Raccomandata
Incarto n. 35.2002.1 mm/sc
Lugano 24 marzo 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 dicembre 2001 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 1° ottobre 2001 emanata da
__________
rappr. da: avv. __________ in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 10 giugno 1992, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di montatore di riscaldamenti e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è caduto da una scala ed ha battuto l'emicorpo sinistro, dapprima, contro un muretto e, in seguito, contro il suolo, riportando delle contusioni.
Accertamenti successivamente predisposti hanno consentito di mettere in luce una rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra (cfr. esito dell'artroscopia del 16.9.1992, doc. _), rispettivamente, del capo lungo del bicipite sinistro (cfr. esito dell'artroscopia del 2.6.1993, doc. _).
L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo ed ha regolarmente versato le prestazioni di legge.
Tenuto conto della situazione della spalla sinistra, l'assicurato è stato dichiarato totalmente abile al lavoro a far tempo dal 3 gennaio 1994 (cfr. doc. _)
Dalle tavole processuali emerge che l'assicurato, nel corso del mese di aprile 1993, ha iniziato a lamentare dei disturbi anche all'arto superiore destro.
Egli è così stato sottoposto, il 10 novembre 1993, ad un'artroscopia con sutura della cuffia rotatoria ed acromioplastica e, in data 9 settembre 1994, ad un secondo intervento artroscopico che ha mostrato la presenza di un osteofite e di una rottura del capo lungo del bicipite.
I relativi costi sono stati assunti dall'assicuratore contro le malattie di __________.
1.2. Accertato che una ripresa dell’originaria attività lavorativa di installatore di riscaldamenti non sarebbe più stata possibile a dipendenza del danno alla salute, __________ é stato posto al beneficio di provvedimenti di integrazione professionale da parte dell'assicurazione per l'invalidità.
A contare dal 1° gennaio 2000, egli è quindi entrato alle dipendenze della ditta __________ in qualità di "meccanico utensili".
1.3. Con decisione formale del 19 dicembre 2000, l'__________ ha negato all'assicurato il diritto ad una rendita di invalidità, siccome "… per i soli postumi infortunistici alla spalla sinistra che ci concernono, dovrebbe essere in grado di svolgere l'attività di montatore di riscaldamenti senza un'apprezzabile diminuzione di rendimento" (doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 1° ottobre 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso del 28 dicembre 2001, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a riconoscergli una rendita di invalidità del 50% almeno (cfr. I, p. 6).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…).
L'oggetto del contendere, di per sé, è piuttosto semplice, ovvero sapere se:
i problemi alla salute fisica del ricorrente sono da addurre all'infortunio del 1992, sia per quanto attiene la spalla sinistra che la destra, come egli sostiene,
oppure se
l'affezione alla spalla sinistra sia l'unica susseguente al medesimo infortunio, mentre il problema alla spalla destra è legato a malattia, come sostiene la __________.
In altre parole, in discussione vi è il nesso causale naturale e adeguato tra l'infortunio in questione e il danno alla spalla destra, ritenuto che quello inerente la sinistra è pacifico.
(…)
6.
La __________ ha basato essenzialmente il suo giudizio sul parere del medico di circondario: "Con apprezzamento del 20.9.2001 il dott. __________... è giunto alla conclusione che dette affezioni non sono in relazione causale né con l'infortunio né con le problematiche alla spalla sinistra. A seguito dell'infortunio non è stata riscontrata alcuna lesione in corrispondenza del rachide. Solo nel 2000 sono stati fatti valere dei disturbi a tal parte del corpo" (n.d.r.: la destra) (cfr. decisione impugnata, pag. 3, pt. 3).
A torto. A prescindere dal fatto che si tratta di una lesione difficilmente riscontrabile, tant'è che anche per quanto concerne la spalla sinistra si è reso necessario un secondo esame con conseguente intervento per mettere in luce il problema nella sua globalità, non si vede come il medico possa asserire quanto sopra con certezza, visto che il ricorrente non ha subito alcun infortunio dopo quello del 1992, che, è bene ribadirlo, la __________ ha definito come "trauma violento" (cfr. doc. 10). Non solo: egli non ha subito nemmeno il benché minimo trauma. E' dunque evidente che egli, alterato dai dolori alla spalla sinistra, ha sottovalutato il problema a destra, così come i medici curanti, che si sono concentrati sulla parte più dolorante, non accorgendosi dell'altro problema. Ciò è del tutto credibile, se solo si pensa che anche il problema alla spalla sinistra, identico che a destra, malgrado i ripetuti ed approfonditi esami, è stato appurato solo mesi dopo l'infortunio. II ricorrente, nel tentativo di compensare la lesione alla spalla sinistra, fintanto che ha potuto ha utilizzato la destra, la quale, già colpita a seguito della caduta, ha finito per cedere. Va poi detto che la testi sostenuta dal medico di circondario è palesemente zoppicante anche un agli occhi di un profano. Ritenuto che per sua stessa affermazione la patologia di sinistra è identica a quella di destra (cfr. rapporto agosto 2000, doc. 69, pag. 4 in fine), non si vede come l'una possa essere causata da un infortunio e l'altra da malattia. Se effettivamente la destra soffrisse di un problema legato a malattia, allora si dovrebbe giungere paradossalmente alla conclusione che anche il problema a sinistra è si emerso in seguito ad infortunio, ma causato da una degenerazione dovuta a malattia. Che il risultato sia urtante è palese, il che non fa altro che confermare che anche il
problema alla spalla destra non è che la conseguenza del noto infortunio.
Pure l'affermazione secondo cui i dolori a destra sarebbero stati fatti valer solo nel 2000 è errata. Basti esaminare, ancora una volta, il dossier della __________ medesima, che riferisce di dolori a destra già nell'aprile del 1993 (cfr. doc. 23), poi puntualmente riconfermati in tutte le visite successive.
(…)
7.
Anche in merito alle conseguenze economiche subite dal ricorrente la __________ è incorsa in un errore, negando il pregiudizio economico. A tal proposito basta esaminare il dossier __________ medesimo. L'Ufficio __________, considerando una perdita economica del 15%, si è basato su un salario di fr. 63'000.-/64'000.- (cfr. doc. _ richiamati nel dossier __________), mentre la Cassa di compensazione __________ ha effettuato un conteggio partendo da un salario annuo di fr. 65'340.-. Prendendo dunque una media di fr. 64'500.- e dividendola per tredici mensilità, ne consegue un salario mensile di fr. 4'961.-, inferiore di ben fr. 661.- al salario attuale. Senza considerare che il ricorrente svolgeva non solo mansioni di montatore, ma pure "dirigenziali e tecniche, risp. di superiore tecnico (controlli, sorveglianza, responsabilità organizzativa"), come riconosciuto dalla __________ medesima (cfr. doc. _, pag. 6), ciò che comporta un salario certamente superiore a quello tuttora percepito.
(…)
8.
Si contesta poi che il ricorrente sia in grado di svolgere ancora la professione originaria di montatore di riscaldamenti, come asserito dalla __________. Ammesso e non concesso che la tesi di considerare ai fini della procedura in esame il solo problema a sinistra sia corretta, non è vero che egli prima dell'infortunio praticava la suddetta professione esperendo solo lavori leggeri, senza responsabilità. Innanzitutto il salario che percepiva attesta piuttosto il contrario, a meno che il suo ex datore strapagasse i suoi collaboratori, fatto da escludere a priori. Sull'effettivo lavoro svolto gli accertamenti praticati sono poi contraddittori (cfr. ad es. doc. _ con doc. _). Inoltre si noti che al momento dell'infortunio il ricorrente stava saldando dei tubi in alto, su una scala, ciò che sicuramente non può essere definito un lavoro leggero, fosse solo per la posizione adottata (cfr. doc. _ e _ inc. __________). A prescindere da ciò, la capacità lavorativa del ricorrente è seriamente compromessa, fosse solo per la perdita considerevole di forza, e la possibilità di peggioramento ulteriore è seriamente data, come attestato dal dr. med. __________ già nel 1993 ("Per quanto riguarda la spalla sinistra il caso non è semplicemente da chiudere perché il paz. sarà da valutare anche in futuro come soggetto con lesione della cuffia in quanto anche se funziona la cuffia abb. bene, manca il capo lungo del bicipite che è un fattore importante di rischio ulteriore patologia alla cuffia"; cfr. doc. _). II medesimo medico aveva suggerito già nel 1994 di garantire al ricorrente una rendita d'invalidità visto che "il calo di forza residuale è troppo forte" (cfr. doc. _). Non solo. Anche il dr. med. __________ ha accertato i medesimi problemi nel 1995 (cfr. doc. _. pag. 3), abbinati a tutta una serie di altre conseguenze, quali problemi alle braccia, alle mani e alla cervicale (cfr. medesimo doc. pag. 2).
(…)
9.
Infine, si ribadisce che il problema alle spalle del ricorrente non può essere scisso in compartimenti, destra e sinistra, ma considerato nel suo assieme, ciò che porta alla chiara conclusione che egli non può più svolgere la professione originaria. Ma quand'anche si procedesse come pretende la __________, il risultato sarebbe il medesimo. Prova ne è che l'Ufficio __________, considerando la stessa, identica affezione alla spalla destra, ha riqualificato il ricorrente come meccanico. Va poi detto che, contrariamente a quanto affermato dal medico di circondario, il ricorrente non è affatto migliorato, ma il suo stato è stazionario ed egli riesce a lavorare solo sottoponendosi ad un numero di sedute di fisioterapia abnorme, così come di ginnastica specifica durante il suo tempo libero. Purtroppo la sua voglia di guarire per finire lo ha penalizzato, visto che né la __________ né l'__________, che ragionano a
compartimenti stagni, sembrano ricordarsi che egli è una sola persona, che in realtà è stato vittima di un solo infortunio, da cui sono poi derivate tutte le sue disgrazie" (I).
1.5. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In corso di causa, il TCA ha proceduto a richiamare dall'AI l'intero incarto riguardante __________ (cfr. VII).
Alle parti è stata concessa facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. VIII).
1.7. In data 5 febbraio 2002, il ricorrente ha versato agli atti un rapporto, datato 24 gennaio 2002, del dott. __________ (cfr. VI + allegato).
1.8. Con ordinanza del 10 aprile 2002, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria a cura della Clinica di chirurgia ortopedica dell'__________ (XIV).
1.9. In data 3 dicembre 2002, il PD dott. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XIX), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XX).
1.10. L'__________ ha preso posizione il 16 dicembre 2002 (cfr. XXI), mentre __________ o, da parte sua, lo ha fatto in data 8 gennaio 2003 (cfr. XXIII).
1.11. Nel corso del mese di gennaio 2003, il TCA ha nuovamente interpellato il perito giudiziario, il quale è stato invitato a spiegare "… come dobbiamo interpretare la risposta da lei fornita al quesito n. 6 di parte ricorrente (cfr. XIX, p. 11) e ciò tenuto conto dell'affermazione secondo la quale __________, per quanto riguarda la spalla sinistra, è reputato avere ormai raggiunto lo status quo sine (= assenza di qualsiasi postumo residuale di natura infortunistica) a margine dell'evento traumatico del mese di giugno 1992 (cfr. XIX, p. 8 risposta al quesito n. 3 di parte convenuta, in fine)" (XXII).
Il complemento peritale allestito dal PD __________ è pervenuto in data 16 gennaio 2003 (XXIV).
L'__________ ha formulato le proprie osservazioni il 21 gennaio 2003 (cfr. XXVIII), mentre __________, da parte sua, è rimasto silente.
in diritto
2.1. L'oggetto della presente vertenza è circoscritto alla questione a sapere se è a torto o a ragione che l'Istituto assicuratore convenuto ha negato che __________ presentasse un'incapacità lavorativa di origine traumatica.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In concreto, l'__________ ha negato all'insorgente il diritto alla rendita di invalidità, sostenendo che egli - nonostante i postumi dipendenti dall'evento traumatico del giugno 1992 - potrebbe esercitare, senza alcuno scapito di rendimento, l'attività di montatore di riscaldamenti presso la ditta __________, ossia l'ultima svolta prima di rimanere vittima dell'infortunio assicurato.
Va precisato che l'Istituto assicuratore convenuto ha valutato la residua capacità lavorativa di __________, prendendo in considerazione unicamente i disturbi alla spalla sinistra (cfr. III, p. 3s.: "L'__________ osserva che dal rapporto 28/30 agosto 2000 del dott. __________ (doc. _) si evince chiaramente che l'assicurato presenta alterazioni degenerative a entrambe le spalle. Considerato che soltanto la spalla sinistra era stata traumatizzata, l'__________, così come previsto dall'art. 34 cpv. 1 LAINF, ha preso a proprio carico l'intero danno a tale spalla. Per contro, la spalla destra non è stata toccata dall'infortunio né può essere ammesso che le lesioni a destra (rottura della cuffia dei rotatori) sia imputabile a un eventuale sovraccarico a sinistra. Il solo evento che possa concernere l'__________ concerne la spalla sinistra. Nella decisione impugnata sono chiaramente esposti i motivi per i quali l'__________ non può riconoscere una rendita di invalidità per tale evento").
L'__________ si è fondato sul parere del proprio medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, espresso in occasione della visita medica di controllo del 30 agosto 2000.
Questo, in particolare, il contenuto del relativo rapporto:
" (…)
Siamo dunque confrontati con un assicurato 48enne, già portatore di alterazioni degenerative alla spalla destra e sinistra, specie irregolarità del tetto acromiale, osteofitosi acromiale, artrosi acromio-claveare, sclerosi del trochite maggiore e restringimento dello spazio sotto-acromiale nonché tendinopatia della cuffia rotatoria.
Tale patologia a sinistra è diventata sintomatica dopo una caduta sull'emicorpo sinistro, motivo di ulteriori indagini, rispettivamente riscontro (sono-tomografico) di una lesione anteriore del tendine del muscolo sopra-spinato.
Stato dopo reinserzione del sopraspinato (in modo transosseo) del 16.9.1992, momento in cui si procede pure ad un allargamento dello spazio sotto-acromiale, realizzando un'acromio-plastica anteriore.
Considerata la causa effettiva della rottura della cuffia rotatoria (ossia il conflitto sotto-acromiale), è comprensibile che già il 2.6.1993, il signor __________ deve essere risottoposto ad un secondo intervento operatorio, per sindrome d'attrito sotto-acromiale persistente, ritrovando un acromio sempre uncinato con restringimento dello spazio sotto-acromiale e rimanente scatto pure dopo l'asportazione dei nodi di sutura (a livello del tubercolo maggiore).
Il signor __________, appena ripreso il lavoro nella misura del 50 q, incomincia ad accusare una medesima sintomatologia di evidente conflitto sotto-acromiale e insufficienza della cuffia rotatoria, pure alla spalla destra, benché in nessun momento la spalla destra sia stata coinvolta né in un infortunio né sollecitata sul lavoro.
Nonostante questa frequente duplicità, risp. simmetria della patologia degenerativa, l'assicurato ha sostenuto ripetutamente in varie sedi di aver subito la lesione della cuffia rotatoria destra, per via di un sovraccarico della spalla destra / risparmio del braccio sinistro!
Per l'origine puramente morbosa-degenerativa dell'affezione delle spalle è pure sintomatico che anche a livello della spalla destra non era sufficiente un primo intervento di sutura del tendine del sopra-spinato ed un'acromio-plastica, ma pure necessaria una seconda operazione (il quarto a livello delle spalle!), per allargare ulteriormente lo spazio sotto-acromiale, asportando ulteriori sporgenze/osteofiti acromiali.
In merito alla spalla sinistra l'assicurato in agenzia è stato sottoposto ad un esame clinico/radiologico dettagliato (2.12.1993) con verifica di una buona funzione complessiva, senza residuale conflitto sotto-acromiale né note d'insufficienza della cuffia dei rotatori.
In tal modo, il caso fu chiuso con aumento della capacità lavorativa graduale (fino al 100 %) entro il 3.1.1994.
Questi referti collimano con l'esito della visita presso il Prof. __________ (del 3.5.1995), quando riferisce che l'assicurato non lamenta alcuna riduzione di mobilità, nessun dolore notturno né a riposo, ma unicamente della forza bruta ridotta, dovendo lavorare con il braccio sinistro in iperabduzione.
I residui organici dell'infortunio del 10.6.1992 riscontrati in dicembre 1993 quindi non erano tali da poter stabilire una menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF.
Visto l'interessamento di ambedue le spalle e soprattutto l'arto superiore dominante a destra, l'__________ ha disposto per una riformazione professionale, conclusa con successo, entro fine 1999 (per le mansioni di meccanico utensili).
In base dalla documentazione medica a nostra disposizione, la funzione da questa parte era mai proprio soddisfacente, tant'è vero che il Prof. __________, ancora in maggio 1995 vagliava la necessità di un ulteriore intervento, risp. resezione dell'articolazione acromio-claveare e revisione dell'intervallo dei rotatori (quindi una terza operazione).
Anche all'esame odierno, oggettivamente si nota una lieve differenza al trofismo muscolare del deltoide (a destra leggermente minore), mobilità attiva praticamente simmetrica, ma più marcate le alterazioni degenerative a livello dell'acromio, trochite maggiore, articolazione AC nonché dell'articolazione omero-scapolare a destra.
La forza bruta (tenendo conto del destrismo dell'assicurato) risulta simmetrica, benché esista il sospetto di una neuropatia compressiva (del nervo mediano), a livello carpale della mano sinistra, sicuramente non in relazione con l'infortunio di nostra pertinenza (primi disturbi insorti a fine 1994).
I relativi disturbi come stancabilità, cedimento e insorgenza di crampi al braccio sinistro non sono quindi da imputare alle conseguenze dell'infortunio del 1992.
In sintesi, per quanto riguarda il danno fisico alla spalla sinistra, i residui patologici tuttora presenti, sono dei postumi di alterazioni degenerative preesistenti a livello acromiale, del trochite nonché del tendine del sopraspinato, in modo classico pur presente (addirittura ancora più pronunciato) alla spalla destra.
Con gli interventi effettuati a carico della __________, la situazione anatomica addirittura è stata migliorata, per cui non persiste una menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF.
In merito all'attività professionale bisogna tener conto di tutte le mansioni svolte nel 1992, nell'ambito della ditta __________, vale a dire non semplicemente le mere attività di montatore idraulico, ma pure delle mansioni dirigenziali tecniche, risp. di superiore tecnico (controlli, sorveglianze, responsabilità organizzativa).
Solo questi compiti d'altronde possono spiegare l'ammontare dell'indennità giornaliera, percepita al momento dell'infortunio, altrimenti non spiegabile con il semplice lavoro di montatore di riscaldamenti (senza diploma federale).
A prescindere da queste attività summenzionate ed astraendo pure completamente dalla patologia, pur presente (addirittura in modo maggiore) alla spalla destra, il signor __________ potrebbe senz'altro continuare a lavorare in qualità di montatore d'impianti di riscaldamento, senza significante riduzione del rendimento, considerata la mancanza di segni d'insufficienza della cuffia rotatoria né delle note di un significativo conflitto sotto-acromiale da questo lato, risp. normale mobilità e regolare trofismo muscolare.
A questo punto va nuovamente ricordato che una probabile neuropatia periferica (del nervo mediano, a livello carpale), non è in relazione con l'infortunio di nostra pertinenza.
Con l'espressione "senza significante riduzione del rendimento" intendiamo dell'aiuto da parte di un collega di lavoro, nel caso di spostamento/montaggio di caldaie o bruciatori pesanti, ma anche in tali occasioni solo richieste, qualora il braccio sinistro fosse particolarmente sollecitato in una posizione sopraelevata, oltre la linea orizzontale, in modo duraturo.
L'assicurato viene informato circa le nostre conclusioni in modo esaustivo e continua ad essere abile al lavoro nella misura del 100% (dal 3.1.1994)"
(doc. _).
Con il proprio gravame, __________ ha contestato la tesi difesa dall'assicuratore LAINF convenuto, sostenendo, in sostanza, che la questione riguardante il diritto ad una rendita di invalidità debba venire esaminata tenendo conto del danno ad entrambe le spalle (cfr. I, p. 4).
2.5. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo eziologico, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al PD dott. __________, __________ della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale __________.
Dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status, clinico e radiologico, a livello delle spalle, il Prof. __________ ha affermato che i disturbi localizzati alla spalla destra non costituiscono una naturale conseguenza, né diretta né indiretta, dell'infortunio del 10 giugno 1992:
" 2) Gemäss dem Kriterium der überwiegenden Wahrscheinlichkeit sind die Beschwerden an der rechten Schulter dem Unfall vom 10. Juni 1992 oder dem Schaden an der linken Schulter zuzuschreiben? Begründung?
Antwort:
Hauptursache der Beschwerden im Bereiche der rechten Schulter ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht der Unfall vom 10.6.92. Der Explorand macht geltend, dass er nach dem Unfall vom 10.06.92 die rechte Schulter übermässig beanspruchen musste und folglich die rechte Rotatorenmanschette einen Schaden erlitten hat.
Aus folgenden Ueberlegungen lässt sich diese Begründung nicht aufrechterhalten:
1. Die Symptome im Bereiche der rechten Schulter sind relativ früh nach dem Unfall aufgetreten. Falls es sich um eine chronische Ueberbeanspruchung (overuse) handeln würde, wäre ein über mehrere Jahre hinweg progredientes und schubweise verlaufendes Krankheitsbild zu erwarten.
2. Bei der praktischen Tätigkeit als Heizungsinstallateur ist es kaum nachvollziehbar, dass überwiegend einhändig gearbeitet werden konnte.
3. Auf der Röntgenaufnahme der rechten Schulter vom 10.06.92 besteht ein deutlicher Acromionenthesophyt. Dieser zeugt für eine schon zu diesem Zeitpunkt bestehende, aber offensichtlich klinisch asymptomatische Pathologie im Subacromialraum.
2) Ist das Gesundkeitsproblem von Herrn _________ bei der rechten Schulter die Konsequenz des Unfalles von 1992, oder handelt es sich um eine Krankheit?
Antwort:
Nein. Die Beeinträchtigung der rechten Schulter ist degenerativ bedingt. Es handelt sich um eine Krankheit.
Wie weiter ober erwähnt macht Herr _________ geltend, dass die Beschwerden des rechten Armes durch die notwendige Ueberbeanspruchung bedingt seien. Nachvollziehbar wäre die These eigentlich nur, wenn die Ueberbeanspruchung massiv und über längere Zeit (Jahre!) nachweisbar wäre. Aus meiner Beurteilung der Sachlage waren sowohl das Ausmass der relativen Ueberbeanspruchung, weil die zeitliche Dauer der potentiellen relativen Ueberbeanspruchung nicht ausgeprägt genug, um einen transmuralen Schaden der Rotatorenmanschette in derart kurzer Zeit zu erzeugen. Des Weiteren besteht ein Röntgenbefund vom 10.06.92, der eine pathognomonische Veränderung des Acromions (Enthesophyt) zeigt, welche mit einer Pathologie des Subacromialraumes bzw. der Supraspinatussehne korreliert.
3) Die Tatsache, dass Herr __________ 1992 auf die linken Seite des Körpers gefallen ist, schliesst es aus, dass die rechte Seite des Körpers geschädigt wurde, insbesondere die Schulter, oder ist es möglich, dass der Unfall den Schaden an der rechten Schulter verursacht hat, der aber später ersichtlich geworden ist?
Antwort:
Grundsätzlich kann auch bei einem Sturz auf die linke Flanke unter Umständen eine Läsion der rechten Rotatorenmanschette stattfinden. Allerdings ist es praktisch ausgeschlossen, dass eine intakte Manschette durch aktive Muskelkontraktion einen Schaden erleiden würde. Hingegen ist es möglich, dass bei einer vorbestehenden Partialruptur eine akute Extension der Ruptur durch eine plötzliche, unbeabsichtigte massive Abwehrspannung der Muskulatur auftritt.
4) Ist es möglich, dass die erhöhte Anstrengung, die bei der rechten Schulter ausgeübt wurde, um die Schmerzen und die verminderte Kraft bei der linken Schulter nach dem Unfall von 1992 auszugleichen, den Schaden bei der rechten Schulter verursacht hat?
Antwort:
Es ist möglich, dass die vermehrte Beanspruchung der erchten Schulter zu einer fortschreitenden strukturellen Schädigung der rechten Rotatorenmanschette geführt hat. Der potentiell entstandene Zusatzschaden ist jedoch nur bei vorgeschädigter Manschette (beispielsweise vorbestehende Unterflächenparzialruptur) möglich. Eine intakte Rotatorenmanschette kann wie weiter oben aufgeführt kaum innert kurzer Zeit derart beschädigt werden."
(XIX, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta, rispettivamente, ai quesiti n. 2, 3 e 4 di parte ricorrente).
Rispondendo al quesito n. 5 di parte ricorrente, l'esperto designato dal TCA ha negato un'eziologia traumatica pure ai disturbi localizzati al rachide cervicale, rispettivamente, alla mano sinistra:
" 5) Ausser dem Gesundheitszustand der Schultern, soll der Sachverständige auch den Zustand der Arme, der Hände und des Rückens untersuchen. Falls er Pathologien finden sollte, sage er, ob es sich um Konsequenzen des Unfalles von 1992 handelt.
Antwort:
Wie oben erwähnt, besteht eine Pathologie im Bereiche der HWS. Die HWS zeigt eine leichtgradige Einschränkung der Rotationsamplitude, eine Verspannung der paravertebralen Muskulatur und ein entsprechendes radiologisches Korrelat mit einer Osteochondrose C4/C5 und C5/C6. Im Bereiche der linken Hand besteht aufgrund der anamnestischen Angaben und des fraglich positiven Phalenzeichens ein mögliches incipientes Carpaltunnelsyndrom.
Beide Affektionen haben meines Erachtens keine kausale Beziehung mit dem Unfallereignis vom 10.06.92."
(XIX, p. 10s. - la sottolineatura è del redattore).
Per quel che concerne il danno alla spalla sinistra, direttamente interessata dall'evento infortunistico del 1992, il dott. __________ ha affermato che la situazione attuale corrisponde ormai ampiamente allo status quo sine:
" 3) In Anbetracht der alleinigen Unfallfolgen, welches sind die Beeinträchtigungen des Versicherten?
Antwort:
Wie weiter unter aufgeführt, kann eine vorbestehende Pathologie der linken Schulter auf der Röntgenaufnahme vom 27.08.92 nachgewiesen werden. Dieser Röntgenbefund zeugt unmissverständlich für eine chronische Pathologie der cranialen Rotatorenmanschette, welche offenbar zum Zeitpunkt des Unfalles asymptomatisch war. Man kann durchaus davon ausgehen, dass zu diesem Zeitpunkt eine Unterflächenpartialruptur der Supraspinatussehne vorlag.
Die Beeinträchtigung, die aufgrund des Unfallereignisses entstanden ist, könnte die Extension der Unterflächenpartialruptur sein. Diese Extension hat möglicherweise dazu geführt, dass eine transmurale Ruptur im vorderen Supraspinatusanteil entstanden ist. Somit wären die Beeinträchtigungen, welche als Folgen des Unfalles vom 10.06.92 entstanden sind, lediglich auf die Extension der Unterflächenpartialruptur zu beziehen. Die Extensionkomponente wurde chirurgisch behandelt. Die Integrität (Kontinuität) der Rotatorenmanschette wurde magnetresonanz-tomografisch nachgewiesen. Es verbleibt eine deutliche Ausdünnung der Manschette, welche morphologisch gesehen dem Vorzustand entsprechen dürfte.
Daraus kann abgeleitet werden, dass der Status quo sine weitgehend erreicht ist."
(XIX, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).
Infine, a mente del perito giudiziario, _________ presenta un'incapacità lavorativa del 25% quale montatore di riscaldamenti, rispettivamente, del 10% quale meccanico di utensili:
" Unter Berücksichtigung der alleinigen Unfallfolgen besteht als Heizungsmonteur eine 25%ige und als Werkzeugmechaniker eine 10%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Werte sind unter Berücksichtigung der, meines Erachtens doch sehr relevanten und radiologisch nachweislich degenerativ veränderten Rotatorenmaschette zum Zeitpunkt des Unfalles zu verstehen."
(XIX, risposta al quesito n. 6 di parte ricorrente).
Notando un'apparente contraddizione fra la risposta al quesito n. 3 di parte convenuta e quella fornita al quesito n. 6 di parte ricorrente, il TCA ha chiesto al Prof. __________ di spiegare - a titolo di complemento peritale - "… come dobbiamo interpretare la risposta da lei fornita al quesito n. 6 di parte ricorrente (cfr. XIX, p. 11) e ciò tenuto conto dell'affermazione secondo la quale __________, per quanto riguarda la spalla sinistra, è reputato avere ormai raggiunto lo status quo sine (= assenza di qualsiasi postumo residuale di natura infortunistica) a margine dell'evento traumatico del mese di giugno 1992 (cfr. XIX, p. 8, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta, in fine)" (XXII).
In data 14 gennaio 2003, il dott. __________ ha così risposto:
" (…)
Mit Ihrem Schreiben vom 02.01.2003 ersuchen Sie mich um Stellungnahme zu meiner Antwort auf Frage Nr. 6 betreffend obenerwähnte Begutachtung.
Wenn ich Sie richtig verstehe, besteht auf den ersten Blick ein Widerspruch zwischen meiner Antwort auf Frage Nr. 3 und meiner Antwort auf Frage Nr. 6.
Unter Antwort Nr. 3 halte ich fest, dass der Status quo sine weitgehend erreicht ist. Unter Antwort Nr. 6 räume ich als Heizungsmonteur eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit, unter Berücksichtigung der alleinigen Unfallfolgen, ein.
Dieser vermeintliche Widerspruch beruht auf der Interpretation des Adjektivs "weitgehend". In meinem medizinisch-biologischen Verständnisses Wortes heisst "weitgehend" gleich/oder über 75%. Demzufolge kann abgeleitet werden, dass eine alleinige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von max. 25%, möglich ist.
Ich bin nach wie vor der Meinung, dass diese Einschätzung adäquat ist" (XXIV).
In sintesi, il perito giudiziario ha dunque escluso che esista una relazione di causalità naturale fra, da un canto, l'infortunio del 10 giugno 1992 e, d'altro canto, i disturbi localizzati alla spalla destra, al rachide cervicale ed alla mano sinistra, di modo che l'incapacità lavorativa che eventualmente ne deriva non può essere posta a carico dell'Istituto assicuratore convenuto.
Per quanto riguarda invece la spalla sinistra, il PD __________ ha indicato che la presenza di un'inabilità lavorativa di origine traumatica (di un'entità massima del 25%) è semplicemente possibile (cfr. XXIV, p. 2: "Demzufolge kann abgeleitet werden, dass eine alleinige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von max. 25%, möglich ist" - la sottolineatura è del redattore), ciò che non è sufficiente per ritenere impegnata la responsabilità dell'assicuratore LAINF (cfr. la giurisprudenza citata al consid. 2.2.).
Alla luce delle risultanze della perizia giudiziaria - che risulta essere senz’altro completa sui punti litigiosi, chiara nell’esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133 p. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante lo scrivente TCA considera accertato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l'incapacità lavorativa presentata da __________ non si trovava più in un nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico assicurato.
È quindi a giusta ragione che l’__________ ha negato al ricorrente il diritto ad una rendita di invalidità, ritenuto che non sussiste alcuna inabilità lavorativa riconducibile, secondo quanto suindicato, all’infortunio del mese di giugno 1992.
2.6. Con le proprie osservazioni dell'8 gennaio 2003, l'assicurato ha postulato che il perito giudiziario abbia a rispondere ai seguenti quesiti complementari:
" (…)
1. A mente del perito l'affezione di cui soffre il ricorrente alla spalla destra è da ascrivere a malattia (cfr. perizia, risposta alla domanda no. 2 del ricorrente). Tuttavia alla risposta successiva egli non ha escluso che una caduta sulla parte sinistra del corpo possa danneggiare comunque la spalla destra, a condizione che preesistesse una rottura parziale. Si chiede pertanto al perito di precisare nel caso concreto, partendo dal presupposto che nel 1992 la spalla destra fosse comunque già affetta da malattia, in quale misura la caduta ha peggiorato la situazione e ha compromesso l'uso della spalla medesima.
2. Il perito ha definito percentualmente l'incapacità lavorativa come montatore di riscaldamenti, rispettivamente come meccanico, limitatamente alle conseguenze dell'infortunio. Gli si chiede ora di considerare la sofferenza psichica derivante da dieci anni di sofferenza, interventi e cure e di rivalutare le suddette percentuali in tal senso" (XXIII).
Da parte sua, lo scrivente TCA ritiene superfluo interpellare di nuovo il dottor __________, così come preteso da __________, nella misura in cui il referto peritale del 29 novembre 2002, tenuto conto della precisazione da lui fornita il14 gennaio 2003, è sufficientemente chiaro da non necessitare di ulteriori delucidazioni.
In primo luogo, dagli atti all'inserto non risulta affatto che l'assicurato presenti un qualsiasi disturbo di natura psichica. In particolare, nell'incarto non figura alcuna certificazione medica che vada in questo senso.
D'altronde, non può essere ignorato che neppure in sede di ricorso è stato fatto valere che __________ lamenterebbe delle difficoltà a livello psichico (cfr. I e XIII).
In secondo luogo, è vero che, rispondendo al quesito n. 3 di parte ricorrente, il dott. __________ ha affermato che - teoricamente - realizzate determinate circostanze, è possibile che una caduta sulla parte sinistra del corpo provochi una lesione della cuffia dei rotatori della spalla destra (cfr. XIX, p. 10).
Nondimeno - con riferimento al caso concreto - egli ha pure chiaramente escluso che il danno riscontrato alla spalla destra possa essere fatto risalire, direttamente oppure indirettamente, all'evento traumatico del 10 giugno 1992 (cfr. XIX, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta ed al quesito n. 2 di parte ricorrente).
Occorre dunque concludere che le risposte del perito non conterrebbero, comunque, dei nuovi elementi di valutazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti