RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00023 mm
Lugano 22 maggio 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sull'istanza del 28 marzo 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________, chiedente la revisione della sentenza emessa il 22 gennaio 2001 da questo Tribunale (inc. n. 35.2000.00087) nella causa da lui promossa con ricorso 4 dicembre 2000
contro
la decisione del 11 settembre 2000 emanata da
__________, __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Con sentenza 22 gennaio 2001, il TCA ha respinto il ricorso presentato da __________ contro la decisione emanata il 22 gennaio 2001 dalla __________ che lo assicura contro gli infortuni in ambito LAINF.
1.2. Con scritto 28 marzo 2001, __________ ha chiesto alla __________ di voler riconsiderare la propria posizione, alla luce della perizia 13 febbraio 2001 allestita dai dottori __________ e __________ (cfr. I e allegato).
1.3. In data 12 aprile 2001, l'assicuratore LAINF ha trasmesso per competenza al TCA la summenzionata istanza di riconsiderazione, ritenendo che la medesima dovesse venire trattata alla stregua di una domanda di revisione della pronunzia 22 gennaio 2001. La __________ ha, altresì, postulato che, nel merito, l'istanza di revisione venga integralmente respinta, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. II).
in diritto
2.1. Preliminarmente, occorre sottolineare che la __________ si è correttamente dichiarata incompetente a trattare nel merito la domanda di riesame presentata da __________, avendo la sua decisione 11 settembre 2000 già fatto l'oggetto di una sentenza giudiziale.
L'istanza di riconsiderazione 28 marzo 2001 va, quindi, trattata alla stregua di una richiesta di revisione ex art. 14 LPTCA.
2.2. Giusta l'art. 108 cpv 1 lett. i LAINF, dev'essere garantita la revisione delle sentenze se sono scoperti fatti o mezzi di prova nuovi, oppure se un crimine o un delitto hanno influito sulla sentenza.
Pedissequamente, l'art 14 LPTCA prevede che contro le decisioni del Tribunale cantonale delle assicurazioni, é ammessa la revisione
a) se sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;
b) se un crimine o un delitto ha influito sulla decisione.
2.3. Perché il TCA possa rivedere una sua decisione cresciuta in giudicato, é necessario che siano scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova.
Nuove, secondo costante giurisprudenza federale, vanno considerate circostanze che si sono realizzate fino al momento in cui, nella procedura principale, allegazioni di fatto sarebbero ancora state lecite, ma che tuttavia, nonostante sufficiente attenzione, erano sconosciute all’istante.
Inoltre, i fatti nuovi devono essere rilevanti, ovverosia essere idonei a modificare la base fattuale della decisione e a condurre, attraverso un appropriato apprezzamento giuridico, ad una diversa decisione (DTF 110 V 141 consid. 2, 293 consid. 2a; RAMI 1991 K855, p. 16; A. Grisel, Traité de droit administratif, Vol. II, Neuchâtel 1984, p. 942ss.).
Per quel che riguarda i nuovi mezzi di prova, essi devono essere tali da provare o fatti nuovi importanti che fondano la revisione o fatti che erano conosciuti al momento della precedente procedura ma che non hanno potuto essere provati a detrimento dell’istante. Se i nuovi mezzi di prova sono destinati a provare fatti già allegati anteriormente, il richiedente deve dimostrare di non aver potuto produrli nella precedente procedura.
Un mezzo di prova é considerato come concludente qualora si debba ammettere che avrebbe condotto ad una diversa decisione, nel caso in cui l’assicuratore ne avesse avuto conoscenza nella procedura amministrativa (STFA 13.4.1993 in re G. P.).
In sostanza, il nuovo mezzo di prova non deve solo servire ad apprezzare i fatti ma pure ad accertarli (DTF 110 V 141, condi. 2). Non é pertanto sufficiente, ad esempio, che una nuova perizia valuti in modo diverso una determinata fattispecie. Occorrono, piuttosto, nuove circostanze, che fanno apparire oggettivamente incompleta la base su cui si fonda la precedente decisione. Per la revisione di una decisione non basta che, successivamente, il perito tragga, da fatti già conosciuti, delle conclusioni differenti. Non costituisce neppure motivo di revisione la circostanza che siano stati forse valutati in modo errato fatti già conosciuti nella procedura principale. Occorre piuttosto che l’apprezzamento non corretto sia avvenuto poiché fatti determinanti ai fini del giudizio erano sconosciuti o rimasti non provati.
2.4. Secondo l'art. 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere presentata, con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle lett. a) e b) dell'art. 14.
2.5. Con il giudizio di cui è ora chiesta la revisione, il TCA ha negato l'esistenza di un infortunio giusta l'art. 9 cpv. 1 OAINF.
In effetti, accertato - alla luce della documentazione medica agli atti, segnatamente del rapporto 15 marzo 2000 del dottor _________ - che lo Streptococcus agalactive, responsabile della endoftalmite che ha colpito l'occhio destro dell'assicurato, è penetrato all'interno del corpo attraverso la ferita operatoria, questa Corte, in ossequio alla giurisprudenza federale, ha giudicato fare difetto il fattore esterno straordinario.
In data 13 febbraio 2001, i dottori __________ e __________ hanno allestito, per conto dell'assicurato, una relazione medico-legale e oculistica (cfr. doc. _).
Nelle intenzioni di __________, il poc'anzi menzionato referto medico costituirebbe un nuovo mezzo di prova ai sensi dell'art. 14 lett. a LPTCA.
Conformemente ai dettami giurisprudenziali evocati al considerando 2.2., per il TCA si tratta ora d'esaminare se la relazione peritale dei dottori __________ e __________ contenga o meno delle nuove circostanze di fatto che fanno apparire come oggettivamente incomplete le basi su cui si fonda la sua sentenza 22 gennaio 2001.
Dopo aver riassunto l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status oculare, i dottori __________ e __________ - il primo oculista, il secondo medico-legale hanno espresso le seguenti considerazioni:
" (…).
Si tratta a questo punto di valutare l'operato dei sanitari ed in particolare del dott. __________.
Per fare questo è indispensabile ricordare che l'endoftalmite è una gravissima infezione endoculare che può avere cause endogene (rarissime) od esogene.
Quelle esogene avvengono quando l'integrità delle pareti del globo oculare è interrotta da traumi od interventi chirurgici. Circa 2/3 dei casi di endoftalmite avvengono dopo chirurgia oculare e sono causate in più del 90% dei casi da batteri, e per la restante percentuale da funghi, parassiti o virus.
Nel caso in esame il germe responsabile dell'infezione è stato identificato: si trattava dello streptococcus agalactiae.
L'incidenza dell'endoftalmite è molto diminuita negli ultimi anni a seguito del miglioramento delle tecniche di sterilizzazione, al miglioramento degli strumenti chirurgici ed alla profilassi antibiotica pre- e intra-operatoria. La sua incidenza dopo chirurgia intraoculare è attualmente inferiore allo 0.1% e le sue sorgenti di infezione possono essere sia gli strumenti chirurgici che le soluzioni utilizzate durante l'intervento stesso. In una non precisata (ma comunque trascurabile) percentuale dei casi, i batteri responsabili fanno parte della flora batterica congiuntivale. La prognosi è in molti casi infausta per la funzione visiva e spesso anche per l'integrità anatomica del bulbo stesso. Dipende principalmente dal tempo entro cui si interviene terapeuticamente e dalla patogenicità degli agenti infettanti.
Lo streptococco è uno dei batteri che determinano una prognosi sfavorevole in quanto produce tossine.
L'insorgenza dell'infezione generalmente avviene nelle prime 24-72 ore dall'intervento chirurgico, ma tale insorgenza può essere ritardata anche di 7-12 giorni nel caso di batteri meno virulenti o dell'uso di alte dosi di antibiotici dopo la chirurgia.
Nel caso in questione non vi sono quindi dubbi che l'endoftalmite sia stata di origine batterica (come testimoniato dalla presenza dell'ipopion e dall'identificazione dello streptococco) e che la causa dell'infezione sia stata l'imperfetta asepsi del campo operatorio e/o dello strumentario chirurgico e/o l'imperfetta sterilizzazione della cure o ciglia perioculari.
È importante nella prognosi dell'endoftalmite la tempestività dell'intervento chirurgico di vitrectomia in quanto alcuni batteri (tra cui lo streptococco) possono annullare la funzionalità dell'occhio in poche ore.
Nel caso del signor __________, oltre alla autorizzazione concessa dal dott. ________ a partire per un viaggio di lavoro che configura negligenza - vi è stata quindi la colpevole perdita di tempo tra la visita del 5/12/99 ed il trasferimento all'ospedale di ______ il 7/12/99 ove, invece, riconosciuta subito la gravità del quadro clinico, il paziente è stato tempestivamente sottoposto all'intervento chirurgico.
La tempestività dell'intervento dei sanitari dell'ospedale di ______ ha impedito la perdita anatomica dell'occhio ma non quella funzionale.
Del tutto ingiustificabile la perdita di "tempo prezioso" determinata dalla dissennata scelta del dott. __________ di procrastinare di oltre trenta ore l'invio del paziente in una Divisione Oculistica attrezzata per il trattamento di simili complicanze.
Le maggiori censure all'operato del dott. __________ riguardano, quindi, non tanto l'endoftalmite (che, forse, configura prevalenti responsabilità della casa di Cura __________ per non aver saputo "attrezzare l'intervento" con le dovute garanzie di disinfezione) quanto il ritardo nella diagnosi della stessa e nell'invio del paziente presso una struttura più attrezzata per il trattamento della grave complicanza iatrogena.
Il nesso di causalità fra l'endoftalmite in occhio destro ed intervento chirurgico di estrazione della cataratta del 22-11-99 è quindi da ritenersi scontato.
Non vi sono dubbi infatti che l'endoftalmite insorta in OD sia ascrivibile all'intervento chirurgico subito il 22-11-99, e che fosse di origine batterica (lo si desume dalla presenza dell'ipopion e dall'identificazione dello streptococco dal materiale prelevato in data 6.12.99 nella camera anteriore.
Sebbene non sia possibile precisare con esattezza la fase dell'intervento chirurgico in cui è avvenuta l'introduzione di batteri all'interno dell'occhio, resta il fatto che una più accurata disinfezione del campo operatorio e/o una adeguata sterilizzazione dello strumentario chirurgico avrebbe evitato l'endoftalmite iatrogena.
È altresì ravvisabile imprudenza ed imperizia nell'assistenza post-operatoria del dott. __________ che, di fronte a segni clinici inequivocabili che dovevano allarmarlo - in quanto indicativi di una grave infezione in atto - non dispose il trasferimento in una Divisione Oculistica attrezzata per il trattamento di simili complicanze.
Tenuto conto che in casi siffatti il successo della terapia è legato alla tempestività del riconoscimento dell'infezione oculare (endoftalmite) e del suo sollecito trattamento, il ritardo nella diagnosi e nell'invio presso una Divisione Oculistica più attrezzata e qualificata di quella dove solitamente opera il dott. __________ si è tradotto in una inconfutabile perdita di "tempo prezioso".
La diagnosi di uveite posta dal dott. __________ è infatti molto generica; l'endoftalmite è anch'essa un'uveite ma ad eziologia infettiva. Andava pertanto distinta dalla uveite non infettiva (che si cura con cortisone) per poter iniziare subito una terapia a base di antibiotici ed un trattamento di vitrectomia in tempi brevissimi. Nelle endoftalmiti, infatti, la tempestività della diagnosi e del trattamento è di fondamentale importanza ed un ritardo diagnostico di due giorni può essere fatale.
In altri termini è da ritenere che il ritardo con cui è stato disposto il ricovero presso una Divisione Oculistica più attrezzata di quella della Casa di Cura __________ abbia svolto un ruolo concausale nell'evoluzione sfavorevole della infezione intraoculare che ha portato alla perdita della vista in occhio destro.
Vieppiù che l'intervento di cataratta con successivo impianto di cristallo artificiale, quando correttamente eseguito, ristabilisce un visus vicino ai 10/10 nella quasi totalità dei casi" (doc. _).
Per quanto qui d'interesse, i sanitari consultati da __________ hanno confermato che l'endoftalmite è stata provocata da un battere - lo streptococcus agalactiae - che è penetrato all'interno dell'occhio destro in occasione dell'intervento chirurgico del 22 novembre 1999. Tutto ciò già risultava dalla relazione medico-legale 15 marzo 2000 del dottor __________ (doc. _ - inc. 35.2000.00087), così come dall'ulteriore documentazione medica presente all'inserto.
I dottori __________ e __________ hanno, nondimeno, dichiarato che la perdita di tempo nel porre la corretta diagnosi e nel definire il trattamento adeguato, ha giocato un ruolo concausale relativamente all'infausta evoluzione della suddetta affezione infettiva (cfr. doc. _, p. 9: "… è da ritenere che il ritardo con cui è stato disposto il ricovero presso una Divisione Oculistica più attrezzata di quella della Casa di Cura __________ abbia svolto un ruolo concausale nell'evoluzione sfavorevole della infezione intraoculare che ha portato alla perdita della vista in occhio destro").
Ora, a mente del TCA, né il fatto che il dottor __________, in un primo tempo, abbia posto l'imprecisa diagnosi di uveite né il fatto che il medesimo sanitario abbia atteso ben due giorni prima di ordinare il ricovero dell'assicurato presso la Divisione di oculistica dell'ospedale di __________, si appalesano come delle nuove circostanze suscettibili di fondare l'istanza di revisione presentata da __________, giacché si tratta di fatti che erano già ampiamente noti nell'ambito della procedura principale (cfr., ad esempio, il memoriale 14.1.2000 allestito dall'assicurato stesso - doc. _ - inc. 35.2000.00087). A questo proposito, vale ancora la pena ricordare che non costituisce un nuovo mezzo di prova, la perizia che valuta semplicemente in maniera diversa la medesima fattispecie (cfr. Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, p. 364 e giurisprudenza ivi citata).
In siffatte condizioni - accertato che __________ non é qui riuscito a far valere alcuna nuova circostanza né alcun nuovo mezzo di prova - la sua istanza di revisione 28 marzo 2001 si rivela infondata.
2.6. Vista la conclusione a cui si è pervenuti al precedente considerando, questa Corte può tranquillamente esimersi dal verificare se __________ sia o meno entrato in possesso della perizia dei dottori __________ e __________ in tempo utile per impugnare la pronunzia cantonale innanzi al TFA (cfr. II, in fine).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- L'istanza di revisione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti