RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2000.00082 mm
Lugano 7 maggio 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 novembre 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 16 agosto 2000 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 22 maggio 1985, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Impresa di costruzioni __________ di __________ in qualità di muratore - ha lamentato una contusione al piede sinistro, colpito da un mattone.
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Per tener conto dei postumi residuali dell'evento traumatico assicurato, l'Istituto assicuratore, con decisione formale 20 gennaio 1989, ha posto __________ al beneficio di una rendita d'invalidità del 10%, a far tempo dal 1° gennaio 1989.
La suddetta rendita d'invalidità è stata, successivamente, confermata tanto dallo scrivente TCA quanto dal TFA.
1.3. In data 18 novembre 1999, l'assicurato, per il tramite dell'avv. __________, ha informato l'__________ che, nel frattempo, sarebbe sopravvenuto un peggioramento interessante le sequele dell'infortunio del maggio 1985, postulando, quindi, una revisione della rendita d'invalidità a suo tempo concessagli (cfr. doc._).
1.4. Esperiti i necessari accertamenti - in particolare dopo aver sentito il parere del proprio medico di circondario (cfr. doc._) - l'assicuratore LAINF, con decisione formale 16 febbraio 2000, ha negato che fossero date le premesse per poter procedere alla pretesa revisione della rendita d'invalidità (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc._), l'__________, in data 16 agosto 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc._).
1.5. Con tempestivo ricorso 17 novembre 2000, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a corrispondergli una rendita d'invalidità d'almeno il 25-30%, onde tener conto dell'intervenuto peggioramento in relazione all'infortunio assicurato (cfr. I, p. 3).
L'insorgente si é, in particolare, riservato di produrre una relazione specialistica del dottor __________ "… intesa a dimostrare l'effettivo e notevole peggioramento intervenuto" (cfr. I, p. 2 - la sottolineatura è del redattore).
Egli ha, infine, postulato che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria.
1.6. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.7. Nel corso del mese di dicembre 2000, il patrocinatore dell'assicurato ha versato agli atti l'annunciata perizia di parte allestita dal dottor __________ (cfr. doc. ____). Egli si è, inoltre, riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. VII).
1.8. In data 22 gennaio 2001, l'Istituto assicuratore convenuto ha avuto modo di prendere posizione riguardo alla documentazione medica ulteriormente prodotta dal ricorrente (cfr. IX).
in diritto
2.1. A norma dell'art. 22 LAINF, se il grado d'invalidità del beneficiario muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa. La revisione non potrà, però, più essere effettuata a decorrere dal mese in cui il beneficiario ha compiuto 65, rispettivamente 62, anni d'età (cfr., su questo aspetto, STFA 31.12.1991 in re C.V., non pubblicata).
L'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.
Conformemente alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite d'invalidità assegnate dall'__________, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 p. 446; STFA 25.2.1991 in re C.B. non pubbl.; STFA 2.7.1998 in re D. non pubbl.; STFA 27.7.1998 in re P. non pubbl.).
2.2. L'invalidità può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).
L'assicurato può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute e alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.3. Il mutamento deve, inoltre, essere notevole.
Secondo la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un mutamento del 5% é stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 ed autori ivi citati).
2.4. Per rivedere una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.5. Determinante per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.
Da notare che tanto nel fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il passaggio ad esempio da una fase di recessione ad una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.
Ciò che importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio (art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dev'essere in nesso causale adeguato con l'infortunio).
2.6. In concreto, il TCA deve, in primo luogo, esaminare se il grado d’invalidità del ricorrente é notevolmente mutato, così come esatto dall’art. 22 cpv. 1 LAINF, procedendo ad un raffronto delle circostanze esistenti al momento della fissazione della rendita con quelle che si presentano al momento in cui é stata emessa la decisione su opposizione riguardante la revisione (cfr. STFA 28.7.1999 in re V. d. P.-D. consid. 1b, non pubblicata e giurisprudenza ivi menzionata).
La decisione dell’__________ di assegnare una rendita d’invalidità del 10% era, in sostanza, supportata dalle risultanze della visita medica di chiusura 11 novembre 1988, eseguita dal medico di circondario dell’__________, il dottor __________.
Dal relativo referto è senz'altro utile estrapolare le considerazioni seguenti:
" (…).
CONCLUSIONI
Stato dopo contusione dell'avampiede del 22.5.85.
Clinicamente si riscontra una iper-mobilità tra il III e il IV ed il IV e il V metatarsale con un "clic" riproducibile, un arco trasverso appiattito con un callo sviluppato sotto il II e IV metatarsale, contrariamente all'altro piede dove il callo ha sviluppato il punto massimo sul I e V metatarsale. Vi è pure una modica atrofia muscolare all'arco inferiore sinistro.
Diagnosi finale
Metatarsalgia post-traumatica in un paziente con insufficienza legamentare dei legamenti trasversi.
Stato dopo asportazione del neurinoma post-traumatico.
Propongo la chiusura del caso.
L'assicurato ha bisogno di un supporto plantare con appoggio retrocapitale.
Esigibilità del lavoro
L'assicurato è menomato se deve spostarsi sui terreni accidentati, specialmente con pesi. Può camminare, rimanere in piedi, inginocchiarsi, salire sulle scale a pioli o a gradini senza problemi. Non può più correre. È insicuro sui ponteggi e sui tetti.
I dolori sono spiegabili e credibili.
Non esistono menomazioni per cause estranee all'infortunio o per pregressi infortuni non assicurati" (doc. _).
Va osservato che, prima di procedere all'emanazione della decisione su opposizione del 15 novembre 1989, l'Istituto assicuratore aveva ancora interpellato il dottor __________, __________ presso la Clinica di chirurgia __________ , già autore della perizia giudiziaria 25 luglio 1988 (cfr. doc. _), onde chiarire, in particolare, la questione dell'esigibilità lavorativa.
Questo il contenuto del suo referto peritale 26 giugno 1989:
" …Heutiger klinischer Befund:
Der 54-jährige grossgewachsene, etwas adipöse, bewegliche Maurer kommt ohne Hinken, ohne Stock. Er trägt neuere Konfektionsschuhe mit Einlagen.
Am linken Fuss hat sich gegenüber der Untersuchung vom Juli 1988 nicht viel geändert. Die kleine dorsale Narbe ist reizlos, die Beschwielung heute fast gleich wie auf der rechten Seite, nicht mehr vorwiegend zentral, sondern nun auch wieder über dem 5. Metatarsalköpfchen vorhanden. Bei querer Kompression der Metatarsalköpfchen kommt es zu einem deutlichen, nicht gerade schmerzhaftem Knachen im Bereich des Metatarsale IV oder V. Die Sensibilität im Bereich der III und IV. Zehe volar ist fraglich etwas herabgesetzt. Die diesbezüglichen Angaben des Patienten sind wechselhaft. Durchblutung und Fusspulse seitengleich, keine trophischen Störungen.- Eine neue Röntgenaufnahme wurde nicht angefertigt.
… Diagnose:
St. n. Entfernung eines posttraumatischen Neuromes zwischen den Mittelfussköpfchen III und IV im März 1988.
(…).
… Erwerbsfähigkeit im Beruf eines Maurers:
Eine geringe Beeinträchtigung ist anzunehmen. Sie wird aber ausgeglichen durch die Anpassung in seinem Beruf, die Herr ________ seit dem Unfall vom Mai 1985 durchgeführt hat. Er arbeitet nicht mehr als angestellter Maurer in einem Baugeschäft, sondern hat umgestellt auf einen eigenen kleinen Maurerbetrieb, wo er die schwereren Arbeiten von jungen Handlagern ausführen lässt.
… Behinderung im Beruf:
Es ist anzunehmen, dass bei langer stehender Arbeit, auf unebenem Boden, mit Tragen und Heben von Lasten nach mehreren Stunden Beschwerden entstehen. Sie können aber durch die bereits vorgenommene Anpassung zu einem grossen Teil ausgeglichen werden. Ich schätze die Minderung der Erwerbsfähigkeit ebenfalls auf 10, allerhöchstens 12%. Als Vergleichszahl dient mir der Ansatz für die Invalidität, der im Buch von H. Fredenhagen: "Das ärztliche Gutachten" (Bern Hans Huber 1977) für Metatarsalgien der Zehen auf 0 bis maximal 10% genannt wird" (doc. _).
Tenuto conto delle suesposte indicazioni, l’__________ aveva riconosciuto a __________ una rendita d’invalidità del 10%.
La relativa decisione formale 20 gennaio 1989 é stata integralmente confermata in sede d’opposizione. La decisione su opposizione 15 novembre 1989 è stata tutelata, a sua volta, tanto da questa Corte, con pronunzia 28 gennaio 1993 (cfr. doc. _), quanto dal TFA, con giudizio 9 agosto 1993 (cfr. doc. _).
2.7. Quelle esposte al precedente considerando sono, in sintesi, le circostanze che portarono, nel 1988, l’Istituto assicuratore convenuto ad assegnare all’assicurato una rendita d’invalidità del 10%. Ora si tratta dunque di esaminare la situazione esistente nel 2000.
In data 31 dicembre 1999, l’assicurato si é sottoposto ad una visita di controllo presso il medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, a mente del quale, nel frattempo, non sarebbe sopravvenuto alcun notevole peggioramento nelle condizioni di salute di __________. Questa, in effetti, la sua valutazione della fattispecie:
" Siamo dunque confrontati con un assicurato 64enne, già affetto da una massiccia adiposità (sovrappeso nella misura di 36kg, MBI 36), sofferente di ipertensione arteriosa, broncopatia cronica asmiforme, spondilartrosi, artrosi condro-sternale e pregressa angina pectoris, il quale sin dall'inizio del 1989 è a beneficio di una rendita del 10% per dei postumi di una semplice contusione del piede sinistro. Benché dal lato oggettivo, non si può con certezza provare un danno fisico post-traumatico, si motiva la rendita del 10% per i residui di un neuroma "post-traumatico" dello spazio intermetatarseo III/IV in marzo 1988, riconoscendo (perizia) che un nesso causale con certezza non può essere stabilito.
Per la valutazione dello stato attuale tuttavia è determinante la visita di chiusura in agenzia dell'11.11.1988, quando viene descritta una ipermobilità intermetatarsea III-V, arco trasverso appiattito e callo sotto il capitello metatarsale III e IV.
Viene pure documentata un'atrofia muscolare alla gamba sinistra (livello del polpaccio), di 2 cm, mentre soggettivamente l'assicurato accusa delle difficoltà alla deambulazione, risp. marcia insicura e dolori locali alla compressione della zona metatarsea, soprattutto laterale.
All'esame odierno, oggettivamente riscontriamo una tendenza al valgismo del piede destro, probabile esito della frattura calcaneare, deformazione comunque che soggettivamente non crea alcun disturbo di sorta (infortunio non assicurato).
Durante la visita odierna, l'assicurato fisicamente non sembra essere oltremodo sofferente, presentandosi con dei semplici mocassini, senza plantari né gonfiore del piede sinistro (rinviamo alla fotodocumentazione dettagliata).
Con i parametri clinici, come trofismo muscolare, mobilità articolare, callosità, tatto, circolazione e stabilità legamentare, non si può documentare un netto mutamento, risp. nessun importante peggioramento rispetto al periodo di novembre 1988.
I disturbi residuali sono spiegabili da turbe statiche del piede sinistro di lieve entità, dal lato prettamente medico non invalidante, se trattate in modo appropriato: porto dei plantari su misura, normalizzazione del peso corporeo.
La __________ quindi risponde per l'adattamento di un nuovo paio di plantari, mentre per le conseguenze infortunistiche l'assicurato non necessita di altre cure né dei controlli medici.
Sulla scorta dei risultati clinici odierni non cambia né l'esigibilità di lavoro né esiste una menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF.
Il signor __________ viene informato circa le nostre conclusioni in modo esaustivo (innanzitutto anche sul fatto che per l'esigibilità di lavoro non possono essere presi in considerazione né i fattori costituzionali-morbosi né l'età, soprattutto biologica avanzata).
Egli continua a figurare ulteriomente abile al lavoro nella misura della rendita in vigore" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Nel corso della procedura d'opposizione, l'assicurato ha prodotto una perizia medica di parte allestita dal dottor __________, specialista in ortopedia e traumatologia a __________, nella quale viene posto l'accento su un aggravamento del suo stato di salute:
" … come attendibilmente comprovato dalla documentazione dell'infortunio del 22/51985, dall'intervento subito al piede sin. per neurinoma di Morton, dalle radiografie del 4/11/1999, dalla tac del 14/4/00, il paziente presenta un piede sin. instabile, doloroso.
Alla palpazione si scatena un dolore urente e gravativo sul 2°, 3° e 4° metatarsale, un dolore urente e gravativo al tallone sin.
Durante la statica e la deambulazione, compare una dolenzia cronica all'avampiede, al mesopiede ed al retropiede sin.
Presenta, inoltre, una netta instabilità della caviglia e del piede, è, pertanto, costretto ad indossare una cavigliera ortopedica, per evitare traumi distorsivi e cedimenti articolari.
La Tac del 14/4/00 evidenzia una sospetta infrazione della base del 2° metatarsale sin.
Presenta all'ispezione un appiattimento dell'arco plantare sin.
Soprattutto è sopravvenuta un'artrosi dell'avampiede e del mesopiede sin. ed una instabilità articolare della tibio-tarsica e del piede sin.
Pertanto, il paziente, rispetto al 1989, è sicuramente peggiorato.
Il paziente, inoltre, per quanto sopra descritto, non riesce a calzare le scarpe antinfortunistiche, adatte per lavorare nell'edilizia e poiché presenta una tibio-tarsica instabile, non risulta totalmente idoneo a svolgere le mansioni del muratore" (rapporto 3.5.2000 accluso al doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Le conclusioni a cui è giunto il dottor __________ , sono state criticamente commentate dal medico di circondario dell'__________, il quale ha ritenuto opportuno visitare, ancora una volta, l'assicurato.
Questo lo status clinico e radiologico descritto, all'occasione, dal dottor __________:
" (…).
Alla deambulazione non notiamo nessuna ovvia zoppia, risulta possibile l'andatura sulle punte dei piedi come pure sui talloni.
È regolare pure la salita e la discesa dalle scale (sensibile dispnea).
Distanza dita-suolo: 15 cm.
Durante l'andatura prolungata (un paio di minuti) notiamo l'insorgenza di una lieve zoppia, tuttavia predominante a destra. Tendenza all'inversione del retropiede destro (rinviamo anche alla fotodocumentazione allegata).
Presenza di notevole varicosi nella zona tributaria della grande vena safena bilateralmente con insufficienza venosa cronica di II grado.
Sensibili edemi pretibiali bilaterali.
Segno di Trendelenburg negativo.
Difficoltà alla stazione eretta su una gamba sola, sia a destra sia a sinistra.
Risulta difficile la stazione eretta ad occhi chiusi, tenendo le braccia in posizione orizzontale (Romberg).
Durante tale esame si osserva una netta tendenza alla caduta sulla destra.
All'esame di Unterberger si constata ugualmente una deviazione a destra. Risulta impossibile la marcia da funambolo.
Durante l'andatura normale, su del terreno pianeggiante, non accusa alcun disturbo né al piede destro né al sinistro.
Non accusa dei dolori alla percussione in corrispondenza dei processi spinosi di tutto il rachide.
Presenza di morbo di Dupuytren al IV° raggio, segnatamente alla mano sinistra.
Dinamometria (JAMAR): alla mano destra e a sinistra 35 kp.
Le callosità plantari risultano simmetriche, configurazione di netto piede cavo a destra e a sinistra (rinviamo anche alla fotodocumentazione allegata).
Circonferenza gambe destra sinistra
coscia (15 cm sopra e.m.) 48 cm 48.5 cm
ginocchio 43 cm 43 cm
polpaccio (perimetro massimo) 42.5 cm 41.5 cm
minima sopra caviglia 24.5 cm 24.5 cm
metatarso 28 cm 28 cm
diametro trasversale bimalleolare 78 mm 78 mm
Mobilità articolazione tibio-tarsica
estensione/flessione 8-0-45° 8-0-45°
pronazione/supinazione dell'avampiede 10-0-20° 10-0-20°
eversione/inversione del retropiede 2-0-10° 5-0-10°
Alla forte compressione dei capitelli metatarsali dal lato plantare, non viene accusata nessuna dolenzia, invece premendo dal lato dorsale, in zona laterale del metatarso.
La pregressa isolata incisione della lunghezza di 1 cm a livello dell'interspazio III-IV è senza segni irritativi.
Nessuna dolenzia risulta a livello delle articolazioni tibio-tarsica e subastragalica a sinistra, i movimenti sono liberi, nessun bloccaggio e clinicamente nessuna instabilità documentabile.
Abbassamento dell'arcata trasversa dell'avampiede destro e sinistro, in modo simmetrico.
I polsi periferici agli arti inferiori sono ben palpabili, la sensibilità risulta intatta, pallestesia nettamente ridotta (4/4), lungo gli arti inferiori.
Sono vivaci i riflessi rotulei, non evocabili a livello achilleo.
Nessun versamento riscontrabile a livello delle ginocchia, conservata la stabilità legamentare, particolarmente a livello dell'articolazione tibio-tarsica a sinistra.
Radiologicamente (14.6.2000) non sono riconoscibili dei segni artrosici a livello della caviglia sinistra, né delle alterazioni osteotraumatiche o artrosiche di rilievo in corrispondenza del piede sinistro.
L'esame computer-tomografico del 14.4.2000 anch'esso non può rivelare una frattura pregressa o di recente data, segnatamente non è possibile confermare una "sospetta infrazione della base del II metatarsale sinistro".
Le prese tenute della caviglia dx e sx documentano una perfetta stabilità legamentare, soprattutto dell'apparato capsulo-legamentare laterale, senza segni artrosici, tenore calcico nei limiti di norma" (doc. _).
Successivamente, il medico di circondario dell'__________ si è riconfermato nella tesi secondo la quale non é affatto dimostrato che, nel frattempo, le condizioni di salute di __________ sarebbero notevolmente peggiorate:
" Pure per la valutazione dello stato attuale è determinante la visita di chiusura in agenzia dell'11.11.1988 quando fu descritta un'ipermobilità intermetatarsea III-V, arco trasverso appiattito e callo sotto il capitello metatarsale III e IV. Allora viene pure documentata un'atrofia muscolare alla gamba sinistra di 2 cm, mentre soggettivamente l'assicurato accusava delle difficoltà alla deambulazione, risp. marcia insicura e dolori locali alla compressione della zona metatarsale, soprattutto laterale.
Il nostro compito principale, in base alla documentazione inviataci dall'Avv. __________ (del 19.5.2000) è di stabilire se, nel frattempo, è intervenuto un netto peggioramento, per quanto riguarda le dirette conseguenze dell'infortunio del maggio 1985 o meno.
In concreto, trattasi di valutare - oltre ai referti oggettivi odierni - di prendere posizione circa il "giudizio tecnico ortopedico" del dott. ________.
Innanzitutto, non sappiamo da dove il dott. __________ prenda le sue affermazioni come "imponente ematoma alla caviglia e al piede con una successiva sindrome compressiva neuro-vascolare".
Effettivamente, l'assicurato aveva riportato una contusione dell'avampiede sinistro (caduta di un mattone) con riscontro successivo di edema ed ecchimosi, senza riscontro di una frattura, motivo di una incapacità lavorativa stabilita dal medico per soli 7 giorni.
Evoca la nostra non poca perplessità il fatto che parla ripetutamente di un "neurinoma" di Morton, espressione riservata ad una formazione tumorale primaria. Probabilmente è stato vittima di una confusione, in quanto la malattia di Morton non ha niente a che fare con dei tumori, bensì con un ispessimento nervale periferico. Per questo motivo la malattia si chiama "neuroma di Morton".
Altrettanto non possiamo condividere le conclusioni del dott. _________, quando sostiene che l'assicurato "dalle radiografie del 4.11.1999, dalla TAC del 14.4.2000 "presenta un piede sinistro instabile …".
Lo stesso vale per la diagnosi di netta instabilità della caviglia e del piede sinistri, nonché per la "sospetta infrazione della base del II metatarsale sinistro".
Contrariamente a quanto sostenuto dal dott. __________ non possiamo diagnosticare una chiara artrosi dell'avampiede e del mesopiede sinistro, tanto meno di origine post-traumatica.
Effettivamente la refertazione stessa della documentazione radiologica disposta in giugno 2000 (Prof.__________), è del blando tenore seguente:
parziale calcificazione dell'estremità distale del tendine di Achille. All'esame sotto carico si osserva un lieve appiattimento della volta plantare. Non si osservano altre alterazioni scheletriche degne di nota a carico del piede sinistro e dei capi articolari dell'articolazione tibio-tarsica sinistra che conservano regolari rapporti anatomici con spazi articolari ai ampiezza conservata.
In merito all'appiattimento dell'arco plantare trasverso si osserva una configurazione praticamente simmetrica (rinviamo anche alla fotodocumentazione allegata), senza formazione di callosità patologiche, nonostante l'assicurato non abbia portato alcun genere di supporto/plantare.
Clinicamente come pure con degli esami strumentali, in data odierna abbiamo potuto escludere con certezza un'instabilità articolare della tibio-tarsica, sostenuta ripetutamente da parte del dott. __________.
Dal lato infortunistico sono dunque prive di fondamento le argomentazione del prefato medico, quando sostiene che l'assicurato debba indossare una cavigliera ortopedica per evitare traumi distorsivi e che non riesca a calzare le scarpe anti-infortunistiche adatte per lavorare nell'edilizia!
Dall'esame odierno invece si rileva che l'assicurato ha effettivamente dei disturbi di equilibrio, probabilmente dovuti solo in parte ai disturbi statici, ma da ricercare pure a livello neuro-vestibolare e periferico (iniziale polineuropatia diabetica?).
Quest'ultime indicazioni, caso mai sono da approfondire ulteriormente, in quanto gli esami clinici odierni, realizzati in merito, sono di carattere preliminare.
A parte queste considerazioni, siamo non poco meravigliati, che l'assicurato tuttora porti delle semplici scarpe basse di confezione, senza alcun plantare e senza aver eliminato i fattori nocivi (principalmente la normalizzazione del peso, diminuendo almeno nella misura di 36 kg). Questi fattori sono stati fatti presenti al signor __________ già in occasione dell'ultima visita in agenzia (fine dicembre 1999).
Malgrado il fatto che il dott. __________, al momento del suo esame del 3.5.2000, non era in possesso di una documentazione dettagliata, tanto meno integrale, sostiene che sia intervenuto un netto peggioramento rispetto al 1989.
Ben chiaro, non avendo a disposizione la relativa documentazione, non poteva nemmeno elencare in che cosa effettivamente consisteva questo "peggioramento" fatto valere.
Allo stato presente, sulla scorta di tutti i dati clinici e strumentali, possiamo invece affermare con certezza che non sia intervenuto nessun peggioramento importante dal 1989, per quanto riguarda i referti oggettivi al piede sinistro, per cui non cambia né l'esigibilità di lavoro né la menomazione d'integrità (sin dalla chiusura IMI inferiore al 5%)" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Fondandosi proprio sulla valutazione enunciata dal dottor __________, l'Istituto assicuratore convenuto si è rifiutato di dare seguito alla richiesta di revisione della rendita presentata dal qui insorgente.
2.8. Per supportare la pretesa d'aumento del tasso d'invalidità, __________ ha prodotto, in corso di causa, un rapporto allestito, in data 14 novembre 2000, dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale è finalmente pervenuto alla conclusione che un peggioramento può essere evidenziato unicamente da un punto di vista soggettivo:
" In data 7 novembre 2000 ho visitato il paziente sopra menzionato che già avevo visto tra l'11.11.1991 e l'1.4.1993.
Mi riferisco ai miei rapporti precedenti a Lei inviati datati 25.3.1992 e 6.4.1993.
In occasione dell'ultima visita del 7 novembre 2000 il paziente accusava dolori al piede sinistro nella regione tarsale e tarso-metatarsale.
All'ispezione il piede sinistro presenta una forma normale, all'esame podoscopico si osserva un moderato piede cavo bilaterale, e una ipercheratosi sotto i capitelli dei metatarsi intermedi.
Le articolazioni metatarso-falangeali delle dita II III IV e V a sinistra sono moderatamente contratte in estensione.
All'ulteriore esame i movimenti delle articolazioni del piede sinistro (articolazione tibio-tarsica, sottoastragalica, tarso-metatarsale) sono limitate di ca. la metà rispetto a destra.
Il perimetro del polpaccio a sinistra è di 3 cm. inferiore a quello di destra, analogamente a quanto già constatato nelle visite del 1991 e del 1993.
Al momento della visita non avevo a disposizione radiografie né altre immagini di diagnostica (TAC, risonanza magnetica, ecc.). Risulta però da una relazione del Dr. __________, spec. di ortopedia a __________ datata 3.5.2000 la presenza di una artrosi delle articolazioni metatarso-falangee del I e II raggio e nell'articolazione tra il cuneiforme e III metatarsale.
I reperti clinici sono quindi simili a quelli già rilevati in occasione delle visite del 1991 e del 1993, mentre il paziente accusa comprensibilmente un peggioramento dei disturbi soggettivi"
(doc. _ la sottolineatura è del redattore).
Chiamato dall'avv. __________ a precisare il suesposto suo apprezzamento, il dottor __________ ha ancora affermato di non essere in grado di stabilire se lo stato di salute dell'assicurato si sia oggettivamente aggravato:
" Nella mia lettera datata 14.11.00 avevo riferito che i reperti clinici sono simili a quelli del 1991 e del 1993, ma che i disturbi soggettivi comprensibilmente accusavano un peggioramento. Non mi è possibile definire se obbiettivamente vi è stato effettivamente un peggioramento, è però probabile che una determinata affezione, che si è cronicizzata, provochi con il tempo dolori ingravescenti" (doc. _).
2.9. In casu, ciò che é determinante é il fatto che, con l’andare degli anni, lo stato di salute di __________ é rimasto - almeno da un punto di vista oggettivo sostanzialmente immutato, aspetto quest’ultimo confermato sia dal medico di circondario dell'__________ (cfr. doc. _), sia dal dottor __________, specialista in chirurgia ortopedica privatamente consultato dallo stesso assicurato (cfr. doc. _). Il peggioramento denunciato dal ricorrente - siccome puramente soggettivo - non può venire considerato.
E' vero che secondo il dottor __________ le condizioni dell'assicurato, rispetto al 1989, sono sicuramente peggiorate (cfr. rapporto 3.5.2000 accluso al doc. _).
Tuttavia, al referto del dottor __________ non può venire attribuito quel valore probante necessario per derimere la lite sub judice. In primo luogo, così come pertinentemente sottolineato dal dottor __________ (cfr. doc. _, p. 6 -: "Ben chiaro, non avendo a disposizione la relativa documentazione non poteva nemmeno elencare in che cosa effettivamente consisteva questo "peggioramento" fatto valere"), per poter sostenere - con cognizione di causa - che è effettivamente sopravvenuto un aggravamento, è indispensabile aver avuto la possibilità di consultare l'intero incarto, ciò che non è qui stato il caso. In secondo luogo, il medico direttamente interpellato dall'insorgente ha messo in luce dei reperti - si pensa qui, in particolare, all'instabilità della caviglia e del piede sinistri nonché all'artrosi dell'avampiede e del mesopiede - che non hanno trovato riscontro negli esami successivamente predisposti. In effetti, né il medico di circondario dell'__________ (doc. _, p. 4: "Nessun versamento riscontrabile a livello delle ginocchia, conservata la stabilità legamentare, particolarmente a livello dell'articolazione tibio-tarsica sinistra. (…). Le prese tenute della caviglia dx e sx documentano una perfetta stabilità legamentare, soprattutto dell'apparato capsulo-legamentare laterale, …") né il dottor __________ hanno diagnosticato un'instabilità all'estremità inferiore sinistra. D'altro canto, l'indagine radiologica eseguita, il 14 giugno 2000, dal Prof. __________ a livello della tibiotarsica e del piede sinistro, ha evidenziato unicamente una parziale calcificazione dell'estremità distale del tendine di Achille ed un lieve appiattimento della volta plantare all'esame sotto carico (cfr. doc. _).
Visto quanto precede, questo Tribunale si astiene dall'ordinare la perizia medica giudiziaria richiesta, in più di un'occasione, dall'insorgente.
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalla valutazione enunciata dello specialista in chirurgia consultato dall'__________ - il cui contenuto non è affatto stato smentito se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).
Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
Essendo rimaste sostanzialmente invariate le condizioni di salute dell'assicurato, la possibilità di procedere ad una revisione della rendita d'invalidità ex art. 22 LAINF è preclusa.
Infine, non può neppure essere validamente sostenuto che - rimasto immutato il danno alla salute - quest'ultimo si ripercuota diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, aspetto che il ricorrente, del resto, non ha nemmeno ritenuto d'affrontare.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti