Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2002 35.2002.51

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2002.00051   mm/sn

Lugano 26 novembre 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 4 luglio 2002 di

__________,

contro  

la decisione del 7 maggio 2002 emanata da

__________,

rappr. da: __________,   in materia di assicurazione contro gli infortuni

in relazione al caso:      __________

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 21 ottobre 1998, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Impresa di costruzioni __________ in qualità di manovale/gruista e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è scivolato mentre stava salendo su una scala a pioli e, nella caduta, è stato colpito da un mattone alla fronte e, successivamente, all'estremità superiore destra.

                                         A seguito di questo sinistro, l'assicurato ha riportato una sindrome compartimentale della loggia tenarica del pollice destro su ematoma da frattura pluriframmentaria comminuta extraarticolare della diafisi metacarpo I, nonché contusioni ed escoriazioni a livello frontale a sinistra, della radice del naso e del dorso della mano destra (cfr. doc. _).

                                         L'__________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

                                         __________ è stato in grado di riprendere l'attività lavorativa in misura completa già a decorrere dal 12 aprile 1999 (cfr. doc. _).

                               1.2.   In data 1° settembre 1999, __________ è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico. Mentre stava percorrendo un sentiero sui monti di __________, l'assicurato ha verosimilmente perso conoscenza ed è rotolato per alcuni metri nella sottostante scarpata.

                                         I sanitari dell'Ospedale regionale di __________ - presso il quale l'assicurato è rimasto degente sino al 14 settembre 1999, quando venne trasferito alla Clinica di __________ - hanno diagnosticato una frattura stabile delle vertebre L1 e Th12, contusioni al fianco ed al ginocchio sinistri nonché una ferita lacerocontusa al viso (cfr. doc. _).

                                         __________ ha pure lamentato cefalee diffuse, capogiri alla mobilizzazione, disturbi a carattere neuropsicologico e malessere generale, con sviluppo di una sintomatologia depressiva (cfr. doc. _).

                                         Anche questo secondo caso è stato assunto dall'Istituto assicuratore.

                               1.3.   Sentito il parere del medico di circondario (cfr. doc. _), l'__________, con decisione formale del 17 gennaio 2000, ha posto termine al proprio obbligo contributivo a far tempo dal 24 gennaio 2000, data dalla quale - a fronte dei soli postumi infortunistici residuali - __________ è stato dichiarato totalmente abile al lavoro. D'altro canto, l'assicuratore LAINF ha pure negato la propria responsabilità relativamente ai capogiri, alle cefalee, agli episodi di svenimento ed alle turbe psichiche (cfr. doc. _).

                                         Avverso il succitato provvedimento ha interposto opposizione la Cassa malati __________ (cfr. doc. _).

                               1.4.   In sede di procedura di opposizione, l'__________ ha acquisito agli atti, segnatamente, il rapporto 14 novembre 2001 del dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr. doc. _) e la perizia pluridisciplinare allestita il 25 marzo 2002 dal __________ per conto dell'__________ (cfr. doc. _).

                                         L'Istituto assicuratore, in data 7 maggio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.5.   Con tempestivo ricorso del 4 luglio 2002, la Cassa malati __________ ha chiesto che la decisione su opposizione dell'__________ venga annullata, osservando, in particolare, quanto segue:

"  (…)

1° Si attira innanzitutto l'attenzione sul fatto che l'assicurato nell'arco di 1 anno è stato vittima di 2 seri infortuni sul lavoro, il 1° il 21.10.1998, il 2° l'1.9.1999. Nonostante il trattamento per il

1° infortunio (frattura mano dx - vedi documenti A1-A4) non fosse del tutto concluso (trattamento di ergoterapia in corso), l'assicurato ha ripreso il lavoro come ordinato dalla __________. Per questo infortunio, che stenta a risolversi, occorrono ca. 7 mesi affinché l'assicurato possa riprendere l'attività lavorativa di gruista/manovale (vedi pto. 6 "fatti").

2° Per il 2° infortunio, intervenuto 5 mesi dopo la ripresa dal 1° infortunio, esistono diverse contraddizioni sia per quanto concerne la constatazione dell'infortunio (vedi documenti _) sia per l'effettiva diagnosi del danno patito dall'assicurato (vedi documenti _). Dalla scintigrafia eseguita in data 26.11.1999 (vedi documento _) risulterebbe addirittura che l'assicurato non abbia subito nessuna frattura!

3° Come ampiamente esposto nei fatti, in vari specialisti (neurologi/psichiatri), consultati (nell'arco di 2 anni) per potere definire esattamente il caso (da ultimo il Prof. __________ dell'Istituto di __________) sono concordi nell'affermare che lo stato attuale dell'assicurato è da mettere inequivocabilmente in relazione con gli infortuni subiti; se ne deduce quindi che il caso in questione sia di pertinenza della __________. Il medico di circondario della __________, Dr. __________, FMH in chirurgia ortopedica, è l'unico di avviso contrario.

4° Nei fatti, i vari specialisti (pure il Dr. __________ neurologo della __________A) fanno rimarcare più volte come il caso in questione non sia stato sufficientemente indagato dal punto di vista medico.

5° La valutazione della Dr.ssa __________, FMH psichiatria, medico di fiducia della cassa, è condivisa/avvalorata dai diversi specialisti, non da ultimo dal Prof. __________.

6° Riteniamo che nei fatti sia stato sufficientemente provato, contrariamente a quanto affermato dalla __________, che il caso in questione soddisfa inequivocabilmente il rapporto di causalità adeguata in caso di postumi psichici di infortuni (art. 6 LAINF), così come previsto dalla DTF 115 V 133, DTF 115 V 135." (I)

                               1.6.   L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

                               1.7.   In replica, la Cassa ricorrente si è essenzialmente riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. V).

                                         in diritto

                               2.1.   Il TCA è chiamato ad esaminare se è a torto o a ragione che l'Istituto assicuratore convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 24 gennaio 2000.

                               2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.

                                         Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

                                         l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 41ss.).

                               2.3.   Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

                                         Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

                                         La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.

                                         Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determi­nate funzioni.

                                         Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.

                                         Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).

                                         L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.

                                         Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

                               2.4.   L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.

                            2.4.1.   In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi dato qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                            2.4.2.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

                                         l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                            2.4.3.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47, p. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e, infine, in DTF 115 V 133, in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                    Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154, p. 246ss.).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                   Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "È noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico:

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i dolori somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

                                         Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

                                         -  se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

                                         -  in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

                                         Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

                                         -  la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                               2.5.   In concreto, non è contestata la circostanza che __________ lamenti dei disturbi tanto organici che psichici.

                                         Onde favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà in due momenti distinti la problematica somatica e quella psichica.

                            2.5.1.   Affezioni somatiche

                         2.5.1.1.   Dalle tavole processuali emerge che l'assicuratore LAINF convenuto tenuto conto della situazione organica oggettiva - ha dichiarato __________ abile al lavoro in misura completa e non più bisognoso di cure mediche, a decorrere dal 24 gennaio 2000. Così facendo, l'__________ si è essenzialmente rimesso alle risultanze della visita di controllo del 30 novembre 1999 eseguita dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica:

"  (…)

STATO LOCALE

Alla deambulazione senza stampelle fa piccoli passi, è prudente e non riesce a camminare sulle punte dei piedi, né sui talloni.

La colonna vertebrale è diritta.

Alla palpazione si nota un dolore in toto, tessuto molle compreso. Non può eseguire movimenti a causa dei dolori al tronco.

Non si trova una contrattura dei muscoli.

Anche la palpazione del rachide in posizione sdraiata sulla pancia, rileva dolore dappertutto anche a lievi e fini contatti.

L'esame neurologico mostra dei riflessi vivaci e simmetrici. una sensibilità conservata, assenza di riflessi patologici, Pseudo-Lasègue bilateralmente positivo a 70°.

Le circonferenze delle gambe sono uguali:

Circonferenze                                                        destra e sinistra

coscia, 15 cm sotto il bordo sup. della rotula       49      cm

ginocchio                                                               37      cm

polpaccio, 10 cm sotto il bordo inf. della rotula     32,5   cm

Radiologicamente:

Esame radiologico della colonna toraco-lombare del 19.9.1999: mostra un corpo vertebrale L1 lievemente cuneiforme ed uno stato dopo morbo di Scheuermann.

Scintigrafia del 26.11.1999:

Non ci sono segni scintigrafici per una frattura pregressa o recente a livello D12-L1. Presenza però di una iperfissazione al passaggio cervico-dorsale e della spalla sinistra su probabile recente trauma, ma vista l'iperfissazione alla cresta iliaca posteriormente non è da escludere un eventuale secondarismo.

DIAGNOSI

-   Stato dopo contusione del fianco sinistro, del ginocchio sinistro e del viso.

-   Stato dopo svenimento non chiaro.

RIASSUNTO

Siamo confrontati con un assicurato di 39 anni, di professione gruista, vittima di un infortunio professionale in data 1° settembre 1999, nel quale si è procurato una contusione del fianco sinistro, del ginocchio sinistro e del viso con delle ferite lacero-contuse soprattutto al viso.

In data odierna l'assicurato asserisce ancora giramenti di testa, si sente male, è insicuro e non può camminare senza stampelle a causa della mancanza di forza alle gambe.

VALUTAZIONE

Clinicamente troviamo un quadro molto strano. L'assicurato lamenta dolori dappertutto (colonna cervicale-toracale-lombare, tessuto molle, in tutta la schiena), cammina con le stampelle molto lentamente, ma l'esame neurologico è completamente normale, anche le circonferenze di ambedue le gambe sono uguali.

È importante sottolineare che la scintigrafia non ha confermato le fratture ossee del D12 e L1.

Viene spontaneo chiederci se l'assicurato non sia affetto da un'altra malattia. Inoltre, perché ha perso conoscenza.

Oggettivamente all'apparato locomotore vi è poco da accertare.

Procedere medico:

Secondo noi, sono indicati ulteriori chiaramenti clinici per valutare questi svenimenti non chiari.

È necessaria anche una cura speciale per lo stato depressivo come già detto dai medici della Clinica __________.

Procedere amministrativo e professionale:

Per quanto concerne la schiena e il ginocchio sinistro, l'assicurato è abile nella misura del 100%." (doc. _)

                                         Nell'ambito della procedura di opposizione, i disturbi lamentati dall'assicurato sono stati investigati a più riprese e da punti di vista diversi. Le conclusioni a cui sono pervenuti gli specialisti non sono state, tuttavia, sempre univoche:

                                         rapporto 26.1.2000 del dott. __________, spec. FMH in

                                           medicina interna, medico fiduciario della Cassa malati

                                           __________:

"  (…)

si tratta quindi di un giovane paziente attivo fino al mese di ottobre 1998 al 100 % e senza antecedenti personali presso una ditta di Magadino in qualità di operaio di cantiere e di gruista. Ricordo come già segnalato in precedenza che già dopo l'infortunio del mese di ottobre 1998 il paziente segnala una sintomatologia non presente in precedenza e cioè presenza di cefalee, di disturbi della concentrazione e di vertigini non sistematizzate.

Malgrado l'infortunio nel mese di ottobre 1998 fosse descritto come grave da parte degli specialisti che hanno operato e in seguito controllato il paziente, il Signor __________ ha lentamente ripreso la sua attività professionale fino ad un'attività completa.

A seguito dell'infortunio del 01 settembre é tutt'ora inabile al lavoro al 100 % soprattutto a causa di disturbi alla concentrazione, della memoria, cefalee diffuse, e di dolori che vengono descritti come diffusi e insopportabili a livello cervicale, toracale e lombare e che gli impediscono non solo il minimo sforzo fisico ma pure la deambulazione e il riposo durante la notte.

Vi sono alcuni elementi non chiari soprattutto riguardo alle conseguenze lombari dell'infortunio. Mentre il servizio di chirurgia dell'Ospedale di __________ diagnostica una frattura stabile D12 - L1 con una radiografia lombare e una TAC, alla Clinica __________ si parla di una frattura D9 - D10 e la scintigrafia eseguita su richiesta del medico circondariale della __________ conclude addirittura per l'assenza di fratture e le conseguenze unicamente un Morbo di Scheuermann D12 - L1.

In questo contesto pare strano che le radiografie eseguite nel mese di ottobre 1998 alla Clinica __________ descrivano una colonna lombare quindi pure il corpo di L 1 come perfettamente normale. Queste informazioni contrastano purtroppo in maniera importante da parte mia sono nell'impossibilità di confermare l'una o l'altra versione poiché il dossier radiologico non mi é stato consegnato.

Si riferisce sia all'Ospedale di __________ che alla Clinica __________, che durante la visita circondariale del mese di dicembre scorso, che il paziente soffre di uno stato depressivo a seguito di quanto avvenuto. La sofferenza fisica é sicuramente associata ad una sofferenza psicologica che il Signor __________ mette in relazione all'impossibilità di svolgere qualsiasi attività e al fatto di essere di peso per la famiglia nel suo stato attuale.

Risulta chiaramente un contrasto durante l'esame clinico tra i sintomi lamentati dal paziente e le constatazioni oggettive e risulta difficile spiegare esattamente con le conseguenze organiche del trauma subito, l'importante difficoltà alla marcia e al cambio di posizione che il Signor ____________ esprime sia a parole sia con l'espressione del viso durante tutta la durata dell'esame.

Ritengo quindi che esiste un aspetto non organico che deve essere precisato con una valutazione psichiatrica allo scopo di definire meglio se si tratti unicamente di uno stato depressivo o se invece non siamo in presenza di una patologia più complessa (disturbi di conversione?).

Ritengo inoltre che la valutazione psichiatrica dovrà pure appurare la relazione tra la sintomatologia attuale e l'infortunio del settembre scorso.

Pur mancando del dossier radiologico posso concordare con il dr. ____________ sul fatto che dal punto di vista ortopedico il paziente potrebbe riprendere parzialmente la sua attività professionale ma non si può certo fare una valutazione adeguata di questo complesso caso prescindendo dall'aspetto psicologico che però a mio parere dev'essere messo in relazione con gli infortuni descritti.

Tutto ciò' è confermato dal fatto che mai in precedenza il paziente aveva lamentato sintomi analoghi.

Dichiaro quindi che in attesa della valutazione psichiatrica indispensabile, il paziente é da considerare attualmente inabile al lavoro al 100 %.

Per quanto riguarda la prognosi preferisco non pronunciarmi ora senza avere una diagnosi più precisa dal punto di vista psichiatrico, ma é certo che la durata dell'inabilità lavorativa e l'importanza dei sintomi lamentati dal paziente non prevedono una rapida ripresa dell'attività lavorativa." (doc. _)

                                         rapporto 5.4.2000 della dott.ssa __________, spec. FMH in

                                            psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario della Cassa

                                            malati __________:

"  (…)

Lo stato depressivo del signor __________, sicuramente c'è ed è multicausale. Da un lato i traumi che egli ha subito comportano dolori continui, prolungati nel tempo con una notevole impotenza funzionale in un uomo di 40 anni. Dall'altro l'aspetto depressivo è dovuto alla consapevolezza del non riconoscimento del suo stato di malattia fino alla negazione completa (vedi scintigrafia ossea). La negazione parziale o totale del trauma, la riconosciuta capacità lavorativa misconoscendo le condizioni del paziente hanno prodotto nel signor ____________ da un lato un sentimento di abbandono, svalutazione e disorientamento, dall'altro un sentimento di rabbia per l'intensa e ripetuto frustrazione di bisogno di sentirsi creduto e curato adeguatamente.

A me sembra che la situazione di questo paziente sia stata complessivamente valutata in modo superficiale. Ci si domanda come mai l'esame neurofisiologico non sia stato, per esempio, ripetuto e come mai non si siano fatti ulteriori accertamenti per schiarire la genesi degli svenimenti e delle vertigini prima di chiudere definitivamente il caso da parte della __________.

Concludendo sussiste lo stato depressivo che a mio parere è sintono e adeguato alla situazione fin qui descritta e confermo quindi l'inabilità lavorativa al 100%." (doc. _)

                                         rapporto 29.5.2000 del dott. __________, spec. FMH in

                                           neurologia:

"  (…)

lo stato neurologico è dunque risultato normale, senza segni in particolare di disfunzione vestibolo-cerebellare, nessun ristagno patologico né spontaneo né alle prove di provocazione, soprattutto alla prova di Nylen-Barany, con la testa voltata sia sulla destra che sulla sinistra.

Molto difficile esaminare il paziente per la presenza di importanti disturbi funzionali con un sovraccarico psicogeno netto.

Nessun segno di lateralizzazione, di compromissione delle vie lunghe, di sofferenza midollare cervicale o toracica né di sofferenza delle radici caudali.

Nessuna sindrome cervico-vertebrale o lombo-vertebrale, presenza di dolori dal carattere tendo mialgico diffusi, paravertebrali dalla regione cervicale alla sacrale.

Numerose incongruenze.

Perfettamente normale l'EEG, la PA, il ritmo cardiaco.

II paziente è stato vittima di due incidenti, il primo cadendo dalle scale accidentalmente, senza perdita di conoscenza, nel 1998, il secondo sul lavoro, rotolando per 10 metri dopo la caduta,

d'origine non chiara, non esclusa accidentale, dove è possibile che il paziente si sia procurato una commozione cerebrale oltre che fratture dei corpi vertebrali D12 ed L1.

Attualmente si lamenta di un corollario di sintomi abbastanza classici dopo dei traumi cranici dove domina la sindrome vertiginosa soggettiva, cefalee piuttosto tensive, una sindrome psicastenica, il tutto difficilmente interpretabile nel quadro di un importante sovraccarico psicogeno con tendenza alla nevrosi di rendita.

Ricordo la TAC cerebrale descritta come normale, e la perfetta normalità anche dell'EEG.

Le manifestazioni lipotimiche, da come descritte, hanno un carattere piuttosto sincopale ortostatico (uscendo la bagno) eventualmente associate a sensazioni vertiginose.

Queste ultime potrebbero avere anche un'origine vestibolare periferica su concussione labirintica in seguito al primo trauma, il tutto però abbastanza ben compensato a livello centrale: la presenza

di corte sensazioni vertiginose ai rapidi cambiamenti di posizione del capo possono essere reali, sicuramente interpretate in modo esagerato da parte del paziente.

Impossibile sapere se alla base della seconda caduta ci fosse stato un fenomeno analogo.

In tutti i casi a distanza di 9 mesi dall'incidente, senza sindrome vestibolo-cerebellare deficitaria clinicamente oggettivabile, senza ristagno alla prova di Nylen-Barany, indicatore di una cupololitiasi persistente, penso che il paziente, per interrompere l'evoluzione della nevrosi di rendita, dovrebbe essere incitato a riprendere il lavoro, iniziando al 50%, 1/2 giornata, evitando di lavorare in posti esposti o con macchinari pericolosi.

Continuare la terapia attuale che mi sembra adeguata."

(doc. _)

                                         rapporto 9.8.2000 della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario della Cassa malati __________:

"  (…)

Rivedendo il caso alla luce anche della nuova documentazione, più che un disturbo di personalità organico parlerei di sindrome

post-commotiva (ICD 10 F 07.2) sindrome che si manifesta dopo un trauma cranico che comporta sintomi con cefalea, capogiri, fiacchezza, difficoltà alla concentrazione ecc. unitamente a una depressione o ansia. Soprattutto la paura di una danno cerebrale permanente per cui questi sentimenti accentuano i sintomi originali e da qui si origina un circolo vizioso.

Sono decisamente perplessa riguardo alle conclusioni della __________ che insiste col negare una relazione fra l'infortunio del 21.08.1998 e la sintomatologia accusata successivamente dal paziente. Mi stupisce nel senso che la diagnosi posta al momento del primo infortunio (1999, recte: 1998, ndr.) era proprio di contusione frontale.

Quindi una contusione frontale sappiamo poter generare una sequela di sintomi quali: cefalea, vertigine, sintomi psichici (anche di tipo depressivo) e intellettivi (deficit della memoria, attenzione, concentrazione ecc.) Forse secondo i parametri __________ il secondo evento non soddisfa il concetto di infortunio (!?!) ma già dopo l'infortunio del 1998 il paziente (vedi rapporti __________) lamentava questi problemi che si sono aggravati a parer mio dopo l'evento del 1999.

Quindi per quanto attiene alla vostra domanda ritiene che si debba mantenere l'opposizione alla decisione della __________ di chiudere il caso come infortunio e considerarlo ora come malattia? la mia risposta è : è necessario a mio parere mantenere l'opposizione alla decisione della __________ poiché esiste un nesso causale fra il primo trauma avvenuto nel 1998 e la sintomatologia tuttora accusata dal paziente anche se non possiamo escludere un aggravamento successivo dovuto al secondo evento traumatico

Per ciò che attiene alla successiva domanda cosa pensa riguardo la possibile ripresa al 50%? Sono d'accordo in questo senso con la conclusione del Dr __________. Il paziente stesso, durante l'ultimo colloquio, ha affermato del suo desiderio di poter tornare a lavorare pur ammettendo l'impossibilità di tornare alla vecchia attività di gruista né tanto meno di manovale in cantiere.

Penso che questa considerazione vada attentamente esaminata (nel senso di un eventuale riqualifica professionale) poiché ritengo che visto la storia di questo paziente è possibile che una ripresa lavorativa nella vecchia attività porti ad una recrudescenza della sintomatologia, recrudescenza sostenuta dalla paura che possa nuovamente verificarsi un episodio analogo ai precedenti e quindi la ripetizione del trauma. Non ho l'impressione che questo paziente mira ad una rendita, ma ritengo importante che possa recuperare l'attività lavorativa anche perché nel sistema di valori di quest'uomo dalla cultura semplice l'aspetto lavorativo è fondamentale."

(doc. _)

                                         rapporto 22.8.2000 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, medico di circondario dell'__________:

"  (…)

So di ripetermi, però devo nuovamente dire che il primo trauma era di lieve entità. L'assicurato non ha neppure perso conoscenza, non ha neanche avuto una commozione cerebrale, questo si vede già dal fatto che i medici del PS non hanno ritenuto necessario ospedalizzare il paziente per sorveglianza.

Sappiamo inoltre che l'assicurato ha già sofferto di un'ipoacusia trasmissiva a sinistra prima del primo trauma del 1998 (8.6.1998, v. atto 13, rapporto dr. __________). Per noi il primo infortunio era chiuso.

Nessuno sa esattamente cosa sia successo durante il secondo evento.

Sappiamo solamente che l'assicurato si è svegliato la mattina già con un malesse­re, non sentendosi bene, in seguito sul lavoro si è trovato a terra e più tardi ha perso nuovamente conoscenza.

È scritto chiaramente anche nella valutazione del dr. __________ del 29.5.2000: "il paziente è stato vittima di 2 incidenti, il primo cadendo dalle scale senza perdita di conoscenza, il secondo sul lavoro rotolando per 10 metri, dopo origine non chiara, non esclusa accidentale". È la prima volta che leggiamo di questi di 10 metri, noi non eravamo a conoscenza (non era neanche scritto sul rapporto di polizia!).

Continua nel suo rapporto: "recentemente sarebbe caduto 2 volte anche al domicilio, uscendo dal bagno: oscuramento della vista, in seguito nausea con vomito, con eventualmente breve perdita di conoscenza".

La dr.ssa __________ una volta scrive contusione frontale, una volta contusione cerebrale senza dire niente della dinamica dell'evento. Secondo noi una contusione frontale è soltanto una contusione della parte frontale del cranio (cosa che è già accaduta a tutti noi).

Ripeto ancora una volta che in novembre 1998 l'assicurato è scivolato salendo una scala. Sfortunatamente il pollice destro è stato contuso violentemente. Durante la caduta magari ha picchiato anche il viso (diverse escoriazioni).

Non ha mai perso conoscenza.

Durante i 5 mesi successivi nessuno ha parlato di problemi psichici.

Nel secondo infortunio molto probabilmente è caduto a causa di uno svenimento, un malessere o una sincope ortostatica (pressione bassa).

L'ultimo caso è stato assunto da parte nostra per le conseguenze infortunistiche organiche.

Al giorno del secondo trauma siamo all'inizio di una malattia con ulteriori svenimenti, problemi per la memorizzazione, ecc.

Infine l'assicurato è stato ospedalizzato anche __________ nel reparto di medicina interna. In quel frangente i medici hanno notato "un paziente con sindrome depressiva trattata dal dr. __________ e dolori alla colonna vertebrale esacerbati dopo un incidente 7 mesi fa che viene inviato dal medico curante per alterazione dello stato di coscienza (mutismo, non reagisce agli stimoli) con parametri vitali stabili e stato febbrile di origine non chiara". In seguito hanno trovato una polmonite paracardiaca al lobo inferiore destro e una sindrome depressiva trattata attualmente come probabile crisi di conversione. Questo rapporto della Clinica di Medicina dell'ospedale __________ conferma quanto esposto da parte nostra.

In base a tutta la documentazione medica ed ispettiva in nostro possesso, deve essere confermata la decisione del 17.1.2000."

(doc. _)

                                         rapporto 31.10.2000 del dott. __________, spec. FMH in

                                           neurologia, Divisione medica dell'__________:

"  (…)

Am 21.10.1998 stürzte der Patient eine Treppe hinunter und zog sich dabei eine plurifragmentäre, extraartikuläre Fraktur des Os metacarpale I rechts zu, welche gleichentags wegen einem

Logen-Syndrom operiert wurde. Anamnestisch zog sich der Patient ebenfalls eine Schürfung frontal zu. Keine Bewusstlosigkeit, keine Amnesie für das Ereignis. Bei der nachfolgenden Kontrolle bei Dr. ___________ und dem Hausarzt, hatte der Patient in keiner Weise über Kopfschmerzen, Schwindel oder andere Symptome geklagt. Am 1.9.1999 stürzte der Patient eine Böschung, ca. 4 m, hinunter (siehe Polizeirapport). Der Patient gibt eine Amnesie für das Ereignis an. Am 13.9.1999 gab der Patient zu Protokoll (siehe __________ -Formular): Er sei ausgerutscht und gestürzt (scivolato e caduto). Wenn eine Bewusstlosigkeit bestanden hätte, wäre diese von kurzer Dauer gewesen, da der Patient zehn Minuten später von einem Arbeitskollegen aufgefunden wurde. Dieser befand sich auf dem Weg nochmals zur Arbeit. Im Ospedale wurden mehrere Prellungen festgestellt und den Verdacht einer Fraktur der Vorderwand von Wirbel Th12 und S1, welche später in einer triphasi­schen Knochenszintigraphie vom 26.11.1999 nicht bestätigt wurden. Hier muss gesagt werden, dass sich szintigraphisch bis 1½ h Jahre nach einer Fraktur Anreicherungen finden. Die durchgeführte computertomographische Untersuchung des Neurocranioms mit und ohne Kontrastmittel gab keine Hinweise auf eine Fraktur, Kontusion oder Blutung. Die von Dr. __________, FMH Neurologie, durchgeführte neurologische Untersuchung ergab ausser subjektiv empfundene Schwindelbeschwerden einen normalen Befund.

Während des Aufenthaltes in die Klinik __________ legte der Patient ein sonderbares Verhalten an den Tag. Zunächst benützte er demonstrativ zwei Unterarmstöcke zum Laufen, obwohl man klinisch/neurologisch keine Hinweise auf eine Schwäche der unteren Extremität gefunden hat. Andererseits, als sich der Patient unbeobachtet fühlte und Besuch von Angehörigen empfangen hat, konnte er auf wundersame Weise ohne Hilfe der Unterarmstöcke laufen (eigene Beobachtung, zu diesem Zeitpunkt arbeitete ich als Fachassistent der Neurologie in der Klinik _____________). Die durchgeführte neuropsychologische Untersuchung ist an sich widersprüchlich und erweckt den Verdacht einer vorsätzlichen Aggravation. Ich empfehle deswegen die Durchführung einer

neuropsychologische Kontrolluntersuchung in der Klinik ____________, mit derselben Testbatterien bei Frau ___________. Diese Kontrolluntersuchung würde uns erlauben, die vermutete Aggravation aufzudecken.

Die psychiatrischen Diagnosen von Herr Dr. __________ und Frau

Dr. __________ Zürcher, FMH Psychiatrie sind widersprüchlich und lassen sich weder klinisch noch anamnestisch stützen (drei Konsultationen ergaben drei verschiedene Diagnosen). Die von Dr. __________ vermutete POS-Symptomatik findet bildgebend, bei normalem CT mit und ohne Kontrastmittel und normalem MRI des Neurocranium, kein anatomisches Korrelat und die neuropsychologische Testung scheint nicht sehr professionell durchgeführt zu sein. Das von Frau Dr. __________ vermutete postkontusionelle Syndrom scheint mir rationell und nachvollziehbar. Hinzufügen ist aber, dass postkontusionelle Symptome nach zwei Jahren völlig ungewöhnlich sind und nicht den allgemeinen Erfahrungen entsprechen. In der Regel heilen diese Symptome nach ca. 12 Wochen.

Zusammenfassend erlitt der Patient am 1.9.1999 einen Sturz mit kurzer Bewusstlosigkeit und wahrscheinlich einer milden traumatischen Hirnläsion. Die Folgen einer milden traumatischen Hirnschädigung heilen aber in der Regel folgenlos innerhalb drei Monaten [1]." (doc. _)

                                         rapporto 15.12.2000 della neuropsicologa __________:

"  (…)

L'esame neuropsicologico di controllo di questo paziente che ha subito due incidenti sul lavoro nel novembre 98 e nel settembre 99 mostra:

-   dei disturbi da moderati a severi della memoria, sia in modalità verbale che visuospaziale, e la persistenza dell'amnesia circostanziale dell'incidente del 1.9.99.

-   dei disturbi della concentrazione.

-   dei severi disturbi del ragionamento (test di Columbia e matrici di Raven).

-   dei deficit a diverse prove sensibili alle lesioni frontali (fluenza verbale e non verbale, classificazione di carte secondo dei criteri logici, mantenimento di sequenze gestuali, coordinazione reciproca e inibizione di una risposta automatica).

-   dei disturbi del calcolo orale e scritto.

-   un'affaticabilità eccessiva.

-   un rallentamento psicomotorio.

-   uno stato depressivo.

Rispetto alla prima valutazione del 16 e 17.9.99, rileviamo un peggioramento dei disturbi della memoria, dell'affaticabilità, del rallentamento, dello stato depressivo e, in misura minore, dei disturbi del ragionamento. I disturbi del calcolo, i deficit alla prove dette.frontali e i disturbi della concentrazione sono globalmente invariati rispetto all'anno scorso. II linguaggio orale, le prassie e le capacità di discriminazione visiva rimangono conservati.

Risposta alle domande formulate nella vostra lettera del 1.12.2000

1. E' presente una sindrome psico-organica?

    Sì (vedi conclusione).

2. Se sì, di quale entità?

I disturbi neuropsicologici del paziente devono essere considerati di entità da media a grave. La valutazione neuropsicologica del 16 e 17.9.99 mostrava una sindrome psicoorganica di entità media.

3. Questa problematica è dovuta alla serie d'infortuni di cui è stata vittima il paziente?

L'apparizione di disturbi neuropsicologici è da mettere in relazione con l'incidente del 1.9.99 nel quale il paziente ha subito un trauma cranio-vertebrale. E' invece improbabile che questi disturbi fossero già presenti dopo il primo incidente del novembre 98. II peggioramento dei disturbi mnesici, dell'affaticabilità e del rallentamento è probabilmente legato all'aggravamento dello stato depressivo. II paziente ha sviluppato uno stato depressivo reattivo di fronte ai disturbi fisici e cognitivi emersi dopo l'incidente del 1.9.99 e alla mancata ripresa del lavoro. Da notare, che già durante il primo esame neuropsicologico, il paziente affermava di essere giù di morale perché non fa niente tutto il giorno. II fatto che il paziente ritenga che non sia stato riconosciuto il suo stato di malattia contribuisce con ogni probabilità a peggiorare lo stato depressivo." (doc. _)

                                         rapporto 8.2.2001 del dott. __________, spec. FMH in

                                           neurologia, Divisione medica dell'__________:

Am 21.10.1998, bei einem Treppensturz, wurde der Patient durch einen Backstein an der rechten Hand und an der Stirn getroffen. Keine Bewusstlosigkeit. Er zog sich dabei eine mehrfragmentäre extraartikuläre Fraktur des Os metacarpale I zu, welche operativ behandelt werden musste. Die 100%ige Arbeitsfähigkeit erreichte der Patient am 12.4.1999 und somit war der Status quo sine erreicht.

Am 1.9.1999 stürzte er eine Böschung hinunter mit wahrscheinlich kurzer Bewusstlosigkeit. Radiologische Abklärungen (CT-Neurocranium mit und ohne Kontrastmittel vom 10.9.1999 und MRI-Untersuchung des Neurocraniums) ergaben keine Hinweise auf eine intrakranielle Läsion. Die neurologische Untersuchungen bei Dr. __________ und Dr. __________ ergaben ebenfalls einen normalen Status mit Hinweisen auf eine eindeutige psychogene Überlagerung. Die vom Patienten demonstrativ gezeigte Gehunfähigkeit lässt sich ebenfalls weder klinisch-neurologisch noch radiologisch erklären.

Die von Frau __________, Neuropsychologin der Klinik __________, festgestellte Verschlechterung der kognitiven Funktionen lassen sich ebenfalls neurologisch nicht begründen. Die festgestellte Verschlechterung der neuropsychologischen Defizite, können im Rahmen einer depressiven Entwicklung erklärt werden oder weniger wahrscheinlich im Rahmen eines dementiellen Syndroms.

Ich empfehle deswegen eine stationäre Demenzabklärung in der neurologischen Abteilung des Ospedale __________. Eine stationäre Abklärung und die genauere Beobachtung des Patienten würde uns bessere Aufschlüsse geben über diesen sonderbaren Fall." (doc. _)

                                   perizia 14.11.2001 del dott. __________ , spec. FMH in

                                     neurologia, Direttore medico della Divisione di neurologia

                                     dell'Institution de __________:

"  (…)

Il s'agit d'un patient âgé de 41 ans, d'origine albanaise, père de famille, droitier, travaillant comme manoeuvre en Suisse depuis 15 ans sans problèmes médicaux signalés et objectivés, à part une hypoacousie (gauche ou droite?), non invalidante.

Le premier accident en date est celui du 21.10.1998. Ce traumatisme implique la main droite par une fracture multi-fragmentaire du premier métacarpien, compliquée d'un syndrome de loge. Le patient semble avoir eu des douleurs très vives au moment de l'atteinte. La fracture se consolide au cours de 6 mois qui suivent, mais le patient nous dit avoir gardé une main douloureuse. La reprise du travail est dès lors signalée comme difficile, avec rendement très réduit. Elle aboutit tout de même à une reprise de travail à 100 %.

Le patient nous dit que son existence a basculé depuis ce premier traumatisme. En effet, M. __________ ne comprend pas que les médecins le déclarent guéri, alors que sa main droite demeure douloureuse.

D'ailleurs, il ne peut pas assumer non plus que le travail doive être repris à 100 %, alors qu'il est obligé de prendre des analgésiques et des psychotropes pour tolérer la douleur, qui est certainement séquellaire au traumatisme. D'ailleurs, il développe des malaises qui, anamnestiquement, évoquent plutôt des lipothymies et des syncopes, favorisées par le psychotropes.

Dans ce contexte s'inscrit l'autre aspect du traumatisme d'octobre 1998: il s'agit d'un traumatisme frontal par une brique, traumatisme qui a entraîné une lésion superficielle du front. Y a-t-il répercussions cérébrales de ce traumatisme? L'observation initiale prouve le contraire: les premiers médecins n'ont pas constaté de troubles de la conscience ou d'amnésie. Un scanner-X pratiqué d'urgence est normal. Le patient signale aujoud'hui, 3 ans plus tard, une amnésie de 2 heures environ. Tout en retenant «possible» une commotion cérébrale, on doit tout de même admettre que des séquelles d'une commotion au delà de 2 ans ne sont pas admises habituellement.

Quelles sont donc les conséquences de ce premier traumatisme? Il s'agit premièrement des douleurs chroniques à la main droite; de plus, le patient souffre depuis lors de lipothymies et des syncopes. C'est dans ce contexte que survient le deuxième traumatisme du 1.9.1999, 10 mois après le premier.

A la suite d'une probable syncope, cette chute d'environ 4 mètres dans un fossé entraîne certainement un traumatisme crânien avec plaies superficielles (qui guérissent sans séquelles) accompagné probablement d'une brève perte de connaissance: d'après les témoignages qui se recoupent, la perte de connaissance ne dépasse pas 10 min. L'amnésie traumatique et post-traumatique est de l'ordre de 2 heures. Ces faits sont avérés et recoupés: nous admettons donc que, lors de ce deuxième traumatisme, le patient subit une commotion cérébrale brève.

Il subit de plus des contusions multiples et on diagnostique dans un premier temps des fractures D12-L1. La notion de fractures est rejetées par la suite. Ce diagnostic était probablement favorisé par le comportement douloureux et démonstratif du patient, comme en témoigne l'oberservation de la clinique __________ en septembre 1999 (Dr. _________). S'agit-il d'une simulation? On parlera plutôt de comportement douloureux et démonstratif, le patient ne tirant visiblement pas de bénéfice évident d'une situation de ce type et cela tant sur le plan familial que professionnel et social.

Retenons donc une commotion cérébrale: on admet aujourd'hui, comme déjà noté pour le  premier traumatisme, qu'un dysfonctionnement organique de ce type au niveau du cerveau prolonge ses conséquences au maximum jusqu'à 2 ans après le traumatisme, mais pas au delà. Si des troubles subsistent, ces derniers doivent être attribués à d'autres causes et cela même en cas de persistance de ce qu'on appelle communément un syndrome subjectif des traumatisés crâniens.

Aujourd'hui, 2 ans plus tard, nous sommes confrontés à un patient qui se plaint avant tout de douleurs chroniques, qui présente cliniquement un syndrome douloureux diffus, une main droite douloureuse (que nous n'avons pas pu examiner dans les détails). Le comportment évoque un trouble de la personnalité avec comportment de type dissociatif et troubles phobiques. Il y a de plus des traits dépressifs.

De plus, à l'examen neurologique, nous constatons des troubles à caractère fonctionnel et/ou de non organicitè.

Nous avons demandé un examen neuropsychologique, comparé aux deux examens antérieurs (Clinique __________). On note avant tout une variabilité des résultats, variabilité qui était déjà présente entre les deux évaluations de la Clinique __________. Ce fait parle contre une origine organique (contusion cérébrale) des troubles chez un patient souffrant de troubles de la personnalité avec traits dépressifs, ainsi que de douleurs chroniques. L'examen neuropsychologique doit être interprété de la même manière qu'on doit interpréter l'examen neurologique (signes de «non organicité»).

Y a-t-il un vécu traumatique particulier ? La présence de rêves particulièrement vifs évoquerait plutôt cet aspect diagnostique. Cependant, l'éloignement des événements en cause écarte cette hypothèse, en tout cas pour ce qui concerne notre Caisse Nationale.

Nous retenons donc l'absence d'atteinte du système nerveux central. Cela est dès lors corroboré et étayé par deux scanners-X normaux (en aigu), deux IRM cérébrales, don't la dernière avec contraste et un EEG, lui aussi normal.

Notons enfin que l'importante médication psychotrope et analgésique que le patient prend chroniquement peut certainement favoriser les céphalées chroniques dont il se plaint, ainsi que les lipothymies et les syncopes.

D'autre part, les crises à caractère dissociatif décrites au courant de 2001 s'inscrivent bien dans un trouble de la personnalité, qui s'est donc installé progressivement à la suite du premier traumatisme et qui a été aggravé par le deuxième traumatisme.

En conclusion, nous examinons un patient de 41 ans qui souffre, à la suite d'un premier traumatisme en octobre 1998, d'une fracture métacarpienne consolidée, mais encore douloureuse, nécessitant la prise de médicaments. Ces médicaments favorisent la survenue de lipothymies et de syncopes. Dans ce contexte, il subit un deuxième traumatisme dix mois plus tard. Ce traumatisme provoque probablement une commotion cérébrale et est associée à des contusions multiples.

Aujourd'hui, 2 ans après le deuxième traumatisme, il présente un trouble de la personnalité avec un comportement de type phobique, de crises dissociatives et traits dépressifs. II est gravement inadapté, y compris dans sa vie de famille. Cliniquement, on constate un syndrome douloureux diffus, des céphalées, des douleurs électives à la main droite, qui n'ont pas été investiguées plus avant, et un comportement douloureux.

Si, du point de vue des critères énoncés plus haut, on peut écarter des séquelles centrales des deux traumatismes, l'état douloureux chronique du patient devrait être réévalué, en tout cas pour ce qui concerne la main droite, compte tenu des séquelles objectives du premier traumatisme.

Cette évaluation orthopédique et ergonomique devrait permettre de répondre à la question s'il y a lieu, oui ou non, d'entreprendre des traitements ou s'il y a lieu d'aménager la profession du patient en fonction des séquelles douloureuses de cette fracture compliquée.

D'autre part, le patient nécessite une prise en charge à caractère psychosocial.

Au vu de ce qui précède, on peut donc répondre aux questions posées:

1.   Concorda con quanto affermato nel rapporto della Dr.ssa __________, neuropsicologa ASNP del 15.12.2000, che i disturbi attualmente lamentati dall'assicurato sono da mettere in relazione (entità da media a grave) con l'infortunio occorso in data 1.9.1999?

-     Non. Les troubles à caractère neuropsychologiques du patient ne sont pas en relation avec une atteinte organique cérébrale. Ils doivent être interprétés dans le cadre des troubles de la personnalité du patient, souffrant d'ailleurs de douleurs chroniques, en partie en relation de causalité naturelle avec une fracture compliquée du premier métacarpien de la main droite survenue il y a 3 ans.

2.   Un'eventuale riqualifica professionale può entrare in considerazione ? In caso affermativo : in quale professione?

-     Une requalification professionnelle devrait entrer en ligne de compte après une réévaluation des séquelles de la fracture à la main droite, avec éventuel traitement.

      D'autre part, l'état psychique du patient ne permet pas actuellement une activité professionnelle quelconque.

      Une prise en charge psychiatrique est nécessaire.

3.   Oppure una ripresa lavorativa nella sua attuale professione (manovale­gruista) è attuabile? In caso affermativo : in che misura e da quando ?

-     Cf. la réponse à la question 2. Une reprise actuelle dans la profession de manoeuvre-grutier n'est pas envisageable.

      Remarque: une hospitalisation à la clinique de la __________ à __________ est proposée, avec sevrage de la médication actuelle (qui favorise lipothymies et syncopes) et évaluation des séquelles du traumatisme de la main droite, ainsi qu'une évaluation psychiatrique." (cfr. doc. _)

                                   rapporto 21.12.2001 del dott. __________, spec. FMH in

                                     neurologia, Divisione medica dell'__________:

"  In meiner neurologischen Stellungnahme vom 31.10.00 sowie

08.02.01 äusserte ich grosse Zweifel an der Organizität der von Herr __________ präsentierten Beschwer­den. Klinische neurologische Untersuchung sowie zahlreiche neuroradiologische Untersuchungen (CT des Schädels, MRI des Neurokraniums) ergaben keine Hinweise auf eine erlittene traumatische Läsion des zentralen Nervensystems.

Eine neuropsychologische Kontrolluntersuchung vom 12.12.00 ergab eine Ver­schlechterung der kognitiven Funktionen im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom September 1999. Trotz fehlender anamnestischer und klinischer Hinweise auf ein geeignetes Schädelhirntrauma äusserte Frau __________ den Verdacht auf ein psychoorganisches Syndrom. Hier muss ich einmal zum Ausdruck bringen, dass Frau __________ die klinischen Kompetenzen fehlen, um in Unkennt­nis der genauen Anamnese der neuroradiologischen und neurologischen Befunde eine so schwerwiegende Diagnose zu stellen.

Im Rahmen einer Begutachtung wurde der Versicherte am 04.09.01 neurologische am Hôpital Neurologique de __________ und am 24.09.01 erneut neuropsychologisch am in der Division autonome de Neuropsychologie des __________ untersucht. Die erneute

neu­ropsychologische Evaluation ergab wiederum ein anderes Resultat als die bereits divergierende neuropsychologische Untersuchung in der Klinik __________ vom Sep­tember 98 und Dezember 99. Aufgrund dessen verneint Dr. __________ eine zugrunde liegende cerebrale Läsion der neuropsychologischen Störung. Die präsentierte neuropsychologische Störung ist eher im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung und der chronischen Schmerzsymptomatik zu interpretieren.

Mit den Diagnosen und klinischen Üeberlegungen von Dr. __________ bin ich prinzi­piell einverstanden." (cfr. doc. _)

                                         rapporto 28.1.2002 della dott.ssa __________, spec. FMH in

                                           psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario della Cassa

                                           malati __________:

"  rispondo alla sua richiesta di delucidazioni in merito al caso del

sig. __________, dopo aver preso visione della perizia del dott. __________, eseguita in data 14.11.2001.

Due sono gli elementi che nelle considerazioni esposte dal dott. ___________.

La prima a pag. 20, riga 15, ove afferma: "D'autre part, les crises à caractère dissocitif décrites au courant de 2001 s'inscrivent bien dans un trouble de la personnalité, qui s'est donc installé progressivement à la suite du premier traumatisme et qui a été aggravé par le deuxième traumatisme." Quindi il collega riprende l'ipotesi da me proposta nel mio primo scritto peritale in data 5 aprile 2000, ove affermavo non solo uno stato depressivo sufficientemente grave ed invalidante, ma anche una relazione causale fra il primo evento traumatico e lo sviluppo dello stato psichico successivo, stato psichico che si è aggravato o forse cronicizzato a causa del secondo evento traumatico.

II rapporto peritale del dott. __________, in data 11.05.2000 ci chiarisce perché per quest'uomo gli eventi abbiano assunto un tale risvolto psichico. Il dott. __________, grazie alla valutazione testistica, valuta che

ci troviamo di fronte ad una personalità di per sé fragile che si è scompensata di fronte agli eventi traumatici accaduti; sottolinea inoltre (pag. 4) che non c'è da parte del sig. __________ tendenza all'aggravamento della sintomatologia manifestata. Impressione che d'altra parte condivido.

Inoltre il dott. __________, a pag. 17 riga 10, avverte. "Or, dans le contexte de cette expertise, l'assurance ne se satisfait pas d'un critère de causalité naturelle. Dès lors, il demande aux médicins de se prononcer sur l'évolution communément admise et décrite d'une lésion, notamment d'une lésion cérébrale, lorsque les critères de définition de celle-ci correspondent à ceux retenus par la communauté scientifique internationale permettant d'affirmer sa présence."

Più avanti il collega chiarisce (pag. 21, riga 20): "Les troubles à caractère neuropsychologiques du patient ne sont pas en relation avec un atteinte organique cérébrale. Ils doivent être interprétés dans le cadre des troubles de la personnalité du patient, souffrant d'ailleurs de douleurs chroniques en partie en relation de causalité naturelle avec une fracture compliquée du premier métacarpien de la main droite sourvenue il y a 3 ans."

Quindi egli ammette che un paziente con turbe della personalità, forse preesistenti al trauma, ma fino a quel momento compensato, possa accusare disturbi psichici che si possono considerare come conseguenza (causalità naturale) al trauma pregresso.

In conclusione mi ritengo d'accordo con la vostra opinione che il caso sia di pertinenza dell'assicurazione infortuni __________ come già da me esposto nei miei precedenti rapporti e considerata la perizia del dott. __________." (cfr. doc. _)

                                         rapporto 6.2.2002 della dott.ssa __________, Capo clinica

                                           presso il Servizio di psichiatria e di psicologia medica di

                                           __________, interpellata nell'ambito degli accertamenti

                                           multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

"  Sulla base di quanto emerso dal colloquio, unitamente alle

informazioni anamnestiche raccolte, l'orientamento diagnostico é di Sindrome da disadattamento, Reazione depressiva prolungata (ICD l0-F43.21) nell'ambito di una Sindrome post-commotiva (F07.2). E' molto verosimile, inoltre, che tale stato psicopatologico sia andato nel tempo peggiorando con una conseguente compromissione del funzionamento socio-lavorativo. Pertanto, allo stato attuale, riteniamo che il danno alla salute dal punto di vista psichiatrico influenzi nella misura del 80% la capacità lavorativa. Dal punto di vista psicofarmacologico, consigliamo di aumentare progressivamente la posologia della paroxetina, rinviando l'A. all'attenzione del dott. __________, psichiatra curante." (cfr. doc. _)

                                         rapporto 11.2.2002 del dott. __________, spec. FMH in

                                           neurologia, interpellato nell'ambito degli accertamenti

                                           multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

"  CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:

Questo paziente aveva subito un primo trauma nell'ottobre '98, in quell'occasione verosimilmente senza rilevanti conseguenze a livello cranico. Il 1° settembre '99 vi è stato un ulteriore trauma, questa volta con una perdita dì conoscenza della durata massima di un paio d'ore. Da allora lamenta disturbi cognitivi con difficoltà di concentrazione e memoria, cambiamento di carattere come pure dolori diffusi alla colonna vertebrale e cefalee. All'esame neurologico dettagliato non ho potuto evidenziare deficit riferibili ad un danno da parte del sistema nervoso centrale o periferico. Ricordo ancora una RM cerebrale che non ha mostrato alterazioni significative, in particolare neppure lesioni post traumatiche. Negli atti a disposizione viene a più riprese descritta una sindrome psico-organica, in particolare nell'ambito di una valutazione neuropsicologica presso la Clinica __________: qui vengono descritti ancora nel dicembre 2000 deficit da moderati a severi della memoria con disturbi di concentrazione, di ragionamento, anche dei test frontali, del calcolo orale ed un generale rallentamento psicomotorio. L'evoluzione dell'esame aveva mostrato un peggioramento dei deficit cognitivi. Dal punto di vista prettamente neurologico non vi sono deficit che implichino un'inabilità lavorativa del paziente quale gruista rispettivamente manovale. Queste attività sarebbero ancora praticabili almeno a medio termine in misura completa. Se almeno nella fase iniziale era pensabile che i deficit cognitivi descritti fossero riferibili al trauma cranico subito, che ha sicuramente comportato anche una commozione cerebrale, essendosi trattato comunque di un trauma cranico relativamente discreto, senza lesioni evidenziabili alla RM cerebrale e vista l'evoluzione poco favorevole con un peggioramento secondario dei sintomi penso che gli attuali disturbi cognitivi non siano da mettere in relazione primaria al trauma subito ma debbano essere riferiti piuttosto alla situazione psichica del paziente. In quest'ottica l'abilità lavorativa dipende primariamente dalla valutazione psichiatrica e neuropsicologica. Come già ricordato più sopra non penso però che si possa parlare di una sindrome

psico-organica post traumatica ma piuttosto di deficit cognitivi da interpretare primariamente nell'ambito della patologia psichiatrica. Se venissero confermati all'esame neuropsicologico deficit di entità da moderata a grave, questo comporterebbe secondo la tabella SUVA una lesione dell'integrità fisica del 70%, ancora da valutare la componente psichiatrica e funzionale." (cfr. doc. _)

                                         rapporto 11.2.2002 del dott. __________, spec. FMH ORL,

                                           interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari

                                           ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

"  VALUTAZIONE:

clinicamente al momento dell'esame specialistico riscontriamo un'ipoacusia molto grave, di tipo misto, sul lato dx, riconducibile a un infetto cronico discreto nella cassa timpanica, accertato al momento dell'intervento esplorativo eseguito recentemente a __________. Non ancora eventualmente regredite le alterazioni postoperatorie, per cui non è stato possibile eseguire un eventuale test vestibolare di calorizzazione, test che però ci sembra praticamente non indicato in quanto anamnesticamente non sembra essere coinvolto l'apparato vestibolare. Anche i tests uditivi potrebbero eventualmente essere leggermente migliori, nondimeno comparando la curva attuale a quella di tre anni fa, penso che la situazione sia al momento abbastanza stabile.

In base al reperto operatorio recente l'affezione dell'orecchio è di un'eziologia poco chiara e un risanamento definitivo non è quasi pensabile. Vi è stata una lenta evolu­zione, probabilmente anche con degli effetti tossici sull'orecchio interno, accertabile nella perdita di 30dB di tipo percettivo.

La valutazione della perdita funzionale di udito è, in base alle tabelle SUVA, dell'85% sul lato dx e del 10% sul sin al test tonale.

II vocale dà una perdita del 100% a dx (test di Fournier) e del 13% a sin. In entrambi i casi è estimabile un danno di integrità del 15%.

Per quanto attiene alla diminuzione della capacità lavorativa è da considerare una certa importanza dovuta soprattutto alle grosse difficoltà di localizzazione dei suoni con un influsso netto quale gruista, meno quale manovale.

L'attività attuale sarebbe praticabile, almeno come manovale, al 100% ma il paziente presenta talmente tanti altri grossi problemi con un influsso ben maggiore sulla pos­sibilità di una ripresa lavorativa.

Dal punto di vista __________ non vi è nessuna indicazione atta a migliorare la capacità la­vorativa, in particolare non è indicata una protesizzazione acustica." (cfr. doc. _)

                                         rapporto 20.2.2002 del dott. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione, interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

"  (…)

4. DIAGNOSI

-     sindrome pan-vertebrale in stato dopo frattura dei corpi vertebrali di Th12/L1 nel settembre del 1999

-     tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli e di una generalizzazione della sintomatologia nell'ambito di una problematica depressiva con disturbi neuro-psicologici dopo un trauma cranico

-     agravazione

5. GRADO DI CAPACITA' DI LAVORO IN % NELL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' LUCRATIVA O DELL'ATTIVITA' ABITUALE SVOLTA PRIMA DELL'INSORGENZA DEL DANNO ALLA SALUTE

II paziente presenta un'evoluzione piuttosto cronica in uno stato dopo un trauma della colonna vertebrale avvenuto nel settembre del 1999 con caduta e manifestazione di una frattura a livello dei corpi vertebrali di Th12/L1, con impressione del muro anteriore, con una minima deformazione delle vertebre a cuneo con un angolo di deformazione estremamente limitato. Le radiografie da me eseguite attualmente non mostrano alterazioni degenerative rilevanti al passaggio toracolombare e le deformazioni a cuneo delle vertebre, sono di modesta entità e non provocano delle alterazioni statiche rilevanti. II quadro clinico è caratterizzato inoltre non solo da una dolenzia localizzata a questo passaggio, ma di una tendenza alla generalizzazione dei disturbi con interessamento praticamente di tutta la colonna con un'estrema dolenzia alla palpazione anche solo superficiale della colonna vertebrale e della muscolatura

para-vertebrale stessa. II quadro clinico è inoltre caratterizzato da una chiara tendenza all'agravazione della sintomatologia con un atteggiamento tipico alla deambulazione che è a piccoli passi, con espressione cronica di sofferenza, nonché appoggio delle mani nella zona lombare.

Tenendo quindi in considerazione i reperti clinici e radiologici di ben modesta entità, nonché le problematiche sopraelencate con tendenza alla generalizzazione della sintomatologia e quindi lo sviluppo di una problematica del reumatismo delle parti molli e la problematica di aggravazione, ritengo che dal punto di vista puramente reumatologico, il paziente non presenti un'incapacità lavorativa nelle attività svolte antecedentemente e più precisamente nelle attività di manovale edile.

Anche per qualsiasi altro tipo di attività sia medio pesante o medio leggera, il paziente non ha limitazioni particolari."

(cfr. doc. _)

                                         rapporto 20.3.2002 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

"  VALUTAZIONE

La valutazione di questo caso è resa difficile dalla discrepanza tra l'anamnesi, l'esame clinico ed i referti radiologici. Esiste una probabile tendenza all'aggravamento che lascio valutare ai miei colleghi psichiatri.

Per quanto riguarda la problematica delle mani il paziente presenta delle chiare limitazioni funzionali, più a destra che a sinistra, in seguito a lesioni traumatiche. Sul piano terapeutico non penso che siano indicate delle misure chirurgiche a livello della mano destra.

Anche per quanto riguarda la mano sinistra con la pseudoartrosi del navicolare, attualmente poco sintomatica e tenendo conto della persistente limitazione della mano controlaterale, sconsiglio un trattamento chirurgico nella situazione attuale.

Per quanto riguarda la capacità lavorativa ritengo che il paziente sia inabile per i lavori pesanti e manovali. In un lavoro adatto, leggero (attività tipo sorveglianza), in cui non deve assumere posizione non ergonomiche ed effettuare sforzi a livello degli arti superiori, la capacità potrebbe superare il 50%."

(cfr. doc. _)

                                         Con l'impugnata decisione su opposizione, l'assicuratore infortuni ha stabilito che __________ non presentava più alcun postumo infortunistico organico (fatta eccezione per la mano destra) e, per quanto riguarda i disturbi psichici, ha negato l'esistenza di una relazione di causalità adeguata con gli eventi traumatici assicurati (lasciando aperta la questione della causalità naturale, cfr. doc. _, p. 4).

                         2.5.1.2.   Una attenta valutazione della documentazione medica agli atti permette al TCA di concludere che - tenuto conto unicamente dei postumi somatici oggettivabili degli infortuni assicurati (riservati i disturbi residuali localizzati all'estremità superiore destra, in relazione ai quali l'Istituto assicuratore convenuto si è detto disposto a valutare l'eventuale diritto ad una rendita di invalidità e/o ad un'indennità per menomazione dell'integrità e, in seguito, ad emanare una nuova decisione formale al riguardo, cfr. doc. _, p. 5 in fine - inc. _) - l'assicurato ha riacquistato la piena capacità lavorativa nei tempi e nei modi indicati dall'__________ nella decisione impugnata, circostanza che, del resto, non appare neppure contestata, visto che la __________ ha incentrato il proprio ricorso sui soli disturbi psichici (cfr. I e V).

                                         In particolare, grazie agli accertamenti specialistici predisposti dall'assicuratore LAINF, rispettivamente, dall'__________, si è potuto accertare che i disturbi a carattere neuropsicologico accusati dall'assicurato non potevano essere inquadrati nell’ambito di una sindrome post-commozionale. Essi non erano altro che l’espressione di turbe di natura psichica e, quindi, non la conseguenza di una lesione organica a livello del sistema nervoso centrale (cfr. perizia 14.11.2001 del dott. __________, doc. _, p. 21: "(…). Les troubles à caractère neuropsychologiques du patient ne sont pas en relation avec une atteinte organique cérébrale. Ils doivent être interprétés dans le cadre des troubles de la personnalité du patient, soffrant d'ailleurs de troubles chroniques, en partie en relation de causalité naturelle avec une fracture compliquée du premier métacarpien de la main droite survenue il y a 3 ans" - la sottolineatura è del redattore; perizia 11.2.2002 del dott. __________ acclusa al doc. _: "(…). Dal punto di vista prettamente neurologico non vi sono deficit che implichino un'inabilità lavorativa del paziente quale gruista rispettivamente manovale. (…). Se almeno nella fase iniziale era pensabile che i deficit cognitivi descritti fossero riferibili al trauma cranico subito, che ha sicuramente comportato anche una commozione cerebrale, essendosi trattato comunque di un trauma cranico relativamente discreto, senza lesioni evidenziabili alla RM cerebrale e vista l'evoluzione poco favorevole con un peggioramento secondario del sintomi, penso che gli attuali disturbi cognitivi non siano da mettere in relazione primaria al trauma subito ma debbano essere riferiti piuttosto alla situazione psichica dell'assicurato. In quest'ottica, l'abilità lavorativa dipende primariamente dalla valutazione psichiatrica e neuropsicologica. Come già ricordato più sopra non penso però che si possa parlare di una sindrome psico-organica post traumatica ma piuttosto di deficit cognitivi da interpretare primariamente nell'ambito della patologia psichiatrica" - la sottolineatura è del redattore; rapporto 8.2.2001 del dott. __________, doc. _: "Die von Frau __________, Neuropsychologin der Klinik __________, festgestellte Verschlechterung der kognitiven Funktionenlassen sich ebenfalls neurologisch nicht begründen. Die festgestellte Verschlechterung der neuropsychologischen Defizite, können im Rahmen einer depressiven Entwicklung erklärt werden oder weniger wahrscheinlich im Rahmen eines dementiellen Syndroms" - la sottolineatura è del redattore).

                                         D'altro canto, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione, ha indicato che i modesti reperti oggettivabili a livello della colonna toraco-lombare, interessata dall'evento traumatico del settembre 1999, non correlano con la sintomatologia soggettivamente accusata dall'assicurato e, in tutti i casi, non sono tali da incidere negativamente sulla sua capacità lavorativa (cfr. perizia 20.2.2002 acclusa al doc. _:

                                         "(…). Tenendo quindi in considerazione i reperti clinici e radiologici di ben modesta entità, nonché le problematiche sopraelencate con tendenza alla generalizzazione della sintomatologia e quindi lo sviluppo di una problematica del reumatismo della parti molli e la problematica di aggravamento, ritengo che dal punto di vista puramente reumatologico, il paziente non presenti un'incapacità lavorativa nelle attività svolte antecedentemente e più precisamente nelle attività di manovale edile. Anche per qualsiasi altro tipo di attività sia medio pesante o medio leggera, il paziente non ha limitazioni particolari" - la sottolineatura è del redattore).

                                         Infine, il dott. __________, che ha periziato __________ dal profilo __________, ha diagnosticato un'importante ipoacusia di tipo misto all'orecchio destro riconducibile ad un infetto cronico discreto nella cassa timpanica, affezione che potrebbe rivelarsi di parziale impedimento nell'esercizio dell'attività di gruista, meno in quella di manovale. Secondo il suddetto specialista, l'eziologia di questa patologia è comunque "poco chiara" (cfr. perizia 11.2.2002 acclusa al doc. _). Da parte loro, i dott. __________ e __________, autori della perizia __________ del 25 marzo 2002, hanno fatto accenno ad una "possibile partecipazione posttraumatica" (doc. _, p. 15 - la sottolineatura è del redattore).

                                         In queste condizioni, la problematica uditiva di cui soffre __________ non può essere annoverata fra le conseguenze naturali degli infortuni assicurati (cfr., al riguardo, consid. 2.4.1.).

                            2.5.2.   Affezione psichica

                         2.5.2.1.   __________ presenta indubbiamente dei seri disturbi di natura psichica.

                                         Dagli atti all'inserto si evince che lo stato psichico dell'assicurato è stato indagato in più di un'occasione, da diversi specialisti nella materia.

                                         La dott.ssa __________, psichiatra di fiducia della Cassa malati ricorrente, in data 5 aprile 2000, ha diagnosticato - per quanto qui d'interesse - un episodio depressivo di media gravità senza sintomi biologici (ICD 10 F 32.10, cfr. doc. _, p. 4).

                                         Da parte sua, il dott. __________, psichiatra curante, ha posto la diagnosi di sindrome organica di personalità con deficit a livello mnemonico e a livello dell'organizzazione spaziale (cfr. rapporto 11.5.2000 accluso al doc. _).

                                         Con referto del 9 agosto 2000, la dott.ssa __________ ha modificato la propria valutazione, evidenziando la presenza di una sindrome post-commotiva (ICD 10 F 07.2). Essa ha inoltre sostenuto l'esistenza di una relazione di causalità naturale con il primo infortunio, non potendo peraltro escludere un aggravamento successivo dovuto al secondo trauma (cfr. doc. _, p. 2).

                                         Chiamata a prendere posizione in merito al contenuto della perizia allestita dal dott. __________, la dott.ssa __________, in data 28 gennaio 2002, parrebbe essere ritornata all'originaria diagnosi di stato depressivo, naturale conseguenza dell'infortunio dell'ottobre 1998 (cfr. rapporto 28.1.2002 accluso al doc. _).

                                         Per finire, la dott.ssa __________, interpellata nell'ambito degli accertamenti ordinati dall'__________, ha diagnosticato una sindrome da disadattamento, reazione depressiva prolungata (ICD 10 F 43.21), nell'ambito di una sindrome post-commotiva (ICD 10 F 07.2 - cfr. rapporto 6.2.2002 accluso al doc. _).

                                         Da quanto precede emerge che già l'aspetto diagnostico delle turbe psichiche lamentate da __________, ha fatto oggetto di valutazioni contrastanti fra loro. A maggiore ragione, non è possibile trarne delle conclusioni affidabili per quel che riguarda la loro eziologia.

                                         Questa Corte ritiene, comunque, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatore l'assicurato, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi ultimi costituiscono una naturale conseguenza degli infortuni assicurati, ciò non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo contributivo dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA del 20 dicembre 1994 nella causa L., inedita).

                                         In questo ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione giuridica - è inutile che il TCA ordini una perizia psichiatrica.

                         2.5.2.2.   Si tratta ora d'esaminare l'adeguatezza del legame causale.

                                         Occorre, avantutto, procedere alla classificazione degli infortuni occorsi all'insorgente.

                                         Da notare che se, a seguito di due o più infortuni, si presenta una elaborazione psichica abnorme, il nesso causale adeguato deve essere di regola valutato separatamente per ognuno degli infortuni, conformemente alla giurisprudenza relativa alle conseguenze psichiche di infortuni (cfr. RAMI 1996 U 248, p. 176ss.; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 425).

                                         La dinamica dell'evento traumatico del 21 ottobre 1998 risulta dal rapporto ispettivo del 9 dicembre 1999 e, d'altronde, non ha mai dato adito a discussioni fra le parti:

"  (…).

In quell'occasione stava salendo una scala di ferro, posta all'interno di una botola. Doveva recarsi al piano superiore portando uno strumento di misurazione. Con una mano si aggrappava ai pioli, con l'altra teneva lo strumento. Giunto quasi in cima alla scala, con metà del corpo già oltre la soletta superiore, gli è scivolato un piede. Ha perso l'equilibrio. Si è istintivamente aggrappato ad un mattone in cotto di cm. 30 x 20 ca., posato lungo il bordo della botola. È caduto da un'altezza poco superiore ai due metri, trascinando con sé il mattone. Nella caduta è stato colpito dallo stesso mattone nel centro della fronte, riportando pure escoriazioni a livello della radice del naso. Questi andava in seguito a colpirlo al pollice destro, procurandogli la nota frattura." (doc. _)

                                         A causa del sinistro, l'assicurato ha riportato una frattura pluriframmentaria del primo metacarpo destro, nonché escoriazioni multiple al viso ed al dorso della mano destra, ciò che ha reso necessario il suo ricovero, durante il periodo 21-23 ottobre 1998, presso la Clinica __________, dove è stato sostanzialmente sottoposto ad un intervento chirurgico di decompressione della loggia tenarica e drenaggio, seguito da una terapia conservativa della frattura con fissazione in gesso.

                                         Da notare che il dott. __________, nel suo referto peritale del 14 novembre 2001, ha reputato soltanto possibile la circostanza che l'assicurato, in tale evenienza, abbia pure riportato una commotio cerebri (cfr. doc. _, p. 18).

                                         Dopo l'asportazione del gesso, __________ è stato sottoposto ad alcuni cicli di ergoterapia.

                                         L'assicurato ha potuto riprendere l'esercizio della propria attività lavorativa al 50% a decorrere dall'8 marzo 1999 e in misura completa a far tempo dal 12 aprile 1999.

                                         Nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 U 307, p. 448ss., il TFA ha ritenuto che una caduta da un’altezza di cinque metri con frattura della tibia, deve essere considerato un infortunio di media gravità al limite dei casi gravi.

                                         In questa pronunzia, vi si trova una panoramica di casi concernenti delle cadute:

"  a) Die bisherige Rechtsprechung zur Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden, bei denen ein Sturz aus einer gewissen Höhe als Ursache auftritt, in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle, zeigt folgendes Bild: Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat den Sturz von einer Leiter aus einer Höhe von vier bis fünf Metern auf einen Gehsteig mit verschiedenen gravierenden Knochenbrüchen als schweren Unfall gewichtet (unveröffentlichtes Urteil R. vom 25. Juni 1989). Ebenfalls der Kategorie der schweren Unfälle zugerechnet worden ist der Absturz eines Kranführers mit einem an der Decke eines Bahntunnels montierten Krans aus mindestens acht Metern Höhe (unveröffentlichtes Urteil L. vom 23. Dezember 1997). Im weiteren hat das Eidgenössische Versicherungsgericht den Sturz in einen rund acht Meter tiefen Kaminschacht mit offener Franktur des rechten Fusses als Ereignis im Grenzbereich zwischen den mittelschweren und den schweren Unfällen qualifiziert (unveröffentlichtes Urteil A. vom 10. Mai 1995). Den Sturz aus mehreren Metern Höhe auf Rücken und Gesäss mit Frakturen an diversen Metatarsalen und Kontusionen im Bereich des Rückens hat es ebenfalls als ein mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den schweren Fällen eingestuft (SVR 1996 UV Nr. 58 S. 193; unveröffentliches Urteil G. vom 11. Juli 1995). Derselben Kategorie ist der Sturz aus einer Höhe von etwa fünf Metern von einer Leiter auf den Boden zugeordnet worden, bei welchem sich der Versicherte eine Commotio cerebri, eine Beckenschaufelfraktur rechts, eine distale Radiustrümmerfraktur rechts mit Abriss des Processus styleoideus ulnae, eine traumatische Bursitis olecrani rechts sowie eine Rissquetschwunde über dem rechten Auge zuzog (unveröffentlichtes Urteil S. vom 4 Dezember 1996). Als Ereignis im mittleren Bereich hat es den Sturz in alkoholisiertem Zustand über eine Treppe, wobei der Versicherte den Kopf aufschlug und eine Nasenbeinfraktur sowie Rissquetschwunden an der Nasenwurzel erlitt, betrachtet (unveröffentlichtes Urteil K. vom 19 September 1994). Ebenfalls als mittelschwer ist der Unfall qualifiziert worden, bei dem der Versicherte aus einer Höhe von 2,5 bis 3 m von einer Leiter stürzte und sich diverse Prellungen zuzog (unveröffentlichtes Urteil I. vom 3. November 1995). Demgegenüber hat es den Unfall, bei dem ein Versicherter das Gleichgewicht verlor, von einem 1,2 m hohen Gerüst fiel und eine Calcaneusfraktur erlitt, im mittleren Bereich, aber an der Grenze zu den leichten Fällen angesiedelt (unveröffentlichtes Urteil T. vom 20 November 1991)."

                                         (RAMI 1998 cit., consid 3a)

                                         In una sentenza dell'8 settembre 1999 nella causa S., U 122/99, il TFA ha classificato, tutt’al più, fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria media, l’evento in cui l’assicurato, in preda ai fumi dell’alcool, é caduto a capofitto in un canale profondo circa due metri e mezzo, riportando una commotio cerebri con ferita lacero-contusa al mento ed una frattura radiodistale intraarticolare a sinistra.

                                         Infine, in una sentenza del 4 gennaio 2000 nella causa L., inc. n. 35.1999.9, questa Corte ha considerato di grado medio, al limite della categoria inferiore, l'infortunio in cui l'assicurato si trovava a lavorare su un ponteggio alto al massimo due metri, allorquando venne colpito al piede sinistro da un puntello di ferro. Ciò gli fece perdere l’equilibrio e cadde a terra, battendo il capo e la regione lombo-sacrale e riportando una contusione lombo-sacrale, una ferita lacero-contusa alla caviglia destra, una contusione al piede sinistro nonché una commozione cerebrale.

                                         Nel caso di specie, alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a __________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: a mente del TCA, si tratta, tutt’al più, di un infortunio di grado medio all’interno della categoria media. Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.3.. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.

                                         Tutto ben considerato, in casu, l'unico criterio che potrebbe entrare in linea di conto é quello dei dolori somatici persistenti, ponendo mente ai disturbi localizzati a livello del pollice della mano destra, disturbi sopportabili a riposo, che aumentano di intensità alla mobilizzazione ed allo sforzo.

                                         Tuttavia, questo criterio non appare soddisfatto con l'intensità richiesta dalla giurisprudenza, ritenuto soprattutto che, dopo l'infortunio del settembre 1999, questi disturbi sono stati chiaramente relegati in secondo piano, per rapporto alla restante sintomatologia.

                                         D'altro canto, il TCA non può condividere il parere secondo cui l'inabilità lavorativa conseguente al primo evento traumatico sarebbe stata particolarmente lunga (cfr. V, p. 2). In effetti, _____________ è stato in grado di riprendere il proprio lavoro in misura del 50% a distanza di quattro mesi e mezzo dall'infortunio (8 marzo 1999) ed in misura completa a distanza di cinque mesi e mezzo (12 aprile 1999).

                                         A titolo di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M. inc. n. 35.1995.277 - confermata dal TFA con pronunzia del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa due anni.

                                         In data 1° settembre 1999, __________ é rimasto vittima di un secondo evento infortunistico.

                                         Mentre stava percorrendo un sentiero per recarsi sul luogo di lavoro, l'assicurato, verosimilmente a causa di una perdita di conoscenza, è rotolato per alcuni metri (4 metri secondo il rapporto di polizia [cfr. doc. _], 7-8 metri secondo il datore di lavoro, [doc. _]) nella sottostante scarpata (pietraia). Ripresa conoscenza, egli è riuscito a raggiungere di nuovo il sentiero, dove è stato finalmente soccorso da alcuni colleghi.

                                         __________ è stato trasportato con l'elicottero presso l'Ospedale regionale di __________, dove i sanitari gli hanno diagnosticato una frattura stabile delle vertebre Th12 e L1, contusioni al fianco ed al ginocchio sinistri nonché una ferita lacerocontusa al volto (cfr. doc. _).

                                         Da parte sua, il perito dott. __________ ha riconosciuto che l'assicurato ha pure riportato una breve commozione cerebrale (cfr. doc. _, p. 19).

                                         A proposito della frattura vertebrale, va detto che l'esame scintigrafico eseguito il 26 novembre 1999 presso l'Istituto oncologico delle Svizzera italiana (), non ha permesso di confermare la diagnosi posta dai medici dell'Ospedale regionale di __________, grazie ad un'indagine radiologica convenzionale (cfr. doc. _: "Non ci sono segni scintigrafici per una frattura pregressa o recente a livello D12-L1 (corpi vertebrali D12-L1 appiattiti su Morbo di Scheuermann e ben visibile alla colonna dorsale alla Rx)").

                                         Secondo questa Corte, quello occorso all’assicurato il 1° settembre 1999 è stato un infortunio di media gravità all'interno della categoria media.

                                         Del resto, il TFA ha proceduto ad una identica classificazione in una sentenza del 30 aprile 2001 nella causa A., U 281/00, riguardante un assicurato che, avendo perso l'equilibrio mentre stava lavorando in cima ad una scarpata, è scivolato o rotolato per diversi metri, fino in fondo al pendio. Egli ha riportato una commotio cerebri e contusioni in più parti del corpo (cfr. consid. 5b).

                                         Pertanto, anche in questo caso, affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.

                                         L'incidente non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari (cfr. la suevocata STFA del 30 aprile 2001, consid. 5c).

                                         Del resto, in casi quali quello sub judice, in cui l’assicurato é colpito d’amnesia, la nostra Corte federale ha, in più di un’occasione, escluso a priori che l’infortunio possa essere stato vissuto in modo particolarmente impressionante dall’interessato (cfr. STFA del 21 dicembre 1993 nella causa L., U 158/93 e del 2 agosto 1994 nella causa G., nonché STCA del 9 marzo 1999 nella causa J., inc. n. 35.1998.97, confermata dal TFA con giudizio del 4 agosto 1999, U 164/99).

                                         Dalle tavole processuali emerge che i disturbi di natura psichica di cui soffre l'assicurato sono apparsi molto rapidamente dopo l'evento traumatico e, di seguito, sono passati in primo piano.

                                         A questo riguardo, si osserva che già in occasione della degenza presso la Clinica di riabilitazione __________, dunque nel settembre/ottobre 1999, i sanitari avevano fatto accenno alla presenza di turbe psichiche e prescritto una specifica terapia farmacologica (cfr. doc. _).

                                         In data 30 novembre 1999, il dott. __________, medico di circondario dell'__________, aveva rilevato una profonda discrepanza fra lo stato oggettivamente constatabile e lo stato soggettivo, auspicando finalmente l'introduzione di una cura speciale per la depressione (cfr. doc. _).

                                         Con il suo rapporto del 26 gennaio 2000, il dott. __________, medico fiduciario della __________, si era dichiarato convinto che la sofferenza fisica si trovava "… associata ad una sofferenza psicologica che il signor __________ mette in relazione all'impossibilità di svolgere qualsiasi attività e al fatto di essere di peso per la famiglia nel suo stato attuale. Risulta chiaramente un contrasto durante l'esame clinico tra i sintomi lamentati dal paziente e le constatazioni oggettive e risulta difficile spiegare esattamente con le conseguenze organiche del trauma subito, l'importante difficoltà alla marcia e al cambio di posizione che il Signor __________ esprime sia a parole sia con l'espressione del viso durante tutta la durata dell'esame" (cfr. doc. _).

                                         Ora, accertato come la problematica psichica sia sopravvenuta in tempi brevi dopo l'evento infortunistico del settembre 1999, non può essere sostenuto che la medesima p