Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2002 35.2001.86

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2001.00086   mm/cd

Lugano 1 ottobre 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 21 dicembre 2001 di

__________, 

rappr. da: lic.iur. __________,   

contro  

la decisione del 26 settembre 2001 emanata da

__________, 

rappr. da: __________,    in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 26 agosto 1999, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - nel rialzarsi di scatto, ha battuto il capo contro una struttura metallica orizzontale appartenente ad un macchinario per la produzione delle caramelle.

                                         Il giorno stesso del sinistro, l'assicurato è stato accompagnato presso il Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una contusione della testa ed un trauma del tipo "colpo di frusta" al rachide cervicale. Dal profilo terapeutico, gli è stato prescritto l'utilizzo di un collare morbido e l'applicazione di cerotti Flector (cfr. doc. _).

                                         __________ ha presentato una totale inabilità lavorativa fino all'8 settembre 1999. La cura medica è invece stata dichiarata chiusa il 17 settembre 1999 (cfr. doc. _).

                                         L'__________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.

                               1.2.   Nel corso del mese di febbraio 2001, l'assicurato ha comunicato all'Istituto assicuratore di avere lamentato, nel frattempo, ulteriori disturbi e di essersi sottoposto, nell'agosto 2000, ad un intervento operatorio presso l'Ospedale di __________ (cfr. doc. _).

                                         Esperiti i necessari accertamenti, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 14 marzo 2001, ha negato l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra, da un lato, i disturbi localizzati alla schiena, alla mano ed al piede destri e, dall'altro, l'evento traumatico dell'agosto 1999 (cfr. doc. _).

                                         A seguito dell'opposizione interposta dalla lic. iur. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 26 settembre 2001, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.3.   Con tempestivo ricorso del 21 dicembre 2001, __________, sempre patrocinato dalla lic. iur. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a versargli ulteriori prestazioni a dipendenza dei disturbi annunciati nel mese di febbraio 2001 (cfr. I, p. 6).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:

"  (…)

1.   Affinchè l'assicuratore LAINF si prenda a carico la cura delle conseguenze infortuni­stiche e garantisca le altre prestazioni stabilite dalla legge, è necessario che i disturbi lamentati abbiano un rapporto causale con l'infortunio. In caso di conseguenze organiche non è nemmeno necessario dimostrare l'adeguatezza del rapporto causale, se a livello medico è manifesto il rapporto causale naturale (U. Meyer-Blaser, Kausali­tätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 1994, pag. 99). II medi­co deve dunque dimostrare che "die durch den Unfall gesetzte Schädigung den Eintritt des geklagten organischen Befundes, zumindest teilursächlich, bewirkt hat"

      (U. Meyer-­Blaser, op.cit., pag. 101), tenendo presente che la prova è data secondo il principio della verosimiglianza preponderante.

      Nel nostro caso i medici che hanno avuto in cura l'assicurato hanno sufficientemente dimostrato che la problematica degenerativa è stata scompensata dal traumatismo incri­minato, in quanto prima dell'incidente l'assicurato non avrebbe mai avvertito alcun disturbo alla schiena. In special modo il Dr. __________, specialista in neurologia, dopo aver visitato l'assicurato il 29.03.2001 è giunto alla conclusione che "l'area malacica si sia determinata esclusivamente in seguito al precipitare delle alterazioni discoartrosiche causate e/o aggravate dall'evento traumatico del 26.09.1999".

      (…)

2.   L'assicuratore LAINF può però limitare nel tempo le proprie prestazioni se dimostra che l'alterazione patologica preesistente (anche se latente) pur senza l'infortunio avrebbe portato allo stesso danno della salute, per cui l'evento infortunistico non gioca più nessun ruolo. Si tratta cioè di stabilire la data a partire dalla quale è raggiunto il cosiddetto status quo sine.

      Secondo la decisione qui impugnata la __________ ritiene che simile stato venne raggiunto già nel giugno 2000, senza però basarsi su dati medici pertinenti, bensì sul solo parere del loro medico di circondario, che ha stilato un apprezzamento sulla base dei documenti medici presenti nell'incarto, senza aver mai visitato l'assicurato stesso. Orbene la prova dei raggiungimento dello status quo sine dev'essere fornita secondo il principio della verosimiglianza preponderante ("Das Erreichen des Status quo ante bzw. Status quo sine muss zuverlässig, d.h. mit dem in der Sozialverischerung üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben sein. Der Beweis geht zulasten des Versicherers und ist oftmals schwer zu erbringen", R. Wipf, Koordinationsrechtliche Fragen des UVG, SZS 1994, pag. 12).

3.   In un primo tempo la __________ ha ritenuto che tra i disturbi lamentati e l'infortunio occorso non sussistesse nessun rapporto di causalità. Poi, dopo la nostra opposizione, è stata riconosciuta la causalità, ma deciso la sua estinzione già nel giugno 2000 (raggiun­gimento dello status quo sine). Non è mai stata ordinata nessuna visita medica da parte della ______ presso un medico specialista, né tantomeno presso il loro medico circonda­riale. L'apprezzamento del Dr. __________ del 28.08.2001 non è quindi da assimilare ad una perizia, e la giurisprudenza che riconosce pieno valore probatorio ai giudizi dei medici della __________ non può certo essere applicata. Tantomeno è corretta l'affermazione conte­nuta nella decisione su opposizione, che i giudici non possono attenersi ai certificati rilasciati dai medici curanti poiché "tendono generalmente a rilasciare pareri a loro favo­revoli". La sentenza citata (DTF 125 V 353) afferma unicamente che i medici di famiglia (Hausärzte), e quindi non in generale tutti i medici curanti specialisti, in caso di dubbio attestano generalmente a favore del proprio paziente. E se stilati secondo le regole dettate dalla consolidata giurisprudenza in materia, tutti i referti hanno lo stesso valore probatorio (SVR 2001 IV 8 cons. 3a: Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.).

      Tocca al giudice esaminarli con oggettività e solo in caso di discordanza tra i vari referti applicare la regola sopraccitata, accordando in pratica minore importanza alla conclu­sione del medico di famiglia curante.

4.   Nella fattispecie, considerando che la __________ non ha ordinato nessuna visita speciali­stica; tantomeno presso il loro medico di circondario, che tutti i medici specialisti che hanno avuto in cura l'assicurato ritengono che il danno alla salute sia stato causato dall'evento del 26.09.1999 (fra tutti vedi specialmente referto 29.03.2001 dei Dr. __________, specialista in neurologia), si ritiene che sia necessario ordinare una perizia giu­diziaria atta a determinare l'esistenza di una causalità tra l'evento in questione e il dan­no alla salute lamentato.

      Alla luce di quanto poc'anzi esposto si chiede che la decisione su opposizione del 26.09.2001 venga annullata e che venga ordinata una perizia giudiziaria atta a dimostrare con la necessaria verosimiglianza l'esistenza della causalità tra l'infortunio e il danno alla salute; o l'eventuale raggiungimento dello status quo sine." (I)

                               1.4.   L’assicuratore LAINF convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).

                               1.5.   Con ordinanza del 20 febbraio 2002 (VI), il TCA ha ordinato l’allestimento di una perizia medica giudiziaria a cura del dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________.

                               1.6.   In data 19 luglio 2002, il perito ha consegnato al TCA il proprio referto (XIII), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XIV).

                                         L’__________ ha preso posizione il 14 agosto 2002 (XVIII + bis), contestando le risultanze della perizia giudiziaria sulla scorta dell’apprezzamento del 6 agosto 2002 espresso dal dottor __________, medico di circondario a __________.

                                         L’assicurato, da parte sua, ha presentato le proprie osservazioni il 20 agosto 2002 (XIX).

                                         in diritto

                               2.1.   L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi apparsi posteriormente alla chiusura del caso, ovvero dopo il mese di settembre 1999, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del 26 agosto 1999.

                               2.2.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                               2.3.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

                                         l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.4.   In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

                                         Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato.

                                         Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

                               2.5.   Nella presente fattispecie, l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta del febbraio 2001 (cfr. doc. _), fondandosi essenzialmente sull’opinione espressa dal proprio medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, a mente del quale l'evento infortunistico del 26 agosto 1999 ha peggiorato soltanto transitoriamente una situazione di per sé preesistente.

                                         Queste, segnatamente, le considerazioni contenute nel suo rapporto del 28 agosto 2001:

"  (…)

L'assicurato inizialmente ha picchiato la testa in maniera abbastanza forte. Molto probabilmente ha anche distorto lievemente la colonna cervicale, sicuramente con un danno degenerativo già preesistente.

Dopo un certo periodo l'assicurato ha potuto cominciare a lavorare al 100%. Saltuariamente accusa una sensazione di formicolio alla mano destra.

Quasi un anno dopo l'infortunio è subentrato un peggioramento con dapprima problemi deambulatori bilaterali e trascinamento del piede destro e con in seguito appari­zione di episodi cronici all'arto inferiore destro.

L'esame di RM del 3.8.2000 ha evidenziato una cervico-disco-artrosi a livello C5/C6 e focolaio puntiforme nel midollo cervicale sulla limitante caudale di C5 di verosimile base malacica.

Secondo il neurologo dr. __________ l'assicurato ha sofferto chiaramente di problemi radicolari (cervico-brachialgia a destra) e di una sensazione di formicolio alla mano destra.

Contrariamente al nostro parere, il dr. __________, riteneva indicata l'esecuzione di una risonanza magnetica o di una TAC inizialmente alfine di escludere il dubbio clinico.

A nostro parere, una sensazione di formicolio non pone l'indicazione per una riso­nanza magnetica o per una TAC in quanto non ha nessuna conseguenza chirurgica. Secondo l'assicurato questa sensazione di formicolio non era presente di continuo e quindi poteva lavorare normalmente.

Sono anche dell'avviso che l'area di sofferenza midollare di verosimile base mala­cica è determinata esclusivamente dalla conseguenza di alterazioni disco-artrosiche.

Probabilmente il trauma ha transitoriamente aggravato il danno preesistente però dopo un certo periodo, precisamente con la comparsa dei problemi soprattutto agli arti inferiori, la causalità con il trauma è estinta.

La malacia del midollo è una malattia causata dalle alterazioni

disco-artrosiche. L'assicurato però ha sofferto subito di una sensazione di formicolio alla mano de­stra presente tuttora anche dopo l'effettuazione di un intervento. L'argomentazio­ne del dr. __________ non può essere esatta, altrimenti la malacia era già presente al giorno del trauma (per lo sviluppo di una malacia ci vogliono dei mesi o

addirit­tura degli anni).

Il caso è quindi da rifiutare per causalità estinta all'inizio del primo avveni­mento con i sintomi all'arto inferiore e insicurezza della deambulazione, dei clo­ni, ecc." (doc. _)

                                         L'insorgente, da parte sua, ha contestato la tesi difesa dall'Istituto assicuratore convenuto, o per meglio dire dal proprio medico di circondario, facendo specialmente riferimento alle conclusioni contenute nel rapporto del 29 marzo 2001 del dottor __________, specialista in neurologia a __________ (I):

"  L'anamnesi evidenzia la comparsa di chiari segni di sofferenza

radicolare solo dopo l'evento traumatico (il Paziente ha avvertito per la prima volta in quella occasione intensa e repentina

cervico-brachialgia destra).

Da quell'istante è comparsa una sensazione di formicolio alla mano destra, che è poi perdurata nel tempo.

Durante il ricovero in P.S. all'Ospedale di __________, nonostante la patologia dichiarata dal Paziente evidenziasse una chiara sofferenza radicolare acuta, non sono stati effettuati accertamenti idonei ad escludere il dubbio clinico (TAC o RMN) ma solo generiche ed in questo caso non utili Rx rachide. Solo alla comparsa nei mesi successivi di chiari segni di sofferenza midollare è stato effettuato esame di R.M.N. rachide cervicale, con evidenza di un focolaio puntiforme iperintenso in T2 contenuto nel midollo cervicale prospiciente la limitante caudale C5 ed espressivo di sofferenza parenchimale su verosimile base malacica.

In conclusione, l'area di sofferenza malacica è compatibile con l'esame obiettivo odierno e con la conseguente sintomatologia agli arti inferiori riferita dal Paziente. Vista l'anamnesi con il preciso evolversi cronologico degli eventi elidici successivi al trauma e soprattutto la presenza di una "più  inusuale" area di sofferenza midollare di verosimile base malacica per una patologia disco-artrosica a genesi puramente degenerativa, ritengo altamente probabile che tale area malacica si sia determinata esclusivamente in seguito al precipitare delle alterazioni discoartrosiche causate e/o aggravate dall'evento traumatico del 26-8-99." (doc. _)

                               2.6.   Proprio allo scopo di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo eziologico, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ del reparto di neurochirurgia dell’Ospedale cantonale di __________.

                                         Si dirà immediatamente che il perito giudiziario - dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi dell'assicurato (cfr. XIII, 2-5) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo status, clinico e radiologico, a livello della colonna vertebrale (cfr. XIII, p. 5-7) - si è scostato dalla tesi difesa dall'Istituto assicuratore convenuto, sostenendo che l'infortunio assicurato deve essere ritenuto parzialmente responsabile dei disturbi accusati da __________ a contare dal febbraio 2000, esacerbatisi a partire da maggio/giugno 2000, nel senso che esso ha causato un aggravamento direzionale di una stenosi del canale spinale cervicale (alterazione preesistente di natura degenerativa):

"  Teilen Sie die Schlussfolgerungen 28.08.2001 von Dr. __________?

Wenn nein, aus welchen Gründen?"

Ich teile die Schlussfolgerungen von Dr. __________ im Bericht vom 28.08.2001 nicht. Es bestanden Brückensymptome. Die neurologische Verschlechterung, beginnend schon im Februar 2000 und mit akuter Exazerbation ab Mai/Juni 2000 ist nicht altersentsprechend. Die ärztliche Betreuung war nicht adäquat. Die persistierenden Nacken-/Armschmerzen und die Parästhesien hätten regelmässig kontrolliert werden sollen. Diesbezüglich wäre ein MRI oder TAC der HWS zu einem früheren Zeitpunkt sehr sinnvoll gewesen. Dadurch wären den Restbeschwerden des Patienten grössere Bedeutung beigemessen worden, und es wäre früher eine operative Intervention in Betracht gezogen worden. Der Unfall hat somit nicht zu einer vorübergehenden, sondern zu einer dauerhaften Verschlimmerung des Vorzustandes geführt"

                                         (XIII, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).

                                         A proposito del danno neurologico ("… residuelle Hypästhesie und Dysästhesie im Bereich der Hand rechts mit Hyperpathie an den Kleinfinger beidseits und leichter Lähmung des rechten Beines, …", XIII, risposta ai quesito n. 1 di parte ricorrente e n. 1 di parte convenuta), secondo il dott. __________ la situazione è da considerare ormai stabilizzata, non essendovi un trattamento suscettibile di condurre ad un sensibile miglioramento (cfr. XIII, p. 13: "Bezüglich der neurologischen Schädigung gibt es keine Behandlung, welche eine namhafte Besserung herbeiführen könnte. In diesem Sinne ist ein Endzustand erreicht").

                                         L'esperto designato dal TCA ha, d'altro canto, spiegato che per quanto concerne invece i dolori lamentati al collo ed al braccio destro (cervicobrachialgie a destra), lo status quo sine a margine dell'infortunio assicurato - responsabile dunque di un peggioramento soltanto transitorio - è stato raggiunto 3 mesi dopo l'intervento operatorio dell'agosto 2000, per la precisione il 17 novembre 2000:

"  Welche dieser Erscheinungen sind mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit hingegen durch den Unfall vom 26.08.1999 lediglich erschwert worden? Wann wäre in diesem Fall der sogenannte status quo sine /status quo ante erreicht worden?"

Die belastungsabhängigen Nacken- und Armschmerzen rechts (Cervicobrachialgie rechts) auf Grund der degenerativen Veränderungen an der HWS wurden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch den Unfall vom 26.08.1999 lediglich erschwert. Diesbezüglich ist drei Monate nach der Operation, also am 17.11.2000, der Status quo sine erreicht"

                                         (XIII, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente).

                                         Il dottor __________ ha pure saputo illustrare - con dovizia di argomenti - le ragioni che lo hanno condotto a formulare le sue  conclusioni:

"  (…)

Am 26.08.1999 schlug der Patient beim Sich-Aufrichten aus gebückter Stellung. mit dem Hin­terkopf gegen eine Metallstruktur einer Maschine. Dabei erlitt er ein HWS-Trauma. Es kam sofort zu heftigen Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in den rechten Arm und die rechte Hand, verbunden mit Kribbelparästhesien. Es erfolgte die notfallmässige Hospitalisation im Spital in __________. Dort wurden nur eine Kontusion des Kopfes und ein Schleudertrauma

dia­gnostiziert und der Patient mit einem weichen Kragen und einem Kältewickel nach Hause und in die hausärztliche Betreuung entlassen. Die Armschmerzen und die Kribbelparästhesien wur­den offenbar nicht weiter beachtet. Diese persistierten jedoch weiter, sodass der Hausarzt Dr. __________ in seinem Zeugnis vom 30.08.1999 weiterhin eine cervico-brachiale Radikulopathie festhielt. Er verordnete noch absolute Ruhe während zehn Tagen. Trotz Schmerzen nahm der offensichtlich eher indolente Patient (wie auch der weitere Verlauf zeigen wird) am 09.09.1999 seine berufliche Tätigkeit wieder auf. Es traten immer wieder "Schläge" im Nacken auf mit Ausstrahlungen in Arme und Beine, was ein alarmierendes Zeichen einer Rückenmarkskom­pression bedeutet. Erst im Februar 2000 suchte der Patient wieder seinen Hausarzt auf, weil ihn eine Schwäche im rechten Fuss (Nachziehen und Stolpern) störte. Dies stand jedoch bei der Konsultation beim Hausarzt am 14.02.2000 offenbar eher im Hintergrund. Es wird die Cer­vicobrachialgie beschrieben. Daneben standen jedoch Fieber und Bauchschmerzen im Vorder­grund. Im Mai 2000 gesellte sich eine chronische Bronchitis dazu. In dieser Zeit nahm die Fusslähmung weiterhin zu, die dann erst am 30.06.2000 vom Hausarzt in seinem Bericht ro­tiert wurde und schliesslich zur Überweisung an den Neurologen Dr. __________ führte. Dieser stellte eine rechts betonte Paraprese fest und verordnete richtigerweise eine Kernspintomo­graphie der HWS (etwas überraschend auch des Schädels und der LWS). Diese Untersuchung ergab nun endlich die Diagnose einer degenerativ bedingten Spinalkanalstenose im Cervical­bereich mit einem malazischen Herd, was die Symptomatologie erklärte. Es erfolgte

richtigerweise die Überweisung an die Neurochirurgische Klinik in _______, wo diese cervicale Stenose am 17.08.2000 lege artis operiert wurde. Entsprechend kam es zu einer deutlichen neurologischen Besserung. Diese blieb allerdings auf Grund der stark verzögerten Diagnose­stellung unvollständig. Trotzdem ist der Patient fähig, sein Sportgeschäft zum grössten Teil selbständig zu führen.

Die soziale und die persönliche Anamnese sowie die Familienanamnese zeigen keine Beson­derheiten.

Die Untersuchung ergibt im wesentlichen noch eine leichte Sensibilitätsstörung in den Fin­gern IV und V rechts mit einer dysästhetischen/hyperpathischen Zone an der Aussenseite des rechten Kleinfingers im Sinne eines neuropathischen Schmerzes, diskret auch am linken Klein­finger. Dies ist ein typisches residuelles Zeichen einer Rückenmarksschädigung im Sinne von

De-Afferenzierungsschmerzen (= Phantomschmerzen). Ferner findet sich noch eine leichte Schwäche im rechten Bein mit Hyperreflexie als residuelle Schädiung der Pyramidenbahn (= motorische Bahn im Rückenmark). Es finden sich keine Hinweise auf eine Aggravation. Der Krankheitsverlauf und die Beschwerden werden zurückhaltend geschildert. Entsprechend übertrifft die Arbeitsfähigkeit die Erwartungen im ganzen Verlauf.

Die Röntgenbilder der HWS zeigen eine deutliche Stenose des Spinalkanals von C4 - C6/C7, am ausgeprägtesten auf Höhe C5/C6 in Folge Diskusprotrusionen, Spondyiosen und Uncar­throsen. Dabei handelt es sich um degenerative Veränderungen der HWS, welche sich über Jahre entwickelten. Daneben findet sich ein punktförmiger hypodenser Herd im Rückenmark auf Höhe C5/C6. Dieser kann auf Grund der chronischen Rückenmarksirritation wegen der

Spi­nalkanalstenose entstanden sein oder anlässlich des

HWS-Traumas im Sinne eines kleinen Kontusionsherdes, wobei letzteres wahrscheinlicher ist auf Grund der Form (punktförmig) und des Auftretens dazu passender Symptome (Kribbelparästhesien in Arm und Hand).

Die postoperativen Röntgenbilder zeigen einen regelrechten postoperativen Status im Segment C5/C6 mit Reduktion der Rückenmarkskompression, unveränderte degenerative

Veränderun­gen in den angrenzenden Segmenten ohne Kompression des Rückenmarkes.

Zur Unfallkausalität:

Bei dem Patienten liegt eine deutliche, degenerativ bedingte Stenose des cervicalen Spinalka­nals vor, welche vor dem Unfall zu keinerlei Beschwerden führte. Dies ist wohl etwas erstaun­lich. Es ist jedoch bei dem offensichtlich indolenten Patienten vorstellbar, dass er normale, belastungsabhängige Nackenschmerzen nicht weiter beachtete. Es ist auch bekannt, dass recht ausgeprägte degenerative Veränderungen über sehr lange Zeit symptomlos (= stumm) bleiben können, und dann eines Tages spontan oder im Rahmen eines mehr oder weniger starken Traumas schmerzhaft resp. symptomatisch werden. Bei dem Patienten trifft nun die zweitgenannte Variante zu. Es traten bei dem Unfall sofort die Zeichen einer neuralen

Schädi­gung mit Kribbelparästhesien auf. Dies bedeutet, dass eine bildgebende Untersuchung (MRI oder Computertomographie) angebracht gewesen wäre. In Anbetracht des Alters des Patien­ten bestand der dringende Verdacht auf das Vorliegen einer Diskushernie. Bei diesem Patien­ten wäre so die Spinalkanalstenose zum Vorschein gekommen. Dies hätte nicht direkt thera­peutische Konsequenzen gehabt. Auf Grund der vorgängigen Beschwerdefreiheit wäre - auch in Kenntnis dieses Befundes - als erstes eine konservative Behandlung angezeigt gewesen. Es wäre aber intensiver und konsequenter behandelt worden. Insbesondere wäre bei Therapiere­sistenz spätestens nach drei bis vielleicht sechs Monaten eine operative Intervention in Be­tracht gezogen worden. Es ist akzeptabel, dass nicht sofort ein MRI durchgeführt wurde. Bei weiterer Persistenz der Beschwerden wäre ein solches jedoch nach ein bis zwei Monaten ab­solut indiziert gewesen. Der Hausarzt hätte meines Erachtens darauf aufmerksam gemacht werden sollen, den Patienten diesbezüglich weiter zu kontrollieren. In diesem Sinne fand bei dem Patienten nicht eine optimale Betreuung statt.

Es ist allerdings zu bemerken, dass der offensichtlich indolente Patient die berufliche Tätigkeit aufnahm und den Arzt nicht mehr aufsuchte. Dieser wurde erst wieder im Februar 2000 kon­sultiert. Wesentlich ist nun das Geschehen in diesem Intervall. Der Patient gibt. meines Erach­tens glaubwürdig an, dass weiterhin Nacken- und Armschmerzen sowie Kribbelparästhesien bestanden, und es scheint, dass auch schon wesentlich früher als im Februar 2000

Schwierig­keiten mit dem rechten Fuss aufgetreten waren. Eine Persistenz der Beschwerden ist auch auf Grund der eindrücklichen Stenosierung des Spinalkanals und der Foramina erklärbar. Ich

ge­lange deshalb zur Ansicht, dass in dieser Zeit von der Wiederaufnahme der Arbeit bis Fe­bruar 2000 - Brückensymptome vorlagen.

Die Verschlechterung im Sinne einer sich anbahnenden partiellen Querschnittlähmung des Rückenmarks (rechts betonte Paraparese, Parästhesien im rechten Arm) sind einerseits eine Folge der Rückenmarkskompression durch die knöcherne Stenose des Spinalkanals. Anderseits spielen vaskuläre Faktoren (Durchblutungsstörungen) durch Kompression der art. spinalis

an­terior (= Rückenmarksarterie) eine Rolle, was insbesondere das akute Geschehen nach Juni 2000 erklärt.

Eine derartige Entwicklung des Grundleidens stellt sich in der Regel erst im höheren Alter nach 60 Jahren ein. Das Auftreten solcher Lähmungserscheinungen im Alter von 38 Jahren ist sehr ungewöhnlich. Dieser Umstand lässt es, zusätzlich zu den Brückensymptomen, als wahrscheinlich erscheinen, dass der Unfall und der dadurch höchst wahrscheinlich entstandene Kontusionsherd eine Rolle spielen. Anders ausgedrückt: Die mässig ausgeprägte cervicale Spi­nalkanalstenose würde ohne den Unfall erst wesentlich später zu einer Rückenmarksschädi­gung führen. In diesem Sinne hat der Unfall zu einer richtunggebenden Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes geführt, sodass der Unfall eine Teilursache darstellt.

Zusammenfassend begründe ich dies also mit der nicht ganz optimalen (adäquaten) Be­handlung, dem Vorliegen von Brückensymptomen und einem von der Norm abweichenden Spontanverlauf der Grundkrankheit.

Meine Meinung unterscheidet sich somit von derjenigen des Kreisarztes Dr. __________. Ich kann jedoch seine auf Grund der medizinischen Akten erfolgte Beurteilung teilweise verstehen, weil daraus die Brückensymptome nicht hervorgehen (ausser im Inspektorenbericht, doc. _). Diesbezüglich wäre eine kreisärztliche Untersuchung wahrscheinlich doch hilfreich gewesen. Andererseits beweist der Umstand, dass sich das Grundleiden über Jahre entwickelt hat, nicht eine vorübergehende Verschlimmerung durch den Unfall. Eine solche müsste mit der Unfall­schädigung in Bezug gebracht werden, und diese war in Anbetracht der Sensibilitätsstörungen in Arm und Hand nicht harmlos.

Die Meinung von Dr. __________ kann ich jedoch auch nicht teilen. Es ist einerseits richtig, dass die Rückenmarksläsion eine Folge der degenerativen Veränderungen ist. Diese sind jedoch durch den Unfall weder verursacht noch verstärkt worden. Hingegen kann man sagen, dass der Un­fall, zusammen mit den degenerativen Veränderungen (Spinalkanalstenose), zu einer vorzeiti­gen Rückenmarksschädigung führte und mangels ärztlicher Kontrollen nicht verhindert wurde. Bei dem Patienten hätte nicht unbedingt sofort nach dem Unfall, aber bei Persistenz der Be­schwerden nach ungefähr zwei Monaten eine

MRI-Untersuchung durchgeführt werden sollen.

Nachtrag:

Die Teilkausalität im Sinne einer richtunggebenden Verschlechterung bezieht sich vorwiegend auf die Rückenmarksschädigung mit den residuellen, teils schmerzhaften sensiblen Störungen, und auf die Beinschwäche. Die rein vertebragenen Beschwerden, also die Beschwerden, wel­che direkt von der degenerativ veränderten Wirbelsäule ausgehen, unterliegen einem

schicksalsmässigen Verlauf, der heute nicht mehr unfallkausal ist. Bezüglich der neurologi­schen Schädigung gibt es keine Behandlung, welche eine namhafte Besserung herbeiführen könnte. In diesem Sinne ist ein Endzustand erreicht. Eine Verschlechterung belastungsab­hängiger Nacken- und Schulterschmerzen und eine allenfalls dadurch zunehmend einge­schränkte Arbeitsfähigkeit sind in Zukunft nicht unfallkausal." (XIII)

                               2.7.   Unitamente alle proprie osservazioni del 14 agosto 2002 (XVIII), l’assicuratore infortuni convenuto ha prodotto un referto, datato 6 agosto 2002, del dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica presso l'Agenzia di __________.

                                         Egli si è espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria del 17 luglio 2002, dichiarando finalmente di non poterne condividere le conclusioni:

"  L'assicurato inizialmente ha picchiato la testa abbastanza forte. In

seguito dolo­ri un po' diffusi anche nella regione della colonna cervicale. Ha accusato anche un lieve formicolio alla mano sinistra. L'assicurato viene trattato giustamente con un collare molle per solo una settimana.

Neanche due settimane dopo l'assicurato ha ripreso il suo lavoro nella misura del 100%.

5 mesi dopo, il medico curante ha notato un'ipestesia del IV dito della mano bila­teralmente. Dal lato medico-scientifico e dal lato ortopedico chiaramente nessuna indicazione per fare una risonanza magnetica a causa di mancanza di conseguenze chirurgiche.                   Dal lato medico una cura dev'essere dipendente dai sintomi (una risonanza magnetica dovrebbe essere fatta in vista di un intervento chirurgico, per esempio per un'ernia discale per valutare e giustificare il livello interessato).

Infine a maggio 2000 l'assicurato ha incominciato anche a lamentarsi di cervico­brachialgia bilaterale con disestesia saltuaria.

A fine giugno si nota una certa insicurezza con il piede destro e peggioramento del quadro clinico con lieve plegia al piede destro e parestesia della mano al IV e V dito.

Giustamente viene fatta in questo momento anche una risonanza magnetica della co­lonna lombare perché molto spesso un'ernia discale a questo livello dà problemi alle gambe.

Il decorso post-operatorio dopo la discectomia il 16.8.2000 conferma questa valutazione. I problemi sono rimasti soprattutto inferiormente.

Le due risonanze magnetiche hanno evidenziato a livello cervicale e lombare una protrusione del disco (C5/C6 e L5/S1). Durante l'infortunio però la colonna lomba­re non era mai impedita.

Nel suo commento il dr. __________ conferma che l'assicurato soffre di un'impressionante stenosi del canale spinale cervicale delle foramine. Secondo lui i sintomi sono tanto spiegabili.

Lo sviluppo di una tale stenosi non succede però entro pochi mesi, ma ci vogliono anni.

Neanche il trauma indiretto può scatenare un'ernia discale.

La risonanza magnetica, come già detto, ha evidenziato però solo una piccola protrusione (anche lombare).

In un'altra frase scrive che vi sono anche altri fattori vascolari che giocano un ruolo importante e spiegano l'evento acuto dopo giugno 2000.

Proprio la parola "acuto" parla però contro una causalità tra l'evento infortuni­stico del 1999. Acuto significa che è successo qualcosa recentemente. Personalmente sono dell'avviso che non si tratta di un problema della circolazio­ne, perché una compressione di questa arteria spinalis anteriore provoca una sin­drome abbastanza circoscritta (dolori e parestesie cintoformi a livello della le­sione e disturbi del senso termico). La causa è spesso un'ernia discale abbastanza grande e lussata.

L'argomentazione che una stenosi spinale fa problemi soltanto dopo un'età di 60 anni non è molto valida. Spesso si trovano dei pazienti con ernia discale già prima di 30 anni e senz'altro si possono sviluppare entro 8 anni anche i sintomi di un canale stretto. Esistono anche diverse persone che invecchiano prima rispetto ad altre. Un canale stretto di per sé a livello cervicale è già raro.

In considerazione di tutti  questi punti non posso condividere l'opinione del perito dr. __________.

Per accettare un quadro clinico come conseguenze di un infortunio si devono avere almeno i tipici sintomi entro poche ore con una persistenza dell'inabilità lavorativa.

Come ha già descritto anche il dr. __________ i sintomi tipici sono subentrati dopo giugno 2000 (10 mesi dopo l'infortunio!) come un evento acuto.

L'assicurato ha continuato a soffrire di un canale stretto a livello cervicale e probabilmente anche dei problemi di una protrusione del disco L5/S1 con problemi alle gambe. Si tratta di uno stato morboso e non di una conseguenza di un infortu­nio." (XVIII bis)

                                         In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

                                         Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).

                                         Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

                                         Merita tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio  limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").

                                         In concreto, il rapporto peritale del 17 luglio 2002 non contiene contraddizioni.

                                         Il solo fatto che il dottor __________ - specialista nella materia che qui interessa (a differenza del dott. __________, chirurgo ortopedico), alla cui competenza anche l'Istituto assicuratore medesimo fa, di tanto in tanto, capo - abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal medico di circondario non basta ovviamente per qualificare come contradditoria la sua perizia.

                                         Se così fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime una diversa valutazione della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli all'assicuratore).

                                         D’altra parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.

                                         Lo scrivente Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie le conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________.

                                         Pertanto, ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101), può senz'altro essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata - cfr., a quest’ultimo proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine) fra i disturbi presenti posteriormente alla chiusura del caso (settembre 1999) e l'evento traumatico dell'agosto 1999. Limitatamente alle cervicobrachiagie a destra, la relazione di causalità naturale si è tuttavia estinta a far tempo dal 17 novembre 2000, quando l'assicurato è reputato avere raggiunto lo status quo sine.

                                         L'incarto va quindi retrocesso all'Istituto assicuratore convenuto, affinché proceda a definire il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso é accolto.

                                         §                                      È annullata l'impugnata decisione su opposizione dell'__________.

                                         §§      È accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio del 26 agosto 1999 ed i disturbi presenti posteriormente alla chiusura del caso (settembre 1999), così come ai considerandi.

                                         §§§    L'incarto è retrocesso all'__________ affinché definisca il proprio obbligo contributivo dal profilo materiale e temporale.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                         L'__________ verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti