RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2000.00071 mm
Lugano 23 novembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 ottobre 2000 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 21 giugno 2000 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 6 gennaio 1999, __________ - allora vice-gerente del negozio __________ sito __________ di sosta di __________ - è stata urtata alla parte superiore centrale del capo dalla vetrina del banco dei formaggi, improvvisamente abbassatasi, riportando sostanzialmente una contusione cranica.
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha corrisposto regolarmente le prestazioni assicurative.
1.2. In data 3 novembre 1999, la Cassa disoccupazione __________ ha annunciato una ricaduta dell'evento traumatico del gennaio 1999 (cfr. doc. _).
Con certificato 15 novembre 1999, il dottor __________ ha attestato che la sua paziente accusava delle cefalee e delle cervicalgie post-traumatiche associate ad uno stato ansioso-depressivo reattivo (cfr. doc. _).
Dalle tavole processuali emerge, inoltre, che __________ è entrata in cura, a partire dall'8 novembre 1999, del Servizio psico-sociale di __________, con la diagnosi di "sindrome post-traumatica da stress" (cfr. doc. _).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l'Istituto assicuratore, con decisione formale 24 marzo 2000, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi fatti valere con l'annuncio di ricaduta 3 novembre 1999 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal Sindacato __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), l'__________, in data 21 giugno 2000, ha in sostanza ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 20 ottobre 2000, __________, sempre patrocinata dall'__________, ha essenzialmente chiesto che il TCA abbia ad accertare che i disturbi psichici lamentati costituiscono una conseguenza, naturale ed adeguata, dell'infortunio assicurato.
Queste, in particolare, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…).
Le discrepanze delle citate valutazioni mediche presupponeva dunque un accertamento anche da un punto di vista psichico. La __________, richiamando la vigente dottrina (in particolare, DTF 114 V 305 consid. 5b), ha ritenuto con la controversa decisione su opposizione di lasciare irrisolta la citata divergenza.
La ricorrente si è dunque sottoposta ad una perizia specialistica presso il dott. med. __________, FMH in psichiatra e psicoterapia. La perizia - non trasmessa alla __________ - porta la data 2 ottobre 2000 ed è allegata al presente atto ricorsuale. Lo specialista conferma ora in modo categorico che "vi è un chiaro nesso tra il disturbo posttraumatico da stress di questa paziente e l'infortunio del 6 gennaio 1999".
(…).
La ricorrente nel riporre dei formaggi nella vetrina banco-frigo del negozio, è stata colpita alla testa dalla struttura metallica del vetro che impedisce il contatto dei clienti con gli alimenti esposti.
Il vetro in oggetto ha un peso di circa 30 chili, largo circa 2 metri e, se alzato nella necessità di rifornire il banco-frigo alimenti, si colloca ad una altezza di circa 1 metro e 80 centimetri.
In rapporto al peso e alla superficie del medesimo, il vetro si ripone nella posizione usuale - se non trattenuto manualmente - con un importante vettore di velocità in quanto non rallentato da appropriati "ammortizzatori".
L'impatto del vetro sulla ricorrente accovacciata all'altezza della merce, è stato violento. Dal rapporto del 19 gennaio 1999 del dott. med. __________ rileviamo infatti che "la paziente ha avuto una visione bilateralmente offuscata in modo transitorio" pur senza perdere conoscenza.
Nella sua dinamica tanto violenta quanto proditoria, l'evento infortunistico del 6 gennaio 1999 è certamente collocabile nella categoria degli infortuni di grado medio che si avvicinano alla categoria superiore.
La spettacolarità dell'infortunio (si può infatti verosimilmente argomentare che vista la dinamica stessa dell'infortunio la ricorrente potesse temere una propria decapitazione) così come il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute (ad esempio, cefalee posttraumatiche, stato ansioso-depressivo, associato ad ansia, angoscia e disturbi del sonno) rispondono pienamente alle circostanze oggettive previste dal lodevole.
Il nesso di causalità tra i disturbi lamentati dopo il 1. ottobre 1999 e l'evento infortunistico del 6 gennaio 1999 è dunque adeguato" (I).
1.5. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. La lite è circoscritta alla questione di sapere se i disturbi psichici lamentati da __________ si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).
2.5. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.6. Dagli atti all'inserto emerge che __________, a far tempo dal novembre 1999, è entrata in cura psichiatrica presso il Servizio psico-sociale di __________.
Dal rapporto 25 gennaio 2000 della dottoressa __________ risulta, segnatamente, che la ricorrente soffre di una sindrome post-traumatica da stress, patologia che si trova in un nesso di causalità con l'infortunio 6 gennaio 1999 (cfr. doc. _).
Dopo aver ricevuto la querelata decisione su opposizione - nella quale l'__________ aveva lasciato insoluta la questione a sapere se le turbe psichiche fossero da ritenere una naturale conseguenza dell'evento traumatico assicurato, difettando, comunque, l'adeguatezza del nesso di causalità (cfr. doc. _, p. 4) - l'insorgente ha privatamente consultato il dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, autore della perizia di parte 2 ottobre 2000 (versata agli atti sub doc. _).
Il summenzionato specialista - dopo aver approfonditamente investigato __________ da un profilo psichico - ha confermato la diagnosi di "disturbo posttraumatico da stress", in precedenza già posta dai medici del Servizio psico-sociale.
Il dottor __________ ha poi espresso la seguente valutazione del caso:
" (…).
In tutta questa situazione assai armoniosa e senza complicazioni subisce in data 6.1.99 l'infortunio sul lavoro descritto negli atti. Dapprima sembrava una bagatella, pian pianino e nonostante le rassicurazioni sul fatto che dal punto di vista fisico non c'è niente, si rivela invece essere un evento assai difficile per l'elaborazione di questa paziente.
La signora sviluppa un disturbo posttraumatico da stress che è indubbiamente conseguenza del trauma stesso. Nel suo tentativo di stare meglio sfortunatamente dà anche le dimissioni dal posto di lavoro e smette di lavorare nel giugno 1999 con l'intenzione di cercarsi un'altra attività che però non trova; e non può nemmeno trovare in quanto la sua situazione psicofisica peggiora e a partire dall'ottobre 1999 viene di nuovo considerata inabile al lavoro nella misura del 100%. In quel periodo consulta pure il Servizio psico-sociale che fa la stessa diagnosi succitata ed i cui operatori cercano di aiutarla con una terapia di sostegno ed una cura farmacologica che allevia un po’ i sintomi ma che non li fa sparire.
Ora è incinta e perciò non vuole più prendere medicine; ciò provoca attualmente peggioramento della sua sintomatologia.
È indubbio comunque che il suo disturbo psichico sia unicamente conseguenza del trauma subito sul posto di lavoro, e ciò indipendentemente dall'opinione della __________ che argomenta soprattutto sulla base di referti fisici.
Il disturbo posttraumatico da stress non è conseguenza diretta di una qualsiasi lesione fisica che deve per forza esprimersi con sintomi fisici; è un avvenimento psichico che può colpire chiunque. Nella letteratura vengono anche descritti fattori predisponenti che però nel caso della paziente non esistono neppure.
È risaputo che la __________ fa molta fatica a riconoscere conseguenze psichiche di incidenti sul lavoro e questo atteggiamento a volte peggiora la situazione di alcuni pazienti in quanto si "investe" sempre la parte fisica non intervenendo subito sulla parte psichica anche se è risaputo che profilatticamente ciò sarebbe decisamente auspicabile. Con un buon debriefing, per altro usato in qualsiasi caso di catastrofe, si farebbero molto meno "vittime" fra coloro che subiscono un incidente sul lavoro.
Ribadisco dunque che vi è un chiaro nesso tra il disturbo posttraumatico da stress di questa paziente e l'infortunio del 6.1.99.
(…)" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Alla luce delle indicazioni fornite dallo psichiatra privatamente consultato dall'assicurata - il cui referto risulta essere senz’altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante - non si può che ammettere che le turbe psichiche accusate da _________si trovano in una relazione di causalità naturale con l'infortunio assicurato dall'_____.
2.7. Vista la conclusione a cui il TCA è pervenuto al precedente considerando, non resta che verificare l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto di natura giuridica che dev'essere valutato alla luce dei criteri sviluppati dal TFA nella DTF 115 V 133ss.
La dinamica del suddetto evento traumatico non è oggetto di contestazione fra le parti. L'assicurata, accovacciata, stava riponendo delle forme di formaggio nella vetrina-frigo del negozio presso il quale lavorava, quando lo sportello, del peso dichiarato di una trentina di chili, si è improvvisamente richiuso, urtandola alla parte superiore centrale del capo.
Dal rapporto ispettivo 21 dicembre 1999 risulta che __________ - malgrado l'iniziale spavento ed un transitorio offuscamento della vista - ha portato a termine la propria giornata lavorativa, siccome priva di disturbi (cfr. doc. _).
Rientrata al proprio domicilio, dietro suggerimento del marito, essa si è recata presso il PS dell'Ospedale regionale di __________ (), i cui medici hanno constatato una piccola tumefazione a livello parietale ed una lieve dolenzia al capo. Lo status neurologico è stato giudicato nella norma. Nessun provvedimento terapeutico è, per il resto, stato prescritto (cfr. doc. _).
Conformemente ad un'affermata giurisprudenza, la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell’infortunio elaborato dalla persona coinvolta (RAMI 1995 U215, p. 90ss.; DTF 115 V 139 consid. 6).
Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso ad __________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: secondo il TCA, si tratta tutt'al più di un infortunio di media gravità all'interno della categoria media (cfr. STCA 18.3.1998 in re M.F. c/ INSAI, in cui questa Corte ha proceduto ad un'identica qualificazione, trattandosi di un assicurato colpito all'altezza della nuca e del collo da un travetto del peso di circa 60 kg, che l'ha proiettato con violenza al suolo. L'interessato aveva essenzialmente lamentato una distorsione del segmento cervicale).
L'insorgente non può essere affatto seguita, nella misura in cui pretende essere rimasta vittima di un infortunio di media gravità al limite della categoria superiore (per una fattispecie in cui il TCA ha riconosciuto l'esistenza di un infortunio di tale grado, cfr. STCA 10.11.1998 in re E.S. c/ INSAI, concernente un lavoratore che è stato travolto da una vettura che circolava ad una velocità di 60 km/h e sbalzato per una diecina di metri dal punto dell'impatto. L'assicurato aveva finalmente riportato complesse lesioni al ginocchio destro (rottura del legamento crociato anteriore prossimale e rottura della capsula laterale con legamento collaterale destro)).
Non va neppure ignorato il fatto che lo stesso dottor __________ ha affermato che l'infortunio 6 gennaio 1999, di per sé, "… sembrava una bagatella …" (cfr. doc. _, p. 7 - la sottolineatura è del redattore), anche se, in seguito, ___________ ha presentato importanti difficoltà d'elaborazione.
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.5.. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Contrariamente a quanto preteso dall'insorgente (cfr. I, p. 5), l'evento infortunistico del gennaio 1999 non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
Per un raffronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di simili circostanze, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.), trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con un coccio provocando all’interessata varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte (STFA 2.8.1994 in re G., pubblicata in RDAT I-1995, n. 73), oppure trattandosi di un operaio edile che si è visto cadere addosso otto pesanti elementi di un'armatura, dai quali è stato possibile liberarlo soltanto dopo circa sei minuti; l'assicurato ha riportato contusioni alle vertebre lombari e toracali nonché diverse escoriazioni (STFA 13.11.1989 in re B., inedita).
Da parte sua, il TCA ha recentemente riconosciuto la realizzazione di questo criterio, relativamente ad un incidente della circolazione stradale, avvenuto sull'autostrada Basilea-Karlsruhe, in cui l'automobile, sulla quale si trovava l'assicurato, ha iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 130 km/h, allorquando la vettura che la precedeva si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, il conducente ha dapprima sbattuto contro il guardrail di sinistra per poi ritornare sulla carreggiata. A questo punto, egli ha completamente perso la padronanza del veicolo, il quale si è rovesciato sul tetto ed è scivolato trasversalmente sulla carreggiata per circa 200 metri, terminando la propria corsa contro un albero situato sul fondo di una scarpata. A causa del sinistro, l'assicurato ha riportato una distorsione al rachide cervicale nonché un'importante ferita lacero-contusa al cranio, nella zona fronto-parietale. Sua figlia di sei anni - in stato di coma, con uno schock emorragico ed un'instabilità al bacino - è stata intubata sul luogo dell'incidente e trasportata d'urgenza presso l'Ospedale cantonale di Basilea. Qui, i medici - constatate le gravi lesioni riportate (commotio cerebri, frattura dell'osso pubico destro con lussazione della sinfisi pubica, frattura della tibia destra, ematoma retro-peritoneale su tamponamento della vescica con distacco completo dell'uretra dal collo vescicale, lacerazione completa della parete posteriore della vagina e lacerazione della parete anteriore del retto fino alla muscolaris mucose) - l'hanno sottoposta ad una laparatomia d'urgenza con revisione e sutura dell'uretra, della vagina e del retto nonché stabilizzazione del bacino con posa di un fissatore esterno (cfr. STCA 4.9.2000 in re H.E. c/ INSAI).
__________ ha riportato una semplice contusione cranica.
I medici del PS dell'__________, che, per primi, visitarono l'assicurata, non andarono oltre il diagnosticare una piccola tumefazione a livello parietale ed una lieve dolenzia al capo (cfr. doc. _). Del resto, la TAC cerebrale eseguita in data 20 gennaio 1999 (doc. _), così come la risonanza magnetica cerebrale del 16 settembre 1999 (doc. _), hanno permesso d'escludere la presenza di una qualsivoglia lesione post-traumatica.
Non si può, pertanto, seriamente pretendere che la ricorrente abbia riportato delle lesioni somatiche gravi oppure di una particolare natura.
In data 19 gennaio 1999, l'assicurata - visto il persistere di cefalee, accompagnate da nausee - ha consultato il dottor __________, __________ di neurologia presso l'__________.
Il succitato specialista ha formulato la diagnosi di "cefalee post-traumatiche acute (5.1) con componente tensiva (?)", in presenza di uno stato neurologico completamente normale (cfr. doc. _). Dal profilo terapeutico, il dottor __________ ha prescritto la somministrazione di Ponstan e di Lexotanil.
Il giorno seguente, __________ è stata sottoposta ad una TAC cerebrale, sempre presso l'__________, che ha dato un esito nella norma (cfr. doc. _).
L'11 maggio 1999 ha avuto luogo una nuova visita di controllo presso il dottor __________. Dal relativo referto 12 maggio 1999 risulta che le cefalee si sono progressivamente attenuate, pur senza scomparire del tutto, di modo che la ricorrente è stata in grado di riprendere la propria attività lavorativa già a partire dal 24 gennaio 1999. Queste, per il resto, le considerazioni enunciate dal neurologo, con particolare riferimento all'aspetto eziologico dei disturbi residuali:
" (…).
La diagnosi che mi sembra più conforme a questo quadro sintomatico è quella di una cefalea post-traumatica (poiché apparsa in una relazione cronologica valida rispetto all'incidente), di tipo tensivo in assenza di altre caratteristiche evocatrici d'altri tipi di cefalea dopo trauma (tipo vascolare intracranico, extracranico; emicrania post-traumatica; cefalea disautonomica; cervicalgie e cefalee di tipo whip lash).
In questo senso ho proposto alla paziente una terapia medicamentosa a base di Seroten R25 mg (posologia da adattare in funzione della risposta e della tolleranza), la cui durata per una reale azione preventiva dovrebbe situarsi almeno tra 1 e 3 mesi. Ho ben detto alla paziente che, benché si tratti di una medicazione antidepressiva, è lo scopo antalgico il principale ricercato in questa situazione.
A questo proposito in passato, la paziente (poco dopo il suo arrivo in CH) aveva presentato "sintomi depressivi" che non avevano richiesto interventi medici. Attualmente, pur non presentando sintomi depressivi (o ansiosi) evidenti, la paziente deve far fronte a molteplici attività. Se si considera la possibilità di un sovraccarico psichico, non è escluso che l'interruzione della sua professione possa agire favorevolmente sul divenire delle cefalee anche se quest'elemento non è certo.
In co-terapia, ho prescritto 9 sedute di fisioterapia di mobilitazione dolce e massaggi del rachide cervicale per cercare d'agire in modo complementare sulla supposta origine tensiva delle cefalee.
Non ho spiegazioni evidenti riguardo "ai sintomi sensitivi soggettivi" descritti trattandosi d'un elemento al quanto atipico. Non penso che si tratti di un disturbo consecutivo alla compressione di un ramo cutaneo visto che poi l'esame della sensibilità anche nei dermatomi C1-C4 destri è assolutamente normale" (doc. _).
Nel corso dell'estate 1999, si è assistito ad un peggioramento della sintomatologia, con quotidiani episodi di cefalea fronto-parietale, ciò che ha portato all'annuncio di ricaduta 3 novembre 1999 (inabilità lavorativa a far tempo dal 1° ottobre 1999 - cfr. doc. _).
In data 14 settembre 1999, __________ è stata nuovamente visitata dal dottor __________, il quale ha, come ormai di consueto, constatato uno status neurologico assolutamente normale e predisposto - rilevata "… un'evidente preoccupazione da parte della paziente riguardo alla prognosi legata a queste cefalee …" (cfr. doc. _) - un esame di risonanza magnetica, rivelatosi anch'esso perfettamente nella norma (cfr. doc. _).
All'inizio del mese di novembre 1999, la ricorrente si è rivolta al Servizio psico-sociale di __________, per la cura di una sindrome post-traumatica da stress, caratterizzata da uno stato ansioso depressivo associato ad ansia, angoscia e disturbi del sonno (cfr. doc. _, p. 2).
Il 21 marzo 2000, l'assicurata si è sottoposta ad una visita medica di controllo presso il medico di circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha avuto modo di sottolineare la profonda discrepanza esistente fra i reperti oggettivabili, da un lato, ed i disturbi soggettivamente accusati da __________, dall'altro, discrepanza da ricondurre, di tutta evidenza, ad un sovraccarico psicogeno.
" L'esame clinico e radiologico effettuato in data odierna hanno permesso in primo luogo di escludere la presenza di lesioni strutturali al rachide cervicale in generale, di natura post-traumatica in particolare. Dal punto di vista anamnestico la paziente non annovera di per sé stesso neppure dei disturbi al collo facendo per contro notare l'intensificazione di quelli al capo nei movimenti bruschi della testa e talvolta la loro estensione nella regione retro-auricolare fino alla base del capo.
Dalla dinamica dell'evento infortunistico del 6.1.1999 non trova conferma la nozione di una contusione cervicale come per esempio riportata nel certificato medico LAINF del dr. _____ del 27.12.1999. La sindrome cervicale, se presente a quel momento, anche riportata nel certificato medico del 15.11.1999 è nel frattempo regredita in maniera completa non essendovene traccia alcuna all'esame odierno. Da notarsi per inciso come il dr. __________, che ha avuto occasione di visitare la paziente a più riprese dal momento dell'infortunio, non ha mai accennato nei suoi referti a disturbi del rachide cervicale.
Per quanto concerne i disturbi del capo da notarsi in primo luogo che l'insieme degli esami clinici e paraclinici non hanno messo in evidenza nessuna alterazione non solo delle strutture intra-craniche ma anche e soprattutto già soltanto della calotta cranica. Questo malgrado il colpo da parte del bordo metallico della vetrina chiusasi dopo un tragitto stimato di circa 1.5 metri di altezza.
Malgrado la mancanza di alterazioni strutturali sia extra- che intra-craniche il decorso viene caratterizzato da un'amplificazione progressiva dei disturbi, praticamente silenti subito dopo l'evento in parola, altamente invalidizzanti a decorrere dall'estate 1999. In effetti, come riportato nel rapporto d'ispezione del 21.12.1999 anche in data odierna la paziente conferma e si sorprende di non aver avuto inizialmente nessun disturbo e di essersi presentata al servizio di Pronto soccorso dell'Ospedale __________ su consiglio del marito solo per rassicurarsi. Le annotazioni mediche fatte in quel frangente fanno riferimento ad una leggera dolenzia senza necessità alcuna di misure terapeutiche specifiche e preconizzano solo eventualmente un controllo presso il medico curante. Sulla base di queste constatazioni si può ritenere che malgrado la spettacolarità dell'evento (chiusura di una vetrina sulla testa della paziente dopo un caduta di circa 1.5 metri) l'entità effettiva del trauma non sia stata particolarmente rilevante. Lo stesso dr. _______ già nella relazione del 19.1.1999 esprime un'incertezza sulle caratteristiche dei disturbi cefalgici accusati dalla paziente. Dubbio che si ripropone regolarmente anche nei referti specialistici redatti in seguito.
Vi è attualmente una grande discrepanza tra il peggioramento dei disturbi accusati dall'autunno del 1999, rispettivamente l'entità dei disturbi attuali da una parte ed i referti effettivamente oggettivabili, rispettivamente non oggettivabili dall'altra. In questo contesto ritengo senz'altro opportuna la presa a carico della signora __________ da parte degli specialisti del Servizio Psico-sociale.
Concretamente:
- Dal punto di vista somatico la paziente non presenta attualmente nessun referto clinico e radiologico evocatore di una sindrome cervicale.
- Non vi sono dei postumi infortunistici oggettivabili sia endo- che extra-cranici che possano venire messi in correlazione con il grado della causalità preponderante con il significativo peggioramento dei disturbi accusati dalla paziente a partire dall'estate/autunno 1999, rispettivamente con l'entità dei disturbi attuali.
- Per quanto attiene al disturbo psichico, la valutazione dell'adeguatezza risulta essere di competenza amministrativo/giuridica" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Sulla scorta di quanto precede, questa Corte ritiene che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un trattamento medico errato che ha notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico, ricordato ancora che, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U341 p. 409).
Neppure il criterio dell'incapacità lavorativa particolarmente lunga è, del resto, soddisfatto. Al proposito, va osservato che _______ ha potuto riprendere il proprio lavoro già a far tempo dal 24 gennaio 1999 - quindi a distanza di poco meno di tre settimane dall'evento traumatico assicurato - a fronte di una graduale attenuazione delle cefalee (cfr. doc. _: "Progressivamente, a distanza dal trauma del 07.01.1999, le cefalee si sono attenuate in modo che la paziente ha potuto riprendere la sua attività lavorativa al 100% dal 24.01.1999").
Se, successivamente, per la precisione a partire dall'estate del 1999, la ricorrente non è più stata in grado d'esercitare un'attività lavorativa, non è certamente a causa dei postumi somatici dell'infortunio del gennaio 1999 - che, peraltro, non è stato possibile oggettivare - ma piuttosto in ragione di una progressiva sovrapposizione di problemi di natura psichica.
Infine, sapere se il criterio dei dolori somatici persistenti sia o meno soddisfatto non è qui determinante, siccome questo criterio, da solo, non sarebbe comunque sufficiente per ammettere l'adeguatezza della relazione di causalità fra l'evento infortunistico del 6 gennaio 1999 e le turbe psichiche accusate dall'insorgente.
Se ne deduce che il suddetto infortunio non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui _________ ancora attualmente soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, essere ammessa.
Nella misura in cui l'__________ ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente alle turbe di natura psichica accusate dalla ricorrente, l'impugnata decisione su opposizione 21 giugno 2000 merita senz'altro tutela da parte di questa Corte.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti