimo parziale) della cuffia dei rotatori, l'ecografia era tuttavia normale. La lesione al ginocchio sinistro è con ogni probabilità una condropatia (in base al referto clinico ed ai risultati degli esami radiologici). Tenendo conto della personalità del paziente e delle conseguenze terapeutiche ad attendersi, condivido la posizione della __________ di rifiutare l'artroscopia. Dato che questo esame è stato proposto dal medico di fiducia del paziente, appare necessaria un'informazione dettagliata e plausibile per il paziente in merito a questa decisione, altrimenti l'esame sarà eseguito in un secondo tempo a carico della Cassa malati. Il paziente soffre inoltre di una sindrome posttraumatica da stress, ancora oggetto di cure specialistiche. Stando alla documentazione a disposizione, la presente affezione non è in relazione probabile con la sindrome da disadattamento, per il quale il paziente era in cura nel 1993, allora la situazione si era risolta rapidamente con alcune sedute di terapia di sostegno. La decisione della __________ non tiene conto della situazione esposta nel rapporto della dr.ssa __________ concernente la percezione dell'infortunio da parte del paziente. Retrospettivamente, l'inizio della terapia della sindrome posttraumatica da stress era tardivo, il decorso sarà ad ogni modo protratto.
La capacità lavorativa come metalcostruttore appare effettivamente diminuita in modo significativo e definitivo. Per una professione d'impegno fisico medioleggero, da eseguire prevalentemente in posizione seduta, la capacità lavorativa non è compromessa.
Il paziente necessita ancora di fisioterapia, mirata soprattutto al rinforzo muscolare ed allo stretching a livello dell'arto inferiore sinistro, istruzione qualificata è necessaria, il semplice uso di palestra e piscina non è sufficiente. Dal punto di vista psichico sono necessarie ulteriori misure terapeutiche, farmacologiche e psicoterapeutiche.
La data precisa della possibile ripresa del lavoro non può ancora essere stabilita, tenendo conto del decorso finora osservato saranno necessari ulteriori 2-3 mesi.
Stando alle sue indicazioni, il paziente si è annunciato all'Assicurazione Invalidità per misure di riqualificazione professionale, per ora senza idee concrete da parte sua.
Appoggio l'opposizione del paziente contro la decisione della __________.
(…)" (doc. _).
Prima di emanare la querelata decisione su opposizione, l'Istituto assicuratore convenuto ha ancora interpellato la propria Divisione medica di __________ e, specificatamente, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha, per l'essenziale, confermato la tesi secondo cui i disturbi lamentati da __________ non possono essere sufficientemente spiegati da un punto di vista somatico (posto comunque come la sintomatologia algica presente a livello toraco-lombare sia da ricondurre ai postumi di un preesistente morbo di Scheuermann, patologia peraltro già diagnosticata dai sanitari della Clinica __________ di riabilitazione):
" Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die Akten und Röntgenbilder noch einmal sorgfältig studiert. Strittig ist die Verfügung vom 16.04.2002 (Terminierung der Versicherungsleistungen per 22.04.2002). Bezüglich Anamnese und Befunde sei auf den kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 04.04.2002 verwiesen. Der Versicherte ist mehr als zweckmässig abgeklärt worden. Weitere Untersuchungen (oder sogar invasive Massnahmen) sind medizinisch nicht nur unnötig, sondern wären auch kontra-produktiv. Damit würde der vorwiegend psychisch kranke Mann ohne Nutzen iatrogen nur noch mehr neurotisiert.
Der Untersuchungsbericht des Internisten Dr. __________ zu Handen der __________ ergibt im körperlichen Bereich keine neuen Erkenntnisse. Die "natürliche" (zeitliche) Unfallkausalität des psychiatrischen Leidens im Sinne eines Auslösers bei vorbestehend gestörter Persönlichkeit ist an sich unbestritten. Entscheidend bei der ________ ist jedoch die juristische Adäquanz-Frage.
Konkret hat der Versicherte am 23.06.2001 an Arm und Knie links objektiv unkomplizierte Prellungen und oberflächliche Wunden erlitten, radiologisch keine Frakturen. Auch die funktionellen Aufnahmen der HWS waren normal. Neurologische Ausfälle haben nie bestanden, keine Bewusstlosigkeit beim Unfall. Die Behandlung war korrekt. Der Verlauf war nicht aus körperlichen Gründen langwierig. Solche Verletzungen heilen nach allgemeiner Lebenserfahrung folgenlos innerhalb weniger Wochen bis höchstens Monaten. Auch in der Rehaklinik __________ (Aufenthalt vom 28.08.26.09.2001) konnte klinisch und bildgebend keine relevante Pathologie festgestellt werden. Vielmehr wurde bereits wegen "trouble anxieux" eine Arbeitsunfähigkeit von 50% attestiert.
Am 04.04.2002 waren HWS und Schulter links frei beweglich. Auch das Knie links war reizlos, kein Erguss, keine Instabilität, keine Meniskuszeichen, Beweglichkeit normal. Einzig das positive
Zohlen-Zeichen könnte auf eine gewisse "Chondropathia patellae" hinweisen. Im MRI vom 29.08.2001 fand sich aber keine Verschmälerung des Knorpels retropatellar. Ausser selbständigem Muskeltraining ist wegen dieser objektiv harmlosen Beschwerden (deren teilweise Unfallkausalität an sich unbestritten ist) keine spezielle Behandlung mehr nötig oder sinnvoll, insbesondere nicht eine Arthroskopie. Die zumutbare Arbeitsfähigkeit wird deswegen auch nicht eingeschränkt.
Die Thorako-Lumbalgien bei vorbestehenden Scheuermann-Residuen sind klar unfallfremd. Es gibt keine Anhaltspunkte für eine echte Verschlimmerung. Die intermittierenden Muskelverspannungen cervical sind wahrscheinlich somatoformer Ausdruck des psychiatrischen Leiden (PTSD). Echtzeilich wurde im Spital __________ weder klinisch noch radiologisch eine HWS-Verletzung festgestellt.
Zusammenfassend können wir uns der kreisärztlichen Beurteilung vom 04.04.2002 vollumfänglich anschliessen, dass die geklagten Beschwerden körperlich nicht mehr (angemessen) erklärbar sind. Ein dauernder und erheblicher Integritätsschaden ist nicht nachweisbar. Unter Abstraktion vom psychiatrischen Leiden wäre spätestens ab 22.04.2002 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar (auch in der früheren Tätigkeit). Frau Dr. __________ attestierte im Bericht vom 01.02.2002 allein schon aus psychiatrischen Gründen eine volle Arbeitsunfähigkeit" (doc. _).
2.5. Questo Tribunale ritiene che l'opinione dei medici interpellati dell'__________ (cfr., in particolare, doc. _) possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio.
Dopo attenta valutazione dell'insieme della documentazione medica presente all'inserto, risulta, in effetti, sufficientemente chiaro che, nel caso di specie, si è assistito ad una progressiva somatizzazione di disturbi presenti a livello psichico.
In effetti, già in occasione della degenza presso la Clinica __________ di riabilitazione di __________, quindi solo circa 2 mesi dopo l'evento traumatico, i sanitari - diagnosticata la presenza di un significativo disturbo ansioso (cfr. doc. _) - hanno dichiarato __________, tenuto conto dei soli disturbi di natura organica, abile al lavoro in misura del 50%, per una durata di 4/6 settimane (cfr. doc. _, p. 3: "… nous proposons une incapacité de travail de 4 à 6 semaines à 50% pour des raisons physiques, …" - la sottolineatura è del redattore).
Con il suo rapporto del 3 dicembre 2001, il dott. __________ consultato dall'__________ in relazione ai disturbi lamentati dall'assicurato a livello del ginocchio sinistro - ha rilevato, segnatamente, che "… i disturbi soggettivi mal correlano con il reperto oggettivo soprattutto per quanto riguarda la MRI. (…). Confermo di avere il sospetto di un certo sovraccarico psichico" (doc. _).
Il dott. __________ - chiamato a valutare la situazione a livello della spalla sinistra - ha affermato di non avere avuto neppure il sospetto che il ricorrente possa essere portatore di una rottura della cuffia dei rotatori, rispettivamente, di un'instabilità della spalla. Egli ha diagnosticato una sindrome cervico-brachiale a sinistra, auspicando finalmente un'indagine psicosociale (cfr. doc. _).
Anche il dott. __________, in occasione del consulto del 7 dicembre 2001, constatata l'assenza di disturbi di natura neurologica, ha ritenuto "… sicuramente indicata una presa a carico psichiatrica, …" (cfr. doc. _).
La psichiatra __________, presso la quale __________ è in cura dal 12 dicembre 2001, ha riferito che, citiamo: "tutta l'attenzione del paziente sembra essere incentrata sul proprio corpo, il paziente si sente leso nella propria immagine. Ritiene che i propri dolori debbano essere generati da qualche lesione a livello della colonna cervicale, toracica e della spalla che potrebbero secondo lo stesso essere evidenziati solo da esami approfonditi, quali per esempio una risonanza magnetica nucleare della colonna e della spalla sinistra. Vi è inoltre una grave difficoltà ad accettare di avere delle difficoltà psichiche, …" (doc. _, p. 4). La dott.ssa __________ ha peraltro certificato una completa incapacità lavorativa causata della patologia psichiatrica.
Infine, in occasione della visita circondariale di chiusura del 4 aprile 2002 - dunque a poco più di nove mesi di distanza dall'evento infortunistico in discussione il dottor __________ ha osservato che "valutato il caso strettamente dal lato organico, i disturbi accusati dall'assicurato non sono spiegabili. (…). Secondo i dati oggettivabili, l'assicurato sarebbe abile al lavoro nella misura del 100% e non ha più bisogno di cure" (cfr. doc. _).
Il TFA ha stabilito che quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D'altro canto, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, é consentito, in linea di principio, che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne all'Istituto assicuratore. In casi particolari, pieno valore può essere conferito alla valutazione dei medici dell'_______ anche se essi non hanno personalmente visitato l'assicurato, ma si sono pronunciati unicamente in base agli atti (cfr. DTF 122 V 157ss.; RAMI 1999 U356, p. 572; STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98).
In conclusione - tenuto esclusivamente conto dei postumi organici oggettivabili dell'infortunio del 23 giugno 2001 - lo scrivente Tribunale ritiene provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che __________, al momento della chiusura del caso da parte dell'__________ (aprile 2002), aveva riacquistato una piena capacità lavorativa e non necessitava più di ulteriori cure mediche.
Il rapporto del dott. __________, relativo alla visita di controllo del 23 maggio 2002, non soccorre il ricorrente, siccome il fiduciario della __________ censura la decisione di chiusura dell'assicuratore LAINF nella misura in cui non si sarebbe tenuto conto della "… situazione esposta nel rapporto della Dr.ssa __________ concernente la percezione dell'infortunio da parte del paziente" (doc. _, p. 4), aspetto su cui il TCA si chinerà nei considerandi seguenti. Per contro - da un punto di vista somatico - il succitato referto non contiene alcun nuovo elemento di valutazione, suscettibile d'infirmare le conclusioni a cui sono pervenuti, in particolare, i dott. __________ e __________.
Parimenti ininfluente è il contenuto del rapporto afferente all'esame di risonanza magnetica della colonna vertebrale in toto del 30 agosto 2002 (cfr. VII 2), accertamento che ha messo in luce la presenza di discopatie pluri-segmentarie (interessanti il rachide cervicale, toracale, lombare e lombo-sacrale).
In effetti, il dott. __________ - della cui competenza questa Corte non ha motivo di dubitare - ha affermato trattarsi di alterazioni di natura chiaramente degenerativa, che, del resto, neppure contribuiscono a spiegare i diffusi disturbi accusati dal ricorrente (cfr. IX bis: "Die im MRI vom 30.8.2002 dargestellten Diskopathien cervical, thoracal und lumbal sind klar degenerativer Natur. Es handelt sich dabei um Zufallsbefunde ohne klinische Relevanz. Die diffusen Beschwerden werden damit nicht erklärt. Entsprechende neurologische Ausfälle haben auch nie bestanden. An unserer Beurteilung vom 11.07.2002 müssen wir darum vollumfänglich festhalten").
Inoltre, quando l'assicurato pretende che i disturbi dorsali sono di origine infortunistica siccome insorti subito dopo l'evento traumatico (cfr. V 1), ignora che, secondo la giurisprudenza federale, il semplice fatto di essere insorto dopo un infortunio, non significa ancora che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
D'altro canto, il fatto che, nell'agosto 2000 (e cioè prima dell'infortunio in discussione), il ricorrente è stato sottoposto ad una RM del tratto lombare che ha evidenziato delle alterazioni degenerative plurisegmentali (cfr. rapporto 12.9.2000 del dott. __________ accluso a XV) non significa affatto che, pure a livello toracico e cervicale, egli non fosse già portatore di reperti patologici (cfr., al proposito, la perizia 23 maggio 2001 del dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________, prodotta nel quadro della causa C. L.-G., inc. 35.2002.40, secondo cui è notorio che alterazioni degenerative alla colonna cervicale possano rimanere a lungo asintomatiche, per poi manifestarsi in coincidenza con eventi spesso banali: "Der Umstand, dass die Patientin bezüglich der Halswirbelsäule vor dem Verkehrsunfall beschwerdefrei war, stellt kein Argument für die Unfallkausalität dar. Es ist eine bekannte Tatsache, dass solche Abnützungserscheinungen sehr lange stumm (=symptomlos) bleiben können, und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand überführt werden").
La tesi secondo la quale i postumi infortunistici organici non giustificavano più il versamento di prestazioni assicurative, trova d'altronde piena conferma nella perizia del 26 marzo 2003 allestita per conto dell'__________.
In effetti, gli specialisti del __________ hanno indicato che l'assicurato presenta un'incapacità lavorativa a causa di un grave disturbo di personalità misto di tipo schizoide e paranoide, di una sindrome da disadattamento con reazione depressiva prolungata e di una sindrome lombovertebrale cronicizzata su esiti da osteocondrosi giovanile al passaggio dorsolombare di moderata entità e su una discopatia lombare in esiti da ernia discale L3-L4 a sinistra (cfr. XIX, p. 11s.).
Non sono invece stati considerati suscettibili di incidere sulla capacità lavorativa di __________ gli esiti dell'evento traumatico del 23 giugno 2001 con contusioni ed escoriazioni al pollice della mano sinistra, ferita lacerocontusa all'avambraccio sinistro, contusione/distorsione del ginocchio sinistro con leggera condropatia femororotulea e sindrome cervicale cronicizzata (cfr. XIX, p. 12).
Va sottolineato, anche che il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari predisposti dall'__________, ha confermato che gli invalidanti disturbi presenti a livello dorsolombare sono preesistenti all'infortunio (cfr. XIX/3, p. 4 in fine).
2.6. __________ presenta indubbiamente dei seri disturbi di natura psichica.
Dagli atti presenti all'inserto risulta che l'assicurato è entrato in cura psichiatrica immediatamente dopo la degenza presso la Clinica __________ di riabilitazione di __________ (settembre 2001), dapprima, presso il Servizio psico-sociale di __________, in seguito, presso la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In occasione della succitata degenza ospedaliera, l'assicurato è stato periziato dal dott. __________, __________ di psicosomatica, il quale ha diagnosticato un disturbo ansioso significativo (ICD10-F41.9). Egli ha, d'altra parte, esplicitamente escluso l'esistenza di una sindrome post-traumatica da stress (cfr. doc. _: "Sans rejoindre les critères diagnostiques suffisant à retenir un état de stress post traumatique, on est pourtant dans le domaine d'un trouble anxieux significatif").
Per contro, la psichiatra __________, con il rapporto del 1° febbraio 2002, ha diagnosticato proprio una sindrome post-traumatica da stress, in paziente con disturbo di personalità borderline (cfr. doc. _, p. 3 in fine).
Secondo i medici del Servizio di psichiatria e di psicologia medica, autori del rapporto 19 febbraio 2003 accluso alla perizia del __________, __________ soffre di un grave disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0) di tipo schizoide e paranoide, nonché di una sindrome da disadattamento, con reazione depressiva prolungata (ICD10-F43.21, cfr. XIX/2, p. 4).
Nel discutere della natura delle turbe psichiche che presenta l'insorgente, i dottori __________ e __________ hanno sostenuto che l'incidente della circolazione del mese di giugno 2001 ha giocato un ruolo scatenante, in presenza di disturbi pretraumatici della personalità (cfr. XIX/2, p. 4s. "Ci troviamo quindi davanti ad un complesso quadro clinico in cui una vulnerabilità psicologica individuale, presenta al momento attuale una modalità clinica che senza l'evento dell'incidente, in parte, non sarebbe insorta").
Da quanto precede emerge che già l'aspetto diagnostico delle turbe psichiche lamentate da __________, ha fatto oggetto di valutazioni contrastanti fra loro. Quindi, a maggiore ragione, non è possibile trarne delle conclusioni affidabili per quel che riguarda la loro eziologia.
Questa Corte ritiene, nondimeno, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatore l'assicurato, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi ultimi costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, ciò non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo contributivo dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA del 20 dicembre 1994 nella causa L., inedita).
In questo ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione giuridica - é inutile che il TCA abbia ad ordinare una perizia psichiatrica.
2.7. A proposito dell'adeguatezza del legame causale va rilevato quanto segue.
Occorre, avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
La dinamica dell'evento traumatico del 23 giugno 2001 - così come è stata descritta dal ricorrente medesimo - risulta dal rapporto di polizia del 10 luglio 2001 e, d'altronde, non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:
" (…)
In data 23.06.2001, un po’ prima di mezzogiorno, partivo da casa intenzionato a raggiungere la riva del Ticino a __________ per un allenamento di corsa.
Abbigliato con pantaloncini, maglietta e giacca a vento, salivo quindi in sella alla mia motocicletta.
Indossavo regolarmente il casco (tipo jet) e avevo il faro della moto regolarmente acceso.
Viaggiavo normalmente, senza fretta rispettando i limiti.
Davanti a me non vi erano veicoli, mentre dietro, forse già da Riazzino, vi era una vettura grande.
Questa si trovava in genere a circa 40/50 metri.
(…)
Giunto a __________, quasi al termine del paese, oltrepassato il secondo dosso, notavo una vettura ferma allo sbocco di un parcheggio privato sito sulla destra.
So che questo tratto è pericoloso, vi sono infatti diverse stradine e sbocchi privati.
Per precauzione decidevo quindi di spostarmi leggermente verso sinistra. Così facendo avrei potuto evitare la vettura se fosse avanzata oltre il marciapiede.
(…)
Improvvisamente, quando mi trovavo vicino allo sbocco, la vettura citata si immetteva con decisione sulla strada.
L'auto, velocemente, tentava di attraversare la strada svoltando a sinistra in direzione di __________.
Io purtroppo nonostante abbia tentato di svoltare bruscamente verso destra non ho potuto evitare la collisione.
Ho pure tentato di frenare, ma probabilmente non ne ho avuto il tempo.
L'urto avveniva tra la parte anteriore della mia moto e la portiera posteriore sinistra della vettura.
Al momento dell'urto la vettura si trovava di traverso sulla mia corsia. In pratica la vettura mi ostruiva quasi completamente la corsia.
Dall'urto venivo scaraventato contro la vettura ed oltrepassandola ruzzolavo a terra terminando al centro della mia corsia.
Subito di riflesso mi rialzavo; per evitare di essere investito.
Riuscivo a raggiungere il lato destro della strada e oltre il marciapiede, mi sdraiavo a terra.
La mia moto veniva scaraventata sulla destra e terminava sul marciapiede al termine dello sbocco.
Pochi istanti dopo venivo soccorso da passanti ed in seguito dai militi dell'ambulanza (…)" (doc. _).
Per il ricorrente le conseguenze organiche immediate si sono rivelate relativamente modeste. I sanitari del Reparto di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________ - istituto di cura che l'assicurato ha potuto lasciare dopo soli tre giorni - hanno diagnosticato lesioni multiple a carico dell'emicorpo sinistro (contusioni + ferite lacero-contuse all'avambraccio sinistro, al pollice ed al palmo sinistro) in assenza di qualsivoglia frattura ossea, limitandosi finalmente a suturare le ferite ed a somministrare una terapia antalgica (cfr. doc. _).
Ora, alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a __________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: a mente del TCA, si tratta di un infortunio di grado medio all’interno della categoria media.
Questo Tribunale, in una sentenza del 17 aprile 2000 nella causa D., inc. n. 35.1999.75 - confermata dal TFA, per quel che concerne la qualificazione dell'infortunio, con pronunzia dell'11 gennaio 2001, U 208/00 - ha proceduto ad una identica classificazione, trattandosi di un incidente della circolazione in cui, in sella al proprio scooter, nell'intento di superare una colonna di autovetture circolanti a passo d'uomo, un assicurato è entrato in collisione con un'autovettura che stava per iniziare una manovra di svolta a sinistra. A seguito del sinistro, egli ha riportato una frattura del piatto tibiale laterale del ginocchio sinistro nonché una contusione della spalla sinistra.
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.3.. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Va preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
In concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.
Infatti, l’incidente del 23 giugno 2001 non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari: si é, in fondo, trattato di un "normale incidente stradale" (cfr., ad esempio, la succitata STCA del 17 aprile 2000 nella causa D., confermata, anche su questo aspetto, dal TFA oppure la STCA del 29 marzo 1996 nella causa M., inc. 35.1995.196 + 277, tutelata dal TFA con sentenza del 4 marzo 1998, U 101/96, riguardante un assicurato che, in sella alla propria motocicletta, entrò in collisione con un autoveicolo che non gli concesse la precedenza. Sbalzato di sella, prima di cadere a terra, andò ad urtare con il corpo due autovetture regolarmente posteggiate, procurandosi un trauma contusivo al piede sinistro con vasta ferita lacero-contusa sul dorso del piede e sezione dei tendini estensori delle dita), né il ricorrente ha riportato delle lesioni gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
Questa Corte ritiene inoltre che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati unicamente i disturbi somatici (cfr. giurisprudenza succitata). Al proposito, occorre innanzitutto considerare che il caso ha potuto essere chiuso già a distanza di poco più di nove mesi dalla data dell'infortunio (aprile 2002). D'altro canto, la documentazione medica riassunta al considerando 2.2. dimostra che, con il trascorrere dei mesi, i provvedimenti terapeutici applicati a __________, in realtà, non erano più (o, nella migliore delle ipotesi, lo erano soltanto in parte) destinati a curare dei disturbi di natura organica, conseguenze dell’evento infortunistico del giugno 2001 e, come tali, non possono essere qui presi in considerazione nella valutazione dell’adeguatezza del nesso di causalità.
D'altronde, in una sentenza del 17 maggio 1999 nella causa V. G., U 235/97, il TFA ha negato che la cura medica sia stata eccezionalmente lunga, anche se il trattamento delle lesioni organiche primarie si era concluso soltanto a distanza di un anno e cinque mesi dalla data del sinistro.
Visto quanto precede, questo Tribunale non può ritenere realizzato nemmeno il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell'infortunio assicurato (cfr., d'altronde, la circostanza che, al termine della degenza a __________, dunque già verso la fine del mese di settembre 2001, l'assicurato era stato dichiarato parzialmente abile al lavoro (50%) a fronte della situazione organica, doc. _, p. 3), così come quello della persistenza dei dolori somatici. Infatti, non si può prescindere dal fatto che la situazione somatica è stata ben presto sfavorevolmente influenzata da importanti turbe psichiche.
In simili condizioni occorre concludere che l’infortunio assicurato non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
Non è pertanto censurabile il fatto che l'__________ abbia ritenuto estinto il diritto del ricorrente di beneficiare d'ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 22 aprile 2002.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti