RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00078 mm/cd
Lugano 17 giugno 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'8 novembre 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________ ,
contro
la decisione dell'8 agosto 2001 emanata da
In relazione al caso
__________,
rappr. da: St. leg. __________ in materia di assicurazione contro gli infortuni __________
ritenuto, in fatto
1.1. In data 13 gennaio 2000, la __________ ha informato la __________ che la sua dipendente, __________, il 4 gennaio 2000, si era procurata uno strappo muscolare alla spalla sinistra nello spostare una paziente in carrozzella (doc. _).
Accertamenti successivamente eseguiti hanno permesso di mettere in luce una rottura del tendine del bicipite (cfr. doc. _).
1.2. Nel corso del mese di maggio 2000, ha avuto luogo una visita di controllo da parte del medico di fiducia dell'assicuratore LAINF, il dottor __________ (cfr. doc. _).
In questo contesto, è stata eseguita una ecografia della spalla sinistra, esame che, da un lato, ha confermato la presenza di una lesione del tendine del capo lungo del bicipite sinistro e, dall'altro, posto in luce una lesione non trasmurale del sovraspinato (cfr. doc. _).
1.3. Il 10 novembre 2000, __________ è stata sottoposta ad artroscopia della spalla sinistra con affrescamento della lesione Slap e sinovectomia ventrale nonché a borsoscopia con débridement della lesione della cuffia e decompressione sottoacromeale, interventi eseguiti dal dottor __________ presso la __________ (cfr. doc. _).
1.4. Con decisione formale del 19 dicembre 2000, la __________ ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 1° settembre 2000, ritenendo che, dopo tale data, i disturbi lamentati da __________ alla spalla sinistra, legati ad un impingement sub-acromiale, non sarebbero più di natura infortunistica (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dalla _______ (doc. _), l'assicuratore infortuni, in data 8 agosto 2001, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.5. Con tempestivo ricorso dell'8 novembre 2001, la __________ ha chiesto che la __________ venga condannata a versare le prestazioni di legge anche dopo il 31 agosto 2000, a titolo di lesione parificata ai postumi di un infortunio ex art. 9 cpv. 2 OAINF (I, p. 9).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…)
2. E' considerato infortunio ai sensi dell'articolo 6 cpv. 1 della LAINF "l'azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano, dovuta a fattore esterno straordinario" (art. 9 cpv. 1 OAINF). Se non sono attribuibili indubbiamente a malattia o a fenomeni degenerativi, le lesioni corporali elencate in modo compiuto nell'art. 9 cpv. 2 OAINF sono equiparate all'infortunio, anche in assenza di un fattore esterno straordinario (art. 9 cpv. 2 OAINF). Tra le lesioni enunciate figurano anche le "lacerazioni dei tendini" ("Sehenrisse" risp. "Déchirures de tendons", vedi art. 9 cpv. 2 lit. f OAINF).
3. Come "lacerazioni dei tendini" ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lit. f OAINF vengono riconosciute non solo lesioni totali ma anche lesioni parziali del tessuto tendinoso (vedi a proposito E. W. Ramseier, Unfallähnliche Körperschädigung, in: Therapeutische Umschau, Band 42, 1985, Heft 1, p. 576 "partielle Sehenrisse, sog. Teilrupturen" e A. Bühler, Die Unfallähnliche Körperschädigung, SZS 1996, p. 104: "Neben vollständigen oder partiellen Rissen des eigentlichen Sehnenstranges (intratendinöse Risse) fallen auch Ausrisse von Sehnen am knöchernen Ansatz unter den Begriff der Sehnenrisse"). Per le lesioni parziali viene richiesta dalla giurisprudenza una "chiara" prova della lesione. Una prova convincente e chiara di una rottura parziale del tendine é possibile in modo particolare tramite mezzi di contrasto e durante l'operazione (vedi a riguardo DTFA 114 V 306 e A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, SZS 1996, p. 104, n. 101).
4. Nel caso specifico la diagnosi di una lesione parziale del tendine sovraspinato é stata posta dall'operatore, Dr. __________, dopo l'operazione in artroscopia del 10.11.00 (vedi diagnosi post-operatoria del 10.11.00. "lesione parziale del sovraspinato"). A tale proposito va anche rilevato che la diagnosi in questione era già stata posta in precedenza dal sia Dr. __________ (vedi valutazione del 3.7.00) che dal Dr. __________ (vedi rapporto intermedio LAINF del 24.7.00). Essa appare del resto anche conforme ai risultati dell'ecografia della Cinica __________ del 18.5.00, dove viene segnalata una „piccola lesione non transmurale (= lesione parziale, n.d.R.) del sovraspinato". Contattato dalla __________ nell'ambito della procedura d'opposizione LAINF lo stesso Dr. __________ ha riconfermato tale diagnosi, asserendo di aver "trovato una lesione parziale (bursa-side) del sovraspinato" (vedi valutazione medica del 3.7.01). Dal canto suo, infine, anche il Dr. __________ ha ribadito in data 3.10.01 la diagnosi di una lesione parziale del sovraspinato (vedi risposta 1), confermando al tempo stesso la presenza di relativi reperti intraoperativi (risposta 2) e di una effettiva lacerazione del tessuto tendinoso (risposta 3).
5. Sulla base di tali elementi la ricorrente ritiene dimostrata in modo "chiaro" ai sensi della prassi precitata, una lesione risp. lacerazione dei tendini ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lit. f OAINF.
6. Del tutto infondata ed assolutamente arbitraria alla luce di tali elementi probatori appare percontro l'asserzione della __________, secondo la quale nell'intera documentazione non sia mai stata diagnosticata una "lacerazione dei tendini", motivo per cui i disturbi in questione non rientrano nell'esaustivo elenco dell'art. 9 cpv. 2 OAINF. A tale proposito va anche ricordato che i termini "lacerazione" e "lesione" vengono usati nella terminologia medica come sinonimi (vedi Enciclopedia medica Avallardi, 1 ed. 1995, p. 241, Lacerazione = lesione conseguente alla rottura di un tessuto). Una lesione parziale del tendine rappresenta pertanto, come confermato del resto anche dal Dr. __________, una lesione ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lit. f OAINF (vedi valutazione del 3.10.01, risposta 4). Per lo stesso motivo il caso in questione non é in alcun modo parificabile a quello giudicato dal TFA in data 29.8.00, dove il caso é stato rifiutato in quanto non era stata verificata una lesione parziale del tessuto tendinoso stesso, bensì solo una lesione alla base del tessuto tendinoso (vedi cons. 4, cpv. 2: "Vorliegend hat Dr. med. R im Bericht über die MR-Untersuchung vom 17.2.98 nur eine Partialläsion der Supraspinatusehne-Unterfläche, nicht aber einen Riss derselben festgehalten.").
7. Il fatto, infine, che il Dr. __________ alla luce del referto operatorio e della documentazione medica acquisita, possa asserire nel caso specifico "non esservi alcuna lesione che possa passare sotto l'articolo 9.2", appare a nostro avviso del tutto inspiegabile. Significativo in merito alla pertinenza di tale asserzione appare comunque il fatto, che lo stesso medico a sostegno della propria argomentazione rinvii al punto 7.3 della pubblicazione della __________ in merito alle lesioni dalla cuffia dei rotatori (vedi Bollettino dei medici svizzeri 2000; 81: Nr. 49, p. 2791 ss.), dove vengono elencate le azioni appropriate a causare una lesione alla cuffia dei rotatori e non le lesioni risp. le manifestazioni che possono venire considerate come una "lacerazione del tendine". Sia in data 6.6.00 che nel suo rapporto del 5.6.01 il Dr. __________ appare del resto più interessato a sottolineare la natura generalmente degenerativa delle lesioni (slap) alla spalla, la mancanza di un effettivo evento infortunistico nel caso in questione e l'età della paziente, che a prendere chiaramente posizione in merito alla presenza o meno "di una lesione del tessuto tendinoso". Tenuto conto delle argomentazioni addotte, riteniamo pertanto che il Dr. __________ ritenga (erroneamente) "non esservi alcuna lesione che possa passare sotto l'articolo 9.2", in assenza di un evento infortunistico appropriato risp. in considerazione dell'età dell'assicurata e dell'origine generalmente degenerativa di tale tipo di lesioni.
8. Nel caso specifico é dimostrato del resto anche un chiaro evento improvviso che ha provocato/scatenato i dolori alla spalla sinistra, motivo per cui sono date le premesse per una presa a carico del caso da parte della ___________ ai sensi della recente giurisprudenza del TFA a riguardo dell'art. 9 cpv. 2 OAINF (decisione del 5.6.01 in Sa. __________ gg. SWICA und W.E., U 398/00, cons. 2-3). L'evento descritto dall'assicurata in data 10.5.00 ("sollevamento di una paziente in sala da pranzo il 4.1.00") deve infatti venir considerato a tutti gli effetti come un evento "repentino" ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF. Anche in assenza di un fattore straordinario esterno sono pertanto dati tutti i presupposti di una lesione parificabile a infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lit. f OAINF.
9. Del tutto fuori luogo e contraria agli atti é percontro l'argomentazione addotta a tale proposito dalla parte convenuta, secondo la quale i dolori alla spalla sarebbero stati accusati non prima del mese di maggio (vedi cons. II. B. 3, p. 8 della desisione su opposizione). A tale proposito rimandiamo alla dichiarazione scritta dell'assicurata raccolta dallo stesso medico di fiducia della ___________, Dr. __________, in data 10.5.00, secondo la quale la stessa "sollevando una paziente in sala da pranzo il 4.1.00 accusa un dolore e rumore alla spalla braccio sx". Lo stesso Dr. __________ conferma del resto tale fattispecie nella sua presa di posizione del 5.6.01, dove segnala: "Nel caso specifico, sia come a me riferito sia come accertato dal Dr. __________, la paziente ha presentato dolori a livello della spalla sinistra durante il lavoro: ha sollevato la paziente all'inizio del 2000....".Va inoltre anche segnalato che nel caso specifico un eventuale ritardo nel stabilire la lesione alla spalla può essere dovuto al fatto, che inizialmente gli accertamenti si sono concentrati prevalentemente sulla lesione al braccio sinistro. La tesi espressa dalla __________ é del resto supportata anche dal fatto, che tutti i medici interpellati sono unanimi nel dichiarare che l'assicurata prima dell'evento in questione non soffriva di alcun tipo di problema alla spalla sinistra. Per ciò che concerne infine il nesso causale tra i dolori lamentati dall'assicurata e l'evento in questione, rinviamo al certificato medico LAINF del Dr. __________ del 24.7.00 (secondo il quale non vi sono "fattori extra-traumatici") e al già citato rapporto operatorio del Dr. __________ del 10.11.00 (dove viene fatto esplicito riferimento all'evento del 4.1.00 quale fattore scatenante).
10. A titolo conclusivo va infine rammentato, in diritto, che in caso di lesioni corporali parificabili ai postumi d'infortunio, l'assicuratore malattia risponde unicamente in via sussidiaria, qualora tali lesioni siano "indubbiamente attribuibili a una malattia o a un processo degenerativo" (art. 9 cpv. 2 OAINF e art. 110 OAMaL). In presenza di una lesione corporale ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lit. c OAINF e di un evento improvviso che ha provocato risp. scatenato tale lesione, i presupposti per la presa a carico da parte dell'assicuratore LAINF sono di regola dati (vedi DTFA del 5.6.01 in Sa. SUVA gg. SWICA und W.E., U 398/00, cons. 2-3). Spetta inoltre all'assicuratore infortuni dimostrare che una lesione é "indubbiamente attribuibile a fenomeni degenerativi o a una malattia". Già la precedente versione dell'art. 9 cpv. 2 OAINF - valida fino al 31.12.97 - conteneva la stessa formula a riguardo delle fratture ossee: Quest'ultime erano parificate a infortunio solo qualora non fossero "indubbiamente attribuibili a una malattia o a fenomeni degenerativi". Secondo A. Maurer (Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1995, p. 203) una malattia poteva essere presa in considerazione "solo quando la stessa é chiaramente, vale a dire senza alcun dubbio, la causa della rottura". Dello stesso avviso é anche A. Bühler nel suo articolo concernente le lesioni parificabili a infortunio (vedi SZS 1996, p. 81 ss.). Egli é dell'avviso che la natura morbosa risp. patologica della lesione debba essere dimostrata con certezza e non solo secondo il criterio della verosimiglianza preponderante. Una prova in tal senso può essere ammessa - sempre secondo Bühler - solo qualora non vi possa essere alcun dubbio che la lesione (risp. la frattura) sia stata causata unicamente e solo da fattori patologici o degenerativi. Egli giunge pertanto alla conclusione che una prova in tal senso non é data qualora "un evento infortunistico (risp. traumatico) sia dimostrato in modo credibile e a quest'ultimo non possa essere negata senza ombra di dubbio una rilevanza (con-) causale - anche se debole - per la frattura". Alle stessa stregua viene interpretata anche la nuova normativa valida a partire dal 1.1.98 da M. Frésard (vedi SBVR, nm. 43 f.): Secondo Frésard, infatti, la nuova versione dell'art. 9 cpv. 2 OAINF ha semplicemente lo scopo di escludere dall'assicurazione lesioni esclusivamente d'origine degenerativa e non impedisce pertanto la presa a carico di lesioni che sono dovute (eventualmente) solo in parte a una malattia o una degenerazione.
11. Sino ad oggi la __________ non é stata in grado di fornire alcuna prova valida dell'origine esclusivamente degenerativa della lesione in questione. Tenuto conto degli elementi menzionati non può infatti venire negata senza ombra di dubbio una rilevanza perlomeno concausale dell'evento del 4.1.00 in merito alla lesione parziale del tendine sovraspinato della spalla sinistra della signora __________. In mancanza di una indubbia prova della natura esclusivamente degenerativa della lesione in questione, é pertanto la __________, quale assicuratore LAINF della signora __________, a dover fornire le prestazioni assicurative per il caso in questione" (I).
1.6. La __________ a, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI).
1.7. In replica (cfr. IX), rispettivamente in duplica (cfr. XI), la Cassa malati ricorrente e la __________ si sono essenzialmente riconfermate nelle loro allegazioni e conclusioni.
1.8. In data 14 febbraio 2002, il TCA ha interpellato il dottor __________, allo scopo di ottenere delucidazioni a proposito della diagnosi di "lesione parziale del tendine del sovraspinato", da lui posta in occasione della borsoscopia del 10 novembre 2000 (cfr. XIII).
La risposta è pervenuta il 14 marzo 2002 (cfr. XV).
Il giorno stesso, questa Corte ha nuovamente contattato il dottor __________, il quale è stato invitato ad una maggiore precisione nel rispondere ai quesiti postigli (cfr. XVI).
Il succitato specialista ha completato la sua risposta in data 16 marzo 2002 (cfr. XVII + bis).
1.9. Il 21 marzo 2002, questo Tribunale ha chiesto al medico curante dell'assicurata, informazioni attinenti alla localizzazione dei disturbi in occasione della prima consultazione del 5 gennaio 2000 (cfr. XVIII).
Il dottor __________ ha risposto in data 22 marzo 2002 (cfr. XIX).
1.10. Le parti hanno potuto prendere posizione sulla documentazione raccolta dal TCA (cfr. XXI e XXII).
in diritto
2.1. Oggetto della vertenza è la questione a sapere se la __________ ha o meno correttamente negato la propria responsabilità relativamente al danno alla salute lamentato da __________ alla spalla sinistra.
Occorre osservare - per una migliore comprensione - che l'assicuratore LAINF convenuto ha invece riconosciuto il proprio obbligo contributivo riguardo alla lesione del tendine del capo lungo del bicipite sinistro, limitandolo tuttavia al 31 agosto 2000 (cfr. doc. _, p. 2: "…, l'incapacità lavorativa e i costi per radiografie, visite mediche e cure fisioterapiche dovute allo strappo tendineo del sub-totale del caput longus del bicipite sinistro, sono state assunte da parte nostra fino al 31.8.2000 in base all'art. 9.2 OAINF").
2.2. In concreto, è pacifico che, in data 4 gennaio 2000, l'assicurata non è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF, aspetto che non è neppure oggetto di discussione fra le parti.
In effetti, dalla descrizione dell'evento, così come è stata formulata dall'assicurata stessa (cfr. doc. _: "Sollevando una pz. in sala da pranzo il 4.1.00 accusa dolore e rumore alla spalla braccio sx"), non emerge la presenza di un fattore esterno straordinario. Del resto, __________ non ha affatto preteso d'avere compiuto un movimento scoordinato del corpo, prodottosi in circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste, fuori programma.
2.3. Non rimane che esaminare se, in occasione dell'evento del 4 gennaio 2000, l'assicurata ha riportato una lesione parificata ai postumi di un infortunio.
2.3.1. L’art. 9 cpv. 2 OAINF - nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997, applicabile, in casu, in forza dell’art. 147a OAINF (cfr. DTF 123 V 71 consid. 2 e riferimenti ivi menzionati) - prevede che se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco é definitivo, sono equiparate all’infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario:
a. fratture;
b. lussazioni di articolazioni;
c. lacerazioni del menisco;
d. lacerazioni muscolari;
e. stiramenti muscolari
f. lacerazioni dei tendini;
g. lesioni dei legamenti;
h. lesioni del timpano.
L'elenco è esaustivo: esso non può essere fatto oggetto di un'interpretazione estensiva, in particolare per analogia (DTF 116 V 140 consid. 4a, 147 consid. 2b e riferimenti ivi menzionati; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202), ciò che è previsto esplicitamente dall'art. 9 cpv. 2 OAINF nella versione in vigore dal 1° gennaio 1998.
La nozione di lesione parificata ad infortunio persegue lo scopo d’attenuare, in favore dell’assicurato, il rigore risultante dalla distinzione che il diritto federale opera fra malattia ed infortunio. Gli assicuratori infortuni LAINF devono assumersi un rischio che, in ragione della succitata distinzione, dovrebbe in principio essere coperto dall’assicurazione malattie (SVR 1998 UV 22, p. 81s.; DTF 123 V 44 e 45 consid. 2b, 116 V 155 consid. 6c, 114 V 301 consid. 3c; RAMI 1988 U57 p. 373 consid. 4b; A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 84).
Le lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI 1988 U57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o anomalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in RDAT II-1991, p. 477ss.). Necessario è che si sia trattato di un evento improvviso (ad esempio, un movimento violento oppure il rialzarsi dalla posizione inginocchiata, che provoca una delle lesioni enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268 e A. Bühler, op. cit., p. 87 in fine).
Uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es genügt somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder degenerativen Ursachen hinzutritt" (DTF 123 V 43 e riferimenti ivi menzionati).
In una sentenza del 5 giugno 2001 nella causa I., U 398/00 - pubblicata in RAMI 2001 U 435, p. 332ss. - la nostra Corte federale ha stabilito che i principi di cui alla DTF 123 V 43 continuano ad essere validi anche dopo la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998, osservando, fra l'altro, quanto segue:
" Das mit Art. 6 Abs. 2 UVG verfolgte und in Art. 9 Abs. 2 UVV ausgeführte Regelungsziel bringt notwendigerweise eine Verlagerung der Leistungspflicht von der Kranken- in die Unfallversicherung mit sich. Diese Folge haben Gesetz- und Verordnungsgeber bewusst in Kauf genommen, um die mit dem früheren Ausschluss unfallähnlicher Körperschädigungen von der obligatorischen Unfallversicherung verbundene Problematik der Ausscheidung der Unfall- von den Krankheitsfolgen in den, medizinisch gesehen, häufigsten Gemenglagen unfall-/krankheitsmässiger Einwirkungen zu vermeiden. Die von der SUVA eingenommene Haltung führt demgegenüber wieder dazu, dass in praktisch jedem Fall, da sich einer der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Tatbestände sachverhaltlich ereignet also eine der dort erwähnten Gesundheitsschädigungen eintritt - wieder die Abklärung an die Hand genommen werden müsste, ob eine "eindeutige" krankheits- oder degenerativ bedingte Verursachung vorliegt. Diese Betrachtungsweise trägt den tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten nicht Rechnung: Ohne dass sich ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV ereignet, sind bei Eintritt eines der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Gesundheitsschäden praktisch immer Krankheits- und/oder degenerative (Teil-)Ursachen im Spiel"
(RAMI succitata, consid. 2c).
Questa giurisprudenza è successivamente stata confermata in più di un'occasione (cfr., ad esempio, STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 127/00 e del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
2.3.2. In concreto, le parti appaiono discordi già per quanto concerne la questione a sapere se __________ abbia o meno presentato una lesione corporale compresa fra quelle esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF.
Da un canto, la __________ fa valere che, in casu, non sarebbe mai stata diagnosticata una "lacerazione dei tendini" ex art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF. Tale non potrebbe essere considerata la "lesione parziale del tendine del sovraspinato", messa in evidenza dal dottor __________ in occasione della borsoscopia del 10 novembre 2000, e ciò alla luce di quanto deciso dal TFA in una sentenza del 29 agosto 2000 nella causa F., U 441/99 (cfr. doc. _, p. 9).
D'altro canto, la ________ ha avversato questa tesi, sostenendo che la lesione tendinea parziale di cui l'assicurata è stata portatrice - diagnosticata mediante intervento operatorio - ricade sotto la nozione di "lacerazione dei tendini" di cui all'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF, così come d'altronde stabilito dalla Corte federale nella DTF 114 V 306 (cfr. I, p. 5-6).
2.3.3. Dal rapporto operatorio del 10 novembre 2000 si evince che il dottor __________ ha sottoposto __________ ad un'artroscopia della spalla sinistra e ad una borsoscopia, grazie alla quale è stata posta in evidenza una lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato (cfr. doc. _), a conferma di quanto già era emerso dalla ecografia del 16 maggio 2000 eseguita dal dottor __________ (cfr. doc. _: "Piccola lesione non transmurale del sopraspinato").
Interpellato in corso di causa dal TCA, il suddetto specialista in chirurgia ortopedica ha confermato che l'assicurata "… presentava nello spazio sottoacromeale una lesione parziale (bursal side) del sovraspinato, da trattare con un debridement ed una decompressione sottoacromeale. Si trattava quindi di una lesione parziale del sovraspinato sul lato della borsa, quindi sottoacromealmente e non intra-articolarmente" (cfr. XV).
Esaminando l'art. 9 cpv. 2 OAINF con riferimento alle lacerazioni dei tendini (lett. f), il TFA ha ricordato che le disposizioni speciali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF non tollerano interpretazione né restrittiva né estensiva bensì conforme al loro senso e scopo, nei limiti della norma generale. La lista delle lesioni corporali parificate non può essere estesa attraverso un'interpretazione per analogia (cfr. DTF 114 V 302 consid. 3e).
La nostra Corte federale ha segnatamente riconosciuto che la mancata menzione degli stiramenti tendinei - a differenza di quelli muscolari che sono esplicitamente elencati - costituisce un silenzio qualificato dell'ordinanza e non una semplice svista redazionale (cfr. DTF 114 V 302 consid. 3d) e, sempre secondo il TFA, la non parificazione degli stiramenti dei tendini a infortunio non è né contraria alla legge né arbitraria né costitutiva di disparità di trattamento (cfr. DTF 114 V 302 consid. 3c).
A proposito delle rotture parziali dei tendini ("Sehnenteilruptur"), il TFA ha espresso le seguenti considerazioni:
" (…).
5.- a) Gemäss den medizinischen Unterlagen liegt eine Sehnenzerrung sowohl bei überproportionaler Streckung bzw. Spannung der Sehne als auch bei Zerreissung einzelner Sehnenfaserbündel (Teilruptur) vor. Ein eigentlicher Sehnenriss besteht erst dann, wenn die Sehne vollständig gerissen ist. Nach der Praxis der SUVA werden indessen nicht nur vollständige Sehnenrisse als unfallähnliche Körperschädigungen übernommen, sondern auch Teilrupturen, sofern sie, was in der Regel nur operativ oder durch Kontrastmitteldarstellung geschehen kann, eindeutig nachgewiesen sind. Im Hinblick auf diese Praxis der SUVA erkannte die Vorinstanz, solange in einem konkreten Fall eine medizinische Feststellung fehle, wonach das Vorliegen eines Teilrisses nicht wahrscheinlich, sondern allenfalls bloss möglich sei, müsse die Diagnose einer blossen Zerrung ebenfalls zur Annahme eines Sehnenrisses im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV führen. Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden. Nach den zutreffenden Ausführungen der SUVA besteht zwar kein Anlass, die Sehnenteilruptur nicht als unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV zu qualifizieren. Weil die Diagnose eines Teilrisses mangels eines Funktionsausfalles jedoch klinisch schwierig zu stellen ist und nach Sehnenteilrupturen sehr rasch eine Irritation des Begleitgewerbes entsteht, so dass ein Teilriss nicht mehr von der Pathologie des Sehnenbegleitgewerbes unterschieden werden kann, sind an den Nachweis eines Teilrisses strenge Anforderungen zu stellen. Nur unter dieser Voraussetzung bleibt eine klare Abgrenzung der Sehnenteilrupturen von den Sehnenzerrungen gewährleistet.
(…).
c) Zusammenfassend ergibt sich somit, dass sich die Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung für unfallähnliche Körperschädigungen aufgrund von Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift streng auf Sehnenrisse beschränkt (Erw. 5a). Ausgeschlossen ist insbesondere der Einbezug der übrigen Sehnenpathologie, einschliesslich der Krankheiten des Begleitgewerbes. Weil sich die partiellen Sehnenrisse in der Regel klinisch nicht von sekundären entzündlichen Reaktionen (Tendinitis, Peritendinitis, Paratenonitis, Tendovaginitis) unterscheiden lassen (RAMSEYER, a.a.O., S. 576), fällt eine Qualifikation als unfallähnliche Körperschädigung nur in Betracht, wenn die Teilruptur als solche medizinisch eindeutig festgestellt ist, sei dies intraoperativ oder durch Kontrastmitteldarstellung. Kann dieser Nachweis nicht erbracht werden, so hat der Leistungsansprecher die Folgen zu tragen (Erw. 5b)"
(DTF 114 V 305s. consid. 5 - la sottolineatura è del redattore).
In sintesi, secondo la nostra Corte federale, alle lacerazioni vere e proprie ("Sehnenrisse") vanno dunque assimilate le rotture parziali, ossia le lacerazioni di singoli fasci di fibre tendinee ("Zerreissung einzelner Sehnenfaserbündel"), ma unicamente a condizione che possano essere provate in modo inequivocabile mediante esami con mezzi di contrasto oppure intervento operatorio. Tale rigore probatorio si giustifica in ragione delle difficoltà a porre la diagnosi clinica, vuoi per l'assenza di deficit funzionale vuoi per le reazioni infiammatorie secondarie (cfr., pure, A. Bühler, op. cit., p. 104, nota 101).
Alla luce di questa giurisprudenza, non può essere condivisa la tesi della convenuta secondo la quale la lesione parziale del tendine del sovraspinato non equivarrebbe ad una sua rottura parziale e, pertanto, non ricadrebbe sotto l'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF (cfr. XXI, p. 1: "Ritenuto che non è stata riscontrata una "rottura parziale", richiamati i memoriali di causa, la convenuta ribadisce che quanto sopra non configura una lacerazione ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF").
Contrariamente all'opinione dell'assicuratore LAINF, in questo contesto i termini "lesione parziale" e "rottura parziale" designano esattamente la stessa patologia.
In effetti, una lesione tendinea parziale implica una lacerazione di singoli fasci di fibre tendinee (DTF 114 V 305, consid. 5a; cfr. il doc. _, risposta del dottor __________ , spec. FMH in medicina interna, al quesito n. 3 nonché la documentazione trasmessa al TCA dal dottor ______, XVII bis) e, in questo senso, è sinonimo di rottura parziale. Se così non fosse, ci si potrebbe ragionevolmente chiedere quando si è in presenza di una lesione tendinea parziale, questione alla quale la __________ non fornisce risposta alcuna.
A rigore di logica, la convenuta avrebbe peraltro dovuto negare le proprie prestazioni pure per il danno al tendine del capo lungo del bicipite sinistro, visto che, anche a questo livello, non si è prodotta una lacerazione (rottura completa), ma soltanto una lesione parziale (cfr. doc. _: "ampia lesione del tendine del capo lungo del bicipite sinistro" e doc. _: "lesione parziale capo lungo del bicipite").
All'assicuratore infortuni convenuto non può neppure essere di soccorso il fatto che il proprio medico fiduciario, in data 5 giugno 2001, abbia affermato che "in base al rapporto operatorio non vi è alcuna lesione che possa passare sotto l'articolo 9.2" (cfr. doc. _, p. 2).
Il dottor __________ ha infatti incomprensibilmente dimenticato la diagnosi "post-borsoscopica" di lesione parziale del tendine del sovraspinato posta dal dottor __________, limitandosi a discutere la sola lesione Slap intrarticolare. Rispondendo al quesito n. 2, il suddetto medico fiduciario ha dichiarato che il dottor __________ non avrebbe constatato alcuna rottura evidente od evidenziabile (cfr. doc. _, p. 1: "Ad 2: sovraspinato, infraspinato e sottoscapolare intatti, capsula ventrale intatta. Giustamente significa non esservi stata alcuna rottura evidente od evidenziabile"). Ciò non corrisponde al vero, poiché dal rapporto operatorio del 10 novembre 2000 risulta che una lesione (rottura) parziale del tendine del sovraspinato è effettivamente stata accertata sul lato della borsa (cfr. doc. _ e XV).
Questa Corte non ignora che il TFA, nella sentenza inedita del 29 agosto 2000 nella causa F., U 441/99, ha negato l'esistenza di una lesione parificata ai postumi di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 lett. f OAINF, in presenza di una lesione parziale della parte inferiore del tendine del sovraspinato ("Partialläsion der Supraspinatussehnen-Unterfläche"), accertata mediante risonanza magnetica (cfr. doc. _).
Nondimeno, non va dimenticato che la stessa Corte federale, nella sentenza pubblicata in DTF 114 V 298ss., ha posto dei chiari principi a proposito dell'assimiliazione delle lesioni tendinee parziali alle lacerazioni dei tendini ex art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF. Sino ad oggi questi principi non sono mai stati rimessi in discussione dal TFA. Anzi, esso ha provveduto a ricordarli proprio nella suddetta sua pronunzia del 29 agosto 2000 (cfr. consid. 4).
In queste condizioni, lo scrivente TCA ritiene corretto attenersi ai dettami giurisprudenziali di cui alla DTF 114 V 298seg., prescindendo da quanto il TFA ha deciso nella sentenza non pubblicata dell'agosto 2000.
A titolo abbondanziale, questa Corte ritiene comunque doveroso sottolineare l'infondatezza della tesi, difesa della Cassa ricorrente, secondo cui, nel giudizio del 29 agosto 2000, il TFA avrebbe negato l'esistenza di una lesione parificata siccome "… non era stata verificata una lesione parziale del tessuto tendinoso stesso, bensì solo una lesione alla base del tessuto tendinoso …" (cfr. I, p. 6). Con riferimento alla documentazione trasmessa dal dottor __________ il 16 marzo 2002 (cfr. XVII bis), il termine "Unterfläche", rispettivamente, "Oberfläche", designa semplicemente la posizione della lesione tendinea (articolare, rispettivamente, extrarticolare) e non l'importanza della lesione medesima.
Nel caso di specie, si è già detto che la diagnosi di lesione (rottura) tendinea parziale è stata posta grazie ad un intervento di borsoscopia: il rigore probatorio richiesto dalla suevocata giurisprudenza federale è dunque soddisfatto.
2.4. __________, in data 4 gennaio 2000, all'atto di sollevare una paziente in carrozzella, si è procurata una distorsione della spalla sinistra (cfr. doc. _). Essa ha udito un rumore ed accusato dolore nella regione della spalla e braccio sinistro (cfr. la descrizione dell'evento riassunto dalla paziente allegata al doc. _ nonché il doc. _, p. 3: "… la paziente, nell'ambito delle proprie mansioni, sollevando una persona anziana nella sala da pranzo, ha avvertito un dolore alla spalla sinistra, senza un fattore straordinario particolare").
Nell'immediato, i provvedimenti terapeutici si sono focalizzati a livello del braccio sinistro, dove é stata diagnosticata la nota lesione del tendine del bicipite.
Considerata la persistenza della sintomatologia - su ordine del dottor __________ (cfr. doc. _) - l'assicurata, nel corso del mese di maggio 2000, è stata sottoposta ad un esame sonografico presso la Clinica __________, indagine che ha permesso di mettere in luce, fra l'altro, una lesione non transmurale del tendine del sovraspinato (cfr. doc. _). Nel mese di luglio 2000, __________ ha privatamente consultato il dottor __________, il quale ha, da parte sua, confermato la diagnosi di lesione parziale del sovraspinato pre-inserzionalmente al tubercolo maggiore e suggerito, al proposito, l'esecuzione di un'artroscopia con ricostruzione del tendine (cfr. doc. _).
In data 10 novembre 2000, ha avuto luogo un'artroscopia della spalla sinistra, seguita da una borsoscopia (cfr. doc. _).
Sulla scorta di quanto precede, lo scrivente TCA considera provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2, 121 V 6 consid. 3b, 47 consid. 2a, 208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che l'evento del 4 gennaio 2000 abbia provocato la diagnosticata lesione tendinea, perlomeno quale fattore scatenante.
È così dato l'evento esterno.
Ritenuto che anche gli altri elementi costitutivi di una lesione corporale parificata ai postumi d'infortunio (ossia la repentinità nonché l'azione involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano) sono, in casu, senz'altro soddisfatti, va ammesso l'obbligo contributivo di principio della __________.
Il fatto che __________ presentasse un preesistente stato patologico a livello della cuffia dei rotatori a sinistra, è qui del tutto irrilevante. In effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni menzionate all'art. 9 cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio, anche se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, ad una malattia o a fenomeni degenerativi (cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi citati, nonché RAMI 2001 U 435, p. 332ss.).
L'incarto va quindi retrocesso all'assicuratore LAINF convenuto, affinché proceda a definire il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ È annullata l'impugnata decisione su opposizione della __________.
§§ È accertato che l'assicurata ha lamentato una lesione parificata ad infortunio giusta l'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF e, pertanto, che esiste un obbligo contributivo di principio a carico della __________.
§§§ L'incarto è retrocesso alla __________ affinché definisca il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti